RM 3

Nomor RM
ASESMEN ULANG TANDA-TANDA VITAL Nama
(Khusus Untuk Pasien Observasi) Tanggal Lahir
Jenis Kelamin L/P

Tgl/bln/thn Asesmen Nyeri Tiap Shift atau Jika Ada Keluhan Nama
Tanda-Tanda Vital (Untuk usia > 3 tahun) TTD
Perawat
TD N P S SpO2 Tb/O2 Skala
Kualita
Pukul mmHg k/mnt k/mnt o
C % 1/mnt Nyeri Lokasi Frekuensi Tindakan
s
(0-10)

Kode Pengisian Lokasi

Abd : Abdomen Cox : Cocxygis Pg : Panggul Tkb : Tungaki Bawah St : Sternum
L : Lengan CS : Cervical Spine Rhb : Rahang Bawah Lh : Leher Kp : Kepala
PK : Pergelangan Kaki TI : Telinga Lt : Lutut Bh : Bahu Siki : Sisi Tubuh bag kiri
P : Punggung Kanan SK : Siku Lb : Lumbal Sa : Sakrum Sika : Sisi tubuh bag kanan
Dd : Dada Ep : Epigastrik Tka : Tungkai Atas
Kode Pengisian Tindakan : Kualitas : Frekuensi :
Is : Istirahat D : Distraksi RT : Rasa Terbakar Tj : Tajam M : Mandiri