PENILAIAN KINERJA DOKTER

DALAM SNARS 1

DR.dr. Sutoto.,M.Kes
DR.dr. Hanny Rono,SpOG(K)MM
KARS
CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes

Ketua Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Seluruh Indonesia),
Board Member of ASQua (Asia Society for Quality in
Health Care),
Regional Advisory Council dari JCI (Joint Commission
Internasioanl) sejak 2013,
Dewan Pembina MKEK IDI Pusat.
Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan Rumah
sakit seluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan
2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta,
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker
Nasional, serta Plt Dirjen Pelayanan Medis
Kementerian Kesehatan R.I thn 2010

KARS
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
STAF MEDIS
Monitoring dan Evaluasi Anggota STAF MEDIS
Standar KKS 11

• Rumah sakit
melaksanakan proses
yang seragam untuk
melaksanakan
evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan
pasien yang diberikan
oleh setiap anggota
staf medis.
 MAKSUD DAN TUJUAN
MONITORING DAN EVALUASI STAF MEDIS
1. Monitoring dan evaluasi adalah proses dengan kegiatan terus
menerus mengumpulkan dan menganalisis data serta informasi
tentang sikap, perkembangan profesional, hasil dari layanan klinis
anggota staf medis.
2. Pimpinan medik/Unit layanan bersama Komite medis
bertanggungjawab untuk mengintegrasikan data dan informasi
tentang staf medis dan mengambil tindakan bilamana diperlukan.
3. Tujuan review → RS dapat mengidentifikasi kecenderungan praktek
professional yang berdampak pd kualitas dan keselamatan pasien

SNARS ED 1 2017
MAKSUD MONITOR DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN:

1. Meningkatkan praktik individual terkait mutu dan

asuhan pasien yang aman.
2. digunakan sebagai dasar mengurangi variasi
didalam KSM (kelompok staf medis)/Unit layanan
dengan cara membandingkan diantara kolega,
penyusunan PPK (panduan praktik klinis) dan
clinical pathway.
3. Digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja
kelompok staf medis /Unit layanan dengan cara
membandingkan acuan praktik diluar rumah sakit,
publikasi riset, indikator kinerja klinis nasional bila
tersedia.
 MENGAPA PRAKTIK PROFESIONAL PERLU DIEVALUASI
UURS pasal 29 KEWAJIBAN RS
• b. memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;
• g. membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

UU RS PASAL 46
• Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua
kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan di Rumah Sakit.
• Direktur RS harus tahu
kemampuan dokter yang
bekerja di RS: → mengeluarkan
clinical appointment/Surat
Penugasan Klinik dan delineation
of clinical priviledge/Rincian
Kewenangan Klinik atau
perbaikannya (revisi)
IMPROVING PHYSICIAN PERFORMANCE:
approaches:

• “bad apple”
approach
– all the remaining
will be fine, which
are not true
• performance
improvement
approach
• create a physician
performance
improvement
CULTURE through
Performance
Pyramid Model
Performance Pyramid Model
1. Tunjuk staf medis yg berkinerja terbaik
2. Tetapkan dan komunikasikan harapan2
kinerjanya →indicator kinerja
3. Ukur kinerjanya
4. Berikan hasil pengukuran kinerjanya
secara periodik
5. Buat tata laksana upaya perbaikan
terhadap kinerja yang kurang baik.
6. Lakukan langkah-langkah perbaikan
 FILOSOFI PENILAIAN KINERJA

BAD APPLE THEORY BERWICK

• APEL BUSUK AKAN
MENULARI LAINNYA.
• PECAT STAF YG
BERKINERJA BURUK

• Dalam sistem yg buruk, orang cenderung berperilaku

buruk
• Dalam sistem yang baik orang cenderung berperilaku
baik
• 85 % KESALAHAN TERGANTUNG SISTEM, 15 %
KESALAHAN KARENA FACTOR MANUSIA (Cosby,
Deming)
Elemen Penilaian KKS.11
1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (lihat juga
TKRS.11 EP 2 dan TKRS.12 EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview
secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan benchmarking
dengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)
4. Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji sekurang-
kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan medis dan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam
file kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian kewenangan
staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D,W)
 MONITORING DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN STAF MEDIS

3 (tiga) area umum yaitu:

1. PERILAKU,
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
3. KINERJA KLINIS.

KARS Dr.Nico Lumenta

 A. PERILAKU
• Anggota staf medis adalah model atau
mentor dalam menumbuhkan budaya aman
(safety culture) di rumah sakit.
• Budaya aman ditandai dengan partisipasi
penuh dari semua staf untuk melaporkan bila
ada insiden keselamatan pasien,
• Budaya aman dapat mendukung anggota staf
menjadi model untuk menumbuhkan budaya
aman.
 A. PERILAKU
Evaluasi perilaku memuat :

a)Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan

mendukung kode etik dan disiplin profesi dan rumah
sakit* serta dilakukan identifikasi perilaku yang dapat atau
tidak dapat diterima maupun perilaku yang mengganggu.
b)Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis tentang
perilaku yang dianggap tidak dapat diterima atau
mengganggu.
c) Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan informasi
berasal dari survei staf dan survei lainnya tentang budaya
aman di rumah sakit

* KODEKI (IDI) dan KODERSI (PERSI)

. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara sub komite
etik dan disiplin, manajer SDM, manajer pelayanan dan kepala unit
kerja.
PERILAKU YG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN
1. Perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata atau bahasa tubuh
yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat dan memaki;
2. Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain
– perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang,
– bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain,
– “celetukan maut” adalah komentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan
kredibilitas staf klinis lain. Contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain
di depan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”,
– melarang perawat untuk membuat laporan KTD,
– memarahi staf klinis lainnya di depan pasien,
– kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, atau membuang
rekam medis di ruang rawat;
3. Perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, dan suku
termasuk gender;
4. Pelecehan seksual.

KARS Dr.Nico Lumenta

B.PENGEMBANGAN PROFESIONAL
a) Anggota staf medis berkembang dengan menerapkan
teknologi baru dan pengetahuan klinis baru. Setiap
anggota staf medis dari segala tingkatan, akan
merefleksikan perkembangan dan perbaikan dari pelayanan
kesehatan dan praktik profesional

b) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat

dan efektif dalam
– promosi kesehatan,
– pencegahan penyakit,
– pengobatan penyakit,
– asuhan diakhir hidup.
– Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari pasien
dan keluarga (lihat juga,HPK.3)
B.PENGEMBANGAN PROFESIONAL
c) Pengetahuan medik/klinik, termasuk pengetahuan tentang
– biomedik,
– klinis,
– epidemiologi,
– ilmu pengetahuan sosial budaya, dan
– pendidikan kepada pasien.
– Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis (clinical
practice guidelines), termasuk revisi pedoman, hasil pertemuan
profesional dan publikasi (lihat juga,TKP.11.2)

d) Praktik belajar berdasar bukti (practice-based learning)

– pengembangan, penggunaan bukti ilmiah dan metoda pemeriksaan,
– evaluasi,
– perbaikan asuhan pasien berkelanjutan berdasar evaluasi dan belajar
terus menerus
(contoh alat ukur survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar studi dan
keterampilan klinis baru, partisipasi penuh di pertemuan ilmiah)
B.PENGEMBANGAN PROFESIONAL
e) Kepandaian berkomunikasi antar personal, termasuk menjaga
dan meningkatkan pertukaran informasi dengan
– pasien,
– keluarga pasien dan
– anggota tim layanan kesehatan yang lain
(contoh partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim dan
kepemimpinan tim)

f) Profesionalisme,
– janji mengembangkan profesionalitas terus menerus,
– praktik etik,
– pengertian terhadap perbedaan,
– perilaku bertangung jawab terhadap pasien, profesi dan masyarakat
(contoh, alat ukur : pendapat pimpinan di staf medis terkait isu klinis
dan isu profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan
waktu pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap dan partisipasi di
masyarakat)
B.PENGEMBANGAN PROFESIONAL
g) Praktik berbasis sistem, sadar dan tanggap terhadap jangkauan
sistem pelayanan kesehatan yang lebih luas (Contoh alat ukur:
pemahaman terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan
tugasnya, seperti :
– sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN),
– sistem kendali mutu dan biaya.
– Sistem rumah sakit pendidikan
– Peduli pada masalah resistensi antimikroba) dll

h) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya

dan berpartisipasi dalam ;
– melaksanakan asuhan yang efisien,
– menghindari penyalahgunaan pemeriksaan diagnostik dan terapi
yang tidak ada manfaatnya bagi pasien dan meningkatkan biaya
pelayanan kesehatan
(Contoh, alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya,
kepedulian )
B.PENGEMBANGAN PROFESIONAL
Sebagai bagian dari proses penilaian,
proses monitoring dan evaluasi
berkelanjutan harus mengetahui kinerja
anggota staf medis yang relevan dengan
potensi pengembangan kemampuan
professional staf medis.
 C. KINERJA KLINIS
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan
dari staf medis harus dapat memberi indikasi,
sebagai bagian dari proses peninjauan, bahwa
kinerja anggota staf medis terkait upayanya
mendukung budaya aman/ keselamatan.
Penilaian atas informasi bersifat umum, berlaku
bagi semua anggota staf medis dan juga
tentang informasi spesifik terkait kewenangan
dari anggota staf medis dalam memberikan
pelayanannya.
 C. KINERJA KLINIS
Sumber data rumah sakit
Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen,
misalnya membuat laporan ke pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber
daya atau sistem pembiayaan rumah sakit. Agar bermanfaat bagi evaluasi
berkelanjutan seorang staf medis, sumber data rumah sakit :
• Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang
berperan. Harus terkait dengan praktik klinis seorang anggota staf medis.
• Dapat menjadi rujukan (benchmark) didalam KSM/Unit layanan atau
diluarnya untuk mengetahui pola individu dari staf medis.

Contoh, sumber data potensial seperti itu adalah

• lama hari rawat (length of stay),
• frekuensi (jumlah pasien yang ditangani),
• angka kematian atau sentinel lainnya
• pemeriksaan diagnostik,
• pemakaian darah,
• pemakaian obat obat tertentu,
• angka ILO
• Rujukan dan lain sebagainya
Kriteria evaluasi praktik professional
berkelanjutan
• Review terhadap prosedur-prosedur
operatif dan klinis lain serta hasilnya Informasi bisa didapat
• Pola Penggunaan darah/Obat dari :
• Pola Permintaan  Grafik review berkala
tes/prosedur/Tindakan
• Length of stay  Observasi langsung
• Data Morbiditas dan mortalitas  Monitoring terhadap
• Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk teknik diagnostik dan
ke spesialis lain pengobatan
 Monitoring kualitas
klinis
 Diskusi/survei dg
sejawat/staf lainnya.
 C. KINERJA KLINIS
Monitoring dan evaluasi dari anggota staf
medis, berdasarkan berbagai sumber data,
termasuk
• data cetak,
• data elektronik,
• monitoring dan observasi berkelanjutan
• interaksi teman sejawat
• organisasi profesi atau sumber instansi
resmi.
 KESIMPULAN OPPE
1. Jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis Unit layanan terstandar.
2. Data monitor dan informasi digunakan untuk perbandingan
internal,
– untuk mengurangi variasi perilaku,
– pengembangan profesional dan
– hasil klinis.
3. Data monitor dan informasi digunakan untuk melakukan
perbandingan eksternal dengan
– praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau
– sumber rujukan tentang data dan informasi hasil klinis
4. Dipimpin oleh ketua KSM/ Unit layanan,manajer medis atau unit
kajian staf medis
5. Monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan
kepala KSM oleh profesional yang kompeten (lihat juga,TKP.1.1)
 OPPE
• Kebijakan rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling
sedikit selama 12 bulan.
• Review dilakukan secara kolaborasi diantaranya oleh kepala
KSM/Unit layanan, kepala bidang pelayanan medis, subkomite mutu
profesi komite medis dan bagian IT.
• Temuan, kesimpulan, dan tindakan yang dijatuhkan atau yang
direkomendasikan, dicatat di file praktisi dan tercermin di
kewenangan kliniknya.
• Pemberitahuan diberikan kepada tempat dimana praktisi
memberikan layanan (lihat juga,PMKP.4 dan KKS.3)
• File kredensial dari seorang anggota staf medis harus menjadi
sumber informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur.
Contohnya, jika seorang anggota staf menyerahkan sertifikat
kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus,
kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang
mengeluarkan sertifikat
• Bila MKEK/MKDKI menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang
anggota staf medis dan memberi sanksi, informasi ini harus
digunakan untuk evaluasi muatan kewenangan klinis darianggota
staf medis
 Pertimbangan kewenangan klinis
waktu penempatan kembali
a) Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan
klinis tambahan .Pemberian penuh kewenangan
klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses
verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu
harus dilakukan supervisi sebelum kewenangan
klinis diberikan. Contoh,jumlah kasus yang harus
di supervisi dari kardiologi intervensi.
b) Kewenangan klinis anggota staf medis dapat
– dilanjutkan,
– dibatasi atau
– dihentikan
 MENETAPKAN KERANGKA KINERJA STAF
MEDIS
• Membangun kompetensi dokter melalui data
• Membantu menciptakan pendekatan yang konsisten
dan adil untuk mengevaluasi dokter
• Membantu menciptakan pendekatan yang fair dan
konsisten untuk mengevaluasi staf medis,
menetapkan harapan dan pengukuran kinerja
• Membantu staf medis terus bertanggung jawab
atas kinerja mereka
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
(PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

1. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On

going Professional Practice Evaluation/OPPE)

2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus

(Focused Professional Practice Evaluation/FPPE)
 MAKSUD DAN TUJUAN OPPE

– 1) sebagai bagian dari upaya untuk memantau

kompetensi profesional
– 2) untuk mengidentifikasi area guna kemungkinan
peningkatan kinerja
– 3) untuk menggunakan data obyektif dalam
keputusan mengenai kelanjutan kewenangan
klinik (REKREDENSIAL)
 FPPE (FOCUSED PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Setiap saat bila ada bukti yang dapat dipertanyakan

serta kurangnya peningkatan kinerja, → FPPE dan
didokumentasikan di file kredensial
Contoh :
Angka pelaksanaan bedah sesar yang dianggap
terlalu tinggi , maka dibuatkan evaluasi terfokus
khusus bedah sesar.
• Benchmark internal dengan TS OG lain
• Benchmark eksternal dengan RS lain atau literatur
• Studi indikasi bedah sesar
 FPPE and OPPE Membutuhkan kolaborasi dari

• Direktur medis
• Komite Medis:
– Sub komite etik dan disiplin
– Sub komite mutu rofesi
– Sub komite kredensial
• Mitra bestari
• Ketua Kelompok staf medis
• Staf Medis/staf klinis terkait
• Staf IT
 METODOLOGI EVALUASI
1. Memonitor Panduan Praktik Klinis/audit medis
2. Melakukan Review Grafik
3. Simulasi
4. Proctoring
5. External peer review
6. Diskusi dengan peers group atau individu yan terlibat
dalam pelayanan pasien
7. Wawancara
8. Pengisian kuesionair

Proctor: a supervisor during an exam, wikipedia.

TUJUAN OPPE
• Menyediakan data yg terkait
dengan enam area kompetensi
staff medis
• Membuat evaluasi kinerja
dokter lebih tepat waktu, →
mengidentifikasi tren kinerja staf
medis saat ini → Memungkinkan
kesempatan untuk
meningkatkan kinerja individu
sebelum rekredensial
FFPE KAPAN DIPERLUKAN
RS tidak punya informasi
mengenai kinerja dokter
Sebabnya:
• Dr belum jadi anggota staf
medis
• Dr belum melakukan prosedur
tsb dimasa lalu
• Ada kekhawatiran tentang
kompetensi Dr saat ini karena
adanya trigger
 MENYUSUN INDIKATOR KINERJA BERBASIS
SISTEM?
TEORI DONABEDIAN
PENDEKATAN SISTEM

STRUKTUR PROSES OUTPUT OUTCOME

SDM KEPATUHAN THD SPO LOS CITRA RS

SARANA PRASARANA dll ILO dll
PROSEDURE MORTALITY RATE
PEMBIAYAAN READMISI
dll Angka HAIs
KEPUASAN PASIEN
dll
 FPPE DAN OPPE
HARUS DITETAPKAN DENGAN JELAS:
• Alat Ukur Yg Dipakai
• Siapa Yang Melakukan Review
• Indikators/Triggers/Isu
• Proses Penilaiannya
• Hasil Digunakan Untuk Kredensialing
• Penerapan FPPE/OPPE Untuk Seluruh
Kewenangan Klinis
 KRITERIA OPPE
(TERMASUK NAMUN TIDAK TERBATAS PADA)
BERBASIS AUDIT MEDIS
1. Review terhadap operasi dan prosedur klinis lainnya dan
hasilnya → audit medis/klinis
2. Pola penggunaan darah dan obat-obatan.
3. Permintaan pemeriksaan test dan prosedur

BERBASIS I.T
1. Pola lamanya dirawat (length of stay)
2. Data morbiditas dan mortalitas
3. Jumlah kasus ditangani, dikonsultasikan
4. Kriteria relevan lainnya seperti ditentukan oleh rumah
sakit.
METODA EVALUASI KINERJA INDIVIDU
1. Kualitatif
2. Kuantitatif

1. OBJEKTIF: DATA
2. SUBJEKTIF: PERSEPSI
 Contoh Format data OPPE
Nama Dokter: …………………………………………………..
DIAGN JML SAM LOS LOS POLA POLA TES MOR HAIs
OSIS KAS PEL RATA OBAT TALIT (ILO)
US RATA Y
RATE
YA TDK YA TDK

1
2
3
4
5
 JANGKA WAKTU FPPE
• Jangka waktu FPPE tdak ditentukan. RS dapat memilih periode
waktu untuk setiap episode FPPE. Sebaiknya menawarkan
pilihan untuk data
• Data setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap enam bulan
Proses FPPE harus:
• 1) secara jelas didefinisikan dan didokumentasikan dengan
kriteria tertentu dan rencana pemantauan,
• 2) Jangka waktu yang tetap
• 3) Memiliki langkah-langkah yang telah ditentukan atau kondisi
untuk kinerja yang dapat diterima.
RS dapat mengatur FPPE untuk sesi pemantauan untuk periode
tiga sampai enam bulan. Untuk layanan jarang dilakukan, waktu
pemantauan dapat lebih lama
 PENENTUAN TRIGER: PENENTUAN LEVEL KINERJA YANG TIDAK
DAPAT DITERIMA DIBANDINGKAN DENGAN LEVEL KINERJA YANG
TELAH MAPAN/DITETAPKAN

Contoh
• Meningkatnya infection rates
• Terjadi Sentinel events
• Meningkatnya LOS dibanding yg lain
• Meningkatnya Operasi ulang
• Pola Tes/Terapi yg tidak dibutuhkan
• Gagal/tidak patuh terhadap PPK/CP
• dll.
 Contoh: FPPE
KSM BEDAH
No INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN
1 Waktu tunggu operasi elektif <= 2 hr 1
2 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3. Tak melakukan penandaan 2
daerah operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
6 Table death 0 1
 Contoh: Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)
KSM OBGSTETRI GINEKOLOGI

No Indikator SPM Triger Keterangan

1 Operasi salah prosedur 0 1

2 Benda asing tertinggal dalam 0 1

tubuh pasien

3 Table death 0 1
TERIMA KASIH