Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.

id Kota Langsa

No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ...............

Ruang Rawat : ..........................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS

Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3

N
PENGKAJIAN SKALA Saat Tanggal Tanggal
O
masuk
1. Riwayat jatuh : Apakah pasien Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25
terakhir ?
2. Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0
pasien memiliki lebih dari satu Ya 15
penyakit ?
3. Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest / dibantu perawat
- Kruk / tongkat / walker 15
- Berpegangan pada benda- 30
benda di sekitar
4. Terapi Intravena : apakah saat ini Tidak 0
pasien terpasang infus ?
Ya 20
5. Gaya berjalan / cara berpindah : 0
- Normal / bed rest / immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal 20
(pincang / diseret)
6. Status Mental 0
- Pasien menyadari kondisi
dirinya
- Pasien mengalami keterbatasan 15
daya ingat
Total Nilai

Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan :

Tingkatan
Nilai MFS Tindakan
Risiko
Tidak Berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar
Risiko Tinggi  51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
risiko tinggi
(memakai gelang berwarna orange)
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ..............

Ruang Rawat : ....................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI)

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
Diagnosis anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya).
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Kognitif
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di
Faktor 3
tempat tidur bayi / perabot rumah
Lingkungan
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Pembedahan/
Dalam 48 jam 2
Sedasi/
Anestesi >48 jam atau tidak menjalani
1
pembedahan/sedasi/anestasi
Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
3
Penggunaan fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
medikamentosa Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty
Keterangan :
Skor asesmen risiko jatuh (skor minimum 7 dan skor maksimum 23).

Skor Risiko
7 – 11 Rendah
 12 Tinggi
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal Lahir :

Tanggal masuk ruang rawat : ...................... Pukul : .................

Ruang Rawat : ...........................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA

(GERIATRI)BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario
Modified Sratify – Sydney Scoring
Keterangan
Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
Apakah pasien datang ke
Ya / Tidak
rumah sakit karena jatuh? Salah satu
Riwayat
Jika tidak, apakah pasien jawaban ya
Jatuh
mengalami jatuh dalam 2 Ya / Tidak =6
bulan terakhir ini?
Apakah pasien delirium? Ya / Tidak
(tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya
ingat) Salah satu
Status
Apakah pasien disorientasi? Ya / Tidak jawaban ya
Mental
(salah menyebutkan waktu, = 14
tempat atau orang)
Apakah pasien mengalami Ya / Tidak
agitasi? (ketakutan, gelisah
dan cemas)
Apakah pasien memakai Ya / Tidak
kacamata?
Apakah pasien mengeluh Ya / Tidak Salah satu
Penglihatan ada penglihatan buram? jawaban ya
Apakah pasien mempunyai Ya / Tidak =1
glaukoma, katarak atau
degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan Ya / Tidak
Kebiasaan perilaku berkemih?
Ya = 2
berkemih (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer Mandiri (boleh menggunakan 0 Jumlahkan
(dari alat bantu jalan) nilai transfer
tempat tidur Memerlukan sedikit bantuan 1 dan
 ke kursi (1 orang) atau dalam mobilitas.
dan pengawasan Jika nilai
kembali ke Memerlukan bantuan yang 2 total 0 – 3,
tempat nyata (2 orang) maka skor =
tidur) Tidak dapat duduk dengan 3 0. Jika nilai
seimbang, perlu bantuan total total 4 – 6,
Mandiri (boleh menggunakan 0 maka skor =
alat bantu jalan) 7.
Berjalan dengan bantuan 1 1
Mobilitas orang (verbal / fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total Skor

Keterangan :

Skor Risiko
0–5 Rendah
6 – 16 Sedang
17 – 30 Tinggi
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN

Bulan : Skor Tangga Tangga Tangga Tangga

l l l l
Faktor risiko (berikan tanda cek () pada
keluhan yang dimiliki pasien)
Usia > 70 tahun
Lingkungan asing (tidak familiar)
Gangguan penilaian dalam ambulasi /
ransfer
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu
terakhir
Delirium / disorientasi
Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan
gerak
Inkontinensia urine
Adanya pingsan atan hipotensi ortostatik
Riwayat gangguan pola tidur
Gangguan penglihatan / pendengaran
Berjalan dibantu orang lain
Keterbatasan aktivitas
Tidak memakai alas kaki saat turun dari
tempat tidur
Mengkonsumsi obat-obatan dibawah ini:
TOTAL SKOR
Beri tanda cek () mengenai obat yang
dikonsumsi :
Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
Anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskuler
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (beri tanda cek () pada
alat yang dibutuhkan)
*Walker / wheeled walker (R, S, T)
*Tongkat / quad cane (R, S, T)
Wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S,
T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)
Karpet / Tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
Alarm tempat tidur (S, T)
Gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)
Inisial Petugas

NAMA:.............................................................KAMAR:........................................

Kategori risiko jatuh :

Skor Risiko
0–4 Rendah (R)
5–8 Sedang (S)
9 Tinggi (T)
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

FORMAT SCORING RESIKO PASIEN JATUH

KETERANGAN KRITERIA SCORE

Usia 60 – 70 2
>70 1
Status Mental* Bingung terus-menerus 2
Kadang-kadang bingung 4
Penurunan tingkat kooperatif 2
Riwayat jatuh dalam 1 1 – 2 kali 2
(satu) bulan terakhir Berulang 3
Eliminasi Pakai kateter / Ostomi 1
Kebutuhan eliminasi dibantu 3
Incontinensia / Urgency 5
Gangguan 1
penglihatan*
Mobilisasi Tidur berbaring di tempat tidur / duduk dikursi 3
Gaya berjalan , melangkah lebar 1
Kehilangan keseimbangan berdiri / berjalan* 1
Penurunan koordinasi otot 1
Kesukaran berjalan, sempoyongan 1
Menggunakan alat bantu : Kruk, Walker 1
Obat beresiko Menggunakan 1 obat 1
(lihat daftar dibawah) Menggunakan 2 atau lebih 2
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk / dirujuk 2
2 hari pembedahan atau melahirkan 2
Menggunakan alat IV line 1
Therapy anti embiolitik 1
Total Score 43
Daftar Obat :
o Alkohol o Anti Kejang o Diaretic
o Psycotropica o Antihistamin o Sedative
o Benzodiazeplines o Naracotic o Hypodlicemic Agent
o Antihypertensi

Keterangan :
Pasien diobservasi selama 24 jam jika hasil score >10 atau yang diberi tanda (*)
pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan (patient safety).