CURRICULUM VITAE

• Nama Lengkap : Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid)

Alamat : Jl. Taman Kelud Selatan no 11B,
Semarang 50237
HP 081 2280 1191,
E-mail : lilysutopo93@gmail.com
centerofcodingexcellence2015@gmail.com
• PENDIDIKAN : S1 Kedokteran Umum
S2 Epidemiologi
TOT Rekam Medis & Coding(1999-2015)
• PEKERJAAN : Direktur Center Of Coding Excellence
Dosen D3 Rekam Medis
Dewan Pertimbangan DPD PORMIKI Jateng
Nara Sumber Pelatihan RM/Coding
 PERAN DOKTER DALAM
CLINICAL DOCUMENTATION
IMPROVEMENT

LILY KRESNOWATI
PERUBAHAN PARADIGMA
REIMBURSEMENT
FEE FOR SERVICE PROSPECTIVE
PAYMENT SYSTEM
• Provider layanan kesehatan
menarik biaya pada pasien • Pembayaran layanan
untuk tiap jenis pelayanan kesehatan menggunakan
yang diberikan. tarif yang telah disepakati
• Tarif ditentukan setelah bersama untuk satu episode
pelayanan dilakukan. layanan kesehatan.
• Besaran biaya berdasarkan • Tidak berdasarkan rincian
aktivitas atau kegiatan tagihan
pelayanan • Sistem Case-Mix
 CASE-MIX SYSTEM
“ Sistem Case-mix adalah suatu pengklasifikasian
dari episode perawatan pasien yang dirancang
untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif
homogen dalam hal sumber daya yang digunakan
dan berisikan pasien2 dengan karakteristik klinik
yang sejenis” (George Palmer, Beth Reid)

“Case-mix” : Kategorisasi pasien yg dirawat di RS,

berdasarkan kesamaan sumber daya yg
digunakan (pemeriksaan, pengobatan,
perawatan, tindakan)  pengelompokan dg DRG
DIAGNOSIS-RELATED GROUPS
(DRGs)
• Tim University of Yale, dipimpin oleh Robert
Fetter dan John Thompson, mengembangkan
DRG pada awalnya untuk meningkatkan
manajemen dan efisiensi rumah sakit,
(Pemantauan Quality Of Care)  Mutu
pelayanan
• Penelitian terhadap Dokumen RM untuk
mengetahui kompleksitas kasus  besaran
sumber daya
• DRG : Suatu sistem klasifikasi yang
menggambarkan kompleksitas muatan kasus
dalam case-mix.
• Kompleksitas muatan kasus  Dokumentasi
Klinis tentang perjalanan penyakit dan layanan
yang diberikan  Data dokumen RM
• Dengan melihat kompleksitas kasus yang ada,
maka kasus-kasus yang menghabiskan sumber
daya setara dikelompokkan
• Dan berdasarkan penelitian terhadap
dokumen RM tersebut, dapat dilakukan
standarisasi mutu pelayanan berbasis Clinical
Pathway
 CLINICAL PATHWAY
• Clinical pathway adalah konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah
yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan
standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang
berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan
dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit
• clinical pathway merupakan rencana multidisiplin
yang memerlukan praktik kolaborasi dengan
pendekatan team, melalui kegiatan day to day,
berfokus pada pasien dengan kegiatan yang
sistematik memasukkan standar outcome.
• Adanya Clinical Pathway akan membantu
pengawasan Quality Of Care agar efektif, efisien
(cost-containment), tidak terjadi overutilisasi dan
unnecessary treatment yang berdampak terhadap
mutu pelayanan dan pembiayaan
• Dapat mendorong Health Technology Assessment
 Dengan sumber daya yang terbatas, dari segi
dana dan tenaga, pelayanan kesehatan yang
diberikan aman, efektif, berkualitas, dan efisien
• Clinical Pathway juga memudahkan provider
untuk memberikan atau menetapkan discharge
planning (rencana kepulangan) bagi pasien
• Selain itu dapat digunakan untuk keperluan audit
medis dan evaluasi kinerja
• Bahkan yang paling penting , CP yang baik
akan dapat menggambarkan besaran
resources yang dikeluarkan oleh provider pada
tiap kasus, sehingga pihak pembayar dapat
menentukan bobot kompleksitas kasus terkait
dengan nilai klaim untuk reimbursement.
• Dan hal inilah yang ditangkap oleh Medicare
(USA) yang kemudian meng inisiasi model
Prospective Payment System di Amerika
menggunakan DRG.
• Th 1983, MEDICARE USA  DRG sbg dasar
pembayaran pembiayaan layanan kesehatan
• Dalam pembayaran menggunakan DRG, baik RS
maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan
berdasarkan rincian pelayanan yang diberikan,
melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis
keluar pasien dan kode DRG
• Besarnya penggantian biaya untuk diagnosis tersebut
telah disepakati bersama antara provider –asuransi
atau ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya.
• Penentuan tarif dilakukan berdasarkan rata2 biaya
yang dikeluarkan oleh RS untuk kasus tsb, dan cost-
weight atau relative weight yang dihitung secara
nasional.
TUJUAN SISTEM PEMBAYARAN
PROSPEKTIF BERBASIS
CASE-MIX

1. Peningkatan Mutu Pelayanan  insentif &

disinsentif
2. Cost-Containment, Eficiency
3. Hospital Performance’s Comparison
4. Mengurangi over-utilisasi akibat supplier-
induced demand
 STANDAR
PELAYANAN MEDIS CLINICAL PATHWAY

STANDAR
DOKUMENTASI
F KLINIS
Y O
L T
I ??
U A E
Q AR DIAGNOSIS
C
PROSEDUR MEDIS

PERUBAHAN PARADIGMA
 PERUBAHAN PARADIGMA
TERKAIT
STANDAR DOKUMENTASI KLINIS
FEE FOR SERVICE PROSPECTIVE PAYMENT
1. BILLING  BERBASIS
1. BILLING  TIDAK CASE-MIX
TERKAIT DIAGNOSIS 2. BILLING  RESOURCES
2. BILLING  ITEMIZED /CASE-COMPLEXITY ;
3. TIDAK DIBATASI PAKET BIAYA
CLINICAL PATHWAY 3. BASIS CLINICAL
4. RENTAN OVER- PATHWAY / SPM / PPK
UTILIZATION 4. COST-CONTAINMENT /
COST-EFFICIENCY
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
(Permenkes no. 76 th 2016)
Standar Dokumentasi Klinis
 DIAGNOSIS UTAMA
• PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis
• Kondisi utama yang digunakan dalam single-
condition morbidity analysis adalah kondisi utama
yang dirawat atau di-investigasi sepanjang
episode asuhan kesehatan yang terkait
• Kondisi utama (Dx Utama)  kondisi yang,
didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan,
terutama bertanggung jawab menyebabkan
seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan
atau pemeriksaan.
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005,
4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
 DIAGNOSIS UTAMA (2)

ØBila terdapat lebih dari satu kondisi yang

terekam dalam dokumen  pilih kondisi yg
paling banyak menggunakan sumber daya
ØBila tdk ada diagnosis  simptom, temuan
abnormal klinik/lab
Ø Disarankan untuk menggunakan multiple-
coding dengan diagnosis lain untuk
mendukung data/informasi rutin.
Permenkes no. 76 th 2016
 Bagaimana Penulisan
Diagnosis Utama ?
1. Pasien Fraktur  Post ORIF, kontrol, ganti
balut, angkat Pen, Malunion?
2. Pasien Ca yang rutin mendapat kemoterapi
di RS lain, saat ini masuk dirawat untuk mual,
muntah, lemas pasca kemo.
3. Pasien masuk via UGD. Opname untuk
dilakukan transfusi. Dokter menuliskan
Hematemesis-Melena, Anemia ec perdarahan
saluran cerna.
DIAGNOSIS LAIN / SEKUNDER

Ø Kondisi Lain (Dx Lain/Dx Sekunder)  Kondisi

yang coexist atau berkembang selama (dalam)
episode pelayanan kesehatan, dan
mempengaruhi manajemen pasien. Kondisi-
kondisi yang terkait episode sebelumnya yang
tidak membawa dampak terhadap episode
saat ini seharusnya tidak dicatat (di-kode).

• Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality
and morbidity coding.
 DIAGNOSIS LAIN (2)
• Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan saat
admisi, yang kemudian muncul selama pasien dalam
perawatan, atau merupakan akibat dari suatu prosedur
atau pengobatan selama dirawat. Misalnya;
embolisme, efek samping obat, ISK, infeksi post-
operatif
• Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada (exist)
pada saat admisi, yang mempengaruhi perawatan
terhadap pasien, karena membutuhkan tambahan ;
prosedur diagnostik, therapeutic treatment, atau akan
meningkatkan monitoring ataupun clinical care

• Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2014)

 Penulisan Diagnosis Sekunder
• Pasien datang ke RS karena muntah dan diare,
dokter memerintahkan untuk opname. Diagnosis
kerja adalah Gastroenteritis akut dg dehidrasi
sedang.
Pasien memiliki riwayat menderita penyakit
Hipertensi dengan Gagal Jantung Kongestif,
Tuberkulosis Paru, Diabetes mellitus, dan Benign
Prostat Hypertrophy (BPH)
Diagnosis apa yang seharusnya dituliskan ?

Ingat bahwa dalam hal pembiayaan .. Klaim

dibayarkan atas resources yang dikeluarkan
Permenkes no. 76 th 2016
 Bagaimana penulisan
Symptom & Sign sebagai dx sekunder ?
ATURAN KODING LAINNYA
• Gejala & tanda yang secara rutin terkait
proses penyakit tidak di-kode sekunder *
• Kecuali gejala & tanda yang bukan bagian
dari proses penyakitnya, dapat di-kode
sekunder

* ICD-10-CM Coding Guidelines (2011)

TIDAK DIATUR DALAM PERMENKES NO. 76

• Dalam Koding Klinis, dan terlebih dalam
Pembiayaan ... pengelolaan suatu diagnosis
dianggap mencakup pengelolaan terhadap
symptom dari diagnosis tsb  baca definisi
dx ut
• Maka Dx Ut : diabetes mellitus
Dx Sek ; hyperglikemia ???
• Dx Ut ; Asma bronchial
Dx Sek ; sesak nafas (dyspneu) ???
 KODING PROSEDUR MEDIS

Kesesuaian diagnosis & tindakan

• Prosedur utama adalah prosedur yang paling

signifikan, yang dilakukan untuk
mengobati/mengatasi diagnosis utama.
extracted from Clinical Casemix Handbook

Usahakan pencatatan yang kronologis dan

menunjukkan pola sesuai pathway
 ATURAN
KODING MORBIDITAS
 PEDOMAN
PENCATATAN / PEREKAMAN
INFORMASI DIAGNOSTIK *
1. Prinsip Umum :
praktisi asuhan kesehatan yg bertgg jwb atas
asuhan pasien (DPJP)  Pilih kondisi utama
dan kondisi lain.
Informasi ini harus disusun secara sistematis
menggunakan metode perekaman standar

2. Detail & spesifisitas:

Tiap pernyataan diagnostik harus se-informatif
mungkin agar dapat mengklasifikasi sesuai
kategori spesifik
* Cara mencatat diagnosis dalam rekam medis
 Spesifisitas Diagnosis
• Pasien datang dengan keluhan benjolan
pada lengan bawah. Dx pre-op : soft
tissue tumor, dan dilakukan
pembedahan, di laporan operasi
mencantumkan dx post op : kista
ateroma, tindakan excisi.
• Koder mengkode ; soft tissue tumor
• Tindakan ; excision soft tissue ???
Tumor Soft Tissue
pada lengan
= D21.1 atau C49.1
Termasuk dalam
golongan bab II
Neoplasma
Kista Atheroma =
Gld Sebaceous Cyst
= L72.1
Penyakit kulit &
subkutan (Bab XII)
TINDAKAN :
EKSISI
Dokter menuliskan : G2P1A0, hamil 32 mgg,
dengan Hypertensi. Cukupkah ??
 PENGGUNAAN ISTILAH

Penulisan diagnosis
dokter :
Spasmofilia
Neglected Fracture ?  kelainannya apa ? Dx
adalah kondisi yg ditangani
Bekas Fraktur ? Malunion ?
Dx : Riwayat Obstetri jelek, primi tua
 Dx : Riwayat Obstetri jelek, primi tua

ANC
Kondisi Non-
Morbid

PRIMI TUA ?
Utk Rajal
 PRIMI TUA
Ranap ?
Masalah / diagnosisnya apa ??
Terkait dg pengelolaan, resources
???
3. Simptom, Diagnosis Tak Pasti

Extracted from ICD-10 Second Edition, Vol 2, 2010

Permenkes no. 76 th 2016

Extracted from ICD-10 Second Edition, Vol 2, 2010

Permenkes no. 76 th 2016

 Kode R dapat menjadi diagnosis utama pada
beberapa kondisi
a) Kasus di mana tak ada diagnosis yang lebih spesifik dapat
ditegakkan, meskipun semua fakta yang ada pada kasus
telah diperiksa;  kasus rawat inap
b) Gejala atau tanda yang ada pada pemeriksaan awal, dan
ternyata bersifat transien, sementara kausanya belum
dapat ditentukan;
c) Diagnosis provisional pada pasien yang tidak kembali untuk
pemeriksaan atau perawatan lebih lanjut;
d) Kasus-kasus yang dirujuk ke tempat lain untuk pemeriksaan
atau pengobatan sebelum diagnosis ditegakkan;
e) Kasus-kasus di mana diagnosis yang lebih tepat tidak
tersedia, dengan alasan apapun juga;
f) Gejala-gejala tertentu, di mana diperlukan suplementasi
(tambahan) informasi, yang mewakili permasalahan penting
dalam asuhan medis
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Symptom, signs and abnormal clinical and laboratory findings.
 4. Kontak dengan pelayanan
kesehatan utk alasan non-morbid

Extracted from ICD-10 Second Edition, Vol 2, 2010

Permenkes no. 76 th 2016

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Factors influencing health status and contact
with health services.
 Diagnosis Non-Morbid
1. Pasien datang ke RS kontrol, post craniotomy
1 bln lalu di RS lain. Dokter menulis diagnosis
; defect os parietal post craniotomy. Pasien
kontrol di poli rawat jalan dan tidak
mendapat obat atau tindakan.
2. Pasien datang untuk angkat plate (aff internal
fixation)
3. Pasien datang untuk General Check Up
4. Pasien datang untuk Surat Keterangan, Copy
Resep, Screening
 5. Kondisi Ganda (multipel)

Extracted from ICD-10 Second Edition, Vol 2, 2010

 Pilih kondisi yg paling parah, atau yang membutuhkan

sumber daya paling besar, atau paling dominan sbg “main
condition”, yang lain sebagai “other condition”
 bila tdk ada yg predominan, gunakan istilah “multiple
fractures, multiple head injuries atau HIV disease resulting in
multiple infections “ diikuti dengan daftar kondisi
Permenkes no. 76 th 2016
 6. Kondisi akibat sebab luar
Bilamana suatu kondisi berupa cedera,
kecelakaan atau akibat dari sebab luar
terekam, adalah penting untuk
menggambarkan keduanya secara utuh; baik
kondisi cedera-nya maupun keadaan yang
menyebabkannya.
 kode ganda; kode utama untuk cedera atau
keracunan yang diderita, dan
 kode tambahan utk menjelaskan sebab
luar, meliputi jenis sebab luar, tempat
kejadian (place of occurence) dan aktivitas
saat kejadian.
 Extracted from ICD-10 Second Edition, Vol 2, 2010

TIDAK DIATUR DALAM PERMENKES NO. 76

 Kegunaan / manfaat kode
sebab luar
 epidemiologi guna upaya pencegahan dan
penanggulangan cedera dan keracunan.
 reimbursement asuransi untuk kecelakaan
kerja, atau lalu lintas.

Yang perlu diperhatikan dalam penulisan

diagnosis  riwayat penyakit / anamnesis,
kronologis kasus.
 7. Sequelae
 Bila pengobatan yang diberikan adalah
untuk gejala sisa dari suatu penyakit (misalnya
stroke/cerebrovascular accident), maka harus
dinyatakan sbg sequelae of .... disertai bukti
atau keterangan bahwa penyakitnya sendiri
telah sembuh.
 Bilamana sekuelae multipel, sdg
pengobatan atau pemeriksaan tidak secara
predominan ditujukan pada salah satu dari
sekuela tersebut, maka, pernyataan “sequelae
of cerebrovascular accident” atau “sequelae of
multiple fractures” dapat diterima.
Permenkes no. 76 th 2016
PEDOMAN UNTUK
DISPUTE CLAIM
 PERAN DOKTER DALAM
DOKUMENTASI KLINIS
• Dokter/tenaga medis adalah yang bertanggung
jawab terhadap penulisan diagnosis dan prosedur
medis , yang selanjutnya akan di-koding
• Dokumentasi dan penyimpanan rekam kesehatan
merupakan bagian fundamental dari praktik klinik,
yang menggambarkan akuntabilitas dan
profesionalisme dokter
• merupakan rekaman layanan dan assessment
klinis, pertimbangan profesional, dan pola pikir
kritis yang digunakan oleh seorang dokter dalam
pemberian layanan kesehatan
 PERMASALAHAN
1. Perubahan paradigma
FEE FOR SERVICE PROSPECTIVE
PAYMENT

2. Pemahaman terhadap Standar Dokumentasi

Klinis  Diagnosis
3. Standarisasi Pelayanan  Clinical Pathway,
PPK
4. Assessment terhadap Teknologi Kesehatan
 KESIMPULAN
1. Dokter perlu memahami standar dokumentasi
klinis yang menunjang proses koding
2. Membiasakan manajemen pasien berbasis
clinical pathway
3. Sedikit/banyak  mengetahui tentang koding
(medical coding & billing).
4. Memahami permasalahan pada koding atau
pada sistem & regulasi ?
5. Meluangkan waktu untuk review utilisasi dan
dokumentasi  Clinical Documentation
Improvement