Konsep dan Implementasi

VEDIKA dan kelengkapannya

(Updated)

dr. Handihka Ramadhan

Staf Bidang Utilisasi dan Anti Fraud Rujukan
Kedeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan
BPJS Kesehatan

Disampaikan pada Pelatihan Teknis InaCBGs serta Integrasi sntara

E-Klaim 5.2 dengan Aplikasi V-Claim
Malang, 7 April 2018
 Outline

1. Pendahuluan
2. Pengelolaan Klaim JKN
3. Tantangan & Harapan
 Outline

1. Pendahuluan
2. Pengelolaan Klaim JKN
3. Tantangan & Harapan
 INDONESIA MENUJU CAKUPAN SEMESTA
At least, half the world's population still
misses out on essential health services.

UHC

+73% penduduk sudah

tercakup dalam program
JKN-KIS
 KETERSEDIAAN FASKES KERJA SAMA
Perkembangan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

 79% dari 27.694 FKTP Tersedia

sudah kerja sama
 49% adalah milik Swasta (DPP, Klinik
Pratama, Praktik Dokter Gigi)

Salah satu fokus utama BPJS

Kesehatan tahun 2018:
Meningkatkan kepuasan
peserta melalui peningkatan
Perkembangan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan kemudahan akses peserta ke
Faskes dan perbaikan Mutu
Layanan Faskes.

 84% dari 2.735 jumlah

Rumah Sakit teregistrasi di
Indonesia

 59% milik swasta

Sumber: Laporan Pengelolaan Program 5

 AKSES DAN UTILISASI PELAYANAN KESEHATAN
100 84 T*
80 67 T
TOTAL BIAYA PELAYANAN
KESEHATAN (2014-2017)
Rp 250 T
57 T
60
42 T
40
20
0 Rp 203 T 47 T
2014 2015 2016 2017 (AnAudited)
di FKRTL di FKTP
Total Biaya Linear ( Total Biaya)
Rp 57 T dibayarkan untuk
penyakit katastrofik

Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017

Jenis Pelayanan (Laporan (Laporan (Laporan (Laporan
Audited) Audited) Audited) Unaudited)

Kunjungan di
66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 150,2 Juta
FKTP
Kasus Rawat Jalan Pengeluaran Pemasukan
Rumah Sakit
21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 64,43 Juta JKN
Kasus Rawat Inap
4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 8,72 Juta
Rumah Sakit Jika iuran tidak dilakukan penyesuaian
Total Pemanfaatan 92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA 219,6 JUTA sesuai perhitungan aktuaria, maka
Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn terjadi mismatch antara revenue dan
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta 2017: 189,2 Juta spending
6
 Outline

1. Pendahuluan
2. Pengelolaan Klaim
JKN
3. Tantangan & Harapan
 Lansekap Hubungan BPJS Kesehatan dengan
Mitra
standardisasi
Peserta
Input Proses Output
JKN
Fungsi Strategic
Purchasing
MANAJEMEN RS TKMKB,
Pembayaran RS DPM,
SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB
berdasarkan INA CBG (termasuk remunerasi) DPK, TAF

BPJS √ adm
ns Organisasi
klinisi Profesi
Kesehatan
KONTRAK

RS
ns
Basis: value, output, coder
Asosiasi
medis, non medis klinisi

Verifikasi
RM klinisi
ns
Audit Klaim Akademisi
WTA (mutu) Koding /adm Medis
akses, quality, cost
Peserta
JKN Dinkes / Pemda /
80 - 90 % pasien RS = Owner RS Private
peserta JKN

BPJS KESEHATAN MEWAKILI KEPENTINGAN PESERTA

BPJS KESEHATAN SEBAGAI PEMBELI STRATEGIS
8
 BPJS Kesehatan Membeli Pelayanan
Kesehatan
di FASKES TERSELEKSI

Terdokumentasinya informasi
klinis dengan baik di rekam
medis adalah hal yang krusial
untuk patient safety
documentation dan pelayanan
kesehatan yang bermutu. Hal ini
juga penting untuk akurasi
koding DRG (CBG) yang
berdampak pada pembiayaan
kesehatan tepat.
(The Clinical Casemix Handbook of Australia
vers 2.0, 2111-2012)

Dokumen Catatan Medik yang akurat

merupakan salah satu upaya pencegahan
kecurangan
 SISTEM PEMBAYARAN
FKRTL
Permenkes Nomor 52 Tahun 2016

Komponen INA-CBG

Sistem Remunerasi
Obat Adm

Pemberi Layanan Medis

Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis
penyakit dan prosedur

Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter, akomodasi, tindakan, pemeriksaan

penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan pelayanan lain yang termasuk dalam
paket INA CBG
 HUBUNGAN
RUMAH SAKIT
KOORDINASI KLAIM
FKRTL DGN BPJS
KESEHATAN
AREA MEDIS
RESUME
DOKTER
ANAMNESA

PEMERIKSAN FISIK

PEMERIKSAN PENUNJANG

SESUAI / LENGKAP TIDAK SESUAI

/TIDAK LENGKAP

Diagnosa
Diagnosa Primer Prosedur
Sekunder
AREA KODING

(ICD X) (ICD X) (ICD 9 CM)

MENERJEMAHKAN DIAGNOSA dan PROSEDUR menjadi KODE ICD Sesuai KODER KONFIRMASI
KETENTUAN

MEMASTIKAN KEBENARAN TERJEMAHAN

BPJS Kesehatan VERIFIKATOR
DESKRIPSI KODER sesuai KETENTUAN TIDAK SESUAI

AREA VERIFIKASI

Resume ↔ Diagnosa Diagnosa ↔ Koding Koding ↔ Regulasi

 INITIATIVES TO INCREASE REIMBURSEMENT
ACCOUNTABILITY DAN PROVIDER SATISFACTION

Providers’ distrust the verification process

of BPJS Kesehatan. FAIR
TRUST

 Verification process takes a long time NESS

 Verifying staffs neglect confirmation SIMPLIFIC

from clinicians. ATION

 Verifying staffs overstep the

boundaries by intervening medical

VEDIKA
domain.
 Verifying staffs threats to suspend
A digitalized verification initiative for more
verification process thus delay accurate and faster reimbursement
reimbursement

BPJS Kesehatan launched an

Low providers’ satisfaction initiatives to change
business process of claim
verification and reimbursement
 CONTINOUS INNOVATIONS

2016 2017 2018 2019 2020 2021

UJI COBA
VEDIKA
Existing Vedika E-claim

People

Process
 Place  Hospital  Branch Office  Branch Office
 Mechanism  Unclear  Clear  Clear
 Time  Varies  standard  standard
 Paper  Paper +++++  Paper +  Paper less

Technology  60% Manual  30% Manual  10% Manual

 40% IT  70% IT  90% IT
 Pemindahan fungsi verifikasi ke Kantor
Cabang/KLOK BPJS Kesehatan
 Verifikasi dilakukan oleh Verifikator BPJS
Kesehatan secara digital menggunakan Aplikasi
VClaim dan Vidi

vedika

Exisiting

14
 BISNIS PROSES VERIFIKASI
(SEP lama)
VERIFIKASI
Rumah Sakit BPJS Center Kantor Cabang
Mengajukan berkas klaim Verifikator Ka. Bidang PMR, Kepala
menerima berkas Cabang, Ka Bidang
klaim Keuangan
• Melengkapi berkas
Dispute • Konfirmasi SPNM 15
Persetujuan
• Negosiasi VERIFIKASI Hari
Klaim
Persetujuan FPK • Umpan Balik
Pembayaran
• Cetak FPK

Penatalaksanaan Klaim Dispute

Penyebab Dispute Klaim:

• Perbedaan persepsi antara Koder dan
Verifikator terhadap Kaidah Koding
• Perbedaan persepsi terhadap
penagihan tingkat layanan klaim (RJTL
atau RITL)
• Perbedaan persepsi terhadap
kelengkapan berkas klaim untuk
mendukung kaidah koding
RAWAN BENTURAN
Proses Pengembalian Berkas
Klaim :
• Tidak terdokumentasi dengan
baik (tidak ada Berita Acara)
• Lama waktu pengembalian
berkas klaim tidak pasti
15 Hari Kerja
*setelah berkas klaim diterima
lengkap
*sesuai Perpres 19/2016 dan PerBPJS
3/2017 ttg Pengelolaan Adm. Klaim
Faskes
 APLIKASI SEP EXISTING YANG BERALIH KE
VEDIKA

Aplikasi SEP existing

 Data bersifat lokal hanya membaca di
satu rumah sakit
 Aplikasi harus diinstal pada setiap
rumah sakit satu per satu
 Data tidak update
Too much effort. Local area.
A digitalized verification initiative for more
accurate and faster reimbursement
 Pembacaan se-nasional dan
tersentralisasi
 Kemudahan akses aplikasi
 Data update
 BENCHMARKING
METODE VERIFIKASI
DI NEGARA LAIN

17
 Canada
VERIFICATION PROGRAM

VP1 VP2
Random electronic Acceptable records Submit records of
Provider/ selection of one for three service for one claim
Acceptable records
service for each consecutive every third month
Physician physician per month months (every six pay
(for three months) periods).

Physician is requested
Physician is requested Claim is
to submit the record
of service to Audit
to submit the record of released for
payment
service to Audit Services
Services within 14
within 14 days.
days.

The patient is Unacceptable The patient is

record and Unacceptable
simultaneously simultaneously
requested to verify unacceptable fee requested to verify the
record and
the service billed and code service billed and unacceptable fee
physician record is physician record is code
reviewed by the audit reviewed by the audit
staff staff

Compliance
Program

18
Claim Review System in Taiwan

19
 South Korea
Fee Claim Review

20
PENGAJUAN KLAIM  Minimal 75%
 Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak
KOLEKTIF  Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim
KE Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud)
KC/KLOK Rumah Sakit
 Surat Pengajuan Berkas Klaim
 Ceklist Klaim Rumah Sakit

 Soft copy luaran aplikasi

pengajuan klaim rumah sakit
 Print out luaran aplikasi
KELENGKAP- pengajuan klaim rumah sakit
AN BERKAS  Bukti pelayanan
KLAIM RJTL
 Rincian biaya tagihan
 Hasil pemeriksaan penunjang
 Laporan tindakan

 Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

 Print out luaran aplikasi pengajuan
KELENGKAP- klaim
AN BERKAS  Surat perintah rawat inap
KLAIM RITL  Resume medis
 Rincian biaya tagihan
 Hasil pemeriksaan penunjang
 Laporan tindakan
 Alur penagihan klaim VEDIKA menggunakan VClaim

Upload txt
Penginputan Proses entry Pengiriman
melalui Vclaim
SEP melalui melalui E-klaim berkas klaim ke
(menu kirim
Vclaim INACBGs Kantor Cabang
file)

23
… Alur penagihan klaim VEDIKA menggunakan Vclaim (2)

Tanda tangan
Klaim tiba di KC Hitung berkas Start 15 hari
Berita Acara

24
 APLIKASI VEDIKA
VEDIKA  Penerbitan SEP
Existing
 Penagihan Klaim
Non VEDIKA  Semua proses approval &
legalisasi oleh RS
Aplikasi
Aplikasi SEP Vclaim
Aplikasi di RS
3.5.2

Aplikasi di KC
 Penerbitan SEP
 Verifikasi klaim
Aplikasi VIDI  Verifikasi
Klaim
Semua Proses mulai dari Eligibilitas
sd FPK dalam satu aplikasi

Proses Aproval dan legalisasi

(cth. Obat, alkes) dilakukan oleh Aplikasi verifikasi menggunakan logik regulasi, kaidah
Verifikator koding, sebagai warning system proses verifikasi

Note. Aplikasi terus berkembang sesuai perkembangan regulasi, trend

kodifikasi dari juknis sistem INA CBG dan TL temuan Auditor.
25
 Pengembangan proses
bridging

InacbgWeb
DC Kemenkes Service
5.2

SIMRS

Web Service
DC BPJS Vedika
 Fasilitas Kesehatan kerjasama Vedika 2017-2018
2500

2000

1500

2275

1000
1745
1528
1236

500

583

216

0
Oktober November Desember Januari Februari Maret
 APLIKASI PADA SISTEM VEDIKA
VCLAIM DAN VIDI
VClaim, Aplikasi di FKRTL

VIDI, Aplikasi di Kantor Cabang

/ KLOK BPJS Kesehatan
 Perbandingan VEDIKA dengan Non VEDIKA

and more to improve.... 30

 KLL Baru

KLL suplesi (kelanjutan)

31
32
 PERAN
FASILITAS KESEHATAN

 Memenuhi kelengkapan pengajuan klaim agar tercapainya

kelancaran proses verifikasi administrasi
 Keteraturan waktu pengajuan klaim
 Melakukan self-audit dalam rangka kendali mutu pelayanan
Fasilitas Kesehatan
 Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim secara penuh
(minimal 75% dari rata-rata klaim bulanan)
 Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara
reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya ke Kantor
Cabang/KLOK BPJS Kesehatan
 Upaya Penyamaan Persepsi dalam
Beberapa Upaya yang telah dilakukan:
BUNGA RAMPAI pembahasan
kasus oleh DPM dan TKMKB
Tahun 2014-2016
VERIFIKASI
MANUAL KODING
TAHUN 2017
Hasil kesepakatan antara BPJS
Kesehatan dengan PPJK
Kementerian Kesehatan
 Outline

1. Pendahuluan
2. Pengelolaan Klaim JKN
3. Tantangan &
Harapan
 HARAPAN
1. Rumah Sakit memastikan seluruh lini memahami tentang ketentuan JKN
dan manajemen klaim JKN
2. Rumah Sakit melakukan self assesment klaim sebelum melakukan klaim
kepada BPJS Kesehatan dan melakukan analisa data klaim
3. Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan saling berkoordinasi dalam
menyelesaikan permasalahan klaim JKN guna mencegah terjadinya
potensi kecurangan dalam pelaksanaan JKN
4. Rumah Sakit menyiapkan sarana, pra sarana dan SDM sesuai lembar
assessment sebelum mengikuti Vedika

GOES VEDIKA
TO
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan

Lampiran