Konsep dan Penerapan Panduan Praktik Klinis,

Clinical Pathway dan Audit Klinis / Medik

(Strategi Mendorong Tercapainya Asuhan Medis yang Terstandar, Efektif dan Efisien)

Dr. dr. A A N Jaya Kusuma Sp.OG (K)-KFM, MARS

Sanur Prime Plasa, Denpasar, Bali
1st LAM-KPRS Seminar, Workshop and Expo
Denpasar, 27 Mei 2022
TUJUAN UMUM :
• Setelah Mengikuti Workshop Diharapkan
Peserta Mampu Mengimplementasikan Konsep
PMKP
• Dan Manajemen Risiko Sesuai Standar
Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2022

TUJUAN KHUSUS :
• Memahami Konsep dan Penerapan Panduan
Praktek Klinik, Clinical Pathway dan Audit
klinis/Medis
 Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
• Rumah Sakit harus memiliki program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang menjangkau seluruh unit kerja dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien
• Komite mutu mengelola kegiatan PMKP,menyusun kegiatan tahunan,
melaporkan kegiatan setiap 3 bulan kepada direktur dan manajemen risiko
setiap 6 bulan ( PMKP1)
• Program PMKP disahkan oleh direktur dan dewan pengawas serta dalam
kegiatannya melibatkan pucuk pimpinan,komite lainnya,dan kepala unit
 Pendekatan Komprehensif PMKP

Peran serta setiap

unit

Mencapai dan Mengembangkan

dukungan pimpinan
mempertahankan Pelatihan semua staf
perbaikan ( PMKP 5) ( PMKP 1)

Komite Mutu

Membuat keputusan
berdasarkan data Penggunaan data yang Menetapkan
prioritas pengukuan
Melakukan perbaikan
berdasarka
objektif + kaji banding Pengukuran data data dan prioritas
perbandingan dengan utnuk menyusun Objektif tervalidasi perbaikan(PMKP 2
RS lain( PMKP 4.1 dan
5)
program PMKP dan 3 )
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP 1, PMKP2, PMKP3, PMKP 4.1, PMKP5, PMKP 6, PMKP7)

KOMITE MUTU RS
1. Pengukuran mutu indikator (INM, IMP, IMP-unit)
2. Perbaikan mutu berkesinambungan
3. Pelporan insiden dan Analisa KP
4. Penerapan sasaran KP
5. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
6. Mengurangi varian dalam praketk Klinis (PPK/algoritme/Protokol  alat Ukur Clinical pathway)
7. Mengukur dampak efisiensi dan efektiftas prioritas perbaikan terhadap sumber daya (keuangan,
SDM, dll)
8. Pelaporan pelatihan semua staf
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu kepada semua staf
Staf pengumpul data:
Hasil pencapaian Indikator
Direktur Kepala unit mutu
Laporan Insiden KP
 PPK ,CP dan Audit Klinis: Mengurangi Varian dalam
Praktek Klinis( PMKP 7) Penerapan standar pelayanan
berdasarkan PPK dan CP

Penerapan Standar
Pelayanan Kedokteran Monev Standar
PPK- ICP Pelayanan
• Berdasarkan PNPK
AKP 3
c) PPA bekerja sbg tim interdisplin dengan • Direktur, KSM, KM
kolaborasi interprofessional dbantu PPK, • 5 pelayanan prioritas RS
ICP • Monitoring dan Evaluasi dilakukan
PAP2.4 sampai terjadi pengurangan
Asuhan pasien risiko tinggi dan pelayanan variasi target ?
risiko tingi dibuat berdasarkan PPK/CP
KPS 4 • PMKP 7 : dilakukan evaluasi CP
RS memastikan kompetensi PPA sesuai /PPK melalui Audit klinis)
dengan tanggung jawabnya
 Perspectives on Quality
Guide to Clinical Practice Guidelines:
The Current State of Play
TAMARA KREDO

Definition Terminology

A way of bridging the gap between policy,best practices,local Guidelines  broader systems
context and local choice
CPGs  Clinical maters  best practice
statements,screen,diagnosi,management,or monitoring
IOM: Systematiclly developed statements to assists practitioners
and patients decision about appropriate health care for specific Protocol : instruction how to do a particular process aithout error
clinical cirecumastances
Care pathways : series of evidence informed steps, which can
involved multidisciplinary team at various level of care journey of
Statements that include recommendation intended to optimized
care of patients with particular Dx
patient care that are informed by systematic review evidence and
assesessment of benefit and harm of alternative care options
(2011) CP : usually use on CPG

Strength of Evidence : GRADEGrading of recommendation

Guidelines are a convenient way of packaging evidence and assessment,development and evaluation
presenting recommendations to healthcare decision makers’
AGREE : Appraisal on Guidelines Research and Evaluation) 1-7
 PERMENKES 1438 TAHUN 2010: STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
(memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan
Kesehatan yang berdasarkan nilai ilmiah sesuai dengan kebutuhan
pasien)

Prinsip Dasar PPK dan Clinical Pathway

PPK :
Standar Yan Dok : PNPK dan SPO
1. Pengertian

2. Anamnesis
PNPK : organisasi profesi,nasional -> high Vo,
high cost, high Risk, High Variation 3. Pemeriksaan fisis

4. Prosedur diagnostik
PPK, CP, Protokol, Prosedur, algoritma, 5. Diagnosis banding
standing order  pimpinan RS
6. Pemeriksaan penunjang

Tujuan : terstandarisasi dan terencana sejak 7. Terapi

awal
8. Edukasi

9. Prognosis
Kendali mutu dan kendali biaya  clinical
effectiveness 10. Daftar pustaka
 Integrated Clinical Pathway

Definition
Kingsman (2010) : Care map, care pathway, pathways of
care, collaborative care
Structured, multidisciplinary plans of care to support
implementation of clinical guidelines and protocols
Benefits, Supports / Underpinng :
• 1.Clinical management / Standardized care for specific
clinical problem / procedure, or episode of care
• 2.Clinical / non-clinical resource management
• 3.Clinical audit
• 4.Financial management
• 5.Monitoring patient condition day to day, therapy,
procedure, intervention and outcome
Support Training Management
Characteristics
Plan of care day to day, delineation of care (what have to do?),
detailed steps in course of treatment
Multidiscipline, specific clinical problem, procedure / episode of
health care
High volume, High risk, High cost, high variation
Time frame / criteria based progression (day of onset, LOS)
Laboratories and others
Consultation
Discharge planning and Integrated education
Therapy dan intervention
Rehabilitation

Outcome
Support Multidiscipline communication and team work
Variation
 Bagaimana menyusun ICP ?
Pendekatan Sistem (Jason Cheah, National Health care Group, Singapore 2020 )

Fase 1 Kajian dan analisis situasi Fase 2 Desain ICP

Tim ICP (komite medis, komite mutu, case manager, dokter, perawat dan Menetapkan jenis kasus, konten, dokumen / format, rencana
penunjang lainnya) edukasi / implementasi dan evaluasi

Menetapakan peran tim/anggota Memilih kasus ICP

Kajian literatur (case based)

Bisa menggunakan SWOT analysis
SWOT : memberikan kesempatan RS untuk mengidentifikasi situasi dan
sumber daya manusia yang dapat memfasilitasi keberhasilan
implementasi ICP serta mengidentfikasi potensi penghambat
keberhasilan implementasi ICP
Mengkaji praktek/situasi yang berlaku saat ini ,High Vol,High Risk<Hig
Cost,Bagian dari Indikator mutu prioritas RS
Memilih tim sesuai kasus
Manajemen variant: pertimbangkan hal-hal
• siapa yang mengumpulkan dan mencatat data varian
• siapa yang menyimpan data
• siapa yang melakukan analisis data
• seberapa sering melporkan data ICP/varian?

Menetapkan tujuan yang jelas dan dapat diukur Melaksanan edukasi kepada staf yang terkait ICP
Fase 3 : Uji Coba
Implementasi ICP
• Melakukan close monitoring (case
manager / project manager / komite
mutu)
• Lakukan initial evaluation (misalnya
50 kasus / kasus per bulan dstnya)
• Termasuk kajian pencatatan varian
dan analisisnya
• Melakukan kajian uji coba ICP
Fase 4 : Implementasi
penuh
• Bagian yang sulit karena harus
melakukan monitoring yang
luas
Fase 5 : Evaluasi dan
Integrasi
• mengukur keberhasilan
• melakukan audit klinis / medik
• melakukan audit ICP
• focus pada struktur, process
dan outcome
• evaluasi biaya / cost
effectiveness
 OBSTACLES

Lack of clinician support and acceptance

Legal issues : clinical guidelines and ICP

Documentation problem

Lack of IT systems

Lack of awareness of costs effectiveness ICP :

a growing concern
 Monitoring Varian / Analisis / Tindak lanjut
C. Sistem /
A. Pasien/keluarga B. PPA Management / D. Diluar Sistem RS Lain-lain
Penunjang
Kondisi/perjalanan
Instruksi PPA Rekam medis Jaminan JKN BPJS
penyakit
Pengambilan
Hasil lab dan
keputusan oleh Respon PPA Transportasi
penunjnag lainnya
pasien/keluarga
Tidak ada keluarga lainnya Sistem perjanjian
Tidak ada biaya Hari libur
Managemen flow/SD
lainnya
lainnya
Ketersediaan obat dan
BMHP
Dampak Variasi : ketidak sesuaian hari rawat,ketidak sesuaian pemeriksaan penunjang,
ketidak sesuaian terapi / procedure,ketidakcukupan biaya
 Analisis Variasi dan Tindak lanjut

Bila terjadi variasi, tuliskan hari dan tanggal, jenis variasi, penjelasan
variasi, alasan terjadinya, rencana tindak lanjutnya

No Hari / tanggal Kode / jenis Variasi Penjelasan / alasan Rencana Tindak

variasi lanjjut
 Analisa ketidak patuhan dan ketidaksesuaian
implementasi Clinical Pathway

Evaluasi Ketidak patuhan Clinical Pathway…..

KSM :

No Bulan Jumlah Hari Rawat Terapi/Tindak Pemeriksaan Masalah Rencana

Pasien Tidak an/prosedur penunjang tidak Tindak
sesuai tidak sesuai sesuai lanjut
1 Jan
2 Feb
3 Mar
Total ..(100%) ---- % ----% ---%
INTEGRATED CLINICAL PATHWAY PERAWATAN
RADIKAL HISTEREKTOMI KANKER SERVIKS
 PPK
KANKER
SERVIK
 AUDIT KLINIS/AUDIT MEDIS
(Principle for best practice in Clinical Audit)
Clinical Audit Cycle
Definition
Evidence
Quality improvement process that seeks to Guidelines
improve patient care and outcomes through Outcomes
systematic review of care against explicit criteria What are we
and the implementation of change Patient trying to
Involvement achieve?
Chance of Success:
Have we made Are we achieving
Support organization/environment things better? it?
Data
Questionaire
Process re- Doing collection
well prepared staff design Why are we
somethingto Data
not
make things Analysis achieving it?
better
methods fully understood
Benchmarking Continuous Change
QI Management
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Mutu dan
Keselamatan pasien
• Pimpinan RS merencanakan,mengembangkan dan menerapkan program
PMKP ( Standar TKRS 4)
• Diharapkan dapat membangun budaya mutu
• Menyediakan sumber daya agar komite mutu dapat bekerja dengan baik
• Menerapkan mekanisme proses dan memantu perbaikan mutu
• Pimpinan RS juga bertanggung jawab terhadap dalam penetapan priortas
perbaikan ( TKRS 5)
• Prioritas perbaikan harus melalui pengukuarn indicator prioritas RS(IMP-
RS)  SKP,pelayanan klinis berisko tinggi,tujuan stratgis RS,high vol,high
process,ketidak puasan staf
 THE STAGE OF CLINICAL AUDIT
High Cost,High Vol,High
Risk, Complaints? Aims of audit: to
Amenable to Change?
STAGE ONE improve,to enhance,to
ensure,to change  Key Points :
Priority for organization? • Preparing for Audit 1. To improve quality of
Methods
care/change the
STAGE TWO systems/meet the
expected level of
• Selecting Criteria performance
Creating the 2. Conduct with
Using the STAGE THREE Environment Structrured
Methods Programme,efectifve
• Measuring performance leadership,participate
with all staff,team
STAGE FOUR working and support
3. Participation of all staff
Making Improvement will reduce resistance to
change
STAGE FIVE 4. Users involvement
5. Skills of audit
Sustaining Improvement 6. Provide sufficient time
 Tahap I : Persiapan Audit

Sumber Informasi/identifikasi Pelibatan stakeholder

masalah
Keterlibatan pelanggan/pasien
Komplain atau sejenisnya sangat penting dalam persiapan
audit ( FGD )

Laporan insiden KP Keterlibatan regulator

Observasi langsung/observasi
Membangun trust
lapangan
 PERSIAPAN AUDIT
Tahap 1: Memilih Topik dan Tujuan audit

Panduan memilih topik Menetapkan Tujuan / Goal Audit

High cost, high risk, high volume, berkaitan Audit tanpa tujuan / goal yang jelas  cannot
dengan program prioritas RS / Indikator Mutu achieve anything
Nasional, Indikator Prioritas RS, Program
Unggulan RS? Ditetapkan sebelum menetapkan alat
ukur/metode audit
Apakah tersedia bukti penelitian atau kajian
yang good evidence? Gunakan kalimat tanya

Apakah melibatkan kebijakan regulator /

kebijakan nasional-daerah-RS to improve, to enhance, to ensure, to change

Apakah berkaitan dengan program nasional? (memastikan/ensure) setiap bayi mempunyai

(HIV, Malaria, TBC, dan KIA? akses dan mendapatkan pelayanan imunisasi )
 Hal –hal penting dalam persiapan audit

Providing Structure
• ada program audit yang terstruktur dangan tim audit yang well qualified ( Pelatihan staf )

Quality Assurance
• ada program QA yang menilai pelaksanaan audit

Funding
• pemenuhan sumber daya audit

Making Time
• tersedianya waktu untuk melakukan audit

Identifying and Developing skills for audit

• perlu melibatkan orang yang the right people with the right skills for audit (project leadership, project organization, project management, clinical-managerial and others
service input and leadership, audit method experts, change management skills, data collection and analysis, facilitation skills)

Set up an audit project team (customized)

• siapa saja yang dilibatkan?
• team harus memiliki pemahaman terhadap audit
• komitmen pada pencapaian tujua n audit (bila ada TOR lebih bagus)
• ada rules of audit sehingga anggota team mengetahui perannya
• setiap anggota team mampu berkomunikasi dengan baik dengan sesama anggota team
 Tahap 2 : Menetapkan Kriteria
(Selecting Criteria)
Pengertian kriteria
Digunakan untuk menilai mutu pelayanan
(individu, tim, organisasi)
Adanya pernyataan yang eksplisit ttg apa yang
harus diukur untuk mencapai standar
Ada elemen elemen perawatan yang dapat
diukur secara objektif
Klasifikasi : Struktur, proses, outcome
Klasifikasi kriteria
Struktur : apa yang dibutuhkan (orang, skill,
alat, ruang, organisasi)
Proses : apa yang harus dikerjakan (komunikasi,
penilaian, edukasi, investigasi, intervensi,
evaluasi)
Outcome:apa yang ingin dicapai/ukuran yang
spesifik baik fisik/perilaku sebagai akibat dari
intervensi, kepuasan pasien, hasil klinis dll
Syarat kriteria yang valid : berbasis evidence,
bisa diukur dan berhubungan dengan aspek
penting pelayanan
 Menetapkan kriteria (lanjutan)

Bagaimana memprioritaskan Key point

kriteria
Gunakan sumber yang valid
(systematic review, PPK, konsensus Audit klinis - struktur, proses,
profesi) outcome

Must do dan should do

Menetapkan kriteria secara eksplisit,

yang jelas dan dapat diukur
Benchmarking: comparing with
successful competitors
 Tahap 3 : Mengukur pencapaian

Merencanakan
Metode audit
pengumpulan data
Pastikan data yang dikumpulkan Retrospective atau concurrent
precised,esensial,dan seseuai dengan data collection?
tujuan audit

Libatkan users,professional,dan periode Data analysis : presentase,bar

waktu data
Tetapkan tipe data dan metode analisis
(sampling size,random/non random
(kriteria inklusi dan eksklusi, deskriptif,
statistic)
Tetapkan sumber data (rekam medik,
observasi, ICP dll)
charts,bila perlu menggunakan
analysis statistic—quantitative
atau qualitative analysis?)
Membandingkan dengan standar
atau struktrur, proses, outcome
yang ingin dicapai dan yang telah
dicapai
 Tahap 4 : Making Improvements

Sasaran Organisasi :
• Driving forces : tekanan dari
masyarakat/pasien, kebijakan, professional
• Restraining forces :
Pentingnya perubahan Sasaran perubahan— • khawatir dengan peningkatan beban
kerja,kehilangan, budaya kerja, kurangnya
perilaku, manajemen individu, tim atau sumber daya,struktur organisasi yang
rigid
perubahan organisasi •  The status quo must beUNFROZEN, to
allow change to occur, followed by
REFREEZING to consolidate the new
equllibrium
Implementing the barriers of
change
Common barriers

Interviews of key staff/users Lack of resources

Discussion at a team meeting Lack of expertise in project design/analysis

Observation of patterns of work Lack of an overall plan for audit

Identification of the care pathway Poor relationship between professional groups

Facilitated team meetings (use Organisational problems (lack of supportive

brainstorming/fishbone/FGD) relationship between clinicians and managers)
 Promoting successful audit
Factors that promote the Establishing the right
successful clinical audit environment

Leadership Individual environment (time, personal

development plans, access to advice about
change management access to a system for
Organisational environment reporting concern)

Sistem to support audit Team environment(leadership,clear/sharp

objective,training improvement
Well managed audit program methodes,open to new ideas)

Trust
Organisations( organization commitment to
audit,clear system,staff responsibility)
Adquate attention to all stage of audit
 Tahap 5 : Mempertahankan perbaikan

Monitoring and evaluating Maintaining and reinforcing

changes improvement

Cultural change (ensuring that shared values

Re-audit at regular intervals and beliefs of the organization support the
ideas of quality improvement)

Clinical performance indicators

(morbidity/mortality, effective care Adequate training (staff can gather and
delivery, efficiency, user experience, analyses data accurately)
hekath outcome)

Changing the organsational culture  learning

The cycle of quality improvement organization (how the organization support the
new ideas)
Metode Perbaikan Mutu

Plan Do

Act Check
 KATA KUNCI :
RUMAH SAKIT HARUS MEMILIKI
PROGRAM PMKP, KOMITE MUTU,
INDIKATOR,MENGUKUR
INDIKATOR,MELAKUKAN PERBAIKAN
DENGAN AUDIT
KLINIS,MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN,
MANAJEMEN RISIKO

Jaya Kusuma, Dr.dr,SpOGK

KFM MARS
Regional VII,Bali,NTB dan NTT