Penerapan Standar Keselamatan Pasien

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Dr. dr. Hervita Diatri, Sp.KJ(K) dan Sukendah, SKM
Merupakan Standar Wajib yang
Harus Diterapkan Secara Penuh
 Ada berapa standar
keselamatan pasien?
 Terdiri 6 Tujuan & 8 Standar
(STARKES)
Standar Keterangan
Standar SKP. 1 Identifikasi pasien dengan tepat.
Standar SKP. 2 RS menerapkan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi lisan dan / atau telepon di antara
PPA, proses pelaporan hasil kritis pada
pemeriksaan diagnostik termasuk POCT dan
proses komunikasi saat serah terima
Standar SKP. 3 Meningkatkan keamanan obat-obatan risiko tinggi
– termasuk keamanan penggunaan obat-obatan
LASA
Standar SKP. 3.1 Meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit
pekat.
 Terdiri 6 Tujuan & 8 Standar
(STARKES)
Standar Keterangan
Standar SKP. 4 Rumah sakit menetapkan proses untuk
melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan
lokasi operasi dan proses time-out yang
dilaksanakan sesaat sebelum tindakan
pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out
yang dilakukan setelah tindakan selesai.
Standar SKP. 5 Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan
(hand hygiene) untuk menurunkan risiko infeksi
terkait layanan kesehatan
Standar SKP. 6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat
jalan
Standar SKP. 6.1 Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh pada
populasi rawat inap
 Ada berapa standar
keselamatan pasien?
Kebutuhan Pemenuhan Standar Ini

Regulasi dan
Implementasi
prosedur

Sistem
pelaporan
Dokumentasi
indikator dan
insiden
Standar PMKP 3 menetapkan kita untuk terlibat dalam
pengelolaan indikator:

Indikator Nasional Mutu (INM) Indikator Prioritas RS

Indikator sasaran keselamatan pasien – min 8

Pelayanan klinis prioritas – min 1

Tujuan strategis RS (KPI) – min 1

Indikator Prioritas Unit Kerja Perbaikan sistem – min 1

Manajemen risiko – min 1

Penelitian klinis dan pendidikan kedokteran – min 1 (bila relevan)

Acuan utama
Pasal 4
Elektrolit pekat ditemukan
di rawat jalan
SKP?
Pasien jatuh di selasar
menuju IGD
SKP?
Analis melaporkan Hb
pasien 2 g/dL
SKP?
 Temuan capaian kebersihan
tangan di ruang rawat Neurologi
<85%
SKP?
Pasien J mendapatkan transfusi
darah yang seharusnya
diberikan pada pasien K
SKP?
Pasien dengan risiko jatuh tinggi
pasca tindakan endoskopi tidak
menggunakan gelang risiko saat
kembali ke ruang rawat inap
SKP?
 Standar SKP.1
Cara identifikasi: pertanyaan terbuka
menanyakan Dua Identitas Pasien (nama lengkap dan tanggal lahir) dan
mencocokkan dengan gelang identitas pasien.

Kapan melakukan diidentifikasi :

▪ Sebelum pemberian obat
▪ Sebelum pemberian diet/makan pasien
▪ Sebelum transfusi darah atau produk darah lainnya
▪ Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk keperluan
pemeriksaan
▪ Serah terima hasil pemeriksaan pasien (Laboratorium, Radiologi,
tindakan diagnostik)
▪ Sebelum memberikan perawatan/tindakan/operasi
▪ Tindakan diagnosis (pemeriksaan radiologi, lumbal fungsi, dll)
 Prosedur Pemasangan Gelang Identitas Pasien

Kapan pasien harus pakai gelang identitas →

1. Semua pasien IGD & Rawat Inap
2. Pasien Rawat Jalan yang akan dilakukan prosedur invasif risiko tinggi.

Warna gelang identitas:

1. Biru Muda → pasien laki-laki
2. Merah Muda → pasien perempuan
3. Putih → bayi ambigu

Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas yaitu:

Tn. Abdul Fathir 313.10.88

13 Februari 1972 Laki-laki
Melengkapi identitas pasien pada:
• setiap formulir di rekam
medis
• hasil EKG
• hasil pemeriksaan
penunjang
• lembar permintaan darah
• identitas obat pasien
• identitas obat paket
operasi
• identitas alat implan
 Identifikasi Pasien Tanpa Identitas
• Identitas sesuai surat visum bila ada.
• Identifikasi pasien tanpa surat visum:

Tn. X 23001 313.10.88

- Laki-laki

Dua digit pertama merupakan tahun pelayanan dilaksanakan dan 3

digit terakhir merupakan nomor urut pasien tidak dikenal yang
dilayani pada tahun tersebut.

• Bila identitas pasien sudah diketahui, diganti dengan identitas

sebenarnya.
 Identifikasi Pasien Menggunakan
Dokumentasi Foto

Identifikasi pasien tidak bisa memakai gelang identitas mis :

– Pasien luka bakar luas.
– Pasien yang tidak kooperatif/gaduh gelisah.
– Pasien tanpa anggota gerak.
– Pasien tanpa identitas
– Pasien dengan perubahan penampilan

Menggunakan Dokumentasi Foto Pasien.

Identifikasi Pasien Menggunakan
Dokumentasi Foto

Pada proses print cetak foto ditambah

identitas:
▪ Nama lengkap
▪ Nomor rekam medis,
▪ Tanggal lahir
▪ Jenis kelamin.

Hasil foto diletakkan pada:

1. halaman pertama rekam medik
pasien
2. kotak obat pasien.
Identifikasi Kondisi Khusus:

• Identifikasi pasien tanpa identitas

• Identifikasi bayi baru lahir
• Identifikasi bayi kembar
• Identifikasi pasien menggunakan foto
• Identifikasi pasien koma
• Identifikasi pasien berisiko
 Identifikasi Kondisi Khusus:

Identifikasi Bayi Baru Lahir

• Warna gelang sesuai jenis kelamin dengan identitas ibu.
• Dalam 24 jam ditambah gelang identitas bayi (Contoh: By. Ny. Ana
Suryana) dengan NRM bayi dan dibuatkan rekam medis baru dan
terpisah dari ibu.

Identifikasi Bayi Baru Lahir Kembar

• Memberikan gelang identitas sesuai nomor urut kelahiran (Contoh: By
Ny. Ana Suryana 1, By. Ny Ana Suryana 2).
 Identifikasi Pasien Koma

• Identifikasi dilakukan dengan: memeriksa nama lengkap dan

tanggal lahir pada gelang identitas pasien.

• Dicocokkan dengan informasi yang telah dimiliki rumah sakit

(rekam medis, resep, atau tabung spesimen).
 Warna Risiko

Risiko
Alergi DNR
Jatuh

Keterbatasan Implan
ekstremitas radioaktif
 Identifikasi Pasien Berisiko
Identifikasi pasien berisiko: alergi, jatuh, DNR (do not
resuscitate), keterbatasan ekstremitas dan pemasangan implan
radioaktif.

Penanda risiko yang digunakan:

• Stiker Merah : risiko alergi
• Stiker Kuning : risiko jatuh
• Stiker Ungu : DNR (Do Not Resuscitate)
• Stiker Pink : keterbatasan ekstremitas
• Stiker Abu-abu: pemasangan implan radioaktif
 Standar SKP.2:

Komunikasi Efektif

Teknik komunikasi:
1. SBAR (Situation - Background – Assessment –
Recommendation)

2. TBaK: Tulis Baca Konfirmasi

 Standar SKP.2
Teknik komunikasi SBAR digunakan pada saat:
1. Tenaga kesehatan melaporkan:
• Pasien kondisi kritis.
• Hasil nilai kritis pemeriksaan penunjang.
• Pasien dengan pengawasan khusus,
• Kondisi yang perlu monitoring ketat.

2. Serah terima pasien:

• Peralihan tugas/jaga antar tenaga kesehatan (sebagai contoh antar
dokter, dari dokter ke perawat dan lain-lain).
• Pindah rawat antar unit pelayanan (misalnya dari ICU ke Rawat
Inap).
• Transfer pasien dari rawat inap ke ruang prosedur diagnostik atau
terapeutik (misalnya dari Rawat Inap ke Ruang Fisioterapi).
 Situasi
Saya menelpon tentang (nama pasien, tanggal lahir dan lokasi)

S Masalah yang ingin disampaikan adalah: __________________________________

.
Tanda-tanda vital:
TD: __/__, Nadi: ___, Pernapasan: ___, dan Suhu: ___
Saya khawatir tentang:

Background/ Latar Belakang

Status mental pasien:

B Kulit/ Ekstremitas:

Pasien memakai/ tidak memakai oksigen

Assessment/ Penilaian
Masalah yang saya pikirkan adalah: (katakan apa masalah yang anda pikirkan)
Masalahnya tampaknya adalah: jantung, infeksi, neurologis, respirasi, _____

A Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk.

Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk. Kita perlu melakukan
sesuatu, Dok.

Rekomendasi
Apakah (katakan apa yang ingin disarankan).

R Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan:

Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan:

 Standar SKP.2
Komunikasi TBaK digunakan ketika tenaga kesehatan menerima
pesan lisan/per telepon dan pelaporan hasil kritis.

Tulis pesan di CPPT

Bacakan pesan yang ditulis
Konfirmasi kepada pemberi pesan apakah sudah benar pesan
yang tertulis di CPPT.

DPJP pemberi instruksi, menandatangani catatan pesan yang

ditulis dalam kotak stempel KONFIRMASI sebagai tanda
persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.
 Standar IPSG.2
Pembacaan ulang boleh tidak dilakukan dalam kondisi di kamar
operasi dan situasi darurat di unit gawat darurat atau unit perawatan
intensif.

Pemberian obat epidural dan obat high alert tidak boleh diberikan
melalui instruksi verbal/ per telepon, kecuali pada kondisi emergensi.

DPJP memberikan instruksi pemberian obat LASA/ Look Alike Sound

Alike, petugas kesehatan yang menerima pesan mengulang kembali
nama obat dan instruksi yang diberikan dengan mengeja nama obat
per huruf.
 Standard SKP. 2

Pelaporan Hasil Kritis (critical result):

1. Proses penyampaian hasil kritis kepada dokter yang merawat
pasien yang memerlukan penanganan segera (waktu kurang dari
30 menit).
2. Nilai hasil kritis adalah hasil pemeriksaan diagnostik/penunjang
(laboratorium, radiologi, kardiologi dan POCT/Point of Care
Testing) sesuai daftar nilai kritis.
3. POCT: contoh: Gula darah dan Laktat.
Contoh: Alur Pelaporan Hasil Kritis
•Petugas Laboratorium
•Petugas Radiologi
•Petugas yang merekam EKG
•Petugas yang memeriksa POCT
(Point of Care Testing)
Petugas mencatat identitas
pasien, tanggal, jam, nama
yang dihubungi, nama
penelepon, hasil kritis yang
disampaikan
TINDAKAN
10 menit ke 1:
Hubungi dokter pengirim
HASIL KRITIS
(DPJP/PPDS)
Penyampaian 10 menit ke 2:
hasil kepada • Menghub perawat/ dokter
dokter (30 jaga ruangan tempat pasien
menit) dirawat.
• Bila perawat/ dokter
poliklinik belum berhasil
dihub maka menghub Koord
10 menit ke 3: Pengemb Pelyn dan
Penerima pesan Sumber Daya/ Ketua KSM
melaporkan hasil kritis terkait
ke dokter yang merawat • Catat pesan, tanggal, jam,
pasien (DPJP/PPDS). nama penelepon dengan
TBaK di rekam medis
pasien.
 Standard SKP. 2
Serah terima pasien dengan Teknik SBAR digunakan
pada:
▪ Peralihan tugas/jaga antar tenaga kesehatan

▪ Perpindahan rawat antar unit pelayanan (misalnya

dari ICU ke Rawat Inap)

▪ Transfer pasien dari rawat inap ke ruang prosedur

diagnostik atau terapeutik (misalnya dari Rawat Inap
ke Ruang Fisioterapi).
 Standard SKP. 2

Informasi minimal yang perlu disampaikan saat serah terima

pasien:
a. Identitas pasien (nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam
medik)
b. Diagnosis
c. Derajat transfer, keadaan klinis pasien, tanda-tanda vital,
pemeriksaan fisik yang penting → Dokter memeriksa kondisi
pasien 30 menit sebelum pasien transfer
d. Pemeriksaan penunjang terkini, hasil nilai kritis bila ada
e. Terapi farmakologis dan non-farmakologis yang sudah dan
yang akan diberikan
f. Rencana tindakan yang akan dilakukan di tempat tujuan
g. Risiko yang teridentifikasi pada pasien
Serah terima pasien antar perawat
antar shift
 Serah terima pasien antar dokter

Kriteria yang didokumentasikan: Kriteria pasien risiko tinggi:

• Pasien berisiko tinggi. • Gawat darurat
• Pasien dengan gangguan • Koma
hemodinamik dan mendapat • Hemodialisa
obat high alert. • Kemoterapi
• Korban kekerasan
• Ketergantungan NAPZA
• Risiko bunuh diri
• Wanita bersalin dan terminasi
kehamilan
• Pasien anak, geriatri
• Pasien radiasi
 Standar SKP.3

Obat High alert adalah obat yang memiliki risiko tinggi menyebabkan
cedera bermakna pada pasien bila obat digunakan secara salah.

Daftar obat:
Elektrolit pekat, elektrolit, anestesi umum, antineoplatik, obat yang
memengaruhi darah, antidiabetik, vasokonstriktor, penghambat
neuromuskular.

High
Alert
 Standar SKP.3

Kebijakan:
1. Obat high alert harus disimpan di tempat terpisah, akses
terbatas dengan diberi lakban merah dan diberi stiker
yang jelas.
2. Rumah sakit membuat Daftar Obat Hight Alert .

High
Alert
 Label High Alert
• Stiker warna merah, dilengkapi dengan tulisan putih
High Alert ditempelkan pada obat high alert.
• Stiker warna ungu, dilengkapi dengan gambar sel
membelah dan tulisan putih “Obat Kanker, Tangani
dengan Hati-Hati! “ untuk obat Sitostatik.
• Stiker LASA untuk penyimpanan obat LASA.

High
Alert
 Dikaji dan
(diperbaharui)
setiap tahun
 Standar SKP.3

DAFTAR LOOK ALIKE SOUND ALIKE (LASA) atau NAMA

OBAT RUPA DAN UCAPAN MIRIP (NORUM)
1. Daftar Nama Obat Look Alike dengan kekuatan
berbeda
2. Daftar Nama Obat Look Alike dengan zat aktif berbeda
3. Daftar Nama Obat Sound Alike
 Standar SKP. 3.1
Daftar Elektrolit pekat:
1. KCl 7,46%
2. NaCl 3%
3. Kalium Dihidrogen Phosphat
(KH2PO4)
4. Natrium Gliserofosfat Pentahidrat
(C3H17Na2O11P)

Hanya boleh disimpan di ruang perawatan

intensif dan kamar operasi jantung
 Elektrolit Pekat

KCl 7,46%

NaCl 3%
 Elektrolit Pekat

Kalium Dihidrogen
Phosphat (KH2PO4)
Natrium Gliserofosfat
Pentahidrat
(C3H17Na2O11P)
 Standar SKP. 4

Verifikasi pra operasi/prosedur.

Dilakukan oleh perawat dengan memastikan:
1. benar sisi/lokasi operasi, benar prosedur operasi, dan
benar pasien
2. benar dokumentasi (Surat Persetujuan Tindakan
Kedokteran, peralatan dan imaging)
3. produk darah, peralatan medis, dan implan telah
tersedia, benar, dan berfungsi.
 Penandaan Lokasi Operasi

Dilakukan oleh individu/dokter yang akan

melakukan tindakan serta melibatkan pasien
dalam prosesnya

Dilakukan di ruang rawat dengan spidol

permanen atau skin marker dengan menuliskan
“ YA”

Dokumentasi di formulir Site Marking (Penandaan

Operasi)
 Standar SKP. 4

KRITERIA SITE MARKING/PENANDAAN

a. Wajib ditandai di tubuh dan formulir site marking :

▪ Memiliki 2 sisi → pada organ mata dengan

memberi tanda pada dahi pasien sesuai sisi operasi

▪ Multi level misal : jari

▪ Multi struktural seperti tulang belakang, ruas jari

 Standar SKP. 4

b. Wajib di formulir tidak wajib di tubuh dalam arti

perlu penandaan tapi tidak memungkinkan :

▪ Pasien dengan luka bakar

▪ Pasien yang menolak dilakukan site marking

(harus ada surat penolakannya)

▪ bayi prematur

▪ tindakan pada gigi (dilakukan juga dengan

memberi tanda pada rontgen foto gigi bila ada)
 Standar SKP. 4

c. Untuk 1 Organ tidak perlu site marking di tubuh

dan formulir:

▪ Appendiktomi

▪ SC

▪ Perianal

▪ Mukosa
 Standar SKP. 4

Time Out:
Seluruh tim operasi/prosedur melakukan proses time
out secara verbal sesaat sebelum mulai
operasi/prosedur dan di dokumentasikan di Checklist
Keselamatan Operasi/ Keselamatan Prosedur.

Sign Out:
Perawat melakukan konfirmasi secara lisan sebelum
pasien meninggalkan ruangan yaitu nama tindakan
invasif/operasi, kelengkapan perhitungan instrumen,
kasa dan jarum (bila ada), pelabelan spesimen,
masalah peralatan yang perlu ditangani (bila ada)
Checklist Keselamatan Operasi Revisi
• Ablasi • Atrial septal defect
• Akses arteri closure
• Akses vaskular • Aspirasi abses hati
sentral • Aspirasi efusi pleura
• Anestesi blok • Aspirasi kista
regional (Cluster Reproduksi
• Angiografi dan Uronefrologi)
• Angioplasti • Aspirasi kista hati
• Anuskopi biopsi • Aspirasi sumsum
tulang
 Standar SKP. 5
Setiap petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 6 langkah dari
World Health Organization (WHO) Tahun 2009:
▪ Cuci tangan dengan air mengalir : 40 - 60 detik.
▪ Cuci tangan dengan handrub : 20 – 30 detik

Lima Indikasi kebersihan tangan sesuai World Health Organization

(WHO) Tahun 2009 yaitu:
a. sebelum kontak dengan pasien;
b. sebelum melakukan tindakan aseptik;
c. setelah kontak dengan pasien;
d. setelah terpajan dengan cairan tubuh;
e. setelah kontak dengan lingkungan pasien;
 Standar SKP. 5

Empat indikasi kebersihan tangan pengunjung;

a. sebelum masuk ruangan;
b. setelah kontak pasien;
c. setelah kontak cairan tubuh pasien;
d. setelah menyentuh lingkungan pasien;
 Membuat SKP 5 bermakna

Komunikasi risiko – “menakuti”

Pittet, 2023
 Membuat SKP 5 bermakna

Eye-catching – heart
touching

Pittet, 2023
Role modelling
Membuat SKP 5 bermakna

Visual learner
 Membuat SKP 5 bermakna

Manusia sarat lupa – pengingat di tempat kerja

Pittet, 2023
 Membuat SKP 5 Bermakna

Capaian proses → mendorong outcome

Pittet, 2023
Membuat SKP 5 Bermakna

Belajar, pola hidup sehat → menyenangkan

 No hospital, no
country, no health
care system in the
world can claim to
have solved the
problem

Prof. Didier Pittet, 2023

 Standar SKP.6
Modified get-up and go test
KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di

kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?

• Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)

• Berisiko rendah (ditemukan a atau b)
• Berisiko tinggi (ditemukan a dan b)
 Standar SKP.6
Populasi pasien risiko tinggi jatuh rawat jalan:
– Pasien anak usia <12 tahun
– Pasien anak usia 12-18 tahun dan pasien dewasa,
kondisi sesak nafas dengan kriteria frekuensi nadi ≥
30x/menit dan saturasi oksigen ≤ 95%,
– Pasien dengan gangguan mata,
– Pasien yang menggunakan alat bantu jalan,
– Pasien dengan gangguan pola berjalan
Tatalaksana pasien rawat jalan dengan
risiko jatuh
• Berikan edukasi
• Berikan pita kuning

Didokumentasikan
Seluruh dalampasien dan
pegawai dengan pelibatan
lembar edukasirawat
keluarga/pelaku pasien rawat ikut
(caregiver)
bertanggungjalan
jawab terhadap upaya
pencegahan pasien jatuh.
 Standar SKP. 6.1

Pengkajian awal risiko jatuh rawat inap:

1. Humpty Dumpty: untuk pasien 12 – 18 tahun
2. Morse Falls Scale: pasien dewasa > 18 dan < 60
tahun.
3. Penilaian pasien usia lanjut: usia 60 tahun ke atas
(Joint Commission Resources, Reducing The Risk
of Falls in Your Health Care Organization).
 Penilaian ulang risiko jatuh
1. Pasien risiko tinggi → kaji ulang setiap shift
2. Perubahan kondisi → kaji ulang
• Penurunan kesadaran
• Pasca jatuh
• Penambahan obat: sedatif, hipnotik, barbiturat,
fenotiazin, psikotropik, antidepresan, narkotik,
vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat
hipoglikemik, vastibular supresan, antikonvulsan, obat
tetes mata, relaksan otot rangka
 Standard IPSG. 6

Populasi pasien risiko tinggi jatuh rawat inap:

- Pasien usia <12 tahun.
- Pasien anak usia 12-18 tahun dan pasien dewasa,
kondisi sesak nafas dengan kriteria frekuensi nadi ≥
30x/menit dan saturasi oksigen ≤ 95%.
- Pasien di ruang intensif
- Pasien pasca operasi dan prosedur invasif selama
dalam pengaruh sedasi.
- Pasien dengan gangguan mata.
Risiko rendah: 7 – 11
Risiko tinggi: ≥ 12
 Tidak berisiko: ≤24
Risiko rendah: 25 – 50
Risiko tinggi: ≥51
Risiko rendah: 1 – 3
Risiko tinggi: ≥4
Tatalaksana Risiko Tinggi Jatuh Rawat Inap

1. Pasang klip kuning

Didokumentasikan dalam
2. Edukasi pencegahan jatuh
Formulir Informasi lembar
3. Pasang segitiga jatuh
edukasi pasien rawat inap
4. Handrail selalu terpasang
Simpulan….
• Standar IPSG terdiri … tujuan dan … standar
• Identifikasi pasien dengan pertanyaan …..
• Identitas standar: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis
dan jenis kelamin.
• Teknik komunikasi …. dan ….
• Penyampaian hasil kritis kepada …. yang merawat pasien dalam
waktu kurang dari …. menit.
• Pengelolaan sediaan farmasi menurut standar SKP: …., ….., dan
….
• Protokol universal terdiri atas: …., ….., dan….
• Penandaan lokasi operasi/tindakan invasif dilakukan oleh … dengan
melibatkan pasien dalam prosesnya.
• Momen kebersihan tangan tenaga kesehatan terdiri atas…
• Upaya pencegahan isiko jatuh rawat jalan dan inap….
hervita94@yahoo.com
08567942962