PROBLEMATIKA DALAM

IMPLEMENTASI KODING
INA CBGs
Sistem Jaminan Sosial Nasional Bidang Kesehatan

Pembiayaan JKN 2014:

Kesehatan
Upaya ❶ Asuransi Kesehatan Sosial
Kesehatan
1. Gotong royong/Subsidi Silang
2. Kepesertaan wajib
3. Pengelolaan nirlaba
Penelitian & 4. Iuran sesuai prosentase
Farmasi, Alkes,
Pengembangan penghasilan
Makanan
Kesehatan
❷ Ekuitas Dalam Akses
Manajamen,
SDM
Informasi,
Kesehatan
Regulasi

Pemberdayaan
Masyarakat
PERUBAHAN
Sistem Kesehatan Nasional (SKN) SISTEM
Perpres No 72/2012
PERUBAHAN PARADIGMA
REIMBURSEMENT
FEE FOR SERVICE PROSPECTIVE
PAYMENT SYSTEM
• Provider layanan kesehatan
menarik biaya pada pasien • Pembayaran layanan
untuk tiap jenis pelayanan kesehatan menggunakan
yang diberikan. tarif yang telah disepakati
• Tarif ditentukan setelah bersama untuk satu episode
pelayanan dilakukan. layanan kesehatan.
• Besaran biaya berdasarkan • Tidak berdasarkan rincian
aktivitas atau kegiatan tagihan
pelayanan • Sistem Case-Mix
 CASE-MIX SYSTEM
“ Sistem Case-mix adalah suatu pengklasifikasian
dari episode perawatan pasien yang dirancang
untuk menciptakan kelas-kelas yang relatif
homogen dalam hal sumber daya yang digunakan
dan berisikan pasien2 dengan karakteristik klinik
yang sejenis” (George Palmer, Beth Reid)

“Case-mix” : Kategorisasi pasien yg dirawat di RS,

berdasarkan kesamaan sumber daya yg
digunakan (pemeriksaan, pengobatan,
perawatan, tindakan)  pengelompokan dg DRG
DIAGNOSIS-RELATED GROUPS
(DRGs)
• Tim University of Yale, dipimpin oleh Robert Fetter
dan John Thompson, mengembangkan DRG pada
awalnya untuk meningkatkan manajemen dan efisiensi
rumah sakit, (Pemantauan Quality Of Care)  Mutu
pelayanan
• DRG didapatkan dari pengelompokan kasus
berdasarkan diagnosis, prosedur medis, dan beberapa
faktor lain.
• DRG : Suatu sistem klasifikasi yang menggambarkan
kompleksitas muatan kasus dalam case-mix.
• Kompleksitas muatan kasus  Clinical Pathway
 CLINICAL PATHWAY
• Clinical pathway adalah konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah
yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis, standar asuhan keperawatan dan
standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya, yang
berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dan
dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit
• clinical pathway merupakan rencana multidisiplin
yang memerlukan praktik kolaborasi dengan
pendekatan team, melalui kegiatan day to day,
berfokus pada pasien dengan kegiatan yang
sistematik memasukkan standar outcome.
• Adanya Clinical Pathway akan membantu
pengawasan Quality Of Care agar efektif, efisien
(cost-containment), tidak terjadi overutilisasi dan
unnecessary treatment yang berdampak
terhadap mutu pelayanan dan pembiayaan
• Clinical Pathway juga memudahkan provider
untuk memberikan atau menetapkan discharge
planning (rencana kepulangan) bagi pasien
• Selain itu dapat digunakan untuk keperluan audit
medis dan evaluasi kinerja
• Bahkan yang paling penting , CP yang baik
akan dapat menggambarkan besaran
resources yang dikeluarkan oleh provider pada
tiap kasus, sehingga pihak pembayar dapat
menentukan bobot kompleksitas kasus terkait
dengan nilai klaim untuk reimbursement.
• Dan hal inilah yang ditangkap oleh Medicare
(USA) yang kemudian meng inisiasi model
Prospective Payment System di Amerika
menggunakan DRG.
• Th 1983, MEDICARE USA  DRG sbg dasar
pembayaran pembiayaan layanan kesehatan
• Dalam pembayaran menggunakan DRG, baik RS
maupun pihak pembayar tidak lagi merinci tagihan
berdasarkan rincian pelayanan yang diberikan,
melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis
keluar pasien dan kode DRG
• Besarnya penggantian biaya untuk diagnosis tersebut
telah disepakati bersama antara provider –asuransi
atau ditetapkan oleh pemerintah sebelumnya.
• Penentuan tarif dilakukan berdasarkan rata2 biaya
yang dikeluarkan oleh RS untuk kasus tsb, dan
relative weight yang dihitung secara nasional.
TUJUAN SISTEM PEMBAYARAN
PROSPEKTIF BERBASIS
CASE-MIX

1. Peningkatan Mutu Pelayanan  insentif &

disinsentif
2. Cost-Containment, Eficiency
3. Hospital Performance’s Comparison
4. Mengurangi over-utilisasi akibat supplier-
induced demand
 IMPLEMENTASI CASE-MIX
DI INDONESIA
ERA JAMKESMAS ERA JKN

• Menggunakan INA DRG • Menggunakan INA CBGs

• Khusus untuk Jamkesmas
dan Jampersal
• Terbatas pada beberapa
RS
• Pilot Project untuk sistem
PPS berbasis Case-mix
• Pihak Regulator &
Pembayar sama
• National-wide Coverage
• All Case di FKTRL
• Semua RS mitra JKN
• Pihak Regulator ; Kemkes
• Pihak Payer ; BPJS
Kesehatan
PERAN CODING ACCURACY
• Mengingat besaran klaim sangat ditentukan oleh
kode DRG yang merepresentasikan kompleksitas
kasus dan sumber daya yang dikeluarkan dalam
pelayanan pasien, maka proses koding ini
menjadi sangat vital dalam menentukan
pendapatan RS
• Akurasi koding akan menentukan apakah RS akan
menerima reimbursement yang sesuai dengan
sumber daya yang dikeluarkan atau tidak.
• Di sisi lain, ketidaksesuaian koding juga dapat
berdampak terhadap pembayaran klaim yang
tidak sesuai (kurang/berlebihan)  dugaan fraud
PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Tdk layak

layak VERIFIKASI Pengajuan klaim

PEMAHAMAN DOKTER
STANDAR PELAYANAN
MEDIS CLINICAL PATHWAY

STANDAR
DOKUMENTASI
PELAYANAN

DIAGNOSIS
PROSEDUR MEDIS
 STANDAR
DOKUMENTASI KLINIS
FEE FOR SERVICE PROSPECTIVE PAYMENT
1. BILLING  TIDAK 1. BILLING  BERBASIS
TERKAIT DIAGNOSIS CASE-MIX
2. BILLING  ITEMIZED 2. BILLING  RESOURCES
3. TIDAK DIBATASI /CASE-COMPLEXITY ;
CLINICAL PATHWAY PAKET BIAYA
4. RENTAN OVER- 3. BASIS CLINICAL
UTILIZATION PATHWAY / SPM / PPK
4. COST-CONTAINMENT /
COST-EFFICIENCY
 KENDALA
DOKUMENTASI KLINIS
• Standar Pencatatan Data Klinis
• Definisi ; Diagnosis Utama, Diagnosis
Sekunder (Komorbiditas, Komplikasi),
Prosedur Utama, Sign & Symptoms
• Standarisasi  untuk batasan
• HTA (Health Technology Assessment).
 PENTINGNYA CDI
• Dengan dimulainya implementasi dari Sistem Pembayaran
Prospektif INA CBGs, maka data klinis terkode menjadi
makin signifikan, guna kepentingan reimbursement,
pengukuran kualitas, dan juga profiling.
• Koding data klinis dilakukan semata-mata berdasarkan apa
yang terdokumentasi dalam rekam medis. Koder hanya
boleh menetapkan kode atas apa yang didokumentasikan
oleh dokter atau nakes lainnya.
• Oleh karena itu, ketidaklengkapan dan ketidakjelasan
dalam dokumentasi akan menyebabkan koder terpaksa
menggunakan kode tak-spesifik, sehingga mengakibatkan
kesalahan indeks case-mix dan pembayaran klaim yang
rendah/tidak sesuai.
• Perlu adanya CDI (Clinical Data Improvement)
PROBLEMATIKA
PROBLEMATIKAIMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
KODING
KODINGINA-CBGs
INA-CBGs
DOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Tdk layak

layak VERIFIKASI Pengajuan klaim

ATURAN KODING MORBIDITAS
 KOMPETENSI KODER
1. Aturan Koding
2. Kemampuan / Pemahaman ttg aspek Klinis
3. Pemahaman terhadap regulasi & standar
pelayanan
4. Motivasi
5. Dukungan
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
(Permenkes no. 27 th 2014)

• DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis
sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh
prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume
medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di
rumah sakit.  DOKTER TIDAK MENULIS KODE DX

• KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang
diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk
diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan
 KODER TDK MENAMBAHKAN/MENGGANTI
KODE DX
PROBLEMATIKA
PROBLEMATIKAIMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
KODING
KODINGINA-CBGs
INA-CBGs
DOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Tdk layak

layak VERIFIKASI Pengajuan klaim

REGULASI / KEBIJAKAN

?
ICD-10
?
?
• Beberapa aturan/pedoman dalam Permenkes
tidak sesuai dengan kaidah koding ICD-10 dan
ICD-9-CM sehingga membingungkan bagi koder
yang telah lebih dulu mengenal sistem klasifikasi
tersebut daripada INA CBGs
• Tidak ada petunjuk teknis yang lebih rinci
semacam Coding Guidelines ICD-10-CM untuk
kasus
• Tidak mengakomodasi pemanfaatan data koding
ICD-10 dan ICD-9-CM guna keperluan statistik,
riset dan epidemiologi yang merupakan tujuan
utama implementasi koding ICD-10 dan ICD-9-CM
PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Tdk layak

layak VERIFIKASI Pengajuan klaim

PENENTUAN KODING INA CBGs
 PERMASALAHAN
1. Deskripsi pasca entry tdk sesuai ? 
pengelompokan
2. Kasus-kasus tertentu tdk bisa di-entry 
kekhususan grouper ? Regulasi ?
3. Aturan entry berbeda dengan kaidah koding
4. Tarif tdk sesuai ??
PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Tdk layak

layak VERIFIKASI Pengajuan klaim

 BAGAIMANA
PROSES PENETAPAN
TARIF CBGs ?
Standar Pelayanan
Medis ? CP ?

KODING TARIF RS saat TARIF INA

DX & PX pengajuan klaim CBGs

ATURAN
KODING
TARIF PERDA
VS
RS SWASTA
DRG  ACTIVITY BASED COSTING
PROBLEMATIKA IMPLEMENTASI
KODING INA-CBGs
DOKTER CLINICAL CODING GROUPING

Tdk layak

layak VERIFIKASI Pengajuan klaim

 VERIFIKASI
VERIFIKATOR CODER

melakukan verifikasi berkas melakukan analisis terhadap kelengkapan

klaim INA-CBG’s dan validitas berkas rekam medis dan melakukan
koding kodifikasi diagnosis & prosedur yang ditulis
oleh dokter

DOKTER
Konfirmasi, bila
diperlukan mengenai data memberikan pelayanan serta
melakukan pencatatan kelengkapan
resume medis maupun
rekam medis
data medis pasien
PROBLEM DALAM VERIFIKASI
1. Kompetensi koder & verifikator ??
2. Pemahaman dokter ??
3. Data rekam medis yang lengkap dan benar
4. Penggunaan istilah yang sesuai standar
5. Standar Pelayanan Medis / Clinical Pathway
6. Dasar/ Motivasi dalam Verifikasi  tarik ulur
kepentingan
7. TKMKB ; sudah siap melakukan telaah RM (Peer
Review?)  menengahi konflik ?
8. Regulasi yang berimbang dan tidak ambigu?
 PERMENKES N0. 36 TH 2015
Tentang Pencegahan Fraud dalam
Pelaksanaan Program JKN

FRAUD : tindakan yang dilakukan dengan sengaja

oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi
pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan
alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan
finansial dari program jaminan kesehatan dalam
Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.
 15 TYPES OF MEDICAL BILLING
FRAUD AND ABUSE

1. Upcoding 8. Length of Stay

2. Cloning 9. Correct charge for type
3. Phantom Billing of room
4. Inflated Hospital 10. Time in OR
Bills 11. Keystroke Mistake
5. Service Unbundling 12. Cancelled Service
or Fragmentation 13. No Medical Value
6. Self-Referrals 14. Standard of Care
7. Repeat Billing 15. Unnecessary Treatment
Extracted From Official Blog of INA CBG Indonesia
 KESIMPULAN
1. Perlu adanya penyamaan persepsi dan
peningkatan pengetahuan pihak-pihak terkait
koding
2. Perlu adanya perbaikan dalam sistem dan
regulasi, serta penyesuaian tarif
3. Perlu adanya suatu Badan yang Non-aligned
yang kompeten untuk mengawasi, menengahi
dan menjustifikasi konflik / kasus
4. Perlu ada Law-Enforcement yang jelas dan
sesuai agar dapat menjadi pembelajaran.
CENTER OF CODING EXCELLENCE