NAMA :
TGL LAHIR : NO. RM :
ALAMAT :
s
NAMA PASIEN : TULIS LENGKAP
T
ADVIS DOKTER
DPJP :
B
ADVIS DOKTER
ALERGI :
B
KESADARAN :
A K
KONFIRMASI
TENSI :
ASSESMENT
NADI :
NAFAS :
SUHU :
DIAGNOSA :
TGL : TGL :
R
JAM: JAM:
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SATUAN BRIGADE MOBIL
KLINIK PRATAMA SATBRIMOB POLDA JATIM
Jl. Gresik No. 39 Surabaya 60178 Telp. (031) 3524525