Anda di halaman 1dari 1

RM 4c

Tanggal : Jam :
RUMAH SAKIT
XXX
Lembar Komunikasi SBAR

S
Pelapor (nama & jabatan) : Penerima Laporan :

SITUATION
Apa yang terjadi pada saat ini ? Nama Pasien : Umur : tahun Pav/kamar :
Apa problemnya, kapan
terjadinya dan bagaimana Problem :
parahnya.

MRS/dirawat dengan :
B
Riwayat Penyakit :
BACKGROUND
Informasi yang berkaitan /
mungkin berkaitan dengan
problemnya Informasi Klinis :

(Ringkas dan penting untuk


menerangkan problem yang
terjadi atau untuk Lab / Pemeriksaan Penunjang lain :
menentukan tindakan
selanjutnya)
Riwayat Alergi :
Tanda Vital saat ini :
Kesadaran TD / mmHg

Nadi x/mnt Resp /menit Temp oC SpO2 %

Terapi saat ini :

Problem ini menurut Anda disebabkan :


A
Assessment

Usulan & mohon petunjuk :


R Pemeriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul / pindah rawat (missal : ke ICU)
Recommendation
Apa yang dapat dilakukan
untuk mengatasi problem?
Instruksi / Anjuran dari yang menerima laporan :**
Paraf Dokter, Paraf Pelapor,

( ) ( )
**Catatan : ditulis (writing down) ; dibaca kembali (read back) ; diulang kembali (repeat back) ; dikonfirmasi oleh pemberi
order (check back)

Anda mungkin juga menyukai