BAB I

PENDAHULUAN

Panduan Indikator adalah ukuran atau petunjuk atau tolak ukur. Indikator merupakan suatu
variabel yang digunakan untuk melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi
juga spesifik.Indikator mutu pelayanan dapat mengacu pada indikator yang relevan berkaitan
dengan struktur, proses dan out comes. Indikator Kinerja merupakan variabel yang dapat
digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau ststus dan memungkinkan dilakukan pengukuran
terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif/kualitatif
yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standar yang
telah ditetapkan sebelumnya.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan indikator mutu Rumah Sakit Umum Kartini meliputi pemilihan,
penyusunan, pengumpulan dan pengolahan data indikator mutu rumah sakit baik klinis maupun non
klinis di semua bagian rumah sakit.

Indikator mutu pelayanan mencakup Pemantauan Indikator Nasional dan 3 area yaitu, Indikator
Area Klinik, Indikator Area Manajemen dan Indikator terkait dengan Sasaran Keselamatan Pasien.

1. Pemantauan Indikator Nasional

NO INDIKATOR
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
2 Emergency Respone Time
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit
4 Penundaan Operasi Elektif
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Bagi Provider BPJS
8 Kepatuhan Cuci Tangan
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh Pada
Pasien Rawat Inap
10 Kepatuhan Clinical Pathway
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga
12 Kecepatan Respone Respon Terhadap Komplain

2. Pemantauan Indikator Layanan Prioritas:

A. Indikator area klinis
NO INDIKATOR
1 Pengkajian awal pasien baru <24 jam
2 KNC peresepan obat
3 Rekonsiliasi obat
4 Catatan terintegrasi obat (asuhan farmasi)
5 Konseling obat
6 Kelengkapan pengisian dan pencatatan medik
7 Dispensing obat
8
9
10
11

B. Indikator Area Manajemen

NO INDIKATOR
1 Promosi kesehatan
2 Laporan keuangan (10 indiokator mutu keuangan)
3 Kepuasan pasien dan keluarga

2
C. Indikator Area Keselamatan Pasien

NO INDIKATOR
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
2 Pelaksanaan komunikasi Efekstif dengan menggunakan SBAR
3 Kepatuhan Cuci Tangan
4 Kepatuhan proses sign in, Time in, dan sign out pasien operasi
5 Kepatuhan Upaya pencegahan risiko cidera akibat pasien jatuh pada
rawat inap

3
 BAB III

TATALAKSANA

A. Penyusunan Indikator Mutu

Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit disusun oleh Manajemen bersama Direktur yang
difasilitasi oleh Komite PMKP. Pembuatan Profil Indikator Mutu dengan menggunakan
format/profil sebagai berikut:

1. Profil Kamus Indikator Mutu

1. Judul Indikator Nama Indikator

2. Dasar Pemikiran Alasan pemilihan Indikator mengacu pada
peraturan perundang – undangan.
3. Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (Aksessibilitas, Efektifitas,
Efisiensi, Keselamatan dan Keamanan,
Kesinambungan Pelayanan berorientasi pada pasien.
4. Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan
pengukuran terhadap indikator.
5. Difinisi Operasional Batasan Pengertian yang dijadikan pedoman untuk
melakukan suatu kegiatan pengukuran indikator
untuk menghindari kerancuan.
6. Jenis Indikator Sesuai dengan judul indicator yang
dinyatakan dalam pengukuran input, proses,
outcome, dan proses & outcome.
Input : pengukuran Sumber daya yang
digunakan untuk aktifitas/proses.
Proses: menggambarkan komponen- komponen
kegiatan
Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari
hasil layanan,
Proses & Outcome : mengukur produk yang
dihasilkan untuk menunjang hasil layanan.
7. Numerator (Pembilang) Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus
indikator
8. Denominator (Penyebut) Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus
indikator
9. Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga
(benchmark) internal dan eksternal.
10. Kreteria Inklusi Batasan yang termasuk pengukuran indikator

11. Kreteria Eksklusi Batasan yang tidak termasuk dalam cakupan

pengukuran Indikator
12. Formula Pengukuran Rumus indikator
13. Sumber Data Sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan
data

4
14. Frekuensi Data Pengumpulan
15. Periode Analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator
kinerja yang dikumpulkan
16. Sampel Gambaran metode sampling dan besar sampel. Besar
sampel disesuaikan dengan kaidah – kaidah statistik.

17. Metode Analisis Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data

yang dikumpulkan menjadi informasi yang berguna
untuk menentukan langkah tindak lanjut pemecahan
masalah dan pembuatan keputusan. Bisa berbentuk
diagram garis, diagram batang, diagram pie, dan lain
– lain sesuai karakteristik data.
a. Diagram garis digunakan untuk menampilkan
data dari waktu ke waktu.
b. Diagram batang digunakan untuk
menampilkan data pembanding beberapa
kategori. Diagram pie digunakan untuk
menampilkan proporsi.
18. Instrumen Pengambilan Data a. Nama formulir pengambilan data
b. Nama formulir rekapitulasi data
c. Nama formulir validasi data

19. Pubikasi Data Informasi akan disampaikan kemana

saja
20. Penanggung Jawab Pejabat yang bertanggung terhadap capaian
indikator mutu

5
2. Contoh Profil Indikator Nasional

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
Dimensi Mutu 1. Efisiensi V

2. Efektifitas V

3. Aksesibilitas V

4. Keselamatan V

5. Fokus kepada pasien V

6. Kesinambungan

Tujuan Terlaksananya proses idemtifikasi pasien agar menjamin keselamatan

pasien.
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum
pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum
memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di
rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar

oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb)
dan terapi (operasi, debridement dll)
Jenis
Indikator Struktur Proses V Outcome Proses & Outcome

6
Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi Semua pasien
Kreteria Eksklusi -
Formula N/D x 100%
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Metodologi Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistic
Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan dengan
kaidah – kaidah statistik.
Rencana Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data a. diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
b. diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
Instrumen 1. Formulir sensus harian
Pengambilan 2. Formulir rekapitulasi bulanan
Data
Publikasi Data Secara Intern ( dalam morning report/manajemen) dan Eksteren (ke
pemilik atau bech mark ke RS lain)
Penanggung Pejabat penanggung jawab pelayanan (PIC)
Jawab

7
3. Contoh Profil Indikator Area Klinis

Judul Indikator Kelengkapan Assesmen Awal Medis Dalam Waktu 24 Jam setelah
Pasien
Masuk Rawat Inap
Dasar pemikiran 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tahun 2014
2. Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v

3. Aksesibilitas V

V
4. Keselamatan
V
5. Fokus kepada pasien
V
6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya angka kepatuhan terhadap kelengkapan assesmen
awal medis pasien yang terjadi di Rumah Sakit Umum Kartini.
Definisi Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam
Operasional setelah pasien masuk rawat inap adalah :
1. Proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. oleh tenaga medis
3. Paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
4. Meliputi mengumpulkan informasi dan membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
Jenis Indikator
Struktur Proses V Outcome Proses & Outcome
Numerator Jumlah Data Rekam Medik Instalasi Rawat Inap yang lengkap
(pembilang)
Denominator Jumlah Data Rekam Medik di RSU Kartini
(penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:

a.Inklusi Pasien yang masuk opname dalam waktu 24 jam pertama.

Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
b.Eksklusi rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam.
Formula N/ D x 100%
Sumber data Data Rekam Medik kunjungan pasien IRNA
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 Bulan
Metodologi Pengumpulan data secara retrospektif
Pengumpulan
Data

8
 Sampel Total populasi
Metode Analisis - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing
Instrumen Formulir Kelengkapan Assesmen Awal Medis
Pengambilan
Data

Publikasi Data Secara Intern (dalam morning report/manajemen) dan Eksteren (ke
pemilik atau bech mark ke RS lain)
Penanggung Kepala Bagian Rekam Medik
Jawab

4. Contoh Profil Indikator Area Manajemen

Judul Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Dasar pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus pada pasien

6. Kesinambungan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan disemua unit yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan.
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah Sakit
Operasional dalam menanggapi komplian baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material dll.
Warna Kuning:
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian material dll.
Warna Hijau:
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun in
material.
Kriteria Penilaian:
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, dan hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar.
9
 3. Membuat presentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori.
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam.
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari.
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari.

Jenis Indikator Struktur Proses Outcome V Proses & Outcome

Numerator Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
(pembilang) ditindaklanjuti
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH
(penyebut)
Target Pencapaian >75%

Kriteria:
1. Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media masa

2. Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti.
Sumber data Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media masa.

Metodologi Hasil komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan media massa
Pengumpulan Data
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan granding

Metode Analisis menggunakan Run Cat

data
Instrument 1. Kotak saran
pengambilan data 2. Survei kepuasan pelanggan
3. From pengaduan/keluhan
4. Laporan komplain
Publikasi data Secara intern (dalam morning report/manajemen) dan Eksteren (ke
pemilik atau bech mark ke RS lain).
Penanggung jawab Direktur Umum/Ketua Pelayanan Pelanggan/Humas

10
5. Contoh Profil Indikator Area Keselamatan Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 tentang keselamatan pasien
Dimensi Mutu 1. Efesiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :
Operasional 1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
4. Assesment Ulang risiko jatuh
5. Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
6. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
7. Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan
jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh rs.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat
inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening

Jenis Indikator Struktur Proses Outcome V Proses & Outcome

Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan

(pembilang) pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria
- Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
- Eksklusi edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula N/D x100%
Sumber data Rekam Medis pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data

11
Sampel Sampling
Metode Analisis Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
Data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. formulir rekapitulasi bulanan
Publikasi Secara Intern ( dalam morning report/manajemen) dan Eksteren
(ke pemilik/atau bech mark ke RS lain)
Penanggung Jawab Pejabat Berwenang (PIC)

12
B. Daftar Indikator Berdasarkan Standar Pelayanan Minimal RS Tahun 2012

1. Pelayanan Gawat Darurat

a. Kemampuan menangani life saving
b. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat
c. Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
d. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat
e. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
f. Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka
g. Kematian Pasien ≤ 8 jam
h. Kepuasan Pelanggan di IGD

2. Pelayanan Rawat Jalan

a. Ketersediaan Pelayanan
b. Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis
c. Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan
d. Waktu Tunggu Rawat Jalan
e. Penegakan Diagnosis Tuberculosis
f. Pasien Rawat Jalan Tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
g. Ketersediaan Pelayanan VCT
h. Peresepan Obat sesuai Formularium
i. Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di RS
j. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

3. Pelayanan Rawat Inap

a. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
b. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
c. Tempat Tidur dengan PengamanDokter Penanggung Jawab Pasien
d. Jam Visite Dokter Spesialis
e. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
f. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh
g. Pasien Rawat Inap Tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS
h. Pencatatan dan Pelaporan Tuberculosis di RS
i. Kejadian Pulang sebelum dinyatakan Sembuh
j. Kematian asien ≥ 48 jam
k. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

4. Instalasi Bedah Sentral

a. Ketersediaan Tim Operasi
b. Ketersediaan Fasilitas & Peralatan Ruang Operasi
c. Kemampuan Melakukan Operatif
d. Waktu Tunggu Operasi Elektif
e. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
f. Tidak adanya kejadian salah orang
g. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
h. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi
i. Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi dan salah penempatan
endotracheal tube
j. Kejadian Kematian di Meja Operasi
k. Kepuasan Pelanggan

5. Persalinan dan Perinatologi

a. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
b. Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit
c. Pemberi Pelayanan dengan Tindakan Operasi
d. Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

13
 e. Kemampuan menangani Bayi Baru Lahir dengan Aspeksia
f. Perolongan Persalinan melalui seksio sesaria
g. Pelayanan Kontrasespsi mantap yang dilakukan oleh tenaga kompeten
h. Pelayanan Konseling pada akseptor kontasepsi mantap
i. Kejadian Kematian ibu karena persalinnan
j. Kepuasan Pelanggan

6. Pelayanan Intensif
a. Pemberi Pelayanan Intensif
b. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang ICU
c. Ketersediaan Tempat Tidur dengan Monitor dan Ventilator
d. Kepatuhan terhadap hand hygiene
e. Kejadian infeksi nosocomial di ruang ICU
f. Rata – rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam.

7. Radiologi
a. Pemberi pelayanan Radiologi
b. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan radiografi
c. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
d. Kerusakan Thorax
e. Tidak adanya kesalahan pemberian label
f. Pelaksanaan Ekspertis hasil pemeriksaan rontgen Kepuasan Pelanggan

8. Laboratorium Klinik
a. Pemberi Pelayanan Patologi Klinik
b. Ketersediaan fasilitas dan peralatan laboratorium patologi klinik
c. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laborat
d. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan laborat
e. Kemampuan memeriksa HIV – AIDSKemampuan memeriksa mikroskopis
tuberkulosiis paru
f. Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
g. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laborat
h. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
i. Kepuasan Pelanggan

9. Farmasi
a. Pemberi Pelayanan Farmasi
b. Ketersdiaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Farmasi
c. Ketersediaan Formularium
d. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
e. Waktu Tunggu Obat Racikan
f. Tidak adanya kesalahan pemberian obat
g. Kepuasan Pelanggan
h. Ketepatan Peresepan obat

10. Gizi
a. Pemberi Pelayanan Gizi
b. Ketersdiaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Gizi
c. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
d. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
e. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
f. Kepuasan Pelanggan

11. Tranfusi Darah

a. Tenaga penyedian pelayanan Bank Darah
b. Ketersediaan Fasilitas dan peralatan Bank Darah
14
 c. Kejadian Reaksi Tranfusi
d. Pemenuhan Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
e. Kepuasan Pelanggan

12. Pelayanan Pasien Keluarga Miskin

a. Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin
b. Kebijakan RS untuk pelayanan pasien dan keluarga miskin
c. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan
d. Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga miskin
e. Pasien Keluarga miskin yang dilayani
f. Kepuasan Pelanggan

13. Rekam Medis

a. Pemberi pelayanan rekam medis
b. Waktu penyerahan dokumen Rekam Medik pelayanan rawat jalan
c. Waktu penyerahan dokumen Rekam Medik pelayanan rawat jalan
d. Kelengkapan pengisisn rekam medic 24 jam setelah selesai pelayanan
e. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi
f. Kepuasan Pelanggan

14. Pengelolaan Limbah

a. Adanya pengolahan limbah RS
b. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah RS
c. Pengelolaan limbah Cair
d. Pengelolaan Limbah Padat
e. Baku Mutu Laimbah Cair

15. Administrasi Manajemen

a. Kelengkapan pengisisn jabatan
b. Peraturan internal RS
c. Peraturan karyawan RS
d. Daftar urutan kepangkatan
e. Perencanaan strategis RS
f. Perencanaan Pengembangan SDM RS
g. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
h. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkatKetepatan waktu pengusulan
kenaikan gaji berkala
i. Pelaksanaan rencana pengembangan SDM
j. Ketepatan aktu penyusunan laporan keuangan
k. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
l. Cost recovery
m. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
n. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
o. Ketepatan waktu pemberian intensif

16. Ambulance/ Kereta jenazah

a. Ketersediaan pelayanan ambulans dan mobil jenasah
b. Penyedia pelayanan ambulans dan mobil jenasah
c. Kecepatan pemberian pelayanan ambulans/mobil jenasah di RS
d. Waktu tanggap pelayanan ambulas/mobil jenasah kepada masyarakat yang
membutuhkan.
e. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/ mobil jenasa yang menyebabkan
kecacatan atau kematian
f. Kepuasan pelanggan

15
 17. Pelayanan Laundry
a. Ketersediaan pelayanan laundry
b. Adanya penanggungjawab pelayanan laundry
c. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pelayanan laundry
d. Ketepatan waktu penyediaan linenuntuk ruang rawat inap dan ruang pelayanan
e. Ketepatan pengelolaan linen infeksius
f. Ketersedian linen
g. Ketersediaan linen seteril untuk kamar operasi

18. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

a. Adanya penanggung jawab pemeliharaan sarana rumah sakit
b. Ketersediaan bengkel kerja
c. Waktu tanggap kerusakan alat
d. Ketepatan waktu kalibrasi alat
e. Alat ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu

19. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

a. Tersedianya anggota Tim PPI yang terkait
b. Ketersediaan APD disetiap Instalasi/Departemen
c. Rencana Program PPI
d. Pelatihan Program PPI sesuai rencana
e. Penggunaan APD saat melakukan tugas
f. Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di RS

20. Pelayanan Keamanan

a. Petugas Keamanan bersertifikat pengamanan
b. Sistem Pengamanan
c. Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS
d. Evaluasi terhadap system pengamanan
e. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang
f. Kepuasan pasien terhadap pelayanan keamanan

C. Standar Indikator Mutu

Setiap Indikator mutu memiliki standar yang berbeda – beda.
1. Indikator Nasional
No NAMA INDIKATOR STANDAR
1 Kepatuhan Identifikasi 100 %
2 Emergency Respone Time 100 %
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit 75 %
4 Penundaan Operasi Elektif <5%
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis ≥80%
6 Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium 100 %
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi
7 ≥80%
Provider BPJS
8 Kepatuhan Cusi Tangan ≥90%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera Pasien
100 %
9 jatuh pada pasien Rawat Inap
10 Kepatuhan Klinical Pathway 80 %
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%
12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥75%

16
2. Indikator Area Klinis

No NAMA INDIKATOR STANDAR

1 Penundaan Operasi Elektif BPH <5%
2 Kepatuhan terhadap klinikal pathway 80 %
Kelengkapan assesmen medis dalam waktu 24 jam
100 %
3 pasien masuk rawat inap
4 Pemeriksaan USG pada pasien pre operasi BPH 100 %
5 Ketidaksesuaian diagnose pre dan post operasi <20%
6 Infeksi Daerah Operaso (IDO) ≤1,5%
7 Infeksi Luka Infus (ILI) ≤1,0%

3. Indikator Area Manajemen

No NAMA INDIKATOR STANDAR

Kepatuhan penggunaan formularium bagi provider
1 ≥80%
BPJS
2 Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥80%

4. Indikator Area Keselamatan Pasien

No NAMA INDIKATOR STANDAR

1 Kepatuhan Identifikasi 100 %
2 Komunikasi Efekstif engan menggunakan SBAR 100 %
3 Kepatuhan Cuci Tangan 90 %
Kepatuhan proses sign in, Time Out, dan sign out
100 %
4 pasien
Kepatuhan Upaya pencegahan risiko cidera akibat
100 %
5 pasien jatuh pada rawat inap

D. Pengumpulan Data Indikator

1. Rumah Sakit melalui Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

mendokumentasikan baik indikator nasional maupun indikator prioritas rumah sakit.
2. Direktur menetapkan indikator Prioritas Rumah Sakit yang meliputi area klinis,
indikator area manajerial dan indikator sasaran keselamatan pasien.
3. Tim PMKP melakukan pemantauan terhadap capaian indikator mutu yang
dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Kartini.
4. Kepala bagian dan Kepala Ruang di masing – masing bagian / ruang juga PIC
Penangggung Jawab Pengumpul Data bertanggungjawab untuk melaksanakan
pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan dan melaporkan data hasil
pemantauan setiap bulanya sebelum tanggal 10 pada bulan berikutnya ke sekretaris
PMKP.
5. Masing–masing PIC Penanggungjawab pengumpul data melakukan pendokumentasian
terhadap data pemantauan indikator mutu yang telah di tetapkan untuk bagiannya.
6. Hasil capaian Indikator mutu dilakukan Analisa data oleh Tim PMKP setiap 3 bulan
sekali.

17
7. Seluruh hasil pemantauan indikator mutu di dokumentasikan oleh Tim PMKP, yang
akan dilakukan pelaporan setiap 3 bulan sekali ke Direktur dan ke Pemilik.

18
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. SOP Penyusunan Indikator Mutu

2. SOP Penyusunan Indikator Mutu Unit
3. SOP Benchmark Internal
4. SOP Benchmark External
5. Form Pengumpulan Data masing – masing Indikator

19