Kayun Kasmidi

# Pokja Koding Tim Tarif/NCC Kemenkes RI

 Definisi Dispute

Dispute Klaim adalah

ketidaksepakatan antara BPJS
Kesehatan dengan fasilitas
kesehatan atas klaim
tersebut berdasarkan Berita
Acara Pengajuan Klaim
 Jenis Dispute klaim :

1. Dispute Koding 2. Dispute Medis

 Tindak Lanjut Grup MPKR

Penyelesaian Permasalahan Klaim INA CBG

MEDIS KODING

P2JK
DPM/TKMKB
/DPK

Melalui draft Surat Edaran Direktur Pelayanan tentang

Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim
 Penanganan Dispute Koding
di Kantor Cabang

Verifikator Staf MPKR KC Penanggung

Ka. Unit MPKR
Jawab Klaim RS

Koordinasi dan konfirmasi

DISPUTE Selesai
?
Jika tidak
selesai maka Jika ya  mengikuti SLA
verifikator Menerima Analisa Verifikasi
melaporkan laporan dispute kesesuaian koding
ke KC

Menyampaikan Memberikan
rekomendasi rekomendasi
Selesai
?
Jika tidak
selesai
Eskalasi ke
Divre
Maks. 5 hari kerja per 1 kasus
dispute klaim
 SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
Nomor 51 Tahun 2016
TTG Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim

Jenis Dispute Kantor Cabang Divisi Regional Kantor Pusat

Waktu (hari kerja)

Dispute Koding 5 hari 5 hari 14 hari

Dispute Medis 14 hari 14 hari 21 hari

CARA PENYELESAIAN DISPUTE DI RUMAH SAKIT
Merujuk pada Berita Acara
Kesepakatan Bersama Panduan
Penatalaksanaan Solusi
Permasalahan Klaim INA-CBG
antara BPJS Kesehatan dengan
Kemetrian Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 780/BA/1217
dan Nomor JP.02.03/3/1906/2017
bersama ini disampaikan hal –
hal sebagai berikut :
1.Merupakan keputusan bersama yang
disepakati oleh Kementrian Kesehatan,
BPJS Kesehatan dan Perhimpunan Profesi
Dokter Spesialis terkait
2.Menjadi acuan dalam menyelesaikan
permasalahan klaim INA-CBG yang
pembayarannya masih tertunda (pending)
dan dalam proses verifikasi
3. Terdiri dari 182 (seratus delapan
puluh dua) kasus dengan penggolongan
jenis aspek sebagai berikut :
a.Aspek Koding sejumlah 165 (seratus
enam puluh lima) kasus
b.Aspek Medis sejumlah 10 (sepuluh )
kasus
c.Aspek Administrasi sejumlah 7 (tujuh)
kasus
4. Penyelesaian terhadap masing – masing jenis
permasalahan tidak dapat diberlakukan ataupun
disetarakan untuk permasalahan klaim yang tidak sesuai
dengan tabel diagnosis dan atau prosedur pada lampiran
berita acara. Apabila terdapat permasalahan klaim diluar
yang tercantum dalam Berita Acara Kesepakatan
Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan
Klaim INA-CBG ini atau permasalahan klaim serupa
dikemudian hari agar ditindaklanjuti sesuai Surat Edaran
Nomor 51 Tahun 2016 tentang Penatalaksanaan
Penyelesaian Dispute Klaim dalam Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan Nasional
5. Mengingat penyelesaian dispute klaim
membutuhkan waktu sesuai Surat
Edaran Nomor 51 Tahun 2016
diharapkan masing – masing Kantor
Cabang dapat memperhatikan SLA
(Service Level Agreement) setiap dispute
klaim sehingga dapat diupayakan
penyelesaian dengan segera mungkin
dan tidak melampaui masa kadaluarsa
klaim
ICD 9 CM
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN
KEDOKTERAN (PNPK)
TATALAKSANA MALNUTRISI
DEWASA
PERhIMPUNAN DOKTER SPESIALIS GIzI KLINIK INDONESIA
Klasifikasi status gizi untuk Kekurangan
Energi Protein (KEP)

Klasifikasi IMT (kg/m2)

KEP tingkat I (gizi kurang ringan) 17.0 – 18.49

KEP tingkat II (gizi kurang sedang) 16.0 – 16.9

KEP tingkat III (gizi kurang berat) < 16.0

 Klasifikasi Malnutrisi berdasarkan
Lingkar Lengan Atas (LLA)  pasien anak

Katergori Malnutrisi LLA (cm)

Malnutrisi ringan (Mild 22 - 23
PEM)
Malnutrisi sedang 19 – 21,9
(moderate PEM)
Severe PEM < 19
 Kriteria malnutrisi berdasarkan pemeriksaan
laboratorium
Kriteria Berat Sedang Ringan
Albumin (g/dL) < 2,5 2,9 – 2,5 3,5 – 3,0
Prealbumin < 10 10 - 17 18 - 22
(mg/dL)
Transferin < 100 100 - 149 150 - 200
(mg/dL)
RBP (mg/dL) < 2,1 2,1 – 2,4 2,5 – 2,9
TLC/mm3 < 800 800 - 1199 1200 - 1500
 Kriteria Minimum Marasmus dan
Kwashiorkor
Marasmus Kwashiorkor

Skinfold trisep < 3 mm dan LILA
< 15 cm
Serum albumin < 2,5 g./dL
Paling tidak diikuti dengan :
gangguan penyembuhan luka,
decubitus, gangguan integritas
kulit, rambut mudah rontok dan
dicabut, edema
 Koding dan Klasifikasi Malnutrisi Berdasarkan ICD
Klasifikasi Malnutrisi Koding ICD-10 Kriteria
Mild Protein Calorie Malnutrisi E44.1 Tidak didefinisikan
Moderate Protein Colorie Malnutrition E44.0 Tidak didefinisikan

Severe Protein Calorie Malnutrition

a. Marasmus E41 Malnutrisi berat dengan tanda
muscle wasting berat
b. Kwashiorkor E40 Tanda – tanda malnutrisi berat
dengan edema dan dispigmentasi
pada kulit dan rambut

c. Marasmus Kwashiorkor E42 Terdapat tanda – tanda marasmus

dan kwashiorkor
d. Unspecified Severe Protein Calorie E43 Terdapat edema gizi tanpa
Malnutrition dispigmentasi pada kulit dan
rambut
TERIMA
KASIH
JAMINAN
KESEHATA
N
NASIONAL
Untuk Indonesia yang lebih sehat

46