1

Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda

1. oleh orang yang berbeda namun berimplikasi
pada superioritas sesuatu hal.

Pengukuran mutu melalui indikator mutu dapat

2.
digunakan untuk menilai mutu pada berbagai
kondisi.

Salah satu cara untuk mengukur mutu pelayanan

3. RS adalah dng menggunakan indikator mutu
berdasarkan pada kebijakan ilmiah terbaru 2
Sumber daya di RS terbatas

RS tidak dapat melakukan

pengukuran mutu untuk menilai
semua hal yg diinginkan

RS hrs memilih proses & hasil praktik klinis

dan manj yg paling penting diukur dng
mengacu kepada visi, misi RS dan
kebutuhan pasien dan pelayanan 3
Penilaian sering terfokus pada proses yang
berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam
volume besar atau cenderung
menimbulkan masalah.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

membuat pilihan final kegiatan penilaian
yang ditargetkan

Indikator baru dipilih jika indikator yang

sudah ada tidak lagi bermanfaat untuk
melakukan analisis terhadap proses,
prosedur atau hasil (outcome). 4
 Pimpinan RS menetapkan :

• proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan

dinilai;

• ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan

“bukti” (evidence) untuk mendukung penilaian;

• bagaimana penilaian dilakukan;

• bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana

menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan
pasien;

• frekuensi dari penilaian.

5
 suatu cara utk mengukur
mutu dari suatu kegiatan
 merupakan variabel yg
digunakan utk menilai
perubahan
6
 KRITERIA INDIKATOR YANG BAIK :
1. Sahih (valid) yi benar-2 dpt dipakai utk mengukur
aspek yg akan dinilai

2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan

hasil yg sama pada saat berulang kali, utk waktu
sekarang maupun yg akan datang

3. Sensitif yi cukup peka utk mengukur, sehingga jml

nya tidak perlu banyak

4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan

ukuran yg jelas, tidak bertumpang tindih
7
 RIWAYAT

Indikator
* 11 IAK
* Input
* 9 IAM
Indikator * Proses
* 5 IIL
Mutu Kunci * Output/
* 6 ISKP
Outcome

Indikator Mutu

Indikator mutu • Unit kerja di RS :

Unit/ Penilaian IRJ, IRI, dll
kinerja unit/IKU • Unit yg di
outsourcing

8
9
• Menciptakan lingkungan yang menyadari perlunya
mengukur mutu (klinis):

– Memahami konteks/latar belakang penyusunan

indikator (apa yang ingin dikerjakan, mengapa,
bagaimana, sebaik apa, dan problem apa yang
mungkin dijumpai)

– Kejelasan tujuan penyusunan indikator

– Identifikasi pendukung dan penghambat dan

bagaimana mengatasi nya
10
• Menciptakan lingkungan yang menyadari perlunya
mengukur mutu (klinis):

– Membentuk tim penyusun

– Pelajari sistem mutu yang ada

– Tentukan sumber informasi yang dibutuhkan untuk

menyusun indikator

– Workshop untuk mendapat dukungan dari pihak

terkait

11
• Penyusunan indikator:

– Review indikator-indikator yang ada dari literatur

maupun dari KEMENKES

– Review indikator-indikator yang selama ini

digunakan

– Identifikasi unit-unit terkait

12
– Identifikasi indikator-indikator yang dapat dimonitor

– Susun indikator dan buat kamus indikator nya

– Tetapkan metoda pengumpulan data dan sumber

informasi

– Tentukan metoda analisis

– Sosialisasi

– Tetapkan cara pelaporan indikator

13
• Penerapan indikator:
– Monitor proses pengumpulan data
– Monitor analisis terhadap indikator dan pelaporannya
– Monitor penggunaan hasil analisis indikator
• Review:
– Kaji ulang terhadap indikator, cara pengumpulan
data, analisis dan hasil analisis, pemanfaatan
indikator untuk perbaikan, tindak lanjut perbaikan
– Perbaikan/penambahan/pengurangan indikator
• Evaluasi dan ongoing monitoring

14
• Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari tiap-tiap
indikator, mengapa indikator tersebut penting dan dapat
menunjukkan tingkat kinerja organisasi/bagian/unit kerja

• Kejelasan terminologi yang digunakan

• Kapan pengumpulan data (kapan indikator harus di update),

kapan harus dianalisis, cara analisis, dan interpertasinya

• Numerator dan denominator

• Threshold (target)atau standar

• Dari mana data diperoleh (sistem informasi untuk mendukung

perolehan data)
15
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
JUDUL INDIKATOR

TUJUAN PENINGKATAN MUTU

NUMERATOR

DENUMERATOR

SUMBER DATA

PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2
(DASAR PEMIKIRAN) Jelaskan juga literatur yang mendukung pemilihan
indikator
TYPE INDIKATOR  diminta di  Struktur
PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3  Proses
 Outcome
 Proses
PMKP luwi editdan Outcome
21 Juni 2015 16
Jangka Waktu laporan

Frekuensi penilaian data  Harian  Bulanan

 Diminta PMKP 3.1 EP 5,  Mingguan  Lainnya .................
PMKP 3.2 EP 4, PMKP 4.1
Metodologi pengumpulan  Retrospective
Data  Diminta di PMKP  Sensus Harian
3.1 EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Target sampel & sample Gunakan literatur tata cara pengambilan jumlah
size  Diminta di PMKP sampel sesuai populasi
3.1 EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data

Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan

standar & utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya  Diminta
di PMKP 4, 4.1 & 4,2 PMKP luwi edit 21 Juni 2015 17
Jelaskan bagaimana data Diminta di PMKP 1.4
akan di diseminasi ke
staf
Nama alat audit atau  Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

18
 PENYUSUNAN WORKSHEET/
INSTRUMEN/KERTAS KERJA
☺Kuesioner : kepuasan pelanggan, persepsi
pegawai dll
☺Formulir Observasi : audit cuci tangan,
☺Format pencatatan/ rekapan
☺Pembuatan instrument sesuaikan dengan
kebutuhan informasi yang diharapkan.
Fokuskan pada informasi :
☺Demografi (nama, JK, Umur, RM, ruang rawat, dll)
☺Informasi yang menyatakan numerator dan
denominator
☺Keterangan
☺Verifikasi
19
 FORMAT PENCATATAN/KERTAS
KERJA/WORKSHEET/INSTRUMEN/ALAT
AUDIT INDIKATOR JAM VISITE DOKTER
TGL JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH NO NAMA RM KET

☺
PASIEN PELAKSANAA VISITE VISITE PASIEN PPA
RAWAT INAP N VISITE DOKTER DOKTER
YANG DOKTER SPESIALIS SPESIALIS SMF/ NAM PESE
MASUK SPESIALIS SEBELUM SETELAH PS A RTA
KRITERIA YANG PK.11.00 PK.11.00/B DPJP DIDI
INKLUSI SEHARUSNYA (hitung ELUM K
(orang) DILAKSANAK per- DIVISITE
AN HARI INI pasien) (hitung per-
(hitung per- pasien)
pasien)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

UPM 2016 20
Judul Indikator Infeksi Saluran Kemih (ISK) Akibat Pemasangan Kateter Urine
PPI
Area Pengukuran
Aspek Spesifik Klinik / Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan
Dimensi Mutu SAFETY

Tipe Indikator OUTCAME

Infeksi saluran kemih (ISK) dalam istilah CDC disebut Urinary Tract Infection (UTI), yang dimaksud adalah
Infeksi Saluran Kemih Simtomatik dan Asimptomatik yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter
setelah ≥ 48 jam dengan kriteria paling sedikit satu dari tanda-tanda berikut tanpa ada penyebab lainnya:
1. Gejala dan tanda:
 Demam (dewasa suhu >38°C)
 Nikuri (anyang-anyangan)
Definisi Operasional  Polakisuria
 Disuria
 Nyeri supra pubik
 Anak ≤1 th : demam suhu rektal>38°C, hipotermi suhu rektal<37°C, apnoe, bradikardi
 Dibuktikan dengan hasil biakan urin aliran tengah (midstream) >105 kuman per ml urin dengan jumlah
kuman tidak lebih dari 2 spesies.
1. Dokter yang merawat menyatakan ISK
Terwujudnya kualitas pemasangan dan perawatan kateter urine bagi pasien yang diindikasikan memakainya
Tujuan Peningkatan Mutu
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
 Kateter urine seperti alat device lainnya yang sengaja dimasukkan ke dalam tubuh pasien sangat
berisiko terjadinya infeksi (HAIs) apalagi dalam waktu lama
 HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas pasien. Personil kesehatan harus secara
aktif terlibat dalam pengawasan, diagnosis, dan manajemen awal HAIs dengan tujuan mengurangi
Alasan Pemilihan risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC, 2011)
Indikator  Hasil publikasi dari American Journal of Infection Control bulan Desember 2016 menyebutkan bahwa
laporan data hasil penelitian oleh Konsorsium Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional atau
International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) selama tahun 2010-2015 di 50 negara di
dunia, menemukan rata-rata insiden ISK yaitu 5,7 per-1000 hari pemakaian kateter urin. Data ini
serupa (similar) dengan data yang dikeluarkan oleh CDC-NHSN
Numerator (N) Jumlah pasien yang mengalami ISK setelah ≥48 jam pemasangan kateter urine dalam satu bulan
Denominator (D) Jumlah hari pemasangan kateter urine dalam bulan yang sama
21
  Seluruh pasien dengan pemasangan kateter urine menetap setelah ≥48 jam
 Pasien yang sudah terpasang kateter urin yang dirujuk ke RSUP Sanglah dan sudah dilakukan
Kriteria Inklusi
pemeriksaan UL sebelum dilakukan pemasangan kateter baru
 Pernah memakai kateter urine dalam waktu >7 hari sebelum dilakukan pemeriksaa urin
 Pasien infeksi lain yang tidak diawali dengan pemasangan kateter urine
Kriteria Eksklusi  Pasien sudah terpasang kateter urine sebelum masuk RSUP Sanglah dan tidak ada hasil pemeriksaan
urine sebelumnya

Nominator (N)
Formula ---------------------------- x 1000 ‰ = ……… ‰
Denominator (D)
Nilai Ambang / Standar
4,7 ‰
(Target)
Target Sampel & Sample Seluruh pasien dengan pemasangan kateter urine
Size Total sampling
Frekuensi Penilaian Data HARIAN
Metodologi Pengumpulan
CONCURENT
Data
Area Monitoring Ruang Rawat Inap
Jangka Waktu Laporan
Penaggung Jawab Ka. Komite PPI RS
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator,
denominator, pencapaian sesuai formula.
2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula
dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
Jelaskan Pengumpulan ditembuskan ke UPM.
Data Dan Analisanya 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil
capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan
interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional
dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila
target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke UPM.
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf
Jelaskan Bagaiman Data di wilayah kerjanya.
Akan Diseminasi Ke Staff
22
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.
23
24
 6. Lakukan uji
1.Identifikasi 7a. Uji coba ada
coba
masalah di unit masalah  balik
pengumpulan
kerja ke no 2
data.

5. Bila indikator 7b. Uji coba tdk

2.Pilih masalah
sdh dipilih, buat ada masalah 
yg ingin/dapat
profil tetapkan
diperbaiki
indikatornya indikator tsb

3.Lihat di std
4. Bila ada, pilih 8. Tetapkan PIC
akred & SPM
indikator data, latih, data
apakah masalah
berdasarkan std mulai
tsb ada std mutu
yg diminta dikumpulkan
nya 25
PEMILIHAN INDIKATOR KLINIK
• Prioritas tinggi

• Sederhana

• Mulai dengan sedikit indikator

• Data tersedia

• Ditingkatkan secara bertahap

• Dampak terhadap pengguna dan pelayanan

• Mengukur berbagai dimensi mutu

26
• Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

• Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung

jawaban)

• Ketersediaan data

• High risk, high cost, high volume, problem prone

• Konsensus

• Dipersyaratkan oleh customer

27
No INDIKATOR AREA KLINIK BAB DI STD
AKREDITASI
1. asesmen pasien AP

2. pelayanan laboratorium AP

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; AP

4. prosedur bedah; PAB

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; MPO, PPI

6. kesalahan medikasi (medication error) & KNC MPO

7. penggunaan anestesi dan sedasi; PAB

8 penggunaan darah dan produk darah; PP

9. ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien; MKI

10 PPI, surveilans dan pelaporan; PPI

28
11 riset klinis HPK
 STANDAR AKREDITASI RS
Standar AP.1.4.1.
Asesmen awal medis dan
keperawatan harus lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap atau lebih cepat
tergantung kondisi pasien atau
sesuai kebijakan rumah sakit.
Elemen Penilaian AP.1.5.1.
1. Kepada pasien yang
direncanakan operasi,
dilaksanakan asesmen medis
sebelum operasi (lihat juga PAB.7,
EP 1 dan 2).
Elemen Penilaian 1.6.
3. Pasien dengan risiko masalah
nutrisional menurut kriteria akan
mendapat asesmen gizi.
INDIKATOR MUTU
• Asesmen awal medis harus
lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat
inap
• Asesmen awal keperawatan
harus lengkap dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk rawat
inap
Asesmen medis sebelum operasi
Asesmen gizi pada pasien dengan
risiko masalah nutrisional
29
 STANDAR AKREDITASI RS INDIKATOR MUTU

Standar AP.1.7. • Skrining nyeri

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan • Asesmen nyeri
di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan
asesmen apabila ada rasa yang nyerinya.

Elemen Penilaian SKP.VI. Asesmen awal risiko pasien jatuh

Rumah sakit menerapkan proses
asesmen awal risiko pasien jatuh dan
melakukan asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan dll.
Elemen Penilaian PAB.7. Asesmen bedah sebelum tindakan
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter
yang bertanggungjawab
mendokumentasikan informasi asesmen
yang digunakan untuk mengembangkan
dan mendukung tindakan invasif yang
direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)

30
 STANDAR AKREDITASI RS INDIKATOR MUTU
Standar AP.5.3.1. Pelaporan nilai kritis
Ada prosedur melaporkan hasil tes
diagnostik yang kritis

Standar AP.5.3. Waktu tunggu hasil pemeriksaan

Hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium
tersedia / selesai dalam waktu sesuai
ketetapan rumah sakit.

Standar AP.5.4. • Pemeriksaan alat lab seminggu

Semua peralatan untuk pemeriksaan sekali
laboratorium diperiksa secara teratur, • Kalibrasi alat setahun sekali
ada upaya pemeliharaan, dan • Respon time perbaikan alat 24
kalibrasi, dan ada pencatatan terus jam
menerus untuk kegiatan tsb.

31
 Standar Imple Indikator
Monitoring
akreditasi mentasi mutu

32
33
 1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. prosedur bedah;
INDIKATOR 5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
AREA 6. kesalahan medikasi (medication error) & KNC;
KLINIS
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
(IAK)
8. penggunaan darah dan produk darah;

9. ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien;

10. PPI, surveilans dan pelaporan;

11. riset klinis;

34
1. Pimpinan RS mengidentifikasi indikator kunci untuk
setiap area klinis

2. Minimal setiap area klinis ada 1 indikator sehingga

jumlah IAK minimal = 11 IAK

3. Untuk RS non pendidikan atau RS tidak sbg lahan

pendidikan mk IAK untuk riset klinis tdk diperlukan
sehingga jumlah IAK minimal menjadi = 10

35
4. Setidaknya 5 dari 11 indikator yang dipilih diambil
dari Indikator international Library

5. Bila dari 11 indikator klinis tsb tdk ada yg

menggunakan indikator klinis dari international
library maka RS harus mengumpulkan Indikator
sebanyak 16 yi 11 indikator klinis + 5 indikator
international library

36
6. Dalam memilih indikator harus berdasarkan ilmiah
dan bukti

7. Indikator meliputi struktur, proses dan outcome 

agar dijelaskan untuk setiap indikator

8. Cakupan/skope, metodologi dan frekuensi harus

ada untuk setiap indikator

9. IAK dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan

evaluasi efektifitas perbaikan.
37
55
 INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU
NO JUDUL INDIKATOR
AREA KLINIS/PELAYANAN
1 Waktu Tunggu Rawat Jalan (AP)
2 Jam Visite Dokter Spesialis (AP)
3 Kelengkapan asesmen nyeri (AP)
4 Waktu Tunggu Pelayanan Resusitasi (RESPON TIME CODE BLUE) (AP)
5 Persentase Pelaporan Critical Value Hasil Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium (PL)
6 Waktu Tunggu Pelayanan USG Rawat Inap (PR)
7 Kesesuaian Penandatanganan Persetujuan Operasi (Informed Consent) (PB)
8 Peresepan Obat Sesuai Formularium (OBAT)
9 Kepatuhan pelaksanaan protokol risiko jatuh
10 Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) (KNC)
Pemantauan Status Fisiologis Pasien Pasca Anesthesi setiap 15 menit di Ruang
11
Pemulihan (RR) (anesthesi)
12 Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order (DARAH)
13 Kelengkapan discharge summary (RM)
14 Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit (PPI)
15 Angka kejadian phlebitis akibat pemasangan infus intravena (PPI)
Bukti bahwa pasien menerima informasi yang adequat terkait klinikal riset / investigasi
16
dan informed consent (RISET)

39
 INDIKATOR MUTU

JUDUL INDIKATOR
NO
INSIDEN
1 Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
2 Insiden serius akibat efek samping obat
3 Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi
4 Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan
5
General Anasthesi
6 Kejadian Cidera akibat restrain
JUDUL INDIKATOR
NO
PPI
1 Insiden infeksi daerah operasi (IDO)
2 Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine
3 Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
4 Insiden Hospital Associated Pneumonia (HAP)
Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Akibat Pemasangan Central
5
Vena Catheter (CVC)
6 Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam pemakaian APD
40
 INDIKATOR MUTU

JUDUL INDIKATOR
NO
CPW
1 Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)
2 Angiografi Koroner pada Angina Pektoris Stabil (APS)
3 Asma Serangan Berat
4 Gagal Jantung Kronik (CHF)
5 Hamil Aterm Dengan KTG Patologis.
6 Hernia Inguinalis Lateralis (HIL)
7 Infark Miokard dengan ST Elevasi / STEMI
8 Infark Miokard Tanpa ST Elevasi / NSTEMI
Intervensi Koroner Perkutan (PCI) pada Penyakit Jantung
9
KoronerPJK
10 Nodul Thyroid
11 Perawatan Cedera Kepala Dengan Epidural Hematoma
12 Pneumonia Berat
13 Post Radikal Histerektomi
14 Stroke Non Hemoragik Emboli 41
15 Stroke Non Hemoragik Trombosis
42
 Apakah International Library of
Measures?

 International Library of Measures terdiri dari

10 grup populasi penyakit spesifik yang
diidentifikasi sebagai kumpulan indikator.

 Setiap kumpulan indikator terdiri dari 2

sampai 8 indikator proses dan outcome.

43
 International Library of Measures-
Measure Sets

1) Acute Myocardial Infarction (AMI)

2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Children’s Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service
(HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10)Venous Thromboembolism (VTE) 44
 Contoh INDIKATOR MUTU JLM

JUDUL INDIKATOR
NO
JCI LIBRARY OF MEASURE
Pasien stroke yang diberikan edukasi selama perawatannya di
1 rumah sakit
Pasien gagal jantung dengan dokumentasi rekam medis,
bahwa fungsi Left Ventricular Systolic (LVS) telah dievaluasi
2 sebelum tiba di RS, selama hospitalisasi, atau direncanakan
untuk diperiksa setelah dipulangkan.
Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan
3 pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup
Pasien Stroke Iskemik diresepkan antitrombotik terapi saat
4 dipulangkan
Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di
5 rumah sakit
45
 1. pengadaan rutin alkes dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien;

2. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh

peraturan perundang-undangan;

3. manajemen risiko;

4. manejemen penggunaan sumber daya;

INDIKATOR
AREA 5. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
MANAJEMEN 6. harapan dan kepuasan staf;

7. demografi pasien dan diagnosis klinis;

8. manajemen keuangan;

9. pencegahan dan pengendalian dari kejadian

yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
46
1. Pimpinan RS mengidentifikasi indikator kunci
untuk setiap area manajemen

2. Minimal setiap area manajemen ada 1

indikator sehingga jumlah IAM minimal = 9
IAM

3. Dalam memilih indikator harus berdasarkan

ilmiah dan bukti
47
48
 INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR
NO
AREA MANAJERIAL

1 Ketersediaan stok obat penting (kritikal) bagi pasien yang dibutuhkan di rumah sakit (1)

2 Ketersediaan Reagen di laboratorium (1)

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI dan Laporan

3
Kegiatan Rumah Sakit ke Dewan Pengawas (2)

4 Insiden Rate Tertusuk Jarum (3)

5 Pemanfaatan alat CT-Scan Kepala sesuai dengan Indikasi Medis (4)
6 Kepuasan Pelanggan (5)
7 Kepuasan Pelanggan Terhadap Layanan Peserta Didik (>80%) (5)
8 Respon time penanganan komplin (5)
9 Kepuasan Pegawai (6)
10 Kepuasan Staff Terhadap Layanan Peserta Didik (>80%) (6)
11 Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan (7)
12 POBO (8)

13 Persentase realisasi penerimaan dibandingkan dengan target penerimaan (8)

14 Pmantuan fungsi alat kritikal (9)

15 Terkalibrasinya alat kritikal medis (9)
49
50
1. Pimpinan manajemen dan pimpinan klinis
mengidentifikasi indikator kunci untuk
sasaran keselamatan pasien.

2. Data penilaian digunakan untuk menilai

efektivitas peningkatan

51
1. Ketetapan identifikasi pasien

2. Peningkatan Komunikasi yang efektif

3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu

diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat

pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

6. Pengurangan risiko jatuh

52
 INDIKATOR MUTU SKP

JUDUL INDIKATOR
NO
IPSG / KESELAMATAN PASIEN STANDAR
Persentase Pelaksanaan Komunikasi efektif verbal atau via telepon yang dilakukan 100
1 TBAK dan verifikasi dalam 1x24 jam
2 Persentase Pelaporan Critical Value Hasil Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium 100
3 Persentasi Pelaksanaan Prosedur Marking Site 100
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan 100
4 metode enam langkah dan lima momen
Persentase Kesesuaian Pelabelan Obat High Alert Dan Lasa Pada Saat Dispensing 100
5
Obat Dari Farmasi Ke Unit Perawatan Pasien
Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Pada Pasien dengan 100
6 Tindakan Pembedahan Dengan Sedasi dan local Anestesi, dan Prosedur Diagnostik
Invasive
Persentase Permintaan (prescription/ R/) Elektrolit Konsentrasi Pekat (NaCl 3% , 100
7
7,46%) yang diencerkan di Instalasi Farmasi
Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi pada saat sebelum memberikan tranfusi 100
8 darah atau produk darah
9 Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit 0
Persentase kesesuaian pengisian form handover perawat yang dilakukan pada saat 90
10 pergantian jaga (antar shift) 53
 CONTOH INDIKATOR SKP
Judul Indikator Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Oleh Petugas
Kesehatan

Area KLINIS, MANAJEMEN, KESELAMATAN,

JCI
TREND
KESELAMATAN,
MANAJEMEN,
PPI, LIBRARY
Proses
Kemudahan
Focus
Ketepatan
Struktur/Input,
Efektifitas
Keamanan
Efisiensi
Outcome,
KLINIS,
Proses,pada
dan OF MEASURES
INSIDEN,
Outcome
Waktu
Pasien
Akses
Pengukuran
PPI, TREND INSIDEN, JCI LIBRARY OF MEASURES
Aspek Spesifik SIKP 1/ Ketepatan identifikasi Pasien

Efektifitas Efisiensi Kemudahan Akses

Dimensi Mutu
Keamanan Ketepatan Waktu Focus pada Pasien
Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Outcome, Proses dan Outcome

54
 Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan mengidentifikasi 2 (dua) identitas
yaitu nama dan tanggal lahir pasien yang kemudian dicocokkan dengan gelang
pasien serta rekam medis sebelum:
1. Memberikan layanan, (seperti pemberian obat, darah, produk darah,
pemberian diet khusus tersaji di baki (penampan), atau pemberian
radioterapi,
Definisi 2. Sebelum tindakan (seperti menerima cairan intravenous atau hemodialisis);
Operasional 3. Sebelum dilakukan tindakan prosedur diagnostik (seperti pengambilan darah
atau pengambilan spesimen lain untuk tes klinik, katerisasi jantung, atau
prosedur radiologi diagnostik)
Pemberian gelang identitas pasien adalah pemberian identitas pada pasien
dengan memasangkan gelang identitas yang sudah bertuliskan identitas
pasien/bertempelkan barcode identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin
pasien yaitu gelang warna biru untuk laki-laki, dan perempuan untuk perempuan.
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Peningkatan Mutu khususnya dalam memastikan akurasi pasien
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
Alasan Pemilihan
organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
Indikator
risiko paling serius terhadap keselamatan pasien
Jumlah pelaksanaan prosedur identifikasi pasien dengan tepat benar (hitung per-
Numerator (N)
tindakan)
Jumlah seluruh kegiatan prosedur identifikasi pasien yang disurvey dalam satu
Denominator (D)
bulan (hitung per-tindakan)
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilaksanakan prosedur identifikasi pasien (khusus shift pagi)
55
Kriteria Eksklusi -

Formula

Nilai Ambang /
100%
Standar (Target)
Pengumpulan data dilakukan dengan melihat/observasi seluruh kegiatan
Target Sampel &
pelaksanaan prosedur identidikasi dalam satu bulan (khusus shift pagi)
Sample Size
sesuai dengan jumlah tindakan yang disurvey
Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Pengumpulan Retrospectif Concurrent,
Data ,

Instalasi Rawat Inap

Instalasi Radiologi Diagnostik
Instalasi Laboratorium
Area Monitoring
Instalasi Radiotherapi
Instalasi PJT unit Kateterisasi
Instalasi Hemodialisis
Setiap Setiap 3 Bulan, Setiap 6
Jangka Waktu
Laporan Setiap Tahun

Penanggung Ka. TKPRS

Jawab

1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data sesuai dengan

kertas kerja dan setiap bulan melakukan rekapitulasi data indikator.
2. Setiap bulan Ketua Pelaksana Program Mutu Mentabulasi dan
mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator
sesuai formula serta menganalisis data mutu kemudian melaporkannya
ke Penanggung jawab program mutu dan laporannya ditembuskan ke
Jelaskan UPM.
Pengumpulan 3. Setiap tiga bulan Unit Penjaminan Mutu bertanggung jawab mereview
Data Dan data, merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik
Analisanya lengkap dengan interpretasi dibandingkan dengan target dan
menganalisis data hasil pencapaian program dengan membandingkan
secara internal dari bulan ke bulan, dengan praktek klinik terbaik,
dengan standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target tidak
tercapai. UPM melaporkan pencapaian program mutu rumah 56 sakit
secara berkala ke Direktur Utama.
Jelaskan Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan
Bagaiman Data hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Akan Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan
Diseminasi Ke instalasi/bidang/bagian terkait.
Staff

Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring

PROSEDUR
IDENTIFIKA
SI
GELANG
MOMEN PROSEDUR IDENTIFIKASI SEBELUM….. DILAKSANA PPA
IDENTITAS
KAN
DENGAN
BENAR

pengambilan darah/spesimen

prosedur radiologi diagnostik

tranfusi darah/produk darah

menerima cairan Intravena

NO.RM
TGL

pemberian radioterapi
NO

kateterisasi jantung
pemberian obat

hemodialisa
diit khusus

PROFESi
NAMA
tidak

tidak

KET
lain
ya

ya
Nama Alat
Audit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Lampirkan Alat
1
Audit:
2

Catatan:
Angka numerator Jumlah sampel dengan jawaban “Ya”
pada Kolom 16 per bulan
Angka denominator Jumlah sampel pada Kolom 3 per bulan

57
 1
NO

2
TGL

3
NO.RM

4
ya
AS

tidak
GELANG

pemberian
6

obat
tranfusi
7

darah/produ
k darah
8

diit khusus

pemberian
9

radioterapi
menerima
cairan
10

Intravena

hemodialisa
11

pengambila
n
12

darah/spesi
men lain
kateterisasi
13

jantung
prosedur
radiologi
14

diagnostik

ya
15
BENAR

tidak
16
PROSEDUR

AN DENGAN
IDENTIT MOMEN PROSEDUR IDENTIFIKASI SEBELUM….. DILAKSANAK
IDENTIFIKASI

NAMA
17
PPA

PROFESi
18

58
9
1

KET
• Indikator RS terdiri dari 2 kelompok besar yaitu : indikator
unit kerja dan indikator kunci RUMAH SAKIT
• Indikator kunci dapat diambil dari indikator unit kerja dan
juga berdasarkan ketentuan yang dipersyaratkan
• Indikator kunci juga dapat dng cara memilih topik yg ingin
ditingkatkan dng mengacu visi & misi RS tsb  semua
IAK, IAM & ISKP merujuk topik yg ingin ditingkatkan tsb
• Indikator bukanlah hal yg statis, tetapi dinamis, dapat
berubah sesuai kebutuhan penilaian yg ingin
dikembangkan oleh RS
• Karena itu jangan takut memilih indikator  Profil/kamus
indikator sangat membantu dalam menetapkan sumber
data, fkekuensi pengumpulan dan analisa data.
59
 LATIHAN
• BUAT CONTOH PROFILE INDIKATOR
• BUAT KERTAS KERJA

60
TERIMAKASIH

61