PANDUAN PENGISIAN

REKAM MEDIS RSCM

 REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
Terdiri atas:
• Profil Pasien Rawat Jalan
• Pengkajian Awal Medis Pasien Rawat Jalan
• Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Jalan
• Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
• Formulir Informasi dan Edukasi Terintegrasi Rawat Jalan
• Formulir Konsultasi
• Formulir Transfer Pasien di RSCM
• Pengkajian Pra Anestesi dan Sedasi
• Formulir Edukasi Pra Anestesi dan Sedasi
• Formulir Informed Consent
 REKAM MEDIS PASIEN IGD
Terdiri atas: • Formulir Persetujuan Radiologi
• Formulir Triase Terintegrasi • Formulir Transfer Pasien di RSCM
• Formulir Evaluasi Awal dan Tata • Formulir Site Marking
Laksana Pasien • Formulir Checklist Keselamatan
• Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi Operasi
Rawat Inap • Formulir Status Anestesia
• Catatan Perkembangan Pasien • Formulir Laporan Pembedahan
Terintegrasi • Formulir Discharge Planning
• Formulir Konsultasi
• Formulir Resume Medis
• Formulir Persetujuan Tindakan
• Formulir Pindah Rumah Sakit
Kedokteran
• Formulir Persetujuan Pemberian
Darah dan Produk Darah
• Formulir Persetujuan Kemoterapi
 REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
Terdiri atas:
• Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi
Rawat Inap
• Rencana Perawatan Pasien Terintegrasi
(Care Plan)
• Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi
• Formulir Instruksi Medis Farmakologis
dan Non Farmakologis
• Formulir Informasi dan Edukasi
Terintegrasi Rawat Inap
• Formulir Konsultasi
• Formulir Monitoring Pasien
• Formulir Transfer Pasien di RSCM
• General Consent
• Formulir Persetujuan Tindakan
Kedokteran
• Formulir Persetujuan Pemberian Darah
dan Produk Darah
• Formulir Persetujuan Kemoterapi
• Formulir Persetujuan Radiologi
• Formulir Pengkajian Pra Anestesia dan
Sedasi
• Formulir Site Marking
• Formulir Checklist Keselamatan Operasi
• Formulir Status Anestesia
• Formulir Laporan Pembedahan
• Formulir Discharge Planning
• Formulir Resume Medis
• Formulir Pindah Rumah Sakit
RAWAT JALAN
Apa yang harus saya ketahui dan lakukan saat bertugas di Unit
Rawat Jalan?
30 menit pertama pasien tiba di Poliklinik:
5 Konsultasi
(formulir transfer)

Pasien baru: Lakukanawal

Pengkajian pemeriksaan
perawat pasien dan pengisian Formulir Pengkajian Awal
Medis (tanda vital, risiko jatuh, Pengkajian awal medis
skor nyeri)
Pasien lama:
• Pasien lama dan kunjungan terakhir <1 tahun: lakukan pemeriksaan pasien
dan pengisian Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dengan
format SOAP
• Pasien baru/tidak berkunjung >1 tahun: lakukan pemeriksaan pasien dan
pengisian Formulir Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan
Apa yang harus saya ketahui dan lakukan saat bertugas di
Unit Rawat Jalan?
• Memberikan edukasi dan mendokumentasikan pada Formulir
Informasi dan Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
Rawat Jalan
• Menulis resep manual atau elektronik
• Mengisi Profil Pasien Rawat Jalan
• Menjadwalkan waktu kontrol berikutnya dan mengedukasi
pasien untuk melakukan sistem perjanjian
• Jika pasien dianjurkan rawat inap dokter harus menjelaskan 3
hal:
• Hasil pemeriksaan dan rencana perawatan
• Target rawatan (outcome) yang diharapkan
• Perkiraan biaya (dapat diminta bantuan ke pusat informasi)
PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN
RAWAT JALAN
Perlu diperhatikan…
• Harus lengkap dalam waktu kurang dari 2 jam.

• Hasil pemeriksaan penunjang pasien rawat jalan yang berasal

dari luar rumah sakit bila waktunya kurang dari 30 hari masih
bisa dipergunakan kecuali bila status kesehatan dan kondisi
pasien berubah.

• Bila pengkajian awal pasien dilakukan oleh PPDS, maka DPJP

wajib memonitor kelengkapan pengkajian awal medis pasien
yang telah dibuat dan melengkapinya sesuai dengan kondisi
klinis pasien, membubuhkan tanda tangan dan stempel DPJP
sebagai bukti verifikasi.
 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN
AWAL MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
• Identitas Pasien: Tempelkan stiker/label pasien pada kolom
identitas, atau isi setiap item identitas pasien (nomor rekam
medis, nama lengkap, jenis kelamin dan tanggal lahir).
• Tanggal Pemeriksaan dan Jam: Tuliskan tanggal dan jam
dilakukan pengkajian.
• Anamnesis: Tuliskan sumber informasi yang didapatkan
berkaitan dengan pasien, apakah langsung dari pasien/ dari
orang lain dan tuliskan hubungan orang tersebut dengan
pasien.
• Keluhan Utama: Tuliskan keluhan yang paling menonjol yang
menyebabkan pasien datang ke rumah sakit.
LANJUTAN
• Riwayat Penyakit Sekarang: tuliskan perjalanan penyakit
pasien sejak akhir masa sehat yang terkait dengan keluhan
utama dan obat-obatan yang dikonsumsi saat ini, ditulis sesuai
urutan waktu perjalanan penyakitnya.
• Alergi: Tuliskan apakah pasien mempunyai alergi, jika iya
tuliskan jenis alerginya.
• Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan: tuliskan
penyakit yang pernah dialami sebelumnya, berikut
pengobatannya, termasuk kecelakaan, operasi, alergi dan rawat
inap. Obat yang pernah digunakan ditulis di kolom sebelah
kanan sejajar dengan penyakitnya yang ditulis di kolom sebelah
kiri. Beri pilihan pemasangan alat implant ya atau tidak sesuai
kondisi pasien.
LANJUTAN
• Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Tuliskan penyakit yang
pernah atau sedang dialami anggota keluarga termasuk
penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan
dalam keluarga.

• Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:

Tuliskan aktifitas pasien atau kondisi di luar penyakit pasien
yang dapat mempengaruhi kondisi kesehatan pasien baik
pekerjaan dan sosial yang mempengaruhi finansial dalam
keluarga, kejiwaan dan kebiasaan.
LANJUTAN
• Pemeriksaan Umum: Tuliskan hasil pemeriksaan
Kesadaran/Mental, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Pernapasan,
Keadaan Umum, Tinggi Badan dan Berat Badan.

• Pemeriksaan Fisik: tuliskan lengkap berdasarkan pemeriksaan

organ-organ vital dan penting meliputi pemeriksaan kepala dan
leher, dada dan punggung (pemeriksaan inspeksi, palpasi, dan
auskultasi paru dan jantung), perut dan pinggang, dan anggota
gerak. Untuk organ genitalia dan anus bila tidak diperiksa
karena tidak ada indikasi tidak diperiksa.
LANJUTAN
PENGKAJIAN MASALAH DAN PERENCANAAN RAWAT JALAN
• Daftar Masalah: dapat berupa diagnosis medis, gejala, kelainan
dan keadaan lain berdasarkan konsep bio-psiko-sosial yang diisi
berdasarkan urutan dari yang paling penting atau prioritas.

• Pengkajian Masalah: Tuliskan pembahasan diagnosis banding

(diagnosis diferensial), dan landasan penyebab mengapa ada
gejala atau kelainan yang dkeluarkan dari diagnosis. Bila
masalah sudah jelas tdak perlu mengisi poin pengkajian ini lagi,
ditulis masalah sudah jelas.
LANJUTAN
• Rencana Penatalaksanaan dan Target Terukur – Instruksi Medis:
Tuliskan Rencana Penatalaksanaan yang terdiri dari rencana
Diagnostik dan Rencana Terapi dan Edukasi. Rencana Diagnostik,
Rencana Terapi, dan Edukasi dibuat dalam dua kolom terpisah yang
terdiri dari Rencana Tatalaksana dengan target terukur (measurable
goals), serta instruksi medis secara rinci dan jelas sesuai dengan
rencana tatalaksana.
• Tanggal dan Jam: Tuliskan tanggal dan jam penandatangan formulir
pengkajian awal.
• Nama dan Tanda Tangan Dokter yang Menangani/PPDS: Tuliskan
atau bubuhkan cap nama dan tanda tangan PPDS yang melakukan
pengkajian pasien.
• Nama dan Tanda Tangan DPJP: Tuliskan atau bubuhkan cap nama
dan tanda tangan DPJP yang memverifikasi pengkajian.
INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN
DAN KELUARGA TERITEGRASI
 TGL Poliklinik Informasi/edukasi tentang EDUKATOR SASARAN Evaluasi
(PASIEN/KELUARGA
RSCM NRM
Nama
:
: Nama
/ LAIN-LAIN)

Jenis Kelamin : TTD Nama TTD

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Tanggal Lahir : Profesi
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430 (Mohon diisi atau temple stiker jika ada)
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991
1. Risiko jatuh □ Sudah mengerti
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi
FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI 2. Bahaya merokok □ Sudah mengerti
□ Re-edukasi
RAWAT JALAN □ Re-demonstrasi
3. □ Sudah mengerti
PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI (diisi oleh Perawat): □ Re-edukasi
Persiapan:
□ Re-demonstrasi
Bahasa : □ Indonesia □ Inggris □ Daerah:...... □ Lain-lain: …………… 4. □ Sudah mengerti
Kebutuhan penterjemah : □ Ya □ Tidak □ Re-edukasi
Pendidikan pasien : □ SD □ SLTP □ SLTA □ S-1 □ Lain-lain:……… □ Re-demonstrasi
Baca dan tulis : □ Baik □ Kurang
Pilihan cara belajar : □ Verbal □ Tulisan 5. □ Sudah mengerti
Budaya : ........................................ □ Re-edukasi
Hambatan: □ Re-demonstrasi
□ Tidak ada □ Bahasa □ Kognitif terbatas □ Penglihatan terganggu 6. □ Sudah mengerti
□ Budaya/agama/spiritual □ Emosional □ Pendengaran Terganggu □ Fisik lemah □ Re-edukasi
□ Gangguan bicara □ Motivasi Kurang □ Keyakinan □ Lain-lain: …………………
□ Re-demonstrasi
Kebutuhan: (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia) 7. □ Sudah mengerti
£ Proses penyakit £ Rencana Tindakan/Terapi □ Re-edukasi
£ Pengobatan dan prosedur yang diberikan atau diperlukan □ Re-demonstrasi
£ Hasil pelayanan, termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak diharapkan
£ Lain-lainnya:.........................................................
8. □ Sudah mengerti
□ Re-edukasi
Kesediaan Pasien dan/atau keluarga untuk menerima informasi dan edukasi: □ Ya □ Tidak □ Re-demonstrasi
9. □ Sudah mengerti
□ Re-edukasi
TGL Poliklinik Informasi/edukasi tentang EDUKATOR SASARAN Evaluasi □ Re-demonstrasi
(PASIEN/KELUARGA
10. □ Sudah mengerti
/ LAIN-LAIN)
Nama □ Re-edukasi
TTD Nama TTD □ Re-demonstrasi
Profesi 11. □ Sudah mengerti
1. Penyakit yang diderita □ Sudah mengerti □ Re-edukasi
pasien □ Re-edukasi □ Re-demonstrasi
□ Re-demonstrasi
12. □ Sudah mengerti
2. Rencana tindakan/ terapi □ Sudah mengerti □ Re-edukasi
□ Re-edukasi □ Re-demonstrasi
□ Re-demonstrasi 13. □ Sudah mengerti
□ Re-edukasi
3. Pengobatan dan prosedur □ Sudah mengerti □ Re-demonstrasi
yang diberikan atau □ Re-edukasi 14. □ Sudah mengerti
diperlukan □ Re-demonstrasi □ Re-edukasi
4. Hasil pelayanan, termasuk □ Sudah mengerti □ Re-demonstrasi
terjadinya kejadian yang □ Re-edukasi 15. □ Sudah mengerti
diharapkan dan tidak □ Re-demonstrasi □ Re-edukasi
diharapkan
□ Re-demonstrasi
INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
TERINTEGRASI
Hal-hal yang perlu dinilai sebelum memulai pemberian edukasi
pada pasien dan keluarga:
 Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
 Kemampuan belajar
 Hambatan dalam proses edukasi
 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN
DAN KELUARGA TERINTEGRASI RAWAT JALAN
• Pengkajian kebutuhan informasi dan edukasi (ceklis yang sesuai
dengan pasien)
• Tanggal: Tuliskan tanggal pelaksanaan edukasi.
• Poliklinik: Tuliskan nama poliklinik tempat dilakukan edukasi.
• Informasi/edukasi tentang: Topik edukasi 1-6 sudah jelas. Kolom
kosong diisi dengan topik edukasi yang sesuai dengan kebutuhan
pasien.
• Edukator: Tuliskan nama, profesi dan tanda tangan yang memberikan
edukasi.
• Sasaran: Pasien/keluarga diminta mengisikan nama dan tanda tangan
setelah dilakukan edukasi.
• Evaluasi: Beri tanda (v) pada pilihan yang sesuai dengan hasil evaluasi
pemberian edukasi (sudah mengerti, re-edukasi, re-demonstrasi).
PROFIL PASIEN RAWAT JALAN
PANDUAN PENGISIAN PROFIL PASIEN RAWAT JALAN
• Data Identitas: Isi setiap item identitas pasien (nomor rekam medis,
nama lengkap, jenis kelamin dan tanggal lahir).
• Data Demografi: Isi lengkap data demografi pasien.
• Alergi: Tuliskan apakah pasien mempunyai alergi, jika iya tuliskan
jenis alerginya.
• Tanggal Berkunjung: Tuliskan tanggal pasien berkunjung.
• Diagnosis: Tuliskan dengan jelas diagnosis yang menjadi masalah
utama pasien.
• ICD: (diisi oleh petugas rekam medis).
• Data Klinis Penting: Tuliskan data klinis penting pasien (termasuk
riwayat rawat inap dan prosedur bedah/operasi) sejak kunjungan
terakhir pasien ke poliklinik. Jika tidak ada ditulis “tidak ada”.
• Nama Jelas Dokter Penanggung Jawab: Bubuhkan cap dan tanda
tangan DPJP.
 INGAT!
• Profil pasien rawat jalan harus diisi dengan lengkap setiap
kunjungan pasien ke poliklinik.
IGD
TRIASE TERINTEGRASI, EVALUASI AWAL
DAN TATA LAKSANA PASIEN
 NRM :
NRM :
Nama :
FORMULIR EVALUASI AWAL DAN
Jenis Kelamin : Nama Pasien :
FORMULIR TRIASE TERINTEGRASI Tanggal Lahir : TATALAKSANA PASIEN Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Tanggal : Jam : (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Cara Datang: ⃝ Sendiri Konfirmasi : ⃝ SPGDT RUJUKAN ⃝ Ya ⃝ Tidak Tanggal/ Jam Datang : Jam Registrasi :
TANDA VITAL
Asal Rujukan :
⃝ Ambulans ⃝ Non SPGDT Waktu TD N P Suhu SaO2 Kesadaran Irama Jantung Kategori NEWSS

Pengantar Pasien :
Keluhan Utama: ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN PENUNJANG : PENAPISAN PALIATIF :
⃝ Kunjungan > 1 kali
dalam 3 bulan terakhir
Respon Pasien : ⃝ Prognosis buruk/ end of
life / penyakit kronik
⃝ A ⃝V ⃝ P ⃝ U
⃝ Penurunan fungsi,
feeding intolerance ,
penurunan berat badan
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENT URGENT NON URGENT
yang tidak diharapkan
JALAN NAFAS ⃝ Sumbatan ⃝ Bebas ⃝ Bebas ⃝ Bebas
⃝ Ancaman ⃝ Gejala dan keluhan sulit
terkontrol
PERNAFASAN ⃝ Henti nafas ⃝ Takipnoe ⃝ Normal ⃝ Frekuensi Napas Normal ⃝ Tidak ada
⃝ Bradipnoe ⃝ Mengi ⃝ Mengi
⃝ Sianosis RUMUSAN MASALAH

SIRKULASI ⃝ Henti Jantung ⃝ Nadi teraba lemah ⃝ Nadi Kuat ⃝ Nadi Kuat
⃝ Nadi tidak teraba ⃝ Bradikardia ⃝ Takikardia ⃝ Frekuensi Nadi Normal
⃝ Akral dingin ⃝ Takikardia
TINDAKAN / PROSEDUR INVASIF
⃝ Pucat
⃝ Akral dingin JAM Tindakan Yang Melakukan
⃝ CRT > 2 detik ⃝ Airway : ⃝ OPA ⃝ NPA ⃝ Bebas
⃝ Nyeri dada ⃝ LMA ⃝ ETT
⃝ Cricotiroidotomi ⃝ Tracheostomi
Kriteria Isolasi : ⃝ Batuk > 2 minggu ⃝ Riwayat travelling dari Riwayat Alergi : ⃝ Breathing : ⃝ Terapi Oksigen (jenis) :
⃝ Demam (suhu > 37,5⁰C) daerah endemik, sebutkan ⃝ Makanan ⃝ Lain-lain, Flow : L/mnt
………………………………………. Sebutkan ……………………………………………………….. ⃝ Circulation : ⃝ Akses Perifer ⃝ Intra Oseus ⃝ Tidak ada
⃝ Obat ⃝ Tidak ada ⃝ PICC ⃝ CVC
SKALA NYERI ⃝ Tidak Nyeri 0 Tempat Pemasangan :
⃝ Ringan 1-3 ⃝ Pemasangan Pipa Lambung Nomor: ⃝ Tidak ada
⃝ Sedang 4-6 ⃝ Pemasangan Kateter Urin Nomor: ⃝ Tidak ada
⃝ Berat 7 - 10
TATA LAKSANA
⃝ Akut ⃝ Kronik
I. MEDIS
Lokasi : Jam Cara Jam
Obat atau Cairan Dosis Paraf Dokter Paraf Perawat
Frekuensi : Instruksi Pemberian Pemberian
Karakteristik :
Durasi :
*Berikan tanda pada skala nyeri sesuai dengan pengkajian nyeri yang dilakukan kepada pasien

STATUS PSIKOLOGI
⃝ Marah ⃝ Cemas ⃝ Gelisah ⃝ Tidak ada masalah
⃝ Takut ⃝ Kecenderungan ⃝ Depresi ⃝ Lain-lain
bunuh diri II. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Paraf dan Nama
Jam Pemeriksaan Jam Dilakukan Catatan
RISIKO JATUH: ⃝ Risiko Rendah ⃝ Tidak berisiko Perawat
⃝ Risiko tinggi

DOKUMEN RUJUKAN: ⃝ Luka/lesi ⃝ Perdarahan

⃝ Laboratorium ⃝ EKG *berikan tanda dan penjelasan pada gambar
⃝ Radiologi ⃝ Tidak ada anatomis

DISPOSISI PASIEN Jam: RENCANA TINDAK LANJUT : RAWAT TINDAKAN PULANG Jam :
TIM TRIASE Tanda Tangan ⃝ Ruang Resusitasi ⃝ Ruang Isolasi TIM ZONA Tanda Tangan NAMA DOKTER IGD : TANDA TANGAN: TIM DEPARTEMEN :
⃝ Zona Merah ⃝ Ruang Gaduh Gelisah IPD Bedah Orthopedi
Perawat: ⃝ Zona Kuning ⃝ Ruang Anak Dokter: Neurologi Anestesi Obstetri & Ginekologi
⃝ Zona Hijau ⃝ Ruang Kebidanan NAMA DOKTER : TANDA TANGAN: Anak THT Mata
⃝ Ruang Dekontaminasi ⃝ Ruang PKT Perawat: DEPARTEMEN Psikiatri Urologi Kulit & Kelamin
Bedah Syaraf

0097/rev02/IGD/2016 0098/rev02/IGD/2016
• Formulir Triase Terintegrasi diisi oleh perawat triase, kecuali
pada kolom “Status Psikologis” diisi oleh dokter triase.
• Formulir Evaluasi Awal dan Tata Laksana Pasien diisi oleh EMO
(Emergency Medical Officer) dan perawat zona pada kolom
yang sesuai.
 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR TRIASE
TERINTEGRASI
• Identitas Pasien: Tempelkan stiker/label pasien pada kolom identitas,
atau isi setiap item identitas pasien (nomor rekam medis, nama
lengkap, jenis kelamin dan tanggal lahir).
• Cara Datang: Beri tanda (√) pada pilihan yang sesuai dengan cara
datang pasien (“Sendiri” atau “Ambulans”).
• Konfirmasi: Beri tanda (√) pada pilihan yang sesuai dengan kondisi
pihak rumah sakit perujuk apakah sudah melakukan konfirmasi ke
SPGDT (Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu) atau tidak.
• Rujukan: Beri tanda (√) pada pilihan yang sesuai, apakah pasien
rujukan atau tidak. Jika “Ya”, tuliskan nama institusi yang merujuk
pasien.
• Tanggal/Jam Datang: Tuliskan tanggal dan jam kedatangan pasien ke
IGD.
• Jam Registrasi: Tuliskan jam pendaftaran pasien.
LANJUTAN
• Keluhan Utama: Tuliskan keluhan yang paling menonjol yang
menyebabkan pasien datang ke rumah sakit.
• Pengantar Pasien: Tuliskan identitas pengantar pasien meliputi
nama dan hubungan dengan pasien. Jika pasien diantar selain
keluarga, tuliskan keterangan profesi/instansi yang mengantar
(misal: polisi, LSM, dsb).
• Respon Pasien: Beri tanda (√) pada pilihan yang sesuai dengan
hasil penilaian tingkat kesadaran pasien dengan skala AVPU:
• A (alert): pasien waspada dan tidak membutuhkan rangsangan
• V (verbal): pasien hanya merespon terhadap rangsangan verbal
• P (pain): pasien hanya merespon terhadap rangsangan nyeri
• U (unresponsive): pasien tidak merespon dengan rangsangan apapun
LANJUTAN
• Skrining Kegawatdaruratan: Beri tanda (√) pada pilihan yang
sesuai dengan hasil pemeriksaan Airway (jalan nafas),
Breathing (pernafasan), dan Circulation (sirkulasi) pada saat
pasien datang. Lingkari kategori kegawatdaruratan yang sesuai
(Resusitasi, Emergent, Urgent, dan Non Urgent).
• Kriteria Isolasi: Beri tanda (√) pada pilihan indikasi isolasi
sesuai kriteria yang didapati pada pasien. Jika pada pasien tidak
didapati indikasi isolasi, maka tuliskan keterangan “Tidak ada”.
• Riwayat Alergi: Beri tanda (√) pada salah satu pilihan atau lebih
sesuai dengan riwayat alergi pasien. Jika pasien tidak memiliki
riwayat alergi, maka beri tanda (√) pada bagian “Tidak ada”.
LANJUTAN
• Skala Nyeri: Beri tanda (√) pada skala nyeri pasien. Jika pasien nyeri,
tuliskan lokasi, frekuensi, karakteristik, dan durasi nyeri.
• Status Psikologi: (diisi oleh dokter triase) Beri tanda (√) pada status
psikologis yang sesuai dengan kondisi pasien.
• Risiko Jatuh: Beri tanda (√) pada pilihan yang sesuai hasil penilaian risiko
jatuh pasien.
• Dokumen Rujukan: Beri tanda (√) jika ada dokumen hasil pemeriksaan (lab,
radiologi, EKG) yang dibawa pasien dari rumah sakit sebelumnya.
• Luka/Lesi dan Perdarahan: Beri penandaan pada gambar jika terdapat
luka/lesi atau perdarahan. Jika tidak, maka tuliskan keterangan “Tidak ada”.
• Disposisi Pasien: Beri tanda (√) pada zona atau ruangan yang akan dituju
sesuai dengan kondisi klinis pasien. Perawat triase melakukan proses serah
terima pasien dengan Emergency Medical Officer (EMO) dan perawat jaga di
zona dengan menuliskan nama dan tanda tangan masing-masing, serta jam
serah terima pada kolom yang sesuai.
 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR EVALUASI
AWAL DAN TATA LAKSANA PASIEN
• Identitas Pasien: Tempelkan stiker/label pasien pada kolom
identitas, atau isi setiap item identitas pasien (nomor rekam
medis, nama lengkap, jenis kelamin dan tanggal lahir).
• Tanggal dan Jam: Tuliskan tanggal dan jam tata laksana pasien
mulai dilakukan.
• Tanda Vital: Tuliskan jam dan hasil pemeriksaan tanda vital
pasien.
• Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan Penunjang: Tuliskan hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang pasien.
• Penapisan Paliatif: Beri tanda (√) pada salah satu pilihan atau
lebih sesuai dengan kondisi pasien.
• Rumusan Masalah: Tuliskan masalah/diagnosis medik pasien
sesuai dengan hasil pemeriksaan.
LANJUTAN
• Tindakan/Prosedur Invasif: Tuliskan jam dilakukan
tindakan/prosedur invasif pada pasien dan beri tanda (√) pada jenis
tindakan yang dilakukan serta bubuhkan nama dan tanda tangan
petugas yang melakukan tindakan tersebut. Tulis keterangan “Tidak
ada” jika tidak dilakukan tindakan/prosedur invasif.
• Tata Laksana: Tuliskan jam, nama obat atau cairan yang
diinstruksikan, dosis, cara pemberian, serta nama dan paraf dokter
yang memberikan instruksi tersebut. Selanjutnya perawat
menuliskan jam pemberian, nama serta paraf bukti obat atau cairan
telah diberikan.
• Pemeriksaan Penunjang: Tuliskan jam dan jenis pemeriksaan
penunujang yang diinstruksikan. Selanjutnya perawat menuliskan jam
dilakukan, catatan (jika ada), nama dan paraf bukti pemeriksaan telah
dilakukan.
LANJUTAN
• Rencana Tindak Lanjut: Beri tanda (√) pada rencana tindak
lanjut kepada pasien apakah dirawat, dilakukan tindakan atau
diperbolehkan pulang.
• Serah Terima Pasien: Beri tanda (√) pada tim departemen yang
akan melanjutkan tata laksana pasien. Emergency Medical
Officer (EMO) melakukan proses serah terima pasien dengan
dokter departemen dengan menuliskan nama dan tanda
tangan masing-masing, serta jam serah terima pada kolom
yang sesuai.
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Paraf dan Nama
Jam Pemeriksaan Jam Dilakukan Catatan

Perlu perhatian dokter departemen… Perawat

RENCANA TINDAK LANJUT : RAWAT TINDAKAN PULANG Jam :

NAMA DOKTER IGD : TANDA TANGAN: TIM DEPARTEMEN :
IPD Bedah Orthopedi
Neurologi Anestesi Obstetri & Ginekologi
NAMA DOKTER : TANDA TANGAN: Anak THT Mata
DEPARTEMEN Psikiatri Urologi Kulit & Kelamin
Bedah Syaraf

0098/rev02/IGD/2016

• Proses serah terima pasien antara dokter IGD dengan dokter

departemen dibuktikan dengan dokumentasi nama dan tanda
tangan masing-masing dokter, serta jam serah terima pada
kolom yang sesuai di Formulir Evaluasi Awal dan Tatalaksana
Pasien.
RAWAT INAP
 PENGKAJIAN AWAL
PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP
Perlu Diketahui…
• Jenis Pengkajian Awal Pasien Terintegrasi Rawat Inap:
• untuk dewasa/usia lanjut
• untuk anak usia 1 bulan - 18 tahun
• untuk pasien obstetri dan ginekologi
• untuk pasien neonatus

• Pengkajian awal pasien rawat inap harus dilengkapi dalam

waktu 1x24 jam.

• Penggunaan singkatan harus sesuai dengan yang terdapat

dalam Buku Standar Singkatan Edisi 4 dengan memperhatikan
singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan.
 Pengkajian Awal Terintegrasi
Tanggung Jawab Dokter Tanggung Jawab Perawat
Anamnesis Awal – keluhan utama, RPS/D/K,
Riwayat psikososial
Tanda vital
Alergi
Skrining Gizi
Skrining Status Fungsional
Skrining Nyeri
Skrining Risiko Cedera – risiko jatuh
Pemeriksaan Fisik Multi Organ/Neurologis/Mental

Pengkajian Kulit
Pengkajian Kebutuhan Edukasi
Kebutuhan Privasi
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Daftar Masalah/Diagnosis Medik Daftar Masalah/Diagnosis Keperawatan
Rekonsiliasi Obat
Tanda Tangan Tanda Tangan
Dalam proses revisi…
Ada penambahan/perubahan pengkajian:
Diisi Dokter:
• Faktor risiko (merokok, alkohol, dll)
• Riwayat penyakit (lebih rinci)
• Riwayat yang berpengaruh terhadap penyakit sekarang dan
komorbid
• Pemeriksaan fisik (sudah tidak dirinci head to toe)

Diisi Perawat
• Perubahan tool pengkajian status fungsional
• Penapisan Paliatif
• Discharge Planning
 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN AWAL (DIISI DOKTER)
• Identitas Pasien: Tempelkan stiker/label pasien pada kolom
identitas, atau isi setiap item identitas pasien (nomor rekam
medis, nama lengkap, jenis kelamin dan tanggal lahir).
• Tanggal Masuk Ruang Rawat dan Jam: Tuliskan tanggal dan
jam pasien masuk ruang rawat.
• Unit Kerja: Tuliskan unit kerja tempat pasien di rawat.
• Anamnesis: Tuliskan sumber informasi yang didapatkan
berkaitan dengan pasien, apakah langsung dari pasien/ dari
orang lain dan tuliskan hubungan orang tersebut dengan
pasien.
• Keluhan Utama: Tuliskan keluhan yang paling menonjol yang
menyebabkan pasien datang ke rumah sakit.
LANJUTAN
• Riwayat Penyakit Sekarang: tuliskan perjalanan penyakit
pasien sejak akhir masa sehat yang terkait dengan keluhan
utama dan obat-obatan yang dikonsumsi saat ini, ditulis sesuai
urutan waktu perjalanan penyakitnya
• Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan: tuliskan
penyakit yang pernah dialami sebelumnya, berikut
pengobatannya, termasuk kecelakaan, operasi, alergi dan rawat
inap. Obat yang pernah digunakan ditulis di kolom sebelah
kanan sejajar dengan penyakitnya yang ditulis di kolom sebelah
kiri. Beri pilihan pemasangan alat implant ya atau tidak sesuai
kondisi pasien.
LANJUTAN
• Riwayat Penyakit dalam Keluarga: tuliskan penyakit yang
pernah atau sedang dialami anggota keluarga termasuk
penyakit keturunan dan penyakit menular dalam keluarga
• Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:
tuliskan aktifitas pasien atau kondisi di luar penyakit pasien
yang dapat mempengaruhi kondisi kesehatan pasien baik
pekerjaan dan sosial yang mempengaruhi finansial dalam
keluarga, kejiwaan dan kebiasaan.
LANJUTAN
• Pengkajian Multi Organ: tuliskan lengkap berdasarkan pemeriksaan
organ-organ vital dan penting meliputi pemeriksaan kepala dan leher,
dada dan punggung (pemeriksaan inspeksi, palpasi, dan auskultasi
paru dan jantung), perut dan pinggang, dan anggota gerak. Untuk
organ genitalia dan anus bila tidak diperiksa karena tidak ada indikasi
tidak diperiksa.
• Hasil Pemeriksaan Penunjang: tuliskan hasil pemeriksaan
laboratorium, rontgen, EKS, dan pemeriksaan penunjang lainnya yang
relevan atau bermakna klinis.
• Daftar Masalah/Diagnosa Medik : dapat berupa diagnosis medis,
gejala ,kelainan dan keadaan lain berdasarkan konsep bio-psiko-sosial
yang diisi berdasarkan urutan dari yang paling penting atau
prioritas.
LANJUTAN
• Rekonsiliasi Obat : merupakan dokumentasi obat resep maupun non-resep
yang didapat (diminum, disuntikkan, dioleskan dll) oleh pasien dalam 1
(satu) bulan terakhir dan masih dipakai saat masuk rumah sakit. Cara
pengisian: beri tanda () pada kolom ”tidak menggunakan obat sebelum
admisi” atau kolom “ya”, dengan rincian sebagai berikut ”, sesuai dengan
kondisi pasien. Jika pasien menggunakan obat sebelum admisi, tuliskan
daftar obat resep dan non resep yang digunakan terakhir dan masih dipakai
saat masuk rumah sakit. Tuliskan lengkap meliputi nama obat, dosis,
frekuensi, cara pemberian obat, waktu pemberian terakhir. Beri tanda ()
pada pilihan yang terdapat dalam kolom tindak lanjut, sesuai dengan tindak
lanjut obat tersebut. Beri keterangan jika terjadi perubahan aturan pakai
obat yang telah di gunakan sebelumnya.  dimasukkan ke dalam sistem
EHR.
• Tanggal dan Jam, Stempel Nama dan Tanda Tangan DPJP : Tuliskan tanggal
dan jam pengisian pengkajian awal serta membubuhkan cap dan tanda
tangan.
RENCANA PERAWATAN PASIEN
TERINTEGERASI
(CARE PLAN)
Perlu Diketahui…
• Formulir Rencana Perawatan Pasien (care plan) diisi oleh
multidisiplin yang terlibat dalam proses perawatan pasien.

• Harus sudah dibuat dalam 1x24 jam pertama pasien masuk

rumah sakit.

• Lakukan evaluasi care plan sesuai dengan waktu evaluasi yang

telah ditentukan.
 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR RENCANA
PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI (Care Plan)
• Data Identitas: Tempelkan stiker/label pasien pada kolom identitas,
atau isi setiap item identitas pasien (nomor rekam medis, nama
lengkap, jenis kelamin dan tanggal lahir).
• Tanggal dan Jam: Tuliskan tanggal dan jam pembuatan care plan.
• Daftar Masalah/Diagnosis: Tuliskan masalah sesuai dengan diagnosis
pada pengkajian awal atau pengkajian lanjutan yang dibuat oleh staf
medis, perawat, dietisien, farmasis dan unsur terkait perawatan
pasien lainnya.
• Intervensi (Farmakologis dan Non Farmakologis): Tuliskan
tatalaksana farmakologis/non farmakologis yang direncanakan sesuai
dengan kebutuhan pasien berdasarkan masalah/diagnosis yang telah
ditetapkan.
• Tujuan dan Keluaran (Outcome): Tuliskan hasil capaian (target
terukur) yang diharapkan berdasarkan intervensi yang direncanakan.
LANJUTAN
• Waktu Evaluasi (Tanggal): Tuliskan tanggal atau waktu (jumlah hari)
yang ditetapkan untuk dilakukannya revisi/review berdasarkan
kebutuhan pasien terkini yang diidentifikasi oleh setiap unsur
multidisiplin terkait perawatan pasien. Bila keluaran (outcome)
berdasarkan intervensi awal telah tercapai, maka tuliskan “tercapai”
dan bubuhkan pula tanggal tercapainya intervensi tersebut.
• Tenaga Kesehatan: Tuliskan nama/profesi atau membubuhkan
stempel indentitas beserta tanda tangan dari petugas kesehatan yang
melakukan care plan.
• Intervensi Lanjutan: Tuliskan tatalaksana farmakologis/non
farmakologis yang direncanakan selanjutnya sesuai dengan
kebutuhan pasien berdasarkan masalah/diagnosis terbaru yang telah
ditetapkan.
• Waktu Evaluasi: Sudah jelas.
• Tenaga Kesehatan: Sudah jelas.
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI
 Panduan Pengisian Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi
• Data Identitas: Tempelkan stiker/label pasien pada kolom
identitas, atau isi setiap item identitas pasien (nomor rekam
medis, nama lengkap, jenis kelamin dan tanggal lahir).
• Ruang Rawat/Unit Kerja: Tuliskan unit kerja tempat pasien di
rawat.
• Tanggal/Jam: Tuliskan tanggal dan jam dilakukannya
pemeriksaan.
• Profesi/Bagian: Bubuhkan stempel berwarna sesuai profesi
staf medis dan non medis yang menulis.
LANJUTAN
• Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Penatalaksaan Pasien:
Tuliskan dengan format SOAP (Subjective, Objective,
Assesment dan Planning) secara vertikal (berurutan ke bawah)
disertai dengan target terukur. Pada akhir catatan bubuhkan
stempel nama dan tanda tangan.
• Verifikasi DPJP: DPJP harus membaca seluruh rencana tidak
lanjut penatalaksanaan yang dibuat oleh PPDS, Perawat,
Dietisien, Farmasis, Fisioterapis minimal 1 (satu) kali dalam 24
jam dan cukup melakukan 1 (satu) kali verifikasi dalam 24 jam.
Penulisan SOAP
SOAP Uraian
S - Subjective a. Keluhan subjektif pasien
b. Perkembangan atau penurunan gejala menurut pasien, termasuk
gejala kritis (psikologis)
c. Fungsi harian (tidur-bangun, makan, perawatan diri, aktivitas
sosial)
d. Laporan terkait tatalaksana (obat, non obat, pemeriksaan,
konsultasi)
e. Rencana atau upaya yang akan dilakukan oleh pasien
f. Follow up – perkembangan (peningkatan atau penurunan)
O - Objective Tanda vital (perlu perhatian), status mental, status fisik dan neurologis
(perlu perhatian)

A - Assessment Masalah-masalah yang ditemukan

P – Plan Rencana tatalaksana
”lihat daftar instruksi medis farmakologis dan non farmakologis pada
formulir instruksi medis”
Cap TBaK
 PANDUAN PENGISIAN CAP KONFIRMASI
(TBaK)
• Petugas yang menerima instruksi per telepon/ lisan/ hasil kritis,
menuliskan pesan lengkap yang disampaikan pengirim di
catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) dengan
mencantumkan:
• Tanggal dan jam pesan diterima.
• Isi pesan secara lengkap.
• Nama pemberi instruksi dalam kotak stempel KONFIRMASI
(penerima pesan membubuhkan stempel KONFIRMASI di
sebelah kanan bawah catatan instruksi).
• Nama dan tanda tangan penerima pesan.
LANJUTAN
• Penerima pesan membacakan kembali instruksi lengkap
tersebut kepada pemberi pesan.
• Instruksi atau hasil kritis yang disebutkan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan (dengan jawaban “Ya benar,” bila sesuai dengan
instruksi/pesan yang diberikan sebelumnya).
• Pemberi instruksi menandatangani dan menulis tanggal dan
jam penandatanganan dalam kotak stempel KONFIRMASI di
CPPT sebagai tanda persetujuan dalam waktu 1 x 24 jam.
Sementara untuk hasil kritis, cetakan hasil dikirimkan ke
tempat pasien dirawat. Dalam hal Pemberi Pesan tidak dapat
menandatangani dalam waktu 1 x 24 jam karena ada hal-hal
di luar kemampuan, dapat dilakukan oleh dokter yang
didelegasikan sesuai ketentuan.
INSTRUKSI MEDIS
INSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS
 NRM : JADWAL PEMBERIAN OBAT Tuliskan di kolom “tanda”:
v: Setelah obat diberikan
RSCM DAFTAR INSTRUKSI MEDIS Nama : 1x1 Pagi 06-07
1x1 Malam 21-22 T: Pasien menolak
Jenis Kelamin: 2x1 06-07 18-19 K: Ditunda karena kondisi
RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo FARMAKOLOGIS
Jl.Diponegoro No.71 Jakarta 10430
Tanggal Lahir: 3x1
4x1
06-07 12-13 19-20
06-07 12-13 18-19 22-23
A: Reaksi Alergi
ESO: Reaksi Efek Samping Obat
Telp : (021) 3918301 Fax: (021) 3148991 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) 5x1 06-07 10-11 15-16 20-21 23-24 TAP: Obat tidak tersedia
6x1 05-06 09-10 13-14 17-18 21-22 01-02
Jadwal ini tidak berlaku untuk antibiotik injeksi

Ruang Rawat / Unit Kerja:............................... Riwayat Alergi: Tidak Ada Ada, Sebutkan..........................................................................

OBAT DIHENTIKAN
Tgl & Nama & Paraf Kode
No Instruksi Farmakologis Dosis Frekuensi Rute Tgl & Nama & Paraf Tanggal
Jam dokter Antibiotik*
Jam dokter

jam

tanda
inisial
pemberi obat

inisial
verifikator

Formulir baru
jam

tanda
inisial
pemberi obat

inisial
verifikator

jam

tanda
inisial
pemberi obat

inisial
verifikator

jam

tanda
inisial
pemberi obat

inisial
verifikator

jam
Penambahan kolom
tanda “Paraf Pasien/Keluarga”
inisial
pemberi obat

inisial
verifikator

jam

tanda
inisial
pemberi obat

inisial
verifikator
*Kode Antibiotik Paraf
P: Profilaksis Pasien/
E: Empiris Keluarga
D: Definitif 0045/rev0x/xxx/2018
PANDUAN PENGISIAN FORMULIR INSTRUKSI MEDIS
FARMAKOLOGIS
• Identitas Pasien: Tempelkan stiker/label pasien pada kolom identitas,
atau isi setiap item identitas pasien (nomor rekam medis, nama
lengkap, jenis kelamin dan tanggal lahir).
• Ruang Rawat/Unit Kerja: Tuliskan nama ruangan/unit tempat pasien
dirawat.
• Riwayat Alergi: Beri tanda check list (√) untuk pilihan yang sesuai
(Tidak Ada dan Ada). Jika Riwayat Alergi “Ada” maka tuliskan
alerginya.
• No.: Tuliskan nomor urut.
• Tanggal dan Jam: Tuliskan tanggal dan jam pemberian instruksi.
• Instruksi Farmakologis: Tuliskan nama generik obat atau nama obat
di formularium RSCM sesuai instruksi menggunakan huruf kapital.
LANJUTAN
• Dosis: Tuliskan dosis obat sesuai instruksi.
• Frekuensi: Tuliskan frekuensi pemberian obat sesuai instruksi.
• Rute: Tuliskan cara pemberian obat sesuai instruksi (PO, IM, IV, IC,
Sub Kutan, Sup)
• Nama dan Paraf Dokter: Tuliskan/cantumkan cap nama dan paraf
Dokter.
• Kode Antibiotik*: Tuliskan P/E/D pada obat-obat antibiotik
(P=Profilaksis, E=Empirik, D=Definitif)
• Obat Dihentikan:
• Tanggal dan Jam: Tuliskan tanggal dan jam penghentian terapi.
• Nama dan Paraf Dokter: Tuliskan/cantumkan cap nama dan paraf
Dokter.
 INSTRUKSI MEDIS
NON FARMAKOLOGIS
 Tuliskan di kolom “tanda”:
RSCM INSTRUKSI MEDIS NON FARMAKOLOGIS v: Setelah Tindakan
RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo dilakukan
Jl.Diponegoro No.71 Jakarta 10430 T: Pasien menolak
K: Ditunda karena kondisi
Ruang Rawat/ Unit Kerja:......................................
INSTRUKSI DIHENTIKAN
Tgl &
No Instruksi Non Farmakologis Frekuensi Nama & Paraf dokter (diisi untuk frekuensi lebih dari 1 kali) Tanggal
Jam
Tgl & Jam Nama & Paraf dokter
jam
tanda
inisial
jam
tanda
inisial
jam
tanda
inisial
jam

Penambahan kolom “Frekuensi” tanda

inisial

dan “Instruksi Dihentikan” jam

tanda
inisial
jam
tanda
inisial
jam
tanda
inisial
jam
tanda
inisial
jam
tanda
inisial
jam
tanda
inisial
jam
tanda
inisial
jam
tanda
inisial
0045/rev0x/xxx/201x
 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR INSTRUKSI
MEDIS NON FARMAKOLOGIS
• Tanggal dan Jam: Tuliskan tanggal dan jam pemberian instruksi.
• Instruksi Non Farmakologis: Tuliskan semua rencana terkait
pemeriksaan penunjang, rencana edukasi, psikoterapi, terapi
aktivitas, terapi cairan, diet, dan lain-lain non medikasi.
• Frekuensi: Tuliskan frekuensi pemberian/pelaksanaan instruksi
non farmakologis.
• Nama dan Paraf Dokter: Tuliskan/cantumkan cap nama dan
paraf Dokter.
• Instruksi Dihentikan:
• Tanggal dan Jam: Tuliskan tanggal dan jam penghentian
terapi.
• Nama dan Paraf Dokter: Tuliskan/cantumkan cap nama dan
paraf Dokter.
 INGAT!
• Keseragaman Lokasi Penulisan Instruksi Medis
• Instruksi medis (farmakologis dan non farmakologis)
diberikan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
atau dokter yang didelegasikan oleh DPJP sesuai kualifikasi
dan kompetensinya.
• Instruksi medis ditulis dengan jelas, mudah
dibaca/dimengerti dan tidak menggunakan singkatan
kecuali singkatan baku yang telah ditetapkan dalam daftar
singkatan.
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)
 RSCM
RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo
NRM : Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430

RSCM
Nama : Telp. 3918301Fax. 3148991
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
RSUPN. Dr. Cipto Mangunkusumo (mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Jalan Diponegoro No.71 Jakarta 10430 * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Telp. 3918301Fax. 3148991 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama _________________________, tanggal lahir __________________,

PEMBERIAN INFORMASI
laki-laki/perempuan*, alamat ___________________________________________, dengan ini menyatakan
Nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Pasien
persetujuan untuk dilakukannya tindakan : _________________________________________________________
Nama Pemberi Informasi _______________________________________________________________________________________________
Nama Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

__________________________________________________________________________________________
Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding
1 pada tanggal________________________________,terhadap saya/ __________________________________ saya*
(WD & DD)

bernama_______________________________,tanggal lahir_________________________, laki-laki/perempuan*,

2 Dasar Diagnosis

alamat_____________________________________________________________________________________

3 Tindakan Kedokteran Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul.

4 Indikasi Tindakan Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Tata Cara:
 Tipe sedasi/anestesia
5
 Uraian singkat prosedur dan tahapan yang
penting.
_____________, tanggal _________________ pukul ______
6 Tujuan

Yang menyatakan* Dokter Saksi 1 Saksi 2

7 Risiko & Komplikasi

Prognosis:
Prognosis vital , prognosis fungsi dan prognosis
8 kesembuhan
(_________________) (__________________) (________________) (_______________)

Alternatif & Risiko:

9  Pilihan pengobatan/ penatalaksanaan 0076/rev02/BHO/2015

Hal lain yang akan dilakukan untuk
10 menyelamatkan pasien
 Perluasan tindakan Konsultasi selama tindakan
Resusitasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian Tandatangan
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

0076/rev02/BHO/2015
 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
• Identitas Pasien: Tempelkan stiker/label pasien pada kolom identitas,
atau isi setiap item identitas pasien (nomor rekam medis, nama
lengkap, jenis kelamin dan tanggal lahir).
• Nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien: (sudah jelas)
• Nama Pemberi Informasi: Tuliskan nama Dokter yang memberikan
penjelasan. Idealnya Dokter yang memberi informasi adalah Dokter
yang akan melakukan tindakan.
• Nama Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan: Tuliskan nama
penerima informasi dalam hal ini pasien atau keluarga terdekat bila
kondisi pasien tidak memungkinkan menerima informasi.
LANJUTAN
• Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding (WD/DD): Tuliskan diagnosis
(tidak menggunakan singkatan).
• Dasar Diagnosis: Tuliskan dasar penegakkan diagnosis (contoh:
berdasarkan hasil pemeriksaan).
• Tindakan Kedokteran: Tuliskan dengan jelas nama tindakan yang
akan dilakukan kepada pasien.
• Indikasi Tindakan: Tuliskan alasan tindakan dilaksanakan.
• Tata Cara: Tuliskan tipe sedasi/anestesia yang akan dilakukan dan
uraian singkat mengenai prosedur dan tahapan yang penting.
• Tujuan: Tuliskan tujuan dilakukan tindakan.
LANJUTAN
• Risiko & Komplikasi: Tuliskan risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
saat dilakukan tindakan, kecuali:
• Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum
• Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya
sangat ringan
• Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan
• Prognosis: Tuliskan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
• Prognosis tentang hidup dan mati
• Prognosis tentang fungsi
• Prognosis tentang kesembuhan
• Alternatif & Risiko: Tuliskan pilihan pengobatan/penatalaksanaan alternatif.
• Hal lain yang akan dilakukan untuk menyelamatkan pasien: Tuliskan
semua rencana untuk penyelamatan pasien dari risiko dan komplikasi.
LANJUTAN
• Isian oleh Pasien: Dokter meminta pasien/keluarga mengisi
kolom pernyataan persetujuan.
• Tempat, Tanggal dan Jam: Tuliskan tempat, tanggal dan jam
pengisian formulir.
• Nama dan Tanda Tangan: Dokter meminta pasien/keluarga
menulis nama dan membubuhkan tanda tangan tanda
persetujuan untuk tindakan, selanjutnya Dokter
mencantumkan cap nama dan tanda tangan dan hal yang sama
juga bagi kedua saksi.
Informed Consent Lain
• Formulir Persetujuan Pemberian Darah dan Produk Darah

• Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Kemoterapi

• Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Radiologi

 INGAT!
• Penulisan diagnosa dan tindakan tidak menggunakan
singkatan.

• Saksi berasal dari pihak keluarga dan pihak RS. Jika tidak ada
pengantar pasien, kedua saksi boleh berasal dari RS, namun
ditulis alasan “saksi dari keluarga tidak ada”.

• Satu formulir persetujuan tindakan kedokteran hanya berlaku

untuk satu tindakan sesuai kebijakan unit pelayanan.

• Dalam kondisi untuk Life Saving, Informed Consent boleh tidak

dilakukan.
FORMULIR TRANSFER PASIEN DI RSCM
 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR TRANSFER
PASIEN DI RSCM
• Data Identitas: Tempelkan stiker/label pasien pada kolom identitas,
atau isi setiap item identitas pasien (nomor rekam medis, nama
lengkap, jenis kelamin dan tanggal lahir).
• Tanggal Masuk: Tuliskan tanggal pasien masuk rumah (tanggal
admisi).
• Tanggal Pindah, Pukul: Tuliskan tanggal dan jam transfer pasien.
• Asal Ruang Rawat: Tuliskan asal ruang rawat pasien sebelum
transfer.
• Ruang Rawat Selanjutnya: Tuliskan Unit tujuan transfer pasien.
• Dokter yang Merawat: Tuliskan nama Dokter yang saat itu sedang
merawat pasien.
• Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP): Tuliskan nama DPJP
pasien.
LANJUTAN
• Alasan Rawat Inap: Tuliskan indikasi pasien dirawat.
• Diagnosis Utama: Tuliskan dengan jelas diagnosis yang menjadi masalah
utama pasien.
• Diagnosis Sekunder: Tuliskan diagnosis/masalah yang diderita pasien tetapi
tidak terkait dengan diagnosis utamanya. Bisa timbul selama episode
perawatan, bisa juga sebelum perawatan atau muncul sebagai akibat dari
tindakan penatalaksanaan rawatan pasien
selama di Rumah Sakit (komplikasi).
• Perlu menjadi perhatian: Beri tanda silang (x) pada pernyataan yang sesuai
atau yang lainnya sebutkan.
• Keadaan Pasien saat Pindah: Tuliskan hasil pemeriksaan pasien 30 menit
sebelum transfer.
• Alasan Pemindahan Pasien: Beri tanda silang (x) pada pernyataan yang
sesuai atau yang lainnya sebutkan.
LANJUTAN
• Metode Pemindahan Pasien: Beri tanda silang (x) pada pernyataan
yang sesuai.
• Risiko Jatuh: Beri tanda silang (x) pada pernyataan yang sesuai.
• Kewaspadaaan Transmisi Infeksi: Beri tanda silang (x) pada
pernyataan yang sesuai.
• Memerlukan Perawatan Isolasi: Beri tanda silang (x) pada
pernyataan yang sesuai.
• Pasien/Keluarga mengetahui alasan pemindahan: Beri tanda silang
(x) pada pernyataan yang sesuai. Jika “Ya” maka lengkapi nama serta
hubungan keluarga terhadap pasien.
• Peralatan yang Menyertai Pasien saat Pindah: Beri tanda silang (x)
pada pernyataan yang sesuai.
• Status Fungsional Pasien: Beri tanda silang (x) pada pernyataan yang
sesuai.
LANJUTAN
• Temuan Anamnesis & Pemeriksaan Fisik yang Signifikan:
Sudah jelas.
• Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik yang sudah Dilakukan:
Sudah jelas.
• Terapi saat Pindah: Tuliskan terapi pasien saat pindah secara
lengkap: nama obat, jumlah, dosis, frekuensi serta cara
pemberian.
• Intervensi/Tindakan yang sudah Dilakukan: Sudah jelas.
• Diet: Tuliskan diet pasien jika pindah ke ruang rawat.
LANJUTAN
• Nama dan Tanda Tangan Petugas yang Mengirim:
Tuliskan/bubuhkan cap nama dan tanda tangan Petugas yang
mengirim.
• Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital saat Pasien sampai di tempat:
Sudah jelas.
• Nama dan Tanda Tangan Petugas yang Menerima:
Tuliskan/bubuhkan cap nama dan tanda tangan Petugas yang
menerima.

• Jika pasien kembali ke ruang semula maka dilakukan kembali

pemeriksaan tanda-tanda vital dan risiko jatuh sebelum pasien
ditransfer serta tuliskan/bubuhkan cap nama dan tanda tangan
Petugas yang mengirim dan menerima.
RESUME MEDIS
 KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN R S C M
RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jl. Diponegoro no. 71 Jakarta 10430 Telp : 3918301, 31930808 (Hunting) Sambungan RESUME MEDIS
Kotak Pos 1086 Fax : 3418991
Nama Pasien :
RAHASIA Nomor
Rekam medis

RESUME MEDIS NRM:

Nama Pasien : Tgl. Lahir : Umur : Jenis Kelamin:

L/P
Tanggal Masuk Tanggal Keluar/Meninggal Ruang Rawat Terakhir

Penanggung Pembayaran Diagnosis/masalah waktu masuk Diet terakhir :

Asal Rujukan
Alergi Ya, Sebutkan Tidak
Ringkasan riwayat penyakit :
Efek Samping Obat Ya (Isi Formulir Efek Samping Obat) Tidak

Pemeriksaan Fisik : Hasil Laboratorium

yang belum selesai
(pending)
Risiko Jatuh: Tidak Berisiko Rendah Tinggi
Kondisi Pasien Saat Sembuh Berobat Jalan
(discharge) keluar RS
Pemeriksaan Penunjang/ Meninggal Pulang atas permintaan sendiri Lain-lain …………
Diagnostik terpenting:
Tujuan pasca ke luar RS Rumah Panti Dinas Sosial Lain-lain ……………………..
Alamat

Daftar Obat / Lanjutan

Terapi/Pengobatan selama Na m a O ba t Ju m l a h Dosis F r ek u en s i C a r a p em b er i a n Na m a O ba t Ju m l a h Dosis F r ek u en s i C a r a p em b er i a n
di rumah sakit :

Hasil Konsultasi :

Pengobatan dilanjutkan : Poliklinik RSCM Tanggal kontrol poliklinik : …………………………....

Poliklinik Tujuan *) : …………………………....
RS. Lain Nama RS : …………………………....
PUSKESMAS Nama Puskesmas : …………………………....
Diagnosis Utama : ICD10 :
Diagnosis 1. ICD10 : 1. Dokter luar
Sekunder : 2. 2. Lain-lain
3. 3. Instruksi Perawatan Lanjutan (Aktivitas, Alat bantu, Alat medis, Diet, dll) :
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8. *) Diisi poliklinik yang pertama Jakarta,
Tindakan/ 1. ICD9CM: 1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Prosedur : 2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5. Tanda tangan & Nama lengkap
6. 6.
Jika pasien mengalami kegawat daruratan harap menghubungi atau mendatangi poliklinik atau IGD RSCM
7. 7.
dengan Call Center (021) 500135
8. 8. Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Rekam medis
Bersambung ke hal. 2 Lembar 3 : Penjamin

1/2 2/2
0001/rev02/PRM/2014 0001/rev02/PRM/2014
MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSIS DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR RESUME MEDIS
• Identitas Pasien: Tuliskan setiap item identitas pasien; nomor rekam medis,
nama lengkap, jenis kelamin dan tanggal lahir.
• Tanggal Masuk: Tuliskan tanggal masuk pasien ke rumah sakit (waktu
admisi bukan waktu pasien masuk ke ruang rawat inap).
• Tanggal Keluar: Tuliskan tanggal keluar pasien dari rumah sakit (tanggal
discharge).
• Ruang Rawat Terakhir: Tuliskan nama ruang rawat/kamar terakhir pasien
tempat pasien dirawat.
• Penanggung Pembayaran: Tuliskan penanggung pembayaran (pribadi atau
jaminan). Untuk pasien jaminan tuliskan nama jaminan yang digunakan.
• Diagnosis/masalah waktu masuk: Tuliskan diagnosa atau masalah pasien
waktu masuk rumah sakit (diagnosis/masalah yang menjadi alasan pasien
datang ke rumah sakit).
• Asal Rujukan: Tuliskan instansi yang merujuk pasien.
LANJUTAN
• Ringkasan Riwayat Penyakit: Tuliskan ringkasan yang menggambarkan keadaan khas
pasien, mencakup keluhan utama dan lama sakit.
• Pemeriksaan Fisik: Tuliskan hasil pemeriksaan fisik terkait riwayat penyakit pasien.
• Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik terpenting: Tuliskan hasil pemeriksaan
penunjang/diagnostik bermakna terkait riwayat penyakit yang dilakukan selama
masa rawat.
• Terapi/Pengobatan selama di Rumah Sakit: Tuliskan jenis terapi/pengobatan yang
didapatkan pasien selama masa rawat.
• Hasil Konsultasi: Tuliskan hasil konsultasi bermakna terkait riwayat penyakit selama
masa rawat.
• Diagnosis Utama: Tuliskan dengan jelas diagnosis yang menjadi masalah utama
pasien.
• Diagnosis Sekunder: Tuliskan dengan jelas diagnosis sekunder sejak awal pasien
masuk (termasuk diagnosis dari Departemen lain).
• Tindakan/Prosedur: Tuliskan dengan jelas jenis tindakan operatif atau prosedur
yang dilakukan selama masa rawat (termasuk tindakan/prosedur dari Departemen
lain).
LANJUTAN
• Diet Terakhir: Tuliskan diet yang diberikan selama masa rawat dan diet yang
harus dijalankan selama di rumah.
• Alergi: Beri tanda check list (√) untuk pilihan yang sesuai (Ya dan Tidak). Jika
Alergi “Ya” maka tuliskan alerginya.
• Efek Samping Obat: Tuliskan apa yang dialami dengan obat yang mungkin
menjadi penyebab.
• Hasil laboratorium yang belum selesai: Tuliskan pemeriksaan laboratorium
yang belum selesai atau masih tertunda.
• Kondisi Pasien saat keluar RS: Beri tanda check list (√) untuk pilihan yang
sesuai (Sembuh, Berobat Jalan, Meninggal, Pulang atas Permintaan Sendiri,
Lain-lain (sebutkan)).
• Tujuan pasca keluar RS: Beri tanda check list (√) untuk pilihan yang sesuai
(Rumah, Panti, Dinas Sosial dan Lain-lain (sebutkan)).
• Alamat: Tuliskan alamat sesuai dengan tujuan pulang pasien.
LANJUTAN
• Daftar Obat/Lanjutan: Tuliskan daftar obat yang dibawa pasien pulang
lengkap nama obat, jumlah, dosis, frekuensi, dan cara pemberiannya.
• Pengobatan Dilanjutkan: Beri tanda check list (√) untuk pilihan yang sesuai
ke mana pengobatan akan dilanjutkan apakah ke poliklinik RSCM, RS Lain,
Puskesmas, dokter luar, atau lain-lain (tuliskan dengan lengkap). Bubuhkan
pula tanggal kontrol, nama RS atau nama Puskesmas tempat pasien kontrol.
• Instruksi Perawatan Lanjutan: Tuliskan instruksi perawatan lanjutan yang
terdiri dari diet, aktivitas fisik, penggunaan alat bantu, alat medis, dan lain-
lain.
• Tanggal, Nama dan Tanda Tangan DPJP: Tuliskan tanggal dibuat Resume
Medis, nama lengkap (cap) dan tanda tangan DPJP.
 INGAT!
• Resume medis (manual) terdiri dari 2 (dua) halaman, jadi
pastikan identitas pasien terisi pada kedua halaman tersebut.
• Resume medis elektronik dapat terdiri beberapa lembar,
pastikan pencetakan dalam bentuk portrait.
• Tulisan rapih dan terbaca serta tidak menggunakan singkatan
(terutama untuk diagnosis dan jenis tindakan).
• Rekam Medik lengkap harus kembali ke Unit Rekam Medik
dalam 1x24 jam.
• Jika pasien meninggal dunia maka setiap butir yang tidak
dilakukan ditulis TIDAK ADA
INFORMASI DAN EDUKASI
PASIEN DAN KELUARGA
TERINTEGRASI RAWAT INAP
 Nama Pasien :
Tanggal lahir :
FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI No. Rekam Medis :
Jenis kelamin : L/P
RAWAT INAP (tempelkan stiker disini)

TANGGAL RE-
SASARAN EDUKASI EDUKATOR
KEBUTUHAN EDUKASI: TINGKAT METODA MEDIA EVALUASI

TANGGAL
EDUKASI

EDUKASI
TOPIK EDUKASI Nama PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI
Nama & hubungan AWAL
TTD TTD
dg pasien Profesi

1. Hak dan kewajiban pasien dan □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
keluarga □ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
2. Pengertian penyakit □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
3. Tanda dan gejala penyakit □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
Diagnosis □ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
5. Penatalaksanaan penyakit (obat □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
dan non obat) □ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
 TANGGAL RE-
SASARAN EDUKASI EDUKATOR
KEBUTUHAN EDUKASI: TINGKAT METODA MEDIA EVALUASI

TANGGAL
EDUKASI

EDUKASI
TOPIK EDUKASI Nama PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI
Nama & hubungan AWAL
TTD TTD
dg pasien Profesi

6. Kemungkinan komplikasi dan □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti

prediksi □ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
kesembuhan/keberfungsian/ □ Lembar balik □ Re-demonstrasi
kekambuhan (prognosis) □ Audiovisual
□ Lain-lain
7. Efek samping obat-obatan yang □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
diberikan □ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
8. Interaksi obat dan makanan □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
9. Program diet dan nutrisi □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
(sebutkan): □ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
……………………………………………… □ Lembar balik □ Re-demonstrasi
……………………………………………… □ Audiovisual
□ Lain-lain
10. Manajemen nyeri □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
11. Rehabilitasi □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
 Nama Pasien :
Tanggal lahir :
FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI No. Rekam Medis :
Jenis kelamin : L/P
RAWAT INAP (tempelkan stiker disini)

TANGGAL RE-
SASARAN EDUKASI EDUKATOR
KEBUTUHAN EDUKASI: TINGKAT METODA MEDIA EVALUASI

TANGGAL
EDUKASI

EDUKASI
TOPIK EDUKASI Nama PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI
Nama & hubungan AWAL
TTD TTD
dg pasien Profesi

1. Hak dan kewajiban pasien dan □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
keluarga □ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
2. Pengertian penyakit □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
3. Tanda dan gejala penyakit □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
Diagnosis □ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
5. Penatalaksanaan penyakit (obat □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
dan non obat) □ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
 TANGGAL RE-
SASARAN EDUKASI EDUKATOR
KEBUTUHAN EDUKASI: TINGKAT METODA MEDIA EVALUASI

TANGGAL
EDUKASI

EDUKASI
TOPIK EDUKASI Nama PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI
Nama & hubungan AWAL
TTD TTD
dg pasien Profesi

6. Kemungkinan komplikasi dan □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti

prediksi □ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
kesembuhan/keberfungsian/ □ Lembar balik □ Re-demonstrasi
kekambuhan (prognosis) □ Audiovisual
□ Lain-lain
7. Efek samping obat-obatan yang □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
diberikan □ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
8. Interaksi obat dan makanan □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
9. Program diet dan nutrisi □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
(sebutkan): □ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
……………………………………………… □ Lembar balik □ Re-demonstrasi
……………………………………………… □ Audiovisual
□ Lain-lain
10. Manajemen nyeri □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
11. Rehabilitasi □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
PANDUAN PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI
PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI RAWAT INAP
• Identitas pasien: Tuliskan setiap item identitas pasien; nomor
rekam medis, nama lengkap, jenis kelamin dan tanggal lahir.
• Tanggal edukasi: Tuliskan tanggal pelaksanaan edukasi kepada
pasien.
• Sasaran: Minta pasien/keluarga menuliskan nama (disertai
hubungan dengan pasien jika edukasi kepada keluarga) dan
tanda tangan setelah diberikan edukasi.
• Edukator: Tuliskan nama, profesi dan tanda tangan yang
memberikan edukasi kepada pasien.
• Tingkat pemahaman awal: Beri tanda (√) sesuai dengan tingkat
pemahaman awal pasien/keluarga yang menerima edukasi.
LANJUTAN
• Metode edukasi: Beri tanda (√) sesuai dengan metode edukasi
yang digunakan.
• Media edukasi: Beri tanda (√) sesuai dengan media edukasi
yang digunakan.
• Evaluasi: Beri tanda (√) sesuai dengan hasil evaluasi pemberian
edukasi kepada pasien.
• Tanggal re-edukasi: Tuliskan tanggal pelaksanaan re- edukasi
jika pasien/keluarga memerlukan penjelasan ulang.
Temuan Terbanyak
• Tanggal edukasi tidak diisi
• Edukasi wajib tidak diisi (terutama no.6)
• Tidak ada bukti tanda tangan pasien atau keluarga yg diedukasi
 Delayed Treatment
 Ketika harus menunggu dalam waktu yang lama untuk mendapatkan
pelayanan diagnostik dan/atau perawatan yang sudah direncanakan karena
kondisi di RS

• Pasien harus diinformasikan tentang:

1. adanya penundaan pelayanan
2. alasan penundaan
3. terkait penundaan atau waktu menunggu, diberitahu tentang alternatif
ketersediaannya

• Berlaku untuk rawat inap dan rawat jalan yang memerlukan perawatan
dan/atau layanan diagnostik; tidak berlaku untuk waktu menunggu yang
tidak terlalu lama seperti adanya keterlambatan jadwal (behind schedule)
dokter.

• Informasi ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien di Formulir

Edukasi Terintegrasi.
 Delayed Treatment

TANGGAL RE-
SASARAN EDUKASI EDUKATOR
KEBUTUHAN EDUKASI: TINGKAT METODA MEDIA EVALUASI
TANGGAL
EDUKASI

EDUKASI
TOPIK EDUKASI Nama PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI
Nama & hubungan AWAL
TTD TTD
dg pasien Profesi

17. Family meeting

……………………………………………..
Tuliskan: □□ □
□
□
Hal baru
□
Edukasi ulang
Lisan
Demosntrasi
Leaflet
Boklet
□ Sudah mengerti
□ Re-edukasi
……………………………………………..
……………………………………………..
1. adanya penundaan pelayanan□
□
Lembar balik
Audiovisual
□ Re-demonstrasi

……………………………………………..
18. Delayed treatment
2. alasan penundaan
□ □
□
□
Hal baru Lisan
Lain-lain
Leaflet □ Sudah mengerti
……………………………………………..
……………………………………………..
□ □
3. terkait penundaan atau □□waktu
Edukasi ulang Demosntrasi Boklet
Lembar balik
□ Re-edukasi
□ Re-demonstrasi
…………………………………………….. □
…………………………………………….. menunggu, diberitahu tentang
□
Audiovisual
Lain-lain
□ □ □ □ Sudah mengerti
19. Risiko jatuh*
alternatif
□ ketersediaannya
Hal baru
□ □
Edukasi ulang
Lisan
Demosntrasi
Leaflet
Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
20. Bahaya rokok □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
21. Persiapan Operasi, mandi □ Hal baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
dengan sabun klorheksidin □ Edukasi ulang □ Demosntrasi □ Boklet □ Re-edukasi
□ Lembar balik □ Re-demonstrasi
□ Audiovisual
□ Lain-lain
 Koreksi Rekam Medis
• Koreksi penulisan rekam medis sesuai kaidah yang
berlaku
• Coret satu garis lurus pada tulisan yang salah
• Beri paraf, tanggal, dan jam
• Tuliskan kata/kalimat yang benar setelahnya
• Tulisan yang salah harus masih bisa terbaca
BUKU DAFTAR SINGKATAN RSCM EDISI 4
Perlu perhatian!
Singkatan dan
simbol yang tidak
boleh digunakan
BUKU PANDUAN PENGISIAN REKAM MEDIS
 Kelengkapan Rekam Medis
• kelengkapan dokumen
• kelengkapan pengisian
• kelengkapan identitas pasien (di setiap lembar) dan nama unit kerja
• kelengkapan nama dan tanda tangan petugas (DPJP, Perawat,
Dietisien)
• kelengkapan penulisan tanggal dan waktu
• memastikan tulisan terbaca
• memastikan singkatan sesuai standar
• memastikan tidak ada penggunaan simbol yang tidak boleh
digunakan sesuai standar
• memastikan kesesuaian penulisan instruksi
• memastikan adanya verifikasi DPJP
 REFERENSI
• SPO & IK pengisian rekam medis
• Buku Pedoman Penyelenggaraan Pengisian Rekam Medis
 TERIMA KASIH
ATAS PERHATIAN DAN KOMITMEN UNTUK
MELAKUKAN PELAYANAN YANG TERBAIK