STRATEGI DAN OPTIMALISASI PENYELESAIAN

KLAIM PENDING DAN DISPUTE

DALAM PROSES DIGITAL SECARA
INTEGRASI
 POKOK BAHASAN
• DASAR HUKUM DAN ATURAN KLAIM
1 JKN

• SISTEM KLAIM PELAYANAN JKN

2

• ADMINISTRASI KLAIM JKN

3

• VERIFIKASI KLAIM JKN

4

• STRATEGI PENGENDALIAN KLAIM

5 PENDING
2
DOKUMENTASI KEGIATAN DI INSTALASI PENJAMINAN RSUD SIDOARJO

Just in Time Process……

3 3
ISSUE DALAM IMPLEMENTASI JKN
• Tidak puas
PESERTA •
•
Pelayanan lama berbelit
Penolakan, diskriminasi
• Tunggakan iuran dan denda

• Antrian Panjang

FASILITAS • Kamar penuh

• Ketidakcukupan tarif
• Kosong obat
KESEHATAN • Regulasi berubah-ubah
• Aturan Pencegahan Kecurangan

• Luasan Kepesertaan
BPJS • Defisit
• Pencegahan Kecurangan
DASAR HUKUM
1. Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 82 Tahun
2018 tentang Jaminan Kesehatan
• Pasal 71: BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada FKRTL
secara Indonesian Case Based Groups.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional
3. Peraturan Menteri Kesehatan No.64 Tahun 2016 tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 47 Tahun 2018
tentang Pelayanan Kegawatdaruratan
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.26 Tahun 2021 tentang
Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG)
dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
6. BA Kesepakatan Panduan Penatalaksanaan Klaim INA
CBGS edisi 2 tahun 2019 yang di terbitkan tahun 2020
 BA Kesepakatan Panduan Penatalaksanaan Klaim INA CBGS edisi 2 tahun 2020
Kesepakatan Panduan Penatalaksanaan Klaim INA CBGS edisi 2 tahun 2019 yang di
terbitkan tahun 2020
 STANDAR TARIF (PAKET)
DITENTUKAN PEMERINTAH
1. Tarif Paket Layanan didasarkan kepada
pengelompokkan diagnosis penyakit dan prosedur →
Pembiayaan tidak berdasarkan hari perawatan, jumlah
dan jenis obat, jumlah dan jenis tindakan;
2. Diperlukan kecermatan, kecepatan dan standarisasi →
Ketidaktepatan, keterlambatan berarti biaya yang harus
ditanggung oleh pihak RS;
3. Berbasis pd data costing & data coding penyakit
4. Sudah digunakan untuk pola pembayaran program
Jamkesmas
5. Untuk mengkombinasikan kode diagnosa dan prosedur
tidak mungkin dilakukan secara manual, maka
diperlukan yang namanya “GROUPER”
7
CASEMIX/ INACBG
SISTEM UNTUK KLAIM JKN
 Perpres No.82
Tahun2018
Kepentingan pembayaran
• BPJS Kesehatan dapat meminta rekam medis peserta berupa ringkasan rekam
medis kepada Fasilitas Kesehatan
• Ringkasan Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1)paling sedikit memuat identitas pasien, diagnosa, dan Riwayat pemeriksaan
dan pengobatan yg ditagihkan biayanya.

Kepentingan Audit
• Dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi klaim, BPJS Kesehatan dapat
melihat rekam medis Peserta dari Fasilitas Kesehatan dengan tetap menjaga kerahasiaan
isi rekam medis sesuai dengan ketentuan yg berlaku.
• BPJS Kesehatan dalam melihat rekam medis Peserta sebagaimana dimaksud diatas harus
melalui tim yang ditunjuk oleh Fasilitas Kesehatan
MINIMAL DATA TO SETTING

DATA INDIVIDUAL

DATA ADMINISTRASI
MINIMAL DATA TO SETTING
DATA MEDIS
Out put E-Klaim:
- Rekap klaim individual pasien
- Data invidual pasien
- Data administrasi pasien
- Diagnosa dan tindakan selama episode perawat
- Hasil grouping dan tarif ina-cbg

• TXT File
• Daftar keseluruhan pasien dalam
satuan waktu klaim
• Kurang lebih ada 43 variable data
didalamnya
 ADMINISTRASI
SIMPLIFIKASI KLAIM
ELEKTRONIK
ASLI ASLI
• SEP yang
• SEP yang ditandatangani
ditandatangani pasien/keluarga
pasien/keluarga • Resume medis
• Lembar Bukti yang
pelayanan yang ditandatangani
ditandatangani DPJP
pasien/keluarga
&DPJP
R AWAT SOFT
FILE
R AWAT SOFT
INAP • Laporan Tindakan
Operasi (Prosedur)
• Hasil Penunjang
JA L A N FILE • Billing
• Surat Keterangan KLL
• Hasil penunjang
kepolisian/JR
• billing
Model Simplifikasi Klaim Elektronik :
1. Softfile diperoleh dari mesin scanner
2. Softfile merupakan luaran dari aplikasi SIM RS dalam bentuk
PDF
NB: Tidak perlu disk atau ruang penyimpanan data di masing
masing PC Komputer
17
 JADWAL PENGAJUAN KLAIM

proses 10
Upload pada AplikasiV- purifikasi
aplikasi V- Berita Acara hari
kalen Berita
Claim Claim
hari (2 Serah der Acara
kalender) Terima Kelengkapan
tanggal 4 bulan
berikutnya (N+1 Klaim Klaim
dari bulan
pelayanan)

Pembayaran Berita Acara

Hasil
Klaim Verifikasi
• Jatuh Tempo
Pembayaran
maksimal 15 hari
kalender dari BA
Kelengkapan Klaim

• Jangka Waktu BA Terima Klaim s.d. Pembayaran : 25 hari kalender

• Target : N+??? Pengajuan Klaim dan N+???? Pembayaran Klaim (1 tahun layanan ada
11 bulan layanan yang dibayar)
Masalah Yang Sering Dihadapi

• Tulisan dokter tidak terbaca

• Singkatan tidak standar
• Diagnosis/tindakan tidak ditulis
• Diagnosis/tindakan tidak spesifik
• Diagnosis/tindakan tidak lengkap
• Prosedur tidak dilakukan tapi di koding
• Prosedur dilakukan tapi tidak di koding
• Salah Koding
POLA VERIFIKASI VERIFIKASI
KLAIM JKN KLAIM JKN
One Piece Flow For Operational Process“
 ALUR KLAIM JKN RAWAT JALAN

Pelayanan BPJS
Rawat Jalan Casemix Casemix Kesehatan

• Pendaftaran • Verifikasi • Olah data dan • Purifikasi data

• Pemeriksaan dokumen klaim, verifikasi data E- klaim pada
DPJP billing pasien, Klaim (Early aplikasi V- Claim
• Pemeriksaan dan hasil Warning System) • Rekonsiliasi data
Penunjang penunjang • Verifikasi data sistem RS klaim dan
(menyediakan • Proses Koding • Melakukan verifikasi dokumen
data hasil & grouping kesesuaian data E- pendukung
penunjang) • Scanning Klaim, lampiran • Verifikasi klaim
dokumen klaim pendukung, diagnose • Penerbitan
(SEP, Resume dan tindakan Berita Acara
Pasien Rawat • Melakukan upload data
Jalan) TXT klaim ke aplikasi V-
• Mengorganisir Claim BPJS Kesehatan
hasil • Mengirim soft file
pemeriksaan dokumen pendukung
Penunjang klaim ke BPJS
Kesehatan
 ALUR KLAIM JKN
RAWAT INAP

Pelayanan Casemix Casemix BPJS

Rawat Inap Kesehatan

• Pendaftaran • Verifikasi • Scanning dokumen • Purifikasi data

• Perawatan dokumen klaim (SEP, Resume klaim pada
pada ruang klaim, billing Pasien Pulang, LIP aplikasi V- Claim
rawat inap pasien, dan dan dokumen • Rekonsiliasi
• Pemeriksaan hasil pendukung lain) data klaim dan
Penunjang penunjang • Verifikasi data E- dokumen
(menyediakan • Proses Koding Klaim (Early pendukung
data hasil & grouping Warning System) • Verifikasi klaim
penunjang, serta mencetak • Melakukan upload • Penerbitan
bukti Lembar data TXT klaim ke Berita Acara
tindakan Individual aplikasi V- Claim
operatif) Pasien BPJS Kesehatan
• Mengirim soft file
dokumen
pendukung klaim
ke BPJS Kesehatan
 KMK 26 TAHUN 2021
Tentang Pedoman Ina CBG

25
26
 Mekanisme lanjutan
VEDIKA
KANTOR
RS CABANG
Verifikasi
Mengajukan Diterima di Pembayaran
dengan
Klaim KC
Aplikasi
Vedika Audit Klaim
Surat Tanggung Jawab
Mutlak (Post Review Claim)
Purifikasi
Defrada
Filter Logic
• Berkas Klaim Verifikasi Laporan
Tidak Lengkap Audit
• Kaidah Koding
Tidak Sesuai Verifikasi
Tindak lanjut
Dikembalikan Ke
Audit
Rumah Sakit untuk
ditagihkan bulan Umpan Balik Pengembalian
berikutnya
Kelebihan/kekur
angan Bayar

Cabang Utama Surabaya www.bpjs-kesehatan.go.id

MODUL EKSPEDISI MODUL EKSPEDISI
IMPLEMENTASI
BERKAS BERKAS
 MODUL
EKSPEDISI
BERKAS
1. Verifikasi Berkas di Pelayanan

2. Ekspedisi berkas masuk

3. Transfer SIM RS→ e-Klaim Ina CBG

4. Laporan Monev Tanggal cut OFF Berkas

di ruangan

5. SUPPORT simplifikasi Elektronik Klaim

BPJS
6. SUPPORT INOVASI SEPUR DAN DETEKTIF
KING DI E-BERKAS

31
1. SEBAGAI VERIFIKASI BERKAS PELAYANAN

32
2. SEBAGAI EKSPEDISI BERKAS KE INSTALASI PENJAMINAN

33
3.TRANSFER DARI MODUL EKSPEDISI BERKAS → E-KLAIM INA CBG

34
4. SEBAGAI LAPORAN DAN MONEV RUANGAN TERHADAP
TANGGAL CUT OFF BERKAS

35
5. SUPPORT ELEKTRONIK KLAIM BPJS KESEHATAN→ DENGAN e- BERKAS

36
6. SUPPORT INOVASI SEPUR DAN DETEKTIF KING DI E-BERKAS
 STRATEGI
PENGENDALIAN KLAIM
PENDING
 STRATEGI PENGAJUAN KLAIM JKN
5 Step Just In Time
(SMART) And One
Piece Flow For
Operational Process
Menjaga Cashflow rumah
sakit dengan mereview
penerimaan klaim bisa
diterima pada sama
dengan pengajuan
Pengajuan Klaim
sebelum tanggal 10
bulan berikutnya (N+2
dari bulan pelayanan)
Berita Acara Hasil
Verifikasi :  7 hari
kalender dari BA
Kelengkapan Klaim
Pembayaran Klaim :
Jatuh Tempo
Pembayaran maksimal
15 hari kalender dari BA
Kelengkapan Klaim
Berita Acara
Kelengkapan Klaim :
terbit maksimal 10 hari
kalender dari BA Serah
Terima Klaim
“ 5 Step Just In Time And One Piece Flow For
Operational Process“
S = Saving Cost dengan Proses Claim Review ;
M = Mengurangi Pemborosan dengan Kaizen ;
A = Aktif Monev SIM dan Transfer ;
R = Rapikan Berkas dengan Kanban Identifikasi ;
T = Tutup cut off berkas 15 dan 30 pada bulan yang sama
1. S = Saving Cost dengan Proses Claim Review
→ Verifikasi penapisan berlapis dengan metode claim review yaitu kajian terhadap
klaim apakah klaim sesuai dengan paket dan pola manfaat yang disepakati atau
apakah ada kekeliruan pada klaim

Bekerja sama dengan TIM ANTI

FRAUD & PENGENDALI JKN

Sosialisasi dengan Bidang Pelayanan

dan Ka.SMF

IP Bekerja sama dengan TIM DOKTER

VERIFIKATOR

Bekerja sama dengan TIM

REMUNERASI

41
2. M = Mengurangi Pemborosan dengan Kaizen
→ Kunci sukses kaizen di Instalasi Penjaminan (Menghasilkan
target sesuai jadwal; Memperlakukan berkas dalam jumlah
kecil tapi rutin meskipun skala berkas besar; Mengurangi
kemungkinan pemborosan; Merampingkan proses kerja;
Mengurangi terjadinya kehilangan berkas maupun
penyimpangan lainnya; Perbaikan secara terus menerus akan
muncul ke permukaan.

42
3. A = Aktif Monev SIM dan Transfer ;
→Aktif melakukan monitoring dan evaluasi dalam penggunaan
modul penerimaan berkas mulai dari proses ceklist penerimaan
berkas sampai transfer ina cbg

43
4. R = Rapikan Berkas dengan Kanban Identifikasi
→ Jumlah berkas yang masuk pergerakannya sangat cepat dan untuk menanggulangi adanya berkas terselip atau berkas
yang nantinya mempunyai potensi hilang maka segera untuk setiap waktu harus dilakukan kegiatan 5R ; Ringkas, Rapi,
Resik, Rawat dan Rajin

KANBAN
IDENTIFIKASI

44
 5. T = Tutup cut off berkas 15 dan 30 pada bulan yang sama;
→ Tanggal cut off yang diberlakukan adalah pada tanggal 15 dan 30 untuk setiap bulannya
karena setiap tanggal 2 adalah batas penyetoran klaim ke kantor BPJS Kesehatan. Mutu
klaim (n+2) harus dioptimalkan agar klaim tidak terlambat dan menjadi susulan;

SERAH TERIMA VERIF.RAWAT INAP

KE RECEIVER FILE DI IP

SERAH TERIMA VERIF.RAWAT JALAN

KE RECEIVER FILE DI IP

45
 Kurang tepatnya dalam

0
proses pengkodean dan
Kurang tepatnya proses
entri berkas (tarif top up
belum dimasukan)
1 Potensi klaim
TARIF pending masih tinggi,
LATAR RENDAH
kurang jelasnya

04
tatalaksana dari
diagnosa dan

BELAKANG
prosedur tindakan
ataupun penunjang

POTENSI
MASALAH FRAUD
KLAIM
02 PENDING
TINGGI
→kendali Kesulitan dalam
mendeteksi Potensi diagnosa
Potensi pasien komplikasi dan

internal readmisi dan

fragmentasi
03
komorbiditi yang
kemungkinan belum
diinputkan (potensi
DOWN Undercoding)

CODING
48
POTENSI READMISI

POTENSI PENDING PENUNJANG DAN TATALAKSANA MEDIS

POTENSI PENDING LEVEL III

50
REKOMENDASI MANAJEMEN

52
 KESIMPULAN
• Optimalisasi Kepatuhan Mutu Klaim Sesuai SPM :
✓ Klaim n+2
✓ Sistem pencatatan penulisan diagnosa/tindakan harus
jelas, harus spesifik, jangan disingkat
✓ Mutu dokumen Rekam Medis tentunya yang mudah
dibaca dan di coding
• Partisipasi Aktif Membangun Komunikasi :
✓ Antara Koder – Dokter – Manajemen
✓ Dengan Verifikator BPJS Kesehatan
• Klaim RS harus benar Clear and Clean :
✓ Regulasi → Senantiasa mengikuti peraturan2 yang baru
keluar
✓ Memperkuat sistem IT
✓ Meningkatkan kemampuan manajemen klaim 53
54
febrinajs0802@gmail.com
Wa : 087851271718
Telegram : 081288860188