Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR


SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl. Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031) 3524525

LEMBAR KOMUNIKASI SBAR - TBK

NAMA :
TGL LAHIR : NO. RM :
ALAMAT :

SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, TBaK (TULIS, BACA ULANG,


RECOMMENDATION) KONFIRMASI)

TGL : JAM : TGL : JAM :


SITUATION

s
NAMA PASIEN : TULIS LENGKAP

T
ADVIS DOKTER
DPJP :

KELUHAN SAAT INI :


BACKGROUND

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :


BACA ULANG

B
ADVIS DOKTER
ALERGI :

B
KESADARAN :

A K
KONFIRMASI

TENSI :
ASSESMENT

NADI :

NAFAS :

SUHU :

DIAGNOSA :

INTRUKSI DOKTER SBAR TBaK


RECOMENDATION

TGL : TGL :

R
JAM: JAM:
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl. Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031) 3524525

Anda mungkin juga menyukai