Penerapan Standar SKP/IPSG

di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

Komite Mutu, Keselamatan dan Kinerja

Sukendah, SKM
Merupakan Standar Wajib yang
Harus Diterapkan Secara Penuh
 Goal 1 Identifikasi Pasien dengan Tepat

Standar IPSG.1 Mengembangkan dan menerapkan proses untuk

meningkatkan ketepatan identifikasi pasien

Goal 2 Komunikasi Efektif

Standar IPSG.2 Mengembangkan dan menerapkan proses untuk

meningkatkan efektivitas komunikasi verbal
Meningkatkan
dan/atau Komunikasi
telepon antara Efektif
tenaga kesehatan
Mengembangkan dan menerapkan proses serah
Standar IPSG.2.1 terima untuk hasil kritis dari pemeriksaan
diagnostik.

Standar IPSG.2.2 Mengembangkan dan menerapkan proses

komunikasi untuk serah terima
 Goal 3 Keamanan Obat-Obatan Risiko Tinggi

Mengembangkan dan menerapkan suatu proses

Standar IPSG.3 untuk meningkatkan keamanan penggunaan
obat-obatan risiko tinggi
Mengembangkan dan menerapkan proses untuk
Standar IPSG.3.1 mengatur keamanan penggunaan elektrolit
pekat

Goal 4 Keamanan Pembedahan

Mengembangkan dan menerapkan proses untuk

Standar IPSG.4 verifikasi pra operasi dan penandaan lokasi
operasi/ prosedur invasif
Mengembangkan dan menerapkan proses time-
Standar IPSG.4.1 out di kamar operasi sesaat sebelum
operasi/tindakan invasif dan untuk proses sign
out yang dilakukan setelah tindakan selesai.
 Goal 5 Mengurangi Risiko Infeksi akibat
Perawatan Kesehatan

Mengadopsi dan menerapkan pedoman

Standar IPSG.5 kebersihan tangan yang berbasis bukti untuk
mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan

Goal 6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien

akibat Jatuh

Mengembangkan dan menerapkan proses

Standar IPSG.6 yang bertujuan mengurangi risiko cedera
pasien akibat jatuh di rawat inap

Standar IPSG.6.1 Menyusun dan melaksanakan proses untuk

mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh
pada populasi rawat jalan
 Standar IPSG.1

Mengembangkan dan menerapkan proses

untuk meningkatkan ketepatan identifikasi
pasien
 Standar IPSG.1
Cara identifikasi: dengan pertanyaan terbuka
menanyakan Dua Identitas Pasien (nama lengkap dan tanggal
lahir) dan mencocokkan dengan gelang identitas pasien.
Pasien diidentifikasi :
 Sebelum pemberian obat
 Sebelum pemberian diet/makan pasien
 Sebelum transfusi darah atau produk darah lainnya
 Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk keperluan
pemeriksaan
 Serah terima hasil pemeriksaan pasien (Laboratorium,
Radiologi, tindakan diagnostik)
 Sebelum memberikan perawatan/tindakan/operasi
 Tindakan diagnosis (pemeriksaan radiologi,lumbal fungsi, dll)
 Prosedur Pemasangan Gelang Identitas Pasien

• Gelang identitas pasien  dipasang pada pasien IGD, Rawat Inap dan
Rawat Jalan yang akan dilakukan prosedur invasif .
• Warna gelang identitas:
1. Biru Muda  pasien laki-laki
2. Merah Muda  pasien perempuan
3. Putih  bayi ambigu

• Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas yaitu:

Tn. Abdul Fathir 313.10.88

13 Februari 1972 Laki-laki
Memastikan identitas pasien pada:

• setiap formulir di rekam

medis
• hasil EKG
• hasil pemeriksaan
penunjang
• lembar permintaan darah
• Identitas obat pasien
Identifikasi Kondisi Khusus:

• Identifikasi pasien tanpa identitas

• Identifikasi bayi baru lahir
• Identifikasi bayi kembar
• Identifikasi pasien menggunakan foto
• Identifikasi pasien koma
• Identifikasi pasien berisiko
 Identifikasi Pasien Tanpa Identitas
• Identitas sesuai surat visum.
• Identifikasi pasien tanpa surat visum:

Tn. X 19001 313.10.88

- Laki-laki

Dua digit pertama merupakan tahun pelayanan dilaksanakan dan 3 digit

terakhir merupakan nomor urut pasien tidak dikenal yang dilayani pada
tahun tersebut.

• Bila identitas pasien sudah diketahui, diganti dengan identitas sebenarnya.

 Identifikasi Pasien Menggunakan
Dokumentasi Foto

Identifikasi pasien yang tidak bisa dipasang gelang identitas

mis :
– Pasien luka bakar luas.
– Pasien yang tidak kooperatif/gaduh gelisah.
– Pasien tanpa anggota gerak.
– Pasien tanpa identitas

Menggunakan Dokumentasi Foto Pasien.

Identifikasi Pasien Menggunakan
Dokumentasi Foto

Pada proses print cetak foto ditambah

identitas:
 Nama lengkap
 Nomor rekam medis,
 Tanggal lahir
 Jenis kelamin.

Hasil foto diletakkan pada:

1. halaman pertama rekam medik
pasien
2. kotak obat pasien.
 Identifikasi Pasien koma
• Pasien yang tidak dapat berkomunikasi misal: pasien
tidak sadar, terpasang ventilator, gangguan kognitif
(dementia atau kelainan mental), kondisi medis
(koma,dll), Identifikasi dilakukan dengan memeriksa
nama lengkap pasien dan tanggal lahir pada gelang
identitas pasien, dicocokkan dengan informasi yang
telah dimiliki rumah sakit (rekam medis, resep, atau
tabung spesimen).
 Identifikasi Pasien Berisiko

Proses identifikasi pasien yang berisiko: alergi, jatuh, DNR (do

not resuscitate), keterbatasan ekstremitas dan pemasangan
implan radioaktif.

Penanda Risiko:
Klip Kuning: Risiko jatuh
Klip Merah: Risiko alergi
Klip Ungu : DNR (Do Not Resuscitate)
Klip Pink : Keterbatasan ekstremitas
Gelang Abu-abu : Terpasang implan radioaktif
Identifikasi Pasien Berisiko
 Prosedur Identifikasi Pasien Berisiko

ALERGI
Pada pasien yang tidak dapat
dipasang gelang risiko  STIKER
DNR berwarna yang ditempel pada halaman
depan status pasien.
RISIKO JATUH

KETERBATASAN
EKSTREMITAS

IMPLAN RADIOAKTIF
 Indikator IPSG 1

Ketepatan proses identifikasi pasien ketika

pemberian obat
 Standar IPSG.2

Mengembangkan dan menerapkan proses

untuk meningkatkan efektivitas komunikasi
verbal dan/atau telepon antara caregivers
 Komunikasi Efektif

Komunikasi efektif adalah :

Komunikasi yang dilakukan secara akurat, lengkap, dimengerti,
tidak duplikasi, dan tepat diterima penerima informasi untuk
mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.
Komunikasi dapat dilakukan menggunakan tulisan dan lisan,
termasuk komunikasi verbal per telepon.

Teknik komunikasi:
- SBAR (Situation - Background – Assessment –
Recommendation)
- TBaK: Tulis Baca Konfirmasi

21
 Komunikasi Efektif

Komunikasi SBAR digunakan untuk melaporkan:

– Pasien dengan kondisi kritis.
– Pasien yang memiliki hasil nilai kritis pemeriksaan
penunjang.
– Pasien dalam pengobatan yang memerlukan pengawasan
khusus,
– Kondisi yang memerlukan monitoring ketat.

Ketika petugas kesehatan menerima pesan verbal/per telepon

menerapkan komunikasi TBaK

22
 Komunikasi Efektif

DPJP pemberi instruksi, menandatangani catatan pesan yang ditulis

dalam kotak stempel KONFIRMASI sebagai tanda persetujuan
dalam waktu 1 x 24 jam.

Pemberian obat epidural dan obat high alert tidak boleh diberikan
melalui instruksi verbal/ per telepon, kecuali pada kondisi
emergensi.

DPJP memberikan instruksi pemberian obat LASA/ Look Alike

Sound Alike, petugas kesehatan yang menerima pesan mengulang
kembali nama obat dan instruksi yang diberikan dengan mengeja
nama obat per huruf.
 Indikator IPSG 2

Kepatuhan penerapan TBAK

 Standar IPSG.2.1

Mengembangkan dan menerapkan proses

serah terima untuk hasil kritis dari
pemeriksaan diagnostik.
 Standard IPSG. 2.1

Pelaporan Hasil Kritis (critical result):

1. Proses penyampaian hasil kritis kepada dokter yang merawat
pasien yang memerlukan penanganan segera dan harus
dilaporkan dalam waktu kurang dari 30 menit.

2. Nilai hasil kritis adalah hasil pemeriksaan

diagnostik/penunjang (laboratorium, radiologi, kardiologi dan
POCT/Point of Care Testing) yang memerlukan penanganan
segera.

28
Alur Pelaporan Hasil Kritis Ranap & IGD
•Petugas Laboratorium
•Petugas Radiologi 10 menit ke 1:
•Petugas yang merekam EKG Hubungi dokter pengirim
HASIL KRITIS
•Petugas yang memeriksa (DPJP/PPDS)
POCT/Point of Care Testing
Petugas mencatat identitas
pasien, tanggal, jam, nama yang
dihubungi, nama penelepon, Penyampaian 10 menit ke 2:
hasil kritis yang disampaikan hasil kepada Bila tidak bisa menghub
dokter (30 dokter pengirim, hubungi
menit)
perawat/dokter jaga
10 menit ke 3: ruangan tempat pasien
Perawat/dokter dirawat. Bila belum
jaga/Koyanmas/Kadep berhasil juga menghubungi
TINDAKAN penerima pesan Koyanmas/Kadep
melaporkan hasil kritis (Catat pesan, tanggal, jam,
ke dokter yang merawat nama penelepon dengan
pasien (DPJP/PPDS), TBaK di rekam medis
pasien)
Alur Pelaporan Hasil Kritis Rawat Jalan
•Petugas Laboratorium
•Petugas Radiologi 10 menit ke 1:
•Petugas yang merekam EKG Hubungi dokter pengirim
HASIL KRITIS
•Petugas yang memeriksa (DPJP/PPDS)
POCT/Point of Care Testing

10 menit ke 2:
Penyampaian
hasil kepada Bila tidak bisa
dokter (30 menghubungi dokter
menit) pengirim, hubungi
perawat/dokter poliklinik
10 menit ke 3:
Perawat/dokter
tempat pasien berobat.
jaga/Koyanmas/Kadep Bila belum berhasil juga,
penerima pesan menghubungi
TINDAKAN melaporkan hasil kritis Koyanmas/Kadep
ke dokter yang merawat (Catat pesan, tanggal, jam,
pasien (DPJP/PPDS), nama penelepon dengan
TBaK di rekam medis
pasien)
 Indikator IPSG 2.1

Kepatuhan Pelaporan Nilai Kritis

Laboratorium Patologi Klinik Tepat
Waktu ke Dokter
 Standar IPSG.2.2

Mengembangkan dan menerapkan proses

komunikasi untuk serah terima
 Standard IPSG. 2.2

Serah terima pasien dengan Teknik SBAR digunakan pada:

 Peralihan tugas/jaga antar tenaga kesehatan
 Perpindahan rawat antar unit pelayanan (misalnya dari ICU ke
Rawat Inap atau dari IGD ke OK)
 Transfer pasien dari unit rawat inap ke ruang prosedur
diagnostik atau terapeutik (misalnya dari Unit Rawat Inap ke
Departemen Radiologi atau Ruang Fisioterapi)

Data insiden dengan akar masalah komunikasi serah terima,

diidentifikasi untuk perbaikan dan peningkatan proses serah
terima.
Informasi yang perlu disampaikan saat serah terima pasien
minimal meliputi:
a. Identitas pasien (nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam
medik)
b. Diagnosis
c. Derajat transfer, keadaan klinis pasien, tanda-tanda vital,
pemeriksaan fisik yang penting
d. Pemeriksaan penunjang terkini, hasil nilai kritis bila ada
e. Terapi farmakologis dan non-farmakologis yang sudah dan
yang akan diberikan
f. Rencana tindakan yang akan dilakukan di tempat tujuan
g. Risiko yang teridentifikasi pada pasien
 Indikator IPSG 2.2

Kelengkapan Pengisian Tanda Tangan dari

Petugas Kesehatan yang Melakukan Proses
Transfer di dalam Formulir Transfer Pasien
pada Rekam Medis sebagai Bukti Handover
 Standar IPSG.4

Mengembangkan dan menerapkan proses

untuk verifikasi pra operasi dan penandaan
lokasi operasi/ prosedur invasif
 Standard IPSG. 4

Verifikasi pra operasi/prosedur.

Dilakukan oleh perawat dengan memastikan:
1. benar sisi/lokasi operasi, benar prosedur operasi, dan
benar pasien
2. benar dokumentasi (Surat Persetujuan Tindakan
Kedokteran, peralatan dan imaging)
3. produk darah, peralatan medis, dan implan telah tersedia,
benar, dan berfungsi.
 Penandaan Lokasi Operasi

Dilakukan oleh individu/dokter yang akan melakukan

tindakan serta melibatkan pasien dalam prosesnya

Dilakukan di ruang rawat dengan spidol 70 atau skin

marker dengan menuliskan “ YA”

Dokumentasi di formulir Site Marking (Penandaan

Operasi)
 Standard IPSG. 4

KRITERIA SITE MARKING/PENANDAAN

a. Wajib ditandai di tubuh dan formulir site marking :

 Memiliki 2 sisi  pada organ mata dengan memberi
tanda pada dahi pasien sesuai sisi operasi
 Multi level misal : jari
 Multi struktural seperti tulang belakang, ruas jari
 Standard IPSG. 4

b. Wajib di formulir tidak wajib di tubuh dalam arti

perlu penandaan tapi tidak memungkinkan :

 Pasien dengan luka bakar

 Pasien yang menolak dilakukan site marking
(harus ada surat penolakannya)
 bayi prematur
 tindakan pada gigi (dilakukan juga dengan
memberi tanda pada rontgen foto gigi bila ada)
 Standard IPSG. 4

c. Untuk 1 Organ tidak perlu site marking di tubuh dan

formulir:
 Appendiktomi
 SC
 Perianal
 Mukosa
 Indikator IPSG 4

Kelengkapan verifikasi pra operasi sesuai

standar
 Standar IPSG.4.1

Mengembangkan dan menerapkan proses time-

out di kamar operasi sesaat sebelum
operasi/tindakan invasif dan untuk proses sign
out yang dilakukan setelah tindakan selesai.
 IPSG.4.1 Menerapkan proses time out dan sign out

Time Out:
Seluruh tim operasi/prosedur melakukan proses time out secara
verbal sesaat sebelum mulai operasi/prosedur dan di
dokumentasikan di Checklist Keselamatan Operasi/ Keselamatan
Prosedur.

Sign Out:
Perawat melakukan konfirmasi secara lisan sebelum pasien
meninggalkan ruangan yaitu nama tindakan invasif/operasi,
kelengkapan perhitungan instrumen, kasa dan jarum (bila ada),
pelabelan spesimen, masalah peralatan yang perlu ditangani (bila
ada)
Checklist Keselamatan Operasi Revisi
• Ablasi • Atrial septal defect
• Akses arteri closure
• Akses vaskular sentral • Aspirasi abses hati
• Anestesi blok regional • Aspirasi efusi pleura
• Angiografi • Aspirasi kista (Cluster
• Angioplasti Reproduksi dan
Uronefrologi)
• Anuskopi biopsi
• Aspirasi kista hati
• Aspirasi sumsum tulang
 Indikator IPSG 4.1

Kesesuaian penulisan waktu time out

 Standar IPSG.6

Mengembangkan dan menerapkan proses yang

bertujuan mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh di rawat inap
 Standard IPSG. 6

Populasi pasien risiko tinggi jatuh tanpa

dilakukan penilaian:
1. Pasien usia <12 tahun
2. Pasien di ruang intensif
3. Pasien pasca operasi dan prosedur
invasif selama dalam pengaruh sedasi.
4. Pasien pasca prosedur mata
 Penilaian ulang risiko jatuh
• Pasien risiko tinggi  kaji ulang setiap shift
• Perubahan kondisi  kaji ulang
– Penurunan kesadaran
– Pasca jatuh
– Penambahan obat: sedatif, hipnotik, barbiturat,
fenotiazin, psikotropik, antidepresan, narkotik,
vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat
hipoglikemik, vastibular supresan, antikonvulsan,
obat tetes mata, relaksan otot rangka
 Standard IPSG. 6

Tools penilaian risiko jatuh rawat inap:

1. Humpty Dumpty: untuk pasien 12 – 18 tahun
2. Morse Falls Scale: pasien dewasa > 18 dan < 60 tahun.
3. Penilaian pasien usia lanjut: usia 60 tahun ke atas
(Joint Commission Resources, Reducing The Risk of Falls in
Your Health Care Organization).
Risiko rendah: 7 – 11
Risiko tinggi: ≥ 12
 Tidak berisiko: ≤24
Risiko rendah: 25 – 50
Risiko tinggi: ≥51
Risiko rendah: 1 – 3
Risiko tinggi: ≥4
Penanganan Risiko Tinggi Jatuh Rawat Inap

1. Pasang klip kuning

Didokumentasikan dalam
2. Edukasi pencegahan jatuh
Formulir Informasi lembar
3. Pasang segitiga jatuh
edukasi pasien rawat inap
4. Handrail selalu terpasang
 Indikator IPSG 6

Ketersediaan dan keberfungsian fasilitas

pencegahan jatuh
 Standar IPSG.6.1

Menyusun dan melaksanakan proses untuk

mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh
pada populasi rawat jalan.
 Penilaian risiko jatuh
• Populasi pasien risiko tinggi jatuh tanpa dilakukan
penilaian:
– Pasien anak usia < 12 tahun
– Pasien yang berobat ke Unit Pelayanan Terpadu Kirana
– Pasien yang menggunakan alat bantu jalan
(menggunakan kursi roda, tongkat/walker, atau dibantu
keluarga)
– Pasien dengan gangguan pola berjalan (seperti kaki
diseret, menghentak, berayun, pincang, terlihat
kesakitan saat berjalan, tampak kelemahan umum)
– Pasien dengan kelainan mata yang menggunakan
penutup pada setidaknya satu mata
– Pasien IGD dengan kategori minimal kuning.
 Modified get-up and go test
KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk
di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?

• Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)

• Berisiko rendah (ditemukan a atau b)
• Berisiko tinggi (ditemukan a dan b)
Penanganan pasien rawat jalan dengan
risiko jatuh
• Berikan edukasi
• Berikan pita kuning
Seluruh pegawai rumah sakit,
dengan pelibatan pasien dan
Didokumentasikan dalam
keluarga/pelaku rawat
lembar edukasi pasien
(caregiver) ikut bertanggung
rawat jalan
jawab terhadap upaya
pencegahan pasien jatuh.
 Indikator IPSG 6.1

Persentase kepatuhan pelaksanaan edukasi

pencegahan jatuh pada pasien rawat jalan
TERIMA KASIH