No.

RM : ……………………………………(L/P)
Nama Lengkap : ……………………………………………..
Tanggal Lahir/Usia : …………………………………………..…
FORM TRIASE Alamat : …………………………………………….. DRM.
: …………………………………………

Tanggal masuk IGD : Jam : DOA ( Dead On Arrived ) :  Tidak ada denyut nadi  RC ( -/- )
Tanggal Assesmen : Jam :  ECG flat, Jam DOA : ………

Cara datang :  Sendiri  Ambulance  Di antar Polisi DOR ( Dead On Road) :  Tidak ada denyut nadi  RC ( -/- )
Lain 2: …………….  ECG flat, Jam DOR : ………
Transfer & Mobilisasi :  Mandiri  Dibantu sebagian
 Dibantu penuh
TRIASE PRIMER TRIASE SEKUNDER
V
I II TANDA III IV
PEMERIKSAAN FALSE
RESUSITASI EMERGENCY VITAL URGENT NON URGENT
EMERGENCY
□ Henti Jantung □ Nadi < 60  Nadi : □ Nadi > 100 □ Nadi 60 - 100 □ Nadi 60 - 100
□ Nadi tidak x/menit ….... x/menit x/ menit x/ menit x/ menit
teraba □ Nadi > 100 □ TD systole > □ TD systole > □ TD systole >
□ Akral dingin x/ menit 160 mmHg 100 mmH 100 mmH
SIRKULASI
□ TD tidak □ Acral dingin  TD : □ TD diastole > □ TD diastole > □ TD diastole >
terukur / □ CRT > 2 detik ..…... mmHg 100 mmHg 80 mmHg 80 mmHg
palpasi □ TD tidak
terukur / palpasi
□ Tanda □ Bebas  Suhu : □ Bebas □ Bebas □ Bebas
JALAN NAFAS ……… ◦ C
sumbatan □ Ancaman
□ Henti nafas □ RR > 20 □ RR > 20 □ RR 14 – 20 □ RR 14 - 20
□ RR < 14 x/menit x/menit x/menit x/menit
PERNAFASAN x/menit □ SaO2 < 95 %  RR : □ SaO2 > 95 % □ SaO2 > 95 % □ SaO2 > 95 %
□ SpO2 < 95 % …... x/ menit □ Suara nafas
tambahan
□ GCS < 9 □ GCS 9 – 12 □ GCS > 12 □ GCS 15 □ GCS 15
□ Kejang □ Gelisah  SaO2 : □ Apatis □ KU Lemah
KESADARAN ……… %
□ Tidak ada □ Hemipharese □ Somnolen
respon □ Nyeri dada
□ Luka moderate □ Luka Minor :
EKSPOSURE – Mayor : perlu tidak perlu
hecting hecting
Keterangan : Berilah tanda “ √ “ pada □, Pasien False Emergency ( Hijau ) di arahkan ke poli Umum

Dokter Triase Perawat Triase

( ……………………… ) ( .…….……………… )