PENGUATAN

berkas klaim
bpjs
RST TK IV SOLOK
verifikasi Berkas
Klaim
Pengetahuan dasar
mengenai penegakan
Ilmu dan tata laksana
medis suatu diagnosis

Pengetahuan Peraturan,
mengenai Icd 9 - icd Peraturan kesepakatan
coding penyakit 10 bersama dan berita
dan
bpjs acara
tindakan

Ilmu
VERIFIKASI
Proses
verifikasi
 Catatan IGD Hasil pemeriksaan penunjang

Catatan Harian Pasien Tagihan

Catatan Pengobatan REKAM Surat perintah rawat inap

MEDIS
Laporan Operasi Laporan khusus

Laporan Tindakan Laporan lainnya

RESUME
MEDIS
Resume
medis RINGAN (I) SEDANG (II) ber at
(IiI)
Diagnos D i a g n o s i s s ek u n d e r

a
ICD 10

GROUP
Prosedur

ICD 9
 Resume
Keluhan utama medis
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Komorbiditas

Indikasi Rawat

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan penunjang

Diagnosis

Tindakan

Terapi
Keluhan
utamayang membawa pasien masuk ke rumah sakit disertai
Keluhan
dengan periode waktu.
Umumnya singkat.

“Pasien masuk dengan

demam 3 hari sebelum
masuk rumah sakit”

Umumnya, bagian ini tidak banyak mempengaruhi

klaim BPJS. Namun, dengan peningkatan pasien
COVID 19 yang melakukan perubahan sistem
jaminan, keluhan utama pada pasien menjadi
penting.
Riwayat penyakit
sekarang
Memuat ringkasan riwayat penyakit pasien sebelum, selama dan
hari akhir perawatan.

Kesalahan paling sering di bagian ini:

- Hanya memuat cerita saat awal pasien masuk
- Tidak menjelaskan perubahan kondisi pada
pasien (terutama yang menambahkan diagnosa)
- Tidak memuat kondisi pasien pulang
Riwayat penyakit
dahulu
Memuat ringkasan riwayat penyakit pasien sebelum episode saat
ini, yang berhubungan dengan diagnosis saat ini atau komorbid.

Kesalahan paling sering di bagian ini:

- Hanya memuat cerita diagnosis penyakit pasien
terdahulu namun tidak memuat kondisi/tata
laksana pasien tersebut.
- Pasien terdiagnosis Ca Serviks tahun 2019 
pasien terdiagnosis Ca serviks tahun 2019
sudah dilakukan kemoterapi dan radiasi
komorbiditas
Memuat komorbid (penyakit lain) yang dialami pasien namun tidak
secara langsung berhubungan dengan kondisinya saat ini

Prinsip BPJS adalah diagnosis dapat ditegakkan

bila ada sumber daya yang dihabiskan untuk
suatu diagnosis tertentu.
Bila ada diagnosis  tambahkan terapinya
“Pasien hipertensi sejak 2010 dalam terapi
amlodipine 5 mg”
Pemeriksaan
fisik
Memuat hasil pemeriksaan fisik dan perubahan hasil
pemeriksaan fisik pasien.
Memuat hasil pemeriksaan fisik spesifik: pemeriksaan
neurologis, pemeriksaan status dermatologis, dan pemeriksaan
fisik khusus.
Pemeriksaan
fisik

Tidak memuat perubahan pemeriksaan fisik --

> tidak perlu mengulang pemeriksaan.
Contoh: Pasien hipertensi yang sempat syok
hipovolemik  TD 60-150/90-perpalpasi
Tidak memuat pemeriksaan fisik kunci:
Contoh: IMT  malnutrisi
Status motoric  hemiparesis
Pemeriksaan paru (thoraks) 
pneumonia Status lokalis  fraktur
Jangan lupa TANDA VITAL, VAS dan BMI
Pemeriksaan
penunjang
Memuat pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis dan
perubahan pemeriksaan penunjang.

Tidak perlu diulang  bikin rentang.

Pasien hipokalemi dan hiperkalemi  Kalium: 2,5-
5,7
Pemeriksaan penunjang dari luar (dibawa
pasien) dan tidak akan diulang  Tuliskan di
pemeriksaan penunjang
PA (di RSCM): adenocarsinoma kolon
berdiferensiasi baik
Jangan lupa  hasil pemeriksaan tindakan: EGD,
Bronkoskopi, kolonoskopi, EEG
Diagnosi
sDiagnosis utama  hanya satu yang menghabiskan sumber daya
terbanyak
Diagnosis sekunder  diagnosis yang ada selama
perawatan (pastikan ada sumber daya yang dihabiskan
untuk diagnosis
sekunder)

FITUR PENTING
Diagnosis primer  menentukan grup
diagnosis Diagnosis sekunder  menentukan
severity level
Diagnosi
s

Jangan melakukan hal ini:

- Membuat diagnosis dd/  AKI dd/CKD
- Membuat diagnosis suspek atau curiga 
massa
abdomen suspek adenoca
- Membuat diagnosis primer dengan ec 
syok sepsis ec sepsis ec HAP
- Membuat diagnosis lebih dari satu 
HAP, Sepsis, ISK
prosedur
Memuat seluruh tindakan diagnostik dan terapetik selama
perawatan

Tindakan diagnostik:
-EGD. Kolonoskopi, Biopsi

Tindakan terapetik:
- Operasi, Ventilator, Hemodialisis, Pemasangan
alat
Tindakan yang berulang dituliskan sekali
Tindakan spesifik  yang bagian dari prosedur
bisa ditulis terpisah
PENTING  VENTILATOR – Tuliskan tanggal
intubasi dan ekstubasi
terapi
Memuat terapi pada pasien, termasuk: cairan, nutrisi parenteral,
medikamentosa, transfusi

Jangan lupa:
• Terapi nutrisi
• Terapi yang diberikan oleh konsultasi ke bidang
spesialistik lainnya.
TIPS dan
TRIK
 Baca: berita acara kesepakatan INA CBG tahun
2019 Foto Thorax : Infiltrat baru atau progresif ditambah dua atau lebih gejala: batuk
bertambah, perubahan karakteristik dahak, suhu diatas 38C, tanda konsolidasi
pneumonia pada
pemeriksaan fisik ditandai dengan ronkhi atau suara napas bronkial, atau leukosit
diatas
10.000 atau dibawah 4500
Terapi : Antimikrobial
Ion Kalium dibawah 3.5
hipokalemia Terapi : KSR atau KCL

Penilaian Status Gizi dan IMT

malnutrisi Terapi : Diet parenteral atau enteral beserta konsultasi dan assesmen Gizi Klinik

Kadar Kreatinin naik 0.3mg/dL dalam 48 jam atau 1.5-1.9 kali dari baseline dan balans
ACUTE KIDNEY cairan
INJURY UOP <0.5mL/KgBB/jam dalam 6 jam
terakhir Terapi : HD atau Hidrasi

Kadar Hb dibawah 8mg/dL

ANEMIA
TRAUMA MASSA HEMATOLOGI MALNUTRISI ENDOKRIN
Lokasi Trauma Lokasi massa – Specified atau Timeline – Severity – Jenis gangguan
Sisi – Unilateral unspecified Akut/subakut/kronis Mild/moderate atau hormonal – Primer atau
atau bilateral, Site – atau juveline severe sekunder
sinistra Anterior/inferior/posterior/sup Refractory perior Jenis malnutrisi Etiologi –
dan/atau dextra erior/medial/lateral/central Jenissel Etiologi – Idiopatik/drug-
Etiologi – Blunt Karakteristik – Malignan Etiologi – defisiensi/drug- induced/kongenital
trauma, sharp primer/malignan sekunder/in Herediter/kongenital/a induced/kongenital atau post-procedural
trauma, trauma situ/benign/unknown utoimun/drug- atau gangguan Dengan atau tanpa
penetrasi dan behavior induced/didapat/idiop metabolik komplikasi
lain-lain Kuantitas – Single/multiple atik/defisiensi atau Komplikasi Gangguan fungsi –
Diagnosa sesuai hasil PA – Jika ektopik Adanya sequalae atau Hipofungsi/hiperfungsi
belum ada dapat ditulis Tipe – Primer atau tidak atau disfungsi
Tumor/Massa sekunder
 Alasan batal tindakan Penunjang tidak mendukung

Indikasi rawat inap Ventilator

Trauma  Pendin PEB, pneumonia, malnutrisi

penjaminan
g
Suspek dan dd/ Diagnosis tidak didukung terapi

Riwayat dan diagnosis  tidak Pasien pro

sinkron
MASALAHNYA
 Tarkfiecdiliprotes.
Tarbfiesardpiendn ig..
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa A41.9 Sepsicemia Penegakan diagnosis sepsis dapat mengikuti kriteria

utama : SIRS (systemnic inflamatory response syndrome)
Sepsis yaitu terdiri dari minimal 2 keadaan :
1. Temperatur > 38,5 derajat celcius atau <36
Diagnosa derajat celcius
sekunder : 2. Denyut jantung >90x/menit
3. Frekwensi pernafasan >20x/menit atau
PaCo2<32 mmHg (Pada pemeriksaan AGDA)
4. Terdapat respons tubuh terhadap fokal
infeksi peradangan, dan stres dengan hasil
laboratorium menunjukkan leukosis dan
wajib melampirkan buktimkultur darah
dengan hasil bakterimia
Apabila diagnosis sepsis dapat ditegakkan maka
harus diikuti dengan tata laksana sepsis
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa N39.0 Urynary Trac Diagnosis ISK dibuat

utama : UTI Infection, site not berdasarkan salah satu dari
specified kriteria dibawa ini :
1. Gejala klinis yang khas
Diagnosa sekunder (minimal satu) : sakit
: kencing, nyeri perut bagian
bawah, nyeri tekan
suprapubic, anyang-
anyangan, nyeri pinggang,
nyeri ketok costovertebrai
angie (CVA) dengan atau
lebih dari 10/LPB
2. Kultur urin positif
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Diagnosa I12.0 Hypertensi renal Kriteria Rawat inap untuk

utama : disease R18 Ascites Ascites adalah Ascite masif,
Hypertensi renal tujuan tindakan Pungsi untuk
disease with terapetik Bila terjadi pada
renal failure kasus CKD, maka diagnoisis
ascites dapat menjadi
Diagnosa diagnosis sekunder dan
sekunder : diagnosis utamanya adalah
Ascites CKD
 Diagnosis Koding Perhatian Khusus

Cardiac I46.9 Cardiac 1. Cardiac arrest dapat

arrest, arrest,unspesified terjadi pada semua kasus
unspecified Perhatikan pada sub bab : (tidak hanya penyakit
I46.9 Kecuali : cardiogenic jantung) dan ada bukti
shock R57.0 penatalaksanaan cardiac
Complikasi : arrest yaitu CPR
- Abortion or 2. Cardiac arrest tidak dapat
molar digunakan pada pasien
pregency (O00- DOA
O07, O08.8) 3. Koding INA-CBG
- Obstetric surgery adalah kode
and prosedure Morbiditas
(O75.4)
 Permasalahan Kesepakatan Keterangan

Kriteria rawat inap Kriteria rawat inap : PERNEPRI

pada kasus CKD Anemia < 6 dan/atau ada

dengan Hemodialisa diagnosis komplikasi yang
lain.
Permasalahan Kesepakatan Keterangan

Penegakkan Diagnosis CHF ditegakkan dengan pemeriksaan : PERKI

diagnosis - Harus dengan Echocardiograpy
CHF
(Congestive - Echocardiograpy paling lama
heart
failure) dilakukan setiap 1 tahun
- Tindakan Echocardiograpy yang dilakukan
kurang dari 1 tahun dapat dilakukan jika
dicurigai ketika ada symptom, missal dalam
3 atau 6 bulan perlu di Echo lagi dengan
ada keluhan seperti sesak perburukan,
pasca operasi, PTCA, dan lainnya
 Permasalahan Kesepakatan Keterangan

Penegakkan Kriteria penegakkan diagnosis PPOK : PDPI

diagnosis
PPOK - Diagnosis PPOK ditegakkan
dengan pemeriksaan
Spirometri
- Pemeriksaan Spirometri
hanya dilakukan 1 kali saat
penegakkan PPOK pertama
kali
- Evaluasi dilakukan paling
cepat setiap 6 bulan
Diagnosa Pancitopenia
Diagnosa Permasalahan Rekomendasi

- Kondisi - Bagaimanakah penentuan Untuk kode

diagnosa (anamnesis, D61.9 harus
pansitopenia pemeriksaan fisik, dan ada hasil
penunjang) dan tatalaksana pemeriksaan
hanya dengan Pansitopenia ? BMP (Bone
Marrow
penunjang darah - Apakah koding yang sesuai untuk Punction)
rutin dikoding kasus Pansitopenia untuk kasus

D61.9 tersebut ?
- Saran koding adalah D61.0
(Constitutional aplastic anaemia)
- Sedangkan koding yang digunakan
RS adalah D61.9 (Aplastic
anaemia, unspecified)
THANKS