PENGUMPULAN DATA

INDIKATOR MUTU
Dr. Anisah Sri Astuti

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENGERTIAN

• Validasi adalah suatu tindakan pembuktian

• Analisa data adalah kegiatan mengubah data hasil

penelitian/survei menjadi informasi yg dapat
digunakan untuk mengambil kesimpulan dan
keputusan
Pengum
Analisa validasi Valid
pulan

Koreksi Tidak valid

 PENGUMPULAN DATA

• Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan

data

• Lakukan validasi data untuk keakuratan &

kelengkapan  IAK

• Lakukan perbaikan sesegara mungkin dengan

membuat rencana tindak lanjut (action plan)
 LANGKAH-LANGKAH PENGUMPULAN
DATA
1. Penanggung jawab pengumpul data mencatat data kedalam
formulir sensus harian atau input data ke dalam Sistem IT
(bila RS sudah mempunyai sistem IT untuk data indikator)

2. Data direkapitulasi dan di analisa dalam bentuk grafik oleh

sekretaris PMKP

3. Interpretasi data

4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu

5. Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite PMKP sesuai

SPO di RS
• Rencana perbaikan • Rencana
pengumpula
n data

A P

C/S D
• Analisa & validasi • Pengumpula
n data
Data apa saja yg harus di
analisa ?
1. Data Indikator kunci/indikator prioritas :
o Indikator 11 area klinis (PMKP 3.1, EP 1)
o Indikator International Library (PMKP 3.1 EP 2)  utk
akreditasi I hanya dibuat profil/kamus indikator & renc
pengumpulan datanya, utk akreditasi yg ke II baru
dilakukan analisa data.
o Indikator 9 area manajemen (PMKP 3.2)
o Indikator 6 Sasaran Keselamatan (PMKP 3.3)
o Indikator unit kerja
.
2. Data hasil evaluasi panduan praktik klinis & clinical
pathway (PMKP 2.1)
3. Data surveilance PPI  PPI 6
4. Insiden Keselamatan Pasien : Sentinel, KTD, KNC.
(PMKP 6, 7, 8)
5. Data dari Bab MPO  KNC, KTD dan sentinel. (MPO 7
& 7.1)
 BAGAIMANA
MELAKUKAN ANALISA
DATA ?
• Rencana perbaikan • Rencana
pengumpula
n data

A P

C/S D
• Analisa & validasi • Pengumpula
n data
DATA INDIKATOR MUTU
 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Standar PMKP.4.

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan

dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4.

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan

keterampilan terlibat dalam proses

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses,
bila sesuai.

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan
tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)

 
VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang

dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang

sedang dikaji

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

 
 VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.2.

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,

membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan

standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada

kesempatan

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

 Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)

• IAK DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren
• IIL/ILM Metode statistik
• Dng rs lain
• IAM • Dng standar
• ISKP • Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan
 1. Perbandingan dilakukan dari

waktu ke waktu didalam

rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan

dengan rumah sakit lain

ANALISA Metode yang sejenis, bila ada
DATA statistik
kesempatan

3. Perbandingan dilakukan

dengan standar, bila

memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan

dengan praktek yang baik

 Analisa data

• Analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan

perubahan apakah menuju perbaikan sesuai yang diharapkan

• Gunakan alat statistik :

• Run charts
• Control charts
• Histograms
• Pareto char
ANALISIS DATA

• Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa

banyak data yang dikumpulkan, sangat sederhana
dan mudah diinterpretasikan

• Control chart merupakan cara analisa hasil yang

lebih rumit dan memerlukan data lebih banyak
RUN CHART • Run chart juga dikenal sebagai grafik garis adalah
grafik sederhana yang menggambarkan data dari
waktu ke waktu

• Sumbu Y : peristiwa/event;

• sumbu X periode waktu

• Digunakan untuk

- memahami gambaran umum suatu proses

- trend dan shift/pergeseran dalam proses

- variasi dari waktu ke waktu

- untuk mengidentifikasi penurunan atau

peningkatan proses dari waktu ke waktu
 RUN CHART
• Harus dibuat pada awal kegiatan dan di update dng data baru sesuai
kegiatan yg berjalan

• Merupakan grafik yg mengilustrasikan perubahan mutu dari waktu ke

waktu

• Pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan dihubungkan dengan

garis. Hal ini akan menghasilkan grafik variasi dari waktu ke waktu,
dan membantu tim melihat apakah perubahan yg terjadi mengarah
pada perbaikan

• Run chart memilik komentar dengan panah yg menunjuk waktu bila

ide-2 perubahan untuk perbaikan diuji
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 CONTROL CHARTS

• Adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu ke waktu, control

chrat lebih spesifik daripada Run Chart karena dapat menilai apakah
proses berada dalam kontrol/tidak; garis kontrol atas (UCL) dan
garis control bawah (LCL)

• Control chart mirip run chart, namun lebih memiliki daya statistik
untuk mendeteksi perubahan

• Control chart digunakan untuk QI, dan juga untuk monitoring

perbaikan (contoh : dashboard atau scorecard)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 CONTROL CHARTS

• Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :

 Persentase

 Rates

 Counts

 Individual values

• Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yg

berbeda – namun semua control chart mirip dan
dinterpretasikan dng cara yg sama
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Histogram
Data ditampilkan dalam
grafik.
Mudah utk melihat
trend
Easy to “eye-ball”
Tidak ideal untuk
analisis statistik.

M Tu W Th F

25
 Pareto Chart •Shows relative impact
250 •Easy to construct
•Visually powerful
200

150

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

26
 Pareto Charts
• Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu tim melihat
penyebab atau masalah yg paling sering terjadi.

• Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg berkontribusi paling

buruk mutunya

• Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab akan

memiliki kontribusi paling buruk mutunya

• Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada masalah

disebut Pareto Effect

• A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab berkontribusi pada

80 % semua masalah
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 ANALISIS DATA
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi
rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik
 
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat
perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan.
 

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 28

No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

90
80
70
60
50
Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust sept okt Nov Des
TREND
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

90
80
70
60
50
Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust Sept Okt Nov Des TREND
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

90
80
70
60
50
40 Asesmen medis
30 Asesmen perawat
20
10
0
juli agust TREND
sept okt nov des
 g
Dn IAK bulan Desember 2014
Std

No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL

1. Asesmen medis 100 % 80 % Edukasi ke
dokter
ditingkatkan
2. Tidak adanya kesalahan 100 % 98 % Risk grading
pemberian hasil pemeriksaan  RCA/
laboratorium investigasi
3. Tidak ada kesalahan pemberian 100 % 100 % -
label
4. Tidak adanya kejadian operasi 100 % 100 % -
salah sisi
5. Operasi eleKtif tidak menggu 100 % 60 % Lakukan RCA,
nakan antibiotika profilaksis shg diketahui
akar penyebab
ke tdk patuh
an

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 g
Dn IAK bulan Desember 2014
Std

No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL

6. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 % 90 % Risk grading
pemberian obat  RCA/
investigasi
7. Komplikasi anestesi ≤6% 4% Risk grading
 RCA/
investigasi
8. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % 0,02 % Risk grading
 RCA/
investigasi
9. Kelengkapan pengisian inform 100 i% 80 % Edukasi
consent ditingkatkan
10. Kejadian infeksi paska operasi ≤ 1,5 % 0,5 %
11. Ethical clereance 100 % 100 %

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 ktik
IAK bulan Desember 2014
p ra
n g aik
D gb
y

No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL

1. Aspirin on arrival pd pasien AMI 100 % 100 %
5. Aspirin at discharge pd pasien 100 % 90 % Lakukan audit
AMI medis atau
peer review

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 O H
NT
CO INDIKATOR
ANGKA KETIDAKLENGKAPAN
ASESMEN PRE OPERASI
PEMILIHAN INDIKATOR KLINIS
A N
PL Indikator kunci asesmen pasien dipilih dengan pembobotan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Asesmen Pasien / IAK 1 Jumlah
Bobot = 40 Bobot = 35 Bobot = 25
N B S N B S N B S
Angka keterlambatan pengkajian awal 5 40 200 4 35 140 5 25 125 465
pasien rawat inap > 24 jam
Angka ketidaklengkapan asesmen pre 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500
Angka
operasiketidaklengkapan asesmen pre
operasi 5 40 200 5 35 175 5 25 125 500
Angka keterlambatan Pelayanan pertama
gawat darurat (KPPGD) 5 40 200 2 35 70 5 25 125 395

Indikator terpilih : Angka Ketidaklengkapan Asesmen Pre Operasi

*Indikator kunci area klinis lainnya dipilih dengan menggunakan

metode yang sama
 PENGUMPULAN DATA
DO

• Pengumpulan data dilakukan di Instalasi Bedah Sentral

• Data dikumpulkan oleh petugas di IBS, dengan Ka IBS sebagai
penanggung jawab data
• Metodologi pengumpulan data adalah secara retrospektif
• Data dikumpulkan berdasarkan ketidaklengkapan pengisian asesmen
pre operasi
• Penilaian data dilakukan harian
• Periode waktu pelaporan kepada Sekretariat Mutu adalah Bulanan
• Analisis data dilakukan 3 bulanan.
 CAPAIAN INDIKATOR
KETIDAKLENGKAPAN ASESMEN PRE OPERASI
BULAN JULI – DESEMBER 2014 (STUDY)
60%

50% 48.15%

Y 40.84%
Prosentase

40%

U D 38.35%

30% ST 29.97%
33.61%

27.31%

20%
Indikator
Standard
10%

0%

Kisaran capaian indikator ketidaklengkapan asesmen pre operasi tahun 2014 berkisar
30,62% tiap bulannya. Dalam arti pada 100 asesmen pre operasi terdapat 31 asesmen pre
NURUL AINY SIDIK 38
operasi yang diisi tidak lengkap
 PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI
SISTEM
Struktur Form harian -
pengumpulan data sudah
tersedia
SPO yang mengatur Membuat SPO
DY pengisian asesmen pre pengisian asesmen pre

STU operasi belum dibuat

Panduan pengisian
operasi
Membuat panduan
asesmen pre operasi pengisian asesmen pre
belum dibuat operasi
Petugas yang mengisi Menunjuk dan
asesmen pre operasi menetapkan petugas
belum ditunjuk yang bertugas mengisi
asesmen pre operasi
 PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI
SISTEM
Proses Petugas kurang patuh 1. Mengadakan sosialisasi yang
dalam pengisian asesmen lebih intensif ke Instalasi
pre operasi Bedah Sentral mengenai
asesmen pre operasi
Petugas kurang paham 2. Meningkatkan peran aktif
DY akan pentingnya pengisian fasilitator akreditasi Instalasi

ST U asesmen pre operasi

secara lengkap
Bedah Sentral, terutama
mengenai asesmen pre
operasi

NURUL AINY SIDIK 40

 PENDEKATAN ANALISIS REKOMENDASI
SISTEM
Outcome Kisaran capaian indikator Pimpinan membuat surat edaran kepada staf
medis bedah dan anestesi untuk melengkapi
ketidaklengkapan asesmen asesmen pre operasi
pre operasi tahun 2014
DY berkisar 30,62% tiap

ST U bulannya. Dalam arti pada

100 asesmen pre operasi
terdapat 31 asesmen pre
operasi yang diisi tidak
lengkap dan berpotensi IKP
dan SKP IV( salah
lokasi,salah prosedur)

41
 O N
AC TI TINDAK LANJUT

• Pembuatan SPO asesmen pre operasi

• Pembuatan panduan asesmen pre operasi
• Mengadakan sosialisasi ke, SMF BEDAH –ANESTESI , sosialisasi mengenai
Asesmen Pre Operasi
• Pemantauan kegiatan pengisian asesmen pre operasi oleh fasilitator
akreditasi di RUANG RAWAT INAP.

42
MEMBANDINGKAN DATA DNG RS
LAIN
• Membandingkan data dng RS tercantum pada :
- PMKP 4.2 EP 2,
- PPI 10.4
- MKI 20.2
• Saran  data yg dibandingkan adalah data PPI (hasil
surveilance PPI)
• Langkah-langkah membandingkan data :
- Melakukan pertemuan dng RS pembanding
- Menyamakan profil/kamus indikator
- Melakukan training bersama PJ/PIC pengumpul
data dari RS & RS Pembanding