ANALISA DAN VALIDASI

INDIKATOR MUTU

Dr.
Luwiharsih,MSc
dr Luwiharsih, MSc

pemilihan indikator-luwi 28
2
juli2015
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 2018

PENDIDIKAN
SI Fakultas Kedokteran Unair
SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

pemilihan indikator-luwi 28
3
juli2015
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 2001)

pemilihan indikator-luwi 28
4
juli2015
 PENGERTIAN

Validasi adalah suatu tindakan

pembuktian
Analisa data adalah kegiatan mengubah
data hasil penelitian/survei menjadi
informasi yg dapat digunakan untuk
mengambil kesimpulan dan keputusan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pengum
Analisa validasi Valid
pulan

Koreksi Tidak valid

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PENGUMPULAN DATA

Tentukan sampel/populasi untuk

mengumpulkan data
Lakukan validasi data untuk
keakuratan & kelengkapan IAK
Lakukan perbaikan sesegara mungkin
dengan membuat rencana tindak
lanjut (action plan)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 LANGKAH-LANGKAH
PENGUMPULAN DATA
1. Penanggung jawab pengumpul data
mencatat data kedalam formulir sensus
harian atau input data ke dalam Sistem IT
(bila RS sudah mempunyai sistem IT untuk
data indikator)

2. Data direkapitulasi dan di analisa dalam

bentuk grafik melalui sistem IT

3. Interpretasi data

4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu

5. Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Rencana Rencana
perbaikan pengumpulan
data

A P

C/S D
Analisa & Pengumpulan
validasi data

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Data apa saja yg
harus di analisa ?

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Data Indikator kunci/indikator prioritas :
o.Indikator 11 area klinis (PMKP 3.1, EP 1)
o.Indikator International Library (PMKP 3.1
EP 2) utk akreditasi I hanya dibuat
profil/kamus indikator & renc
pengumpulan datanya, utk akreditasi yg
ke II baru dilakukan analisa data.
o.Indikator 9 area manajemen (PMKP 3.2)
o.Indikator 6 Sasaran Keselamatan (PMKP
3.3)
o.Indikator unit kerja LUWI-21 FEB 2014
2. Data hasil evaluasi panduan praktik klinis
& clinical pathway (PMKP 2.1)
3. Data surveilance PPI PPI 6
4. Insiden Keselamatan Pasien : Sentinel,
KTD, KNC. (PMKP 6, 7, 8)
5. Data dari Bab MPO KNC, KTD dan
sentinel. (MPO 7 & 7.1)

LUWI-21 FEB 2014

 BAGAIMANA
MELAKUKAN
ANALISA DATA ?

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
DATA INDIKATOR MUTU

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Standar PMKP.4.

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan

keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data
secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4.

1.Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau

manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam
proses

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam

melakukan analisis dari proses, bila sesuai.

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang

luwi 1 sept 2014 16 bertanggung
VALIDASI & ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang

sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikaji

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan

rumah sakit

luwi 1 sept 2014 17

 VALIDASI & ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Standar PMKP.4.2.

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,

membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan

membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan

praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila

ada kesempatan

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

luwi 1 sept 2014 18

Validasi dan analisis dari indikator
penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)
DIBANDINGKAN
IAK Didlm RS/tren Metode
IIL/ILM Dng rs lain statistik
IAM Dng standar
Dng praktik
ISKP
terbaik

Validasi data
Untuk IAK
baru/ada
perubahan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 1. Perbandingan dilakukan

dari waktu ke waktu

didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan

dengan rumah sakit

lain yang sejenis, bila

ANALISA Metode ada kesempatan
DATA statistik
3. Perbandingan dilakukan

dengan standar, bila

memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan

dengan praktek yang

baik
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 ANALISIS DATA
Analisa melalui grafik sangat membantu
memperlihatkan perubahan apakah menuju
perbaikan sesuai yang diharapkan
Gunakan alat statistik :

Run charts

Control charts

Histograms

Pareto charts
25
 ANALISIS DATA
Run chart sangat bermanfaat tergantung
berapa banyak data yang dikumpulkan,
sangat sederhana dan mudah
diinterpretasikan
Control chart merupakan cara analisa
hasil yang lebih rumit dan memerlukan
data lebih banyak
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 RUN Run chart juga dikenal sebagai
grafik garis adalah grafik
CHART sederhana yang menggambarkan
data dari waktu ke waktu
Sumbu Y : peristiwa/event;
sumbu X periode waktu
Digunakan untuk

- memahami gambaran umum

suatu proses

- trend dan shift/pergeseran

dalam proses

- variasi dari waktu ke waktu

- untuk mengidentifikasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 RUN CHART
Harus dibuat pada awal kegiatan dan di update dng
data baru sesuai kegiatan yg berjalan
Merupakan grafik yg mengilustrasikan perubahan
mutu dari waktu ke waktu
Pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan
dihubungkan dengan garis. Hal ini akan
menghasilkan grafik variasi dari waktu ke waktu,
dan membantu tim melihat apakah perubahan yg
terjadi mengarah pada perbaikan
Run chart memilik komentar dengan panah yg
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Control Charts
Control charts help track a process
Graphical alert to process owners if a process moves out of
control or established limits

Max: 6 hours
6
Hours

0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result

26
 CONTROL CHARTS
Adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu
ke waktu, control chrat lebih spesifik daripada
Run Chart karena dapat menilai apakah
proses berada dalam kontrol/tidak; garis
kontrol atas (UCL) dan garis control bawah
(LCL)
Control chart mirip run chart, namun lebih
memiliki daya statistik untuk mendeteksi
perubahan
Control chart digunakan untuk
Komisi Akreditasi Rumah Sakit QI, dan juga untuk
 CONTROL CHARTS
Data bisa dipresentasikan dalam beberapa
bentuk :
Persentase
Rates
Counts
Individual values
Banyak model control charts diperlukan sesuai
jenis data yg berbeda namun semua control
chart mirip danKomisi
dinterpretasikan
Akreditasi Rumah Sakit dng cara yg
 Histogram

Data ditampilkan
dalam grafik.
Mudah utk
melihat trend
Easy to eye-
ball
Tidak ideal untuk
analisis statistik.
M Tu W Th F

29
Pareto Chart
250

200 Shows relative impact

Easy to construct
150 Visually powerful

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112

30
 Pareto Charts
Pareto chart merupakan tool yg membantu
membantu tim melihat penyebab atau masalah yg
paling sering terjadi.
Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg
berkontribusi paling buruk mutunya
Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil
penyebab akan memiliki kontribusi paling buruk
mutunya
Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar
pada masalah disebut Pareto Effect
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 ANALISIS DATA
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan
PERBANDINGAN bagi rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari
bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti
menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2,
EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan
akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau
peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di
kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik
atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami
sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 32
membantu fokus pada upaya perbaikan.
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen 30 50 50 60 70 80
medis
2. Asesmen 40 55 75 80 80 85
prwt
90
80
70
60
50
Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust sept okt Nov Des
TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen 30 50 50 60 70 80
medis
2. Asesmen 40 55 75 80 80 85
prwt

90
80
70
60
50
Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust Sept Okt Nov Des TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen 30 50 50 60 70 80
medis
2. Asesmen 40 55 75 80 80 85
prwt
90
80
70
60
50
40 Asesmen medis
30 Asesmen perawat
20
10
0
juli agust sept
okt nov des
TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 n
D d
g IAK bulan Desember
St
2014
N INDIKATOR STANDA CAPAIA RTL
o R N
1. Asesmen medis 100 % 80 % Edukasi ke
dokter
ditingkatka
n
2. Tidak adanya kesalahan 100 % 98 % Risk
pemberian hasil grading
pemeriksaan laboratorium RCA/
investigasi
3. Tidak ada kesalahan 100 % 100 % -
pemberian label
4. Tidak adanya kejadian 100 % 100 % -
operasi salah sisi
5. Operasi eleKtif tidak 100 % 60 % Lakukan
menggu nakan antibiotika
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
RCA, shg
profilaksis diketahui
 n
D d
g IAK bulan Desember
St
2014
N INDIKATOR STANDA CAPAIA RTL
o R N
6. Tidak adanya kejadian 100 % 90 % Risk
kesalahan pemberian obat grading
RCA/
investigasi
7. Komplikasi anestesi 6% 4% Risk
grading
RCA/
investigasi
8. Kejadian reaksi transfusi 0,01 % 0,02 % Risk
grading
RCA/
investigasi
9. Kelengkapan pengisian 100 i% 80 % Edukasi
inform consent ditingkatka
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
n
 IAK bulan Desember
2014
g g
D n ik y
k t
pr a ai k
b

N INDIKATOR STANDA CAPAIA RTL

o R N
1. Aspirin on arrival pd 100 % 100 %
pasien AMI
5. Aspirin at discharge pd 100 % 90 % Lakukan
pasien AMI audit medis
atau peer
review

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 OH
T
C ON INDIKATOR
ANGKA KETIDAKLENGKAPAN
ASESMEN PRE OPERASI
 PEMILIHAN INDIKATOR KLINIS
A N
P L Indikator kunci asesmen pasien dipilih dengan pembobotan
High Problem
High Risk
Volume Prone
(nilai x bobot = (nilai x bobot = (nilai x bobot =
skor) skor) skor)
Asesmen Pasien / IAK 1 Rentang Nilai = Rentang Nilai = Rentang Nilai = Jumlah
1-5 1-5 1-5
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Angka keterlambatan
Angka ketidaklengkapan
pengkajian awal pasien rawat 5 40 200 4 35 140 5 25 125 465
5 40 200 5 35 175 5 25 125 500
asesmen
inap > 24pre
jamoperasi
Angka ketidaklengkapan
5 40 200 5 35 175 5 25 125 500
asesmen pre operasi
Angka keterlambatan
Pelayanan pertama gawat 5 40 200 2 35 70 5 25 125 395
darurat (KPPGD)
Indikator terpilih : Angka Ketidaklengkapan Asesmen Pre
Operasi
*Indikator kunci area klinis lainnya dipilih dengan
menggunakan metode yang sama
NURUL AINY SIDIK 40
 DO
PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data dilakukan di Instalasi Bedah
Sentral
Data dikumpulkan oleh petugas di IBS, dengan
Ka IBS sebagai penanggung jawab data
Metodologi pengumpulan data adalah secara
retrospektif
Data dikumpulkan berdasarkan ketidaklengkapan
pengisian asesmen pre operasi
Penilaian data dilakukan harian
Periode waktu pelaporan kepada Sekretariat
Mutu adalah Bulanan
Analisis data dilakukan 3 bulanan.
NURUL AINY SIDIK 41
 CAPAIAN INDIKATOR
KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN PRE OPERASI
BULAN JULI DESEMBER 2014 (STUDY)
60%

50% 48.15%

40%
DY 38.35%
40.84%

T U 33.61%

S
Prosentase 29.97%
30% 27.31%

20%
Indikator
Standard
10%

0%

Kisaran capaian indikator ketidaklengkapan asesmen pre operasi tahun

2014 berkisar 30,62% tiap bulannya. Dalam arti pada 100 asesmen pre
NURUL AINY SIDIK 42
operasi terdapat 31 asesmen pre operasi yang diisi tidak lengkap
 PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI
SISTEM
Struktur Form harian -
pengumpulan data
sudah tersedia

DY SPO yang mengatur Membuat SPO

TU pengisian asesmen pengisian asesmen

S pre operasi belum
dibuat
pre operasi

Panduan pengisian Membuat panduan

asesmen pre operasi pengisian asesmen
belum dibuat pre operasi
Petugas yang Menunjuk dan
mengisi asesmen menetapkan
pre operasi belum petugas yang
ditunjuk bertugas mengisi
NURUL AINY SIDIK
asesmen
43
pre
operasi
PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI
SISTEM
Proses Petugas kurang patuh 1. Mengadakan sosialisasi
dalam pengisian yang lebih intensif ke
asesmen pre operasi Instalasi Bedah Sentral

DY Petugas kurang
mengenai asesmen pre
operasi
U
ST
paham akan 2. Meningkatkan peran
pentingnya pengisian aktif fasilitator
asesmen pre operasi akreditasi Instalasi
secara lengkap Bedah Sentral,
terutama mengenai
asesmen pre operasi

NURUL AINY SIDIK 44

PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI
SISTEM
Outcome Kisaran capaian Pimpinan membuat surat
indikator edaran kepada staf medis

DY ketidaklengkapan bedah dan anestesi untuk

TU asesmen pre operasi melengkapi asesmen pre

S tahun 2014 berkisar

30,62% tiap
operasi

bulannya. Dalam arti

pada 100 asesmen
pre operasi terdapat
31 asesmen pre
operasi yang diisi
tidak lengkap dan
berpotensi IKP dan
SKP IV( salah
lokasi,salah prosedur)
NURUL AINY SIDIK 45
 I O N
T TINDAK LANJUT
AC
Pembuatan SPO asesmen pre operasi
Pembuatan panduan asesmen pre operasi
Mengadakan sosialisasi ke, SMF BEDAH
ANESTESI , IBS secara intensif mengenai
Asesmen Pre Operasi
Pemantauan kegiatan pengisian asesmen pre
operasi oleh fasilitator akreditasi di RUANG
RAWAT INAP.

NURUL AINY SIDIK 46

 60%

50% 48.15%

40.84%
40% 38.35%

33.61%
Prosentase 29.97%
30% 27.31%

20%
Indikator
Standard
10%

0%

NURUL AINY SIDIK 47

 MEMBANDINGKAN DATA DNG
RS LAIN
Membandingkan data dng RS tercantum
pada :
- PMKP 4.2 EP 2,
- PPI 10.4
- MKI 20.2
Saran data yg dibandingkan adalah data
PPI (hasil surveilance PPI)
Langkah-langkah membandingkan data :
- Melakukan pertemuan dng RS
pembanding
- Menyamakan profil/kamus indikator
- Melakukan training bersama PJ/PIC
pengumpul
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
data dari RS & RS Pembanding
VALIDASI DATA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 VALIDASI DATA

Tujuan
Monitoring akurasi data yg
dikumpulkan
Verifikasi bahwa pengambilan data
adalah konsisten dan reproducible
Verifikasi ekspektasi tentang volume
data yang dikumpulkan.

50
 VALIDASI DATA

PMKP 5 EP 3
Proses validasi data memuat paling
sedikit indikator yang dipilih seperti
yang diharuskan di PMKP.3.1.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 VALIDASI DATA

Standar PMKP.5
RS menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
Standar PMKP.5.1.
Bila RS mempublikasikan data atau menempatkan
data di web site publik, pimpinan RS menjamin
reliabilitas data

Rasional :
RS mempunyai tanggung jawab untuk
mengumpulkan dan validasi data.
Ketika RS membuat data untuk publik maka
pimpinan RS mempunyai tanggung52jawab untuk
menjamin KEANDALAN DATA
 VALIDASI DATA

Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan

untuk masyarakat/publik.
Mendorong peningkatan dalam proses
pengumpulan data.
Ukuran yang dapat dipercaya untuk
potensial benchmarking selanjutnya
Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan
pembuatan keputusan berdasarkan data.

53
 MEKANISME VALIDASI DATA
Siapa yang melakukan

Prinsip : validator adalah bukan pengumpul

data/tidak terlibat dalam proses pengumpul data
(orang ke dua)

Kapan dilakukan :

Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan

(indikator baru)

Bila ada perubahan sumber data, numerator,

denumerator, definisi operasional, subyek
pengumpulan data dirubah & PIC pengumpul data
telusur data luwi - 10 nov 2013
 KETENTUAN VALIDASI
DATA
a.Indikator baru diterapkan khususnya, indikator
klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS
melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau
hasil klinis yang penting

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site

RS atau dengan cara lain

c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap

indikator :

- cara pengumpulan data diubah

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
- proses pengambilan data,
 KETENTUAN VALIDASI
DATA
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah
diubah tanpa ada penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian

dari rekam medis pasien digantikan dengan format
elektronik sehingga sumber data sekarang berupa
kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah,

seperti perubahan umur rata-rata pasien,
komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang Rumah
Komisi Akreditasi baru,
Sakit atau teknologi baru
 PROSEDUR VALIDASI DATA
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang
kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih

dari catatan, kasus dan data lain. Sample
100 % dibutuhkan hanya jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
dr Luwi - PMKP 4 maret 13 57
 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data
yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan
dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang
baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak

sama, dng catatan alasan nya (misalnya data
tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan
koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan

koreksi dilakukan untuk memastikan
dr Luwi - PMKP 4 maret 13 58
tindakan
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
JUDUL
OKT 2014
asesmen awal medis harus lengkap dalam
INDIKATOR waktu 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24
jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN 70 % pada bulan Oktober 2014
INDIKATOR
JML PASIEN RI 900 pasien
BULAN OKT 2014
JUSTIFIKASI Data baru pertama kali dikumpulkan
PERLU VALIDASI
METODE 1. Menggunakan metode sampling misalnya
VALIDASI 900 RM dilakuku kan sampling menjadi 90
RM
2. Melakukan
Komisi Akreditasitelaah RM di data yg disample tsb
Rumah Sakit
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
OKT 2014
HASIL Kelengkapan asesmen awal medis harus
VALIDASI lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 % < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan
Oktober : belum akurat
RENCANA 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen
TINDAK LANJUT pasien pada bulan Oktober 2014 = 35 %
revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan
kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka
data bulan November perlu dilakukan
validasi lagi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
JUDUL
NOV 2014
asesmen awal medis harus lengkap dalam
INDIKATOR waktu 24 jam setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24
jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN Bulan November 80 %
INDIKATOR
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV
2014
JUSTIFIKASI Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum
PERLU VALIDASI valid
METODE 1. Menggunakan metode sampling 800 RM
VALIDASI dilakuku kan sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan
Komisi Akreditasitelaah RM di data yg disampling
Rumah Sakit
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN
NOV 2014
HASIL Kelengkapan asesmen awal medis
VALIDASI harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90
ANALISA %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis
bulan November : sudah akurat
RENCANA Validasi akan dilakukan kembali bila
TINDAK ada perubahan PIC pengumpul data,
LANJUT sumber data, numerator,
denomerator, sistem RM menjadi E-
RM
Melakukan edukasi ke staf medis
untuk
Komisimeningkatkan
Akreditasi Rumah Sakit kelengkapan
 Apakah perlu validasi
data ? Y T

IAK baru

IAM

IAK lama, PIC data baru

IAK lama, sumber data RM &

berubah RM elektronik, perlu
validasi tdk ?
Hasil validasi, data sdh akurat,
bln depan perlu alidasi tdk ?
Data awal 80 %, hasil validasi 35
%, perlu revisi data tdk ?Rumah Sakit
Komisi Akreditasi
Analisa data surveilance (PPI 6 dan PPI 10 sd
PPI 10.5)
DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren Metode
Dng rs lain statistik
Data Dng standar
surveilance Dng praktik
terbaik

RISK GRADING

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 SISTEM MANAJEMEN
DATA

Laporan Insiden
Keselamatan
Pasien

Data/
Indikat Infor
or masi

Data
surveilance

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 65

 BAGAIMANA
MELAKSANAKAN
SISTEM MANAJEMEN
DATA MUTU DI RS ?

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 66

 APA YANG HARUS DILAKUKAN
RS ?
1. Tetapkan system manajemen data di RS
. Komputerisasi semua data berdasarkan web/on-
line di RS
. Komputerasi sebagian

. Komputerisasi hanya untuk analisanya saja

. Semua masih manual

.Tergantung sumber daya/kemampuan RS

2. Susun Panduan/SPO system manajemen data, mulai

dari pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi,
publikasi/feedback & pelaporan, sesuai dengan
system manajemen data yang dilaksanakan di RS
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 67
 APA YANG HARUS DILAKUKAN
RS ?
2. Tetapkan PIC data di RS
. PIC data/Champion data di unit kerja,
dengan tugas pencatatan/input data,
pengumpulan, analisa/pelaporan
. Tetapkan petugas full time di komite
PMKP untuk analisa data

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 68

ALUR DATA UTK INDIKATOR MUTU
KUNCI
(PMKP 3; PMKP 3.1, PMKP 3.2, PMKP 3.3)

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 69

 SUMBER DATA TERTULIS DAN PENGAMBILAN
DATA TOTAL POPULASI DAN CURENT SYSTEM
1. Setiap hari PIC data mencatat di form/input di
computer data indikator mutu, bila hari libur/hari
raya, tetapkan siapa PIC datanya (PIC data harus
dilatih )

2. Pengumpulan data manual, by email, by upload

data

3. Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali

RS besar analisa di unit dan RS kecil di Komite
PMKP manual, komputerisasi (by program di
computer)

4. Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil analisa

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 70
 SUMBER DATA TERTULIS DAN PENGAMBILAN DATA
SAMPLE
1. Tetapkan metodologi pengambilan sampel

2. Setiap hari PIC data mencatat di form/input di

computer data indikator mutu, bila hari libur/hari
raya, tetapkan siapa PIC datanya data yg di catat/
di input sesuai dng metodelogi pengampilan sample
(PIC data harus dilatih )

3. Pengumpulan data manual, by email, by upload

data

4. Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali

RS besar analisa di unit dan RS kecil di Komite
PMKP manual, komputerasisasi (by program di
computer)
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 71
 SUMBER DATA TERTULIS DAN PENGAMBILAN DATA
RETROSPEKTIF
1. Tetapkan metodologi pengambilan sampel (bila
data yg akan diambil sangat banyak)

2. Lakukan pengumpulan data sesuai frekuensi

pengumpulan data yg sdh ditetapkan. Misal : bila
frekuensi pengumpulan data satu bulan sekali,
maka setiap tanggal satu lakukan pengumpulan
data secara retrospektif. metodologinya seperti
survei

3. Lakukan analisa data, paling lama 3 bulan sekali

RS besar analisa di unit dan RS kecil di Komite
PMKP manual, komputerasisasi (by program di
computer)
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 72
4. Lakukan interpretasi data/pembahasan hasil
 SUMBER DATA OBSERVASI
Tetapkan PIC/observer nya harus dilatih sehingga
persepsi sama
Tetapkan metodologi pengambilan data total
populasi/sampel
Tetapkan teknik observasi waktu dan metode
observasi
Siapkan check list untuk observasi
Data (+) input/catat analisa pelaporan, sama
dengan data yang sumber data tertulis
PERHATIAN : data yg sumber data dari observasi,
tidak bisa di validasi
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 73
 SUMBER DATA OBSERVASI
Tetapkan PIC/observer nya harus dilatih sehingga
persepsi sama
Tetapkan metodologi pengambilan data total
populasi/sampel
Tetapkan teknik observasi waktu dan metode
observasi
Siapkan check list untuk observasi
Data (+) input/catat analisa pelaporan, sama
dengan data yang sumber data tertulis
PERHATIAN : data yg sumber data dari observasi,
tidak bisa di validasi
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 74
 ALUR PELAPORAN INDIKATOR
MUTU RS

ALTERNATIF I PIMPINAN
RS

KOMITE
PMKP

UNIT
KERJA
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 75
 ALUR PELAPORAN INDIKATOR
MUTU RS

ALTERNATIF II PIMPINAN
RS

KOMITE
PMKP

UNIT
KERJA
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 76
 BAGAIMANA
MENDORONG LAPORAN
IKP ?

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 77

 LANGKAH-LANGKAH
Laksanakan tujuh langkah menuju keselamatan
pasien rumah sakit (lihat PMK 1691/2011)
Insiden KP indikator mutu contoh reaksi
transfusi menjadi indikator mutu di IAK 8 :
penggunaan darah dan produk darah; KTD dan KNC
obat, menjadi indikator mutu di IAK 5
Jenis-jenis sentinel, KTD dan KNC yang harus
dilaporkan, harus di edukasikan ke staf, sehingga
staf memahami apa saja yg harus dilaporkan.

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 78

 APA YG HARUS DISIAPKAN RS PADA WAKTU
SURVEI ?
Siapkan bahan presentasi Direktur dengan baik,
tunjukan bahwa PMKP 2.1 sd PMKP 11, sudah
dilaksanakan dengan baik
Siapkan bahan presentasi Komite Medik, terkait
dengan bagaimana penyusunan, penerapan dan
monitoring PPK-CP
Siapkan bahan presentasi Tim KPRS RS, bagaiman
sentinel dilakukan RCA, bagimana analisa dari KTD &
KNC, serta manajemen risiko yg sdh dilaksanakan
Bila data sudah on line, siapkan demo off line dan
contoh-2 data yg di print, utk back up bila system
on-line ada kendala
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 79
 KESIMPULAN
Kegiatan PMKP merupakan never ending procces,
perlu komitmen RS untuk melaksanakannya
Data perlu terus dikumpulkan, selama RS masih
memberikan pelayanannya, karena itu system
manajemen data perlu ditunjang dengan teknologi
informasi, sehingga memudahkan staf RS dalam
mengelola data, khususnya data indikator mutu.
Pengumpulan data dan evaluasinya, sangat
bermanfaat untuk pengambilan keputusan dan
prioritas rencana untuk perbaikan

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 80

TERIMA KASIH
SMS : 0811 151 142
Email :
dr_luwiharsih@yahoo.com

Komisi Akreditasi Rumah Sakit