JENIS-JENIS INSIDEN

JENIS-JENIS INSIDEN
• Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian tidak diinginkan (KTD) yang
menyebabkan kematian atau cedera serius
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang megakibatkan
cedera pada pasien
• Kejadian Tidak Cedera (KTC) Adalah insiden yang sudah terpapar
kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Adalah Insiden yang belum terpapar
kepada pasien
• Kejadian Potensial Cedera (KPC) Adalah kejadian yang berpotensi
menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
Contoh-contoh insiden
• Sentinel :
salah sisi lokasi operasi, salah obat pasien sampai koma

• KTD :
tertusuk jarum, pasien jatuh, terkena percikan darah

• KTC :
Pasien minum obat paracetamol tapi tidak apa-apa tapi dokter tidak
meresepkan obat,
Contoh-contoh insiden
• KNC :
Salah identitas pasien tapi di ketahui sebelum tindakan, salah kasih
obat tapi lgsg di ketahui obat diganti

• KPC :
Lantai licin, atap bolong/mau roboh, alat rusak
Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Ekstrem Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

5 t
 Probabilitas
Frequent: Sangat sering terjadi (Tiap
minggu/bulan) : 5
Probable: Sering terjadi (bbrp kali/tahun) : 4

Possible: Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) : 3

Unlikely: Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali): 2

Rare: Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali): 1

 Dampak Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Probabilitas
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali) 7 dr Luwi - PMKP 7 Okt
1
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin