Kebijakan Penyelesaian Dispute Klaim

dan Implementasi Audit Klaim

dr. Ilham Isnin Dolyanov

Bidang Utilisasi dan Anti Fraud Rujukan
Kedeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan
BPJS Kesehatan

Jakarta, Februari 2018

1
 Outline

1 PENGANTAR

2 KEBIJAKAN PENYELESAIAN
DISPUTE KLAIM

3 IMPLEMENTASI AUDIT KLAIM

2
 Outline

1 PENGANTAR

2 KEBIJAKAN PENYELESAIAN
DISPUTE KLAIM

3 IMPLEMENTASI AUDIT KLAIM

3
 Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional
Hingga Tahun 2019
2017

189,2
Juta
*

79,5%

75,7%

*) Per 5 Januari 2018 jumlah peserta JKN : 189.189.402 jiwa.

4
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

BPJS Kesehatan

Regulator

Memberi Pelayanan
Peserta Fasilitas
Jaminan Kes Mencari Pelayanan Kesehatan
Sistem Rujukan
 Peningkatan Akses Pelayanan Kesehatan
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017
KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:
(sd bln
(Laporan (Laporan (Laporan
Pembebanan
Membantu pemulihan kesehatan dan
Audited) Audited) Audited) November pencegahan kecacatan (+ upaya
2017) promotif dan preventif)

Kunjungan di FKTP 66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta

144,6 Juta Jumlah Kasus Penyakit Katastropik
yang ditanggung Program JKN-KIS
Kunjungan Rawat 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta tahun 2017* sebanyak
Jalan Rumah Sakit
59,86 Juta 10.801.787 Kasus
Kasus Rawat Inap 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta
8,06 Juta Mencegah Terjadinya
Rumah Sakit Kemiskinan Baru
TOTAL 92,3 146,7 177,8 212,5
PEMANFAATAN JUTA JUTA JUTA JUTA *sd bulan Sep 2017

Sumber data : LPP JamsoskesTotal Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta 2017: 189,2 Juta

100 87* Total Biaya pelayanan

67 Kesehatan dalam 3 tahun
57
Rp 166 T
.

50 42
dalam 3 tahun Rp 132 T
dibayarkan di FKRTL dan 34 T
0 di FKTP
Year 2014 Year 2015 Year 2016 Est. Year 2017 Rp 49 T dibayarkan untuk
penyakit katastrofik
 JKN-KIS DAN DAMPAKNYA PADA
PEREKONOMIAN INDONESIA

Sumber data : Kajian Kemiskinan & Perlindungan

Sosial LPEM FEB UI
 PENINGKATAN JUMLAH FASKES UNTUK
MENINGKATKAN AKSES
Perkembangan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)
49% adalah milik Swasta (DPP, Klinik
Pratama, Praktik Dokter Gigi)

Salah satu fokus utama

BPJS Kesehatan tahun 2018:
Meningkatkan kepuasan
Perkembangan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat peserta melalui
Lanjutan (FKRTL) peningkatan kemudahan
akses peserta ke Faskes
dan perbaikan Mutu
layanan Faskes

83% dari jumlah Rumah Sakit

teregistrasi di Indonesia sebanyak
2.733 Rumah Sakit

Sumber: Laporan Pengelolaan Program

8
 Outline

1 PENGANTAR

2 KEBIJAKAN PENYELESAIAN
DISPUTE KLAIM

3 IMPLEMENTASI AUDIT KLAIM

9
 Klaim dibayarkan tepat waktu
Harapan Rumah Sakit
Klaim dibayarkan sesuai dengan
apa yang ditagihkan

Diselesaikan
sesuai SLA
DISPUTE Penyelesaian
Dispute Klaim
(Surat Edaran
Administrasi Koding Medis Direktur
Pelayanan
Ketidaklengkapan Ketidaksepakatan Ketidaksepakatan BPJS
berkas pengajuan terkait tata koding terkait masalah Kesehatan
klaim INA CBGs medis Nomor 51
Tahun 2016)
 Defenisi Operasional
(SE Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan Nomor 51 Tahun 2016)

Dispute Klaim merupakan klaim atas pelayanan kesehatan

yang belum dapat disetujui pembayarannya oleh BPJS
Kesehatan dikarenakan adanya ketidaksepakatan antara
BPJS Kesehatan dengan fasilitas kesehatan atas klaim
tersebut berdasarkan Berita Acara Pengajuan Klaim
1. Dispute Koding  Tata koding INA-CBGs
2. Dispute Medis  Masalah Medis (Medical Advice) yang
tidak sesuai dengan Panduan Praktik Klinis (PPK) atau
belum adanya PPK.
 Service Level Agreement (SLA) Penyelesaian Dispute
Klaim
(SE Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan Nomor 51 Tahun 2016)

Keterangan :
1. SLA di atas merupakan SLA per kasus dispute klaim
2. Penyelesaian dispute klaim yang melibatkan pihak
eksternal, mengikuti SLA dan standar waktu kerja
masing-masing pihak dan diluar kendali BPJS
Kesehatan
 LEVEL PENYELESAIAN KASUS/SENGKETA KECURANGAN
PERATURAN BPJS
DI BPJS KESEHATAN
KESEHATAN NO. 7 TAHUN
2016
BAB II, Pasal 3 Tim Pencegahan Kecurangan
JKN Kementerian Kesehatan

Tim Pencegahan Kecurangan

DPM TKMKB
BPJS KESEHATAN

JKN Kantor Pusat

Tim Pencegahan Kecurangan

JKN Divisi Regional DPM TKMKB

Tim Pencegahan Kecurangan Tim Pencegahan Kecurangan

JKN Kantor Cabang JKN FASKES

TKMKB
 Penatalaksanaan Dispute
Klaim
DISPUTE KLAIM

MEDIS KODING

Koordinasi
dengan
DPM/
TKMKB/ DPK
PPJK Organisasi
Profesi bila
diperlukan

Dilaksanakan sesuai dengan regulasi penatalaksanaan dispute

klaim di BPJS Kesehatan
 Alur Kerja Penyelesaian Sengketa
sesuai PMK 05/2016
SENGKETA
Faskes vs Tim Kendali
BPJS Kes Mutu dan
Tim
Faskes vs Kendali Biaya /
Peserta Dewan Pertimbangan
BPJS Kes vs Pertimbangan Klinis
Peserta Medis

Dewan
Pertimbangan
Klinis

15
 Outline

1 PENGANTAR

2 KEBIJAKAN PENYELESAIAN
DISPUTE KLAIM

3 IMPLEMENTASI AUDIT KLAIM

16
 HUBUNGAN KOORDINASI KLAIM
RUMAH SAKIT FKRTL DGN BPJS KESEHATAN
AREA MEDIS
RESUME
ANAMNESA

PEMERIKSAN FISIK DOKTER

PEMERIKSAN PENUNJANG
TIDAK SESUAI
SESUAI / LENGKAP /TIDAK LENGKAP

Diagnosa Primer Diagnosa Sekunder Prosedur

AREA KODING
KONFIRMASI
(ICD X) (ICD X) (ICD 9CM)
KODER
MENTERJEMAHKAN DIAGNOSA dan PROSEDUR menjadi KODE ICD Sesuai
KETENTUAN

BPJS Kesehatan
MEMASTIKAN KEBENARAN VERIFIKATOR
TIDAK SESUAI

TERJEMAHAN DESKRIPSI KODER

SESUAI KETENTUAN
AREA VERIFIKASI

Resume ↔ Diagnosa Diagnosa ↔ Koding Koding ↔ Regulasi

 Alur Verifikasi Klaim INA CBG

PCare Kepesertaan

Sistem
RUMAH SAKIT
Deteksi*
RUMAH SAKIT KANTOR CABANG
text file
text file
SEP INA-CBGs SEP BOA
Vclaim INA-CBGs Vidi

- PURIFIKASI Keu
- VALIDASI ENTRI - FILTRASI
-- VALIDASI ENTRI PRA- PURIFIKASI
Monitoring VERIFIKASI AWAL
READMISSION - UTILISASI
VERIFIKASI LANJUT
- READMISSION Hitung Klaim - VERIFIKASI BIAYA

* Sistem Deteksi yang ditampilkan pada aplikasi SEP-Verifikasi dapat

mendeteksi & mencegah kejadian berpotensi Fraud serta dapat melihat
pembayaran klaim yang berpotensi tidak efisien
Tingkat Penyelesaian
Kasus/Dispute/Indikasi Kecurangan JKN
di BPJS Kesehatan
Tim Pencegahan Kecurangan
JKN Kementerian Kesehatan

Tim Pencegahan Kecurangan

DPM TKMKB
BPJS KESEHATAN

JKN Kantor Pusat

Tim Pencegahan Kecurangan

JKN Divisi Regional DPM TKMKB

Tim Pencegahan Kecurangan Tim Pencegahan Kecurangan

JKN Kantor Cabang JKN FASKES

TKMKB
Merupakan barrier awal
penyelesaian permasalahan terkait
Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016
BAB II, Pasal 3
klaim, indikasi kecurangan, dsb