PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BANJIT
Jl. AK Gani No. 30 Pasar Banjit, Banjit, Way Kanan

LEMBAR KOMUNIKASI SBAR

Nama : Umur : No RM :
Alamat: R. Perawatan:

TGL JAM DOKTER :

(SITUATION) Nama Pelapor 

S Identitas Pasien
Status Pasien 
Nama :
 Baru Masuk
Umur :
 Rawat Inap
Alamat:
 Observasi
Keluhan 
(BACKROUND) TTV  TD : MMHg RR : X/Menit

B Riwayat Penyakit 
N : X/menit T : o
Celsius

Informasi
tambahan 
Terapi yang sudah
didapatkan

(ASSESMENT) Kesimpulan

A Pelapor 

Advice Dokter
(catat, baca,
konfirmasi)

R (RECOMMENDATION)

Paraf Dokter : Paraf Pelapor :

 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BANJIT
Jl. AK Gani No. 30 Pasar Banjit, Banjit, Way Kanan

TGL JAM DOKTER :

(SITUATION) Nama Pelapor 

S Identitas Pasien
Status Pasien 
Nama :
 Baru Masuk
Umur :
 Rawat Inap
Alamat:
 Observasi
Keluhan 
(BACKROUND) TTV  TD : MMHg RR : X/Menit

B Riwayat Penyakit 
N : X/menit T : o
Celsius

Informasi
tambahan 
Terapi yang sudah
didapatkan

(ASSESMENT) Kesimpulan

A Pelapor 

(RECOMMENDATION) Advice Dokter

R (catat, baca,
konfirmasi)

Paraf Dokter : Paraf Pelapor :