RM 13

Nama Pasien :…………………………………………………..

RUMAH SAKIT MEDINA
Alamat: Jalan Raya Wanaraja No. 500 Kecamatan Rekam Medis :………………………………..…………………
Wanaraja, Kabupaten Garut Tanggal Lahir :………………………………..…………………
Tel : 0262-2448808
Email : rsmedinagarut@gmail.com Alamat : ………………………………………………….
ASSESMEN MEDIS RAWAT JALAN (POLI)
Daftar Alergi Obat dan Reaksi Efek Samping Obat
Nama Obat: Reaksi Tanggal/Tahun
1.
2.
3.
Autoanamnesa/Alloanamnesa:

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Lainnya

Obat-Obatan yang Dikonsumsi Saat Ini 1.

2.

GCS : E : ………. V : ………. M : ……… Pupil : …….mm/…….mm Reflex Cahaya : ..…/……

Tanda Vital TD : ………/…….. mmHg Nadi : ……x/menit, regular/irregular Suhu : …….… oC
Pernafasan : ………x/menit SpO2 : ………% Akral : …………… TB : ….…cm BB : ………….kg
Pemeriksaan Fisik

Diagnosa
Diagnosa Banding
Tatalaksana

Pemeriksaan Penunjang