FORM SCREENING KATARAK

PROGRAM GANGGUAN INDERA DAN FUNGSIONAL LAINNYA

NAMA PEMEGANG PROGRAM :
PUSKESMAS :

1. Nama Pasein:
2. Umur :
3. Alamat :
4. No.Hp/Kontak :
5. Keluhan :
a. Buram jauh/dekat
b. Silau
c. Penglihatan ganda pada satu mata
6. Kondisi Mata
a. Juling
b. Trauma
c. Operasi mata
d. Penyakit mata sekarang yang dialami : ……..
e. Kacamata
7. Riwayat penyakit
a. Asma
b. Diabetes
c. Hipertensi
d. Mampu berbaring sekitar 30 menit
8. Riwayat pekerjaan
a. Pekerjaan : ………..
b. Menyetir
c. Kegiatan sehari-hari :
d. Hobi :
9. Riwayat terapi obat-obatan
a. Pengencer darah
Pemeriksaan fisik :

1. Tekanan darah : untuk operasi baiknya maksimal 150/90 mmHg

2. Tajam penglihatan
a. Hitung jari pada jarak 6 meter, untuk operasi kurang dari 6/60
3. Pemeriksaan mata
a. Tekanan bola mata : palpasi N
b. Refleks pupil : harus bereaksi terhadap cahaya
c. Kornea : harus jernih
d. Lensa : pemeriksaan dengan lampu senter ada kekeruhan
4. Pemeriksaan penunjang
a. Gula darah sewaktu maksimal 200 mg/dl atau
b. Reduksi urin negatif