Nama Pasien :……………………………………………….

RUMAH SAKIT MEDINA Rekam Medis :……………………………………………….

Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. 500 Kecamatan Tanggal Lahir :……………………………………………….
Wanaraja, Kabupaten Garut Alamat :
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@gmail.com

TRIASE DAN ASESMEN GAWAT DARURAT

Petunjuk : Beri Tanda (V) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien
Tanggal : ……………………………………………………………………………….. Pukul : ………………………… WIB
ASESSMENT AWAL MEDIS
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENT URGENT NON URGENT FALSE EMERGENCY
JALAN NAFAS  Sumbatan  Bebas  Bebas  Bebas  Bebas
 Henti nafas  Frek Nafas  Frek Nafas >  Frek nafas 21-  Frek nafas 16-
 Frekuensi Nafas >32x/menit 25-32x/ menit 24x/menit 20x/menit
PERNAFASAN
<10x/m
 Sianosis  Mengi  Mengi
 Henti Jantung  Nadi teraba  Frek nadi 121-  Frek nadi 101-  Frek nadi 80-
berhati 150x/menit 120x/menit 100x/menit
 Nadi tidak teraba  Frek Nadi
 Pucat <50x/menit/  TD Sistol >140  TD Sistol >120-  TD Sistol >120
SIRKULASI >150x/menit mmHg 140 mmHg mmHg
 Akral dingin  Pucat
 Akral dingin  TD Diastol  TD Diastol >80-  TD Diastol >80
 CRT<2detik >100 mmHg 99 mmHg mmHg
KESADARAN  GCS <9  GCS <9-12  GCS 9-12  GCS 15  GCS 15
SKALA TRIASE KETERANGAN RESPONSE TIME
 SKALA 1 Resusitasi Segera
 SKALA 2 Emergency / Gawat Darurat 10 Menit
 SKALA 3 Urgent / Darurat 30 Menit
 SKALA 4 Semi Darurat 60 Menit
 SKALA 5 Tidak Darurat 120 Menit
 DOA (Death on Datang Sudah Meninggal
Arrival)
TRIASE o HITAM o MERAH o KUNING o HIJAU

KELUHAN UTAMA

GCS : E : ………. V : …………. M : ………… Pupil : …………..mm/………….mm Reflex Cahaya : …..……/…………

TANDA-TANDA
TD : ………/…….. mmHg Nadi : …………x/menit regular/irregular Suhu : …… oC
VITAL
Pernafasan : ………………..x/menit SpO2 : ………% Akral : ……………… TB : …………cm BB : ……….kg

Status Alergi
 Tidak  Ya, ……………………………………

Gangguan Prilaku  Tidak terganggu  Ada gangguan  Tidak membayangkan

 Membahayakan diri sendiri / orang

RM 1 HAL 1