DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS LEUWILIANG Jl.Raya

Moch Noch Noer No. 3, Desa Leuwimekar, Kec. Leuwiliang Bogor
Telp.(0251) 8647163 Kode Pos 166440

FORM STATUS PASIEN SELAMA TRANSFER

Nama : No RM :
Jenis Kelamin :[ ] Laki-laki [ ] Perempuan
Umur :
Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI
PERJALANAN TEMPAT RUJUKAN
- Airway
- Breathing
RR
- Circulation
 TD
 Nadi
 SaO2
- GCS E: V: M: E: V: M: E: V: M:

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN / TERAPI

Mengetahui, Bogor,

……………………………….. ………………………………..
(Perawat Penerima) (Perawat Perujuk)