PELAKSANAAN SURGICAL SAFETY

CHECKLIST

No. Dokumen : PC/SOPM/201

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 03 Mei 2023 PT. ALINKA HEALTH CARE

Halaman : 1/7

PANACEA CLINIC Dr. Erica Lukman

Pengertian Pelaksanaan surgical safety checklist adalah prosedur melengkapi form

daftar tilik keselamatan/ surgical safety checklist yang terdiri dari sign in,
time out dan sign out
Sign In adalah suatu langkah-langkah penilaian kesiapan tindakan medik
atau operasi yang dilakukan sebelum dilakukan anestesi
Time Out adalah suatu langkah-langkah kegiatan melakukan verifikasi
final terhadap pasien sebelum dilakukan tindakan medik atau operasi
Sign Out adalah suatu langkah-langkah kegiatan menilai kelengkapan
setelah tindakan medik atau operasi sebelum pasien meninggalkan ruang
tindakan
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan pelaksanaan
surgical safety checklist untuk memastikan terpenuhi Sasaran
Kelesalamatn Pasien tepat pasien, tepat lokasi dan tepat prosedur tindakan
Kebijakan Keputusan Direktur Panacea Clinic No 014/PC-DIR/SK/III/2023 tentang
Revisi I Sasaran Keselamatan Pasien
Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Prosedur SIGN IN (Dilakukan sebelum anestesi)
1. Petugas melakukan konfirmasi kepada pasien :
o Nama
o Tanggal lahir
o Tindakan
 o Lokasi/ sisi tindakan
o Persetujuan tindakan medik
2. Petugas memastikan site marking lokasi operasi sudah ada
3. Petugas memastikan persiapan anestesi sudah lengkap
4. Petugas menanyakan riwayat alergi pasien
5. Perawat dan dokter menandatangani daftar tilik sign in

TIME OUT (Dilakukan sebelum tindakan)

1. Seluruh tim mengkonfirmasi nama dan peran masing-masing
2. Dokter melakukan konfirmasi Posisi pasien selama tindakan.
3. Dokter menyampaikan antisipasi apabia terjadi kondisi kritis :
o Perdarahan
o Alergi
o Lama tindakan
4. Petugas paramedis melakukan konfirmasi peralatan sudah steril
5. Petugas paramedis melakukan konfirmasi pemeriksaan penunjang
yang diperlukan sudah ada
6. Petugas paramedis menyatakan time out selesai
7. Dokter memimpin doa sebelum melakukan tindakan
8. Petugas paramedis menandatangani daftar tilik time out

SIGN OUT (Dilakukan oleh Dokter dan Perawat setelah selesai tindakan)
1. Petugas paramedis memastikan instrumen, kasa dan jarum lengkap
2. Dokter menyampaikan prosedur yang telah dilakukan, komplikasi
apabila ada serta perhatian khusus setelah tindakan
3. Petugas paramedis mempersiapkan rencana pemulangan pasien
4. Petugas paramedis dan dokter menandatangani daftar tilik sign out
Unit Terkait Pelayanan
Diagram Alir SIGN IN (Dilakukan sebelum anestesi)

Petugas melakukan konfirmasi

kepada pasien : Nama, Tanggal lahir,
Tindakan, Lokasi/ sisi tindakan,
Persetujuan tindakan medik

Petugas memastikan site marking lokasi operasi

sudah ada

Petugas memastikan persiapan anestesi sudah

lengkap

Petugas menanyakan riwayat alergi pasien

Perawat dan dokter

menandatangani daftar tilik sign
in

TIME OUT (Dilakukan sebelum tindakan)

Seluruh tim mengkonfirmasi

nama dan peran masing-
masing

Dokter melakukan konfirmasi Posisi pasien

selama tindakan

Dokter menyampaikan antisipasi apabia terjadi

kondisi kritis : Perdarahan, Alergi, Lama
tindakan

Petugas paramedis melakukan konfirmasi

peralatan sudah steril

Petugas paramedis melakukan konfirmasi

pemeriksaan penunjang yang diperlukan sudah
ada
 Petugas paramedis menyatakan time out selesai

Dokter memimpin doa sebelum melakukan

tindakan

Petugas paramedis
menandatangani daftar tilik time
out

SIGN OUT (Dilakukan oleh Dokter dan Perawat setelah selesai tindakan)

Petugas paramedis memastikan

instrumen, kasa dan jarum
lengkap

Dokter menyampaikan prosedur yang telah

dilakukan, komplikasi apabila ada serta
perhatian khusus setelah tindakan

Petugas paramedis mempersiapkan rencana

pemulangan pasien

Petugas paramedis dan dokter

menandatangani daftar tilik sign
out
REKAMAN HISTORIS

Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

Historis Diberlakukan