LEMBAR TRIASE PASIEN

UNIT GAWAT DARURAT NO. RM :

Nama :……………………… Jenis Kelamin : L P

Tgl. Lahir :…………………........ Alamat : ………………………

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien datang di UGD dan Rujukan : Keluhan Utama :
kontak awal dengan Petugas Tidak
Triase Tanggal : Ya, dari :
Jam :
SURVEY PRIMER
KODE TRIASE
MERAH KUNING HIJAU
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
Tidak ada respon Merespon Suara Sadar Sadar
Merespon Nyeri K/U Lemah K/U Baik
Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Ancaman Bebas Bebas
Obstruksi
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
Henti Nafas Sesak Nafas Sesak Nafas Normal
Sesak Nafas Berat Frek. Nafas Frek. Nafas (24x/Mnt)
RR < 10x/Mnt > 32x/Mnt Normal
RR > 30x/Mnt
Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
Henti Jantung Nadi Ireguler Nadi Kuat Normal
Nadi Lemah
Akral Dingin
Pengisian Kapiler
> 2 detik

GCS < 9 GCS 9-12 GCS >12 GCS Normal (15)

KATEGORI 1: KATEGORI 2: KATEGORI 3: KATEGORI 4:
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
PETUGAS TRIASE

(......................................................)