Tanggal : Jam :
RUMAH SAKIT
XXX
Lembar Komunikasi SBAR
S
Pelapor (nama & jabatan) : Penerima Laporan :
SITUATION
Apa yang terjadi pada saat ini ? Nama Pasien : Umur : tahun Pav/kamar :
Apa problemnya, kapan
terjadinya dan bagaimana Problem :
parahnya.
MRS/dirawat dengan :
B
Riwayat Penyakit :
BACKGROUND
Informasi yang berkaitan /
mungkin berkaitan dengan
problemnya Informasi Klinis :
( ) ( )
**Catatan : ditulis (writing down) ; dibaca kembali (read back) ; diulang kembali (repeat back) ; dikonfirmasi oleh pemberi
order (check back)