PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUKAPU
Jln. Waepana – Mbazang, Watukapu, Bajawa Utara: Telp: 082247744816
Email: pwatukapu2018@gmail.com, Website: https;//pwatukapu2018.blogspot.com

LEMBAR KONSUL PASIEN

VIA MEDIA TELEPHONE/MEDIA ELEKTRONIK LAINNYA

Nama : No RM :
Tgl. Lahir : Nama Petugas :
Alamat :

SBAR TBaK

S
Tgl : Jam :

T
Tgl: Jam:
Nama :
Ruang Rawat :
Keluhan Saat Ini :

Situation Tulis
Lengkap
Advis
Dokter
Diagnosa :

B B
Hari Perawatan :
Ruang Rawat :
Pem Fisik :
Laboratorium:

Backround Tindakan yg sudah dilakukan: Baca

ulang
advis
dokter

Tuliskan analisa hasil

A K
pengkajian:

Konfirmasi

Assesment SBAR TBaK

R
Tuliskan Instruksi Kerja
Tgl : Tgl :
Jam: Jam:

Rekomendasi

Moto: Sehat Milik Kita Bersama Tata Nilai ”Cemerlang” Cekatan, Empati, Mutu, Edukatif,
Ramah, Loyal dan Tanggap
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUKAPU
Jln. Waepana – Mbazang, Watukapu, Bajawa Utara: Telp: 082247744816
Email: pwatukapu2018@gmail.com, Website: https;//pwatukapu2018.blogspot.com

LEMBAR TIMBANG TERIMA PASIEN

(TERMASUK RUJUKAN)

SBAR
Nama Pasien : Ruangan :

S
Umur : No. RM :
DPJP : Tgl. Masuk :
Dx Masuk :
Keluhan saat ini :
Situation

B
Riwayat Penyakit :
dahulu

Alergi : 1.
2.
Backround Terapi dari :
DPJP

A
Kesadaran :
TD :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
Assesment
Tindakan (Askep) yang sudah dilakukan :

R
Rekomendasi
Instruksi Dokter :

Tgl/Jam: Yang Melapor Yang menerima Saksi

Laporan

Moto: Sehat Milik Kita Bersama Tata Nilai ”Cemerlang” Cekatan, Empati, Mutu, Edukatif, Ramah,
Loyal dan Tanggap