TIME OUT

No. Kode : 683/SPO/III/2023

No. Revisi : 3
SPO
Tgl. Terbit : 23 Maret 2023
Halaman : 1 dari 3

UPTD Puskesmas Wahyoto

Candilama

1. Pengertian Langkah-langkah yang dilakukan tim pembedahan untuk

menyamakan persepsi tentang tindakan yang akan dilakukan
dengan memberlakukan metode verifikasi sebelum dan setelah
pasien dilakukan tindakan operasi/ pemeriksaan diagnostic
invansifnon invasive, verifikasidilakukandenganmengisicheck
list verifikasi pre operasi, check list keselamatan pasien
operasi (Sign In, Time Out, Sign Out)
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan Langkah-langkah
Membantu Tim Agar Konsisten Mengikuti Beberapa Langkah
Keselamatan Pasien
3. Kebijakan Berdasarkan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Candilama
Nomor 091/SK/III/2023 tentang Sasaran Keselamatan Pasien
4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.

5. Prosedur 1. SIGN IN
a. Sign in merupakan verifikasi pertama sesaat pasien
tiba di ruang terima pasien atau ruang pesrsiapan
b. Evaluasi kembali rekam medis pasien yang
bersamgkutan berkaitan dengan identitas , hasil
pengukuran vital sign terakhir, kelengkapan dokumen
termasuk surat persetujuan pembedahan atau formulir
persetujuan operasi
c. Riwayat alergi
d. Resiko kehilangan darah saat pembedahan

1/3
 e. Konfirmasi lokasi pada tubuh yang akan dimanipuasi
oleh pembedahan
f. Konfirmasi kesiapan peralatan serta jenis anasthesi
yang akan digunakan

2. TIME OUT
a. Verifikasi dilaksanakan ketika pasien sudah siap diatas
meja operasi , sudah dalam keadaan terbius, dimana
tim anasthesi dalam keadaan siaga dan tim bedah telah
dalam posisi steril
b. Perawat yang memberikan kode untuk dilakukan time
out. Perawat membacakan dan melakukan
dokumentasi
c. Perawat kembali mengkonfirmasi tentang pasien ,
lokasi insisi pada tubuh pasien , prosedur yang akan
dilaksanakan dan kemungkinan kesulitan tehnik
pembedahan yang dihadapi selama proses
berlangsungnya operasi
d. Disisi lain perawat diwajibkan untuk menyertakan
kesiapan alat / instrumen, keadaan steritas alat dan
termasuk perhitungan jumlah kasa
e. Pada kesempatan ini diungkapkan juga mengenai obat
antibiotika profilaksis yang telah diberikan beserta hasil
pemeriksaan penunjang seperti x-ray dan lain lain yang
sewaktu waktu mungkin diperlukan operator ketika
menjalankan operasi
f. Kemungkinan resiko pembiusan selama
berlangsungnya operasi menjadi kewajiban tim
anasthesi untuk menyampaikannya

3. SIGN OUT
a. Perawat yang akan memberikan kode untuk dilakukan
sign out
b. Dilakukan sebelum penutupan rongga tubuh pasien

2/3
 yang dioperasi
c. Hitungan jumlah instrumen , jarum dan kasa secara
benar, disaksikan oleh perawat sirkulator dan
didokumentasikan
d. Pemberian label sesuai identitas pasien pada jaringan
yang teah diangkat dari tubuh pasien.
e. Dokter sebagai operator menyampaikan hal hal yang
perlu di perhatikan pada masa pemulihan pasien dan
perawatan pasca operasi selanjutnya.
6. Diagram Alir -

7. Unit Terkait 1. Ruang KIA

2. Ruang Ruang Pelayanan Umum
3. Ruang Ruang Pelayanan Gigi

8. Rekam Histori
Tanggal
No Yang Dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
Nama dan NIP Kepala UPTD dr. Budi Mulyanto 17 Juli 2018
1
Puskesmas Candilama NIP.1971102420070111016
Nama Kepala UPTD puskesmas 28 Desember
2 Wahyoto
Candilama 2022

3/3