INDIKATOR NASIONAL MUTU

PELAYANAN RUMAH SAKIT DAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

dr. Farida Aryani, M.Kes., MM.

Adminkes Ahli Madya
Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan

Monev Mutu dan Akreditasi RSUD RAA. Tjokronegoro, Kab. Purworejo, Jawa Tengah
24 – 26 Agustus 2022
 DASAR HUKUM
PP 47/2021 tentang Penyelenggaraan
Bidang Perumahsakitan
Pasal 62 : RS harus memberikan laporan
pemenuhan indikator nasional mutu
pelayanan kesehatan dan insiden
keselamatan pasien kepada Kemenkes.
Permenkes 12/2020 tentang
Akreditasi RS
Pasal 13 : RS harus memberikan
laporan pemenuhan indikator
nasional mutu pelayanan
kesehatan dan insiden keselamatan
pasien kepada Kemenkes
Permenkes 80/2020 tentang Komite
Mutu RS
Pasal 10 ayat (2) : Komite Mutu
memiliki fungsi a.l pengumpulan
data, analisis capaian, validasi dan
pelaporan data indikator prioritas
dan indikator mutu nasional RS
Permenkes 14/2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
Standar RS Pemerintah dan Swasta à RS
harus melakukan pengukuran indikator mutu
secara berkala.
 UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Peningkatan Mutu Internal 01 Peningkatan Mutu Eksternal

Dilakukan oleh Pihak Eksternal
Internal Continous Quality Faskes melalui Sertifikasi
Improvement dilakukan oleh ataupun Akreditasi
Fasilitas kesehatan dengan
melakukan : penetapan indikator
mutu, melakukan pengukuran,
evaluasi (PDSA/PDCA) dan
Perbaikan

02
 INDIKATOR NASIONAL MUTU
Tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan mutu pelayanan
kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan

kepentingan
Untuk menilai apakah transparansi publik
upaya yang telah
dilakukan dapat
meningkatkan keluaran
pelayanan kesehatan;
Untuk pembelajaran
menggunakan praktik
terbaik yang diperoleh
melalui proses kaji
Memberikan umpan banding
balik kepada fasyankes
 PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi
Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif (effective),
keselamatan pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-centred), tepat-waktu
(timely), efisien (efficient), adil (Equitable) dan terintegrasi (Integrated). Setiap indikator
mengandung 1-3 dimensi mutu
Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan.
Tipe Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan sumber
daya yang cukup untuk memberikan pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan
bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
 PROFIL INDIKATOR
Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan , Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan
waktu.
Numerator (Pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki
karakteristik tertentu
Denumerator (Penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai

Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam
pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
Metode Pengumpulan Data Retrospektif, Observasi

Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data :
1. Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil
observasi, kuesioner)
2. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
 PROFIL INDIKATOR

Instrumen Pengambilan Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Data
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel disesuaikan
dengan kaidah-kaidah statistik.
Cara Pengambilan Sampel Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data yang
menggambarkan sifat atau ciri yang dimiliki populasi. Secara umum ada 2 cara :
1.Probability Sampling
2.Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya setiap bulan
Data
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik

Periode Analisis dan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data, contohnya
Pelaporan Data setiap bulan, setiap triwulan

Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target yang
ditetapkan
 INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

• Kepatuhan kebersihan tangan • Kepatuhan waktu visite Dokter

1 7

• Pelaporan hasil kritis laboratorium

• Kepatuhan penggunaan APD 8
2
• Kepatuhan penggunaan formularium
9 nasional
• Kepatuhan identifikasi pasien
3 • Kepatuhan terhadap alur klinis
• Waktu tanggap Operasi Seksio 10 (clinical pathway)
4 sesarea emergensi • Kepatuhan upaya pencegahan risiko
11 pasien jatuh
• Waktu tunggu rawat jalan
5 • Kecepatan waktu tanggap komplain
12
• Penundaan operasi elektif • Kepuasan pasien
6 13
 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

Numerator

Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya

Denominator dilakukan dalam periode observasi

Inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan

terindikasi harus melakukan kebersihan tangan

Eksklusi Tidak ada

Jumlah tindakan kebersihan tangan yang

dilakukan
x 100 %
Formula Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

• Minimal 200 peluang per unit

• Non probability Sampling –
hasil observasi /pengamatan Consecutive sampling
menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi
pelaporan § Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel § Analisis dilakukan setiap
Teknik
sampling bulan/ triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

observasi

Pengumpulan TARGET
≥85%
Data
 2. Kepatuhan Penggunaan APD

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi

Numerator dalam periode observasi

Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan

Denominator APD dalam periode observasi

Semua petugas yang terindikasi harus

Inklusi menggunakan APD

Eksklusi Tidak ada

Formula
 2. Kepatuhan Penggunaan APD

§ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

hasil observasi /pengamatan
menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
Sumber data
§ Rumus Slovin jika jumlah populasi >
30
§ Non Probability Sampling –
Consecutive Sampling § Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
§ Analisis dilakukan setiap
Besar sampel bulanan/triwulan/tahunan
Teknik
sampling
Pelaporan
analisis

observasi

Pengumpulan TARGET 100%

Data
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi

Numerator
pasien secara benar dalam periode observasi

Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode

Denominator observasi

Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan

pelayanan kesehatan.

Eksklusi Tidak ada

Formula
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

§ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

Hasil observasi /pengamatan
menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
Sumber data
§ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
§ Non Probability Sampling –
Consecutive Sampling
§ Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel
bulan,triwulan, tahunan
Teknik § Analisis dilakukan setiap
sampling bulan, triwulan, tahunan
Pelaporan
analisis

observasi

Pengumpulan TARGET 100%

Data
 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea

Numerator emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi ≤ 30 menit

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio

Denominator sesarea emergensi kategori I

Seksio sesarea emergensi kategori I

Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali
Inklusi pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent,
ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif

Eksklusi Tidak ada

Formula
 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
§ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
§ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
§ Probability Sampling – Simple Random
Sampling/Stratified Random sampling
§ Pelaporan dilakukan
Besar sampel setiap
Teknik bulan/triwulan/tahunan
sampling § Analisis dilakukan setiap
Data sekunder dari laporan
operasi maupun rekam medis Pelaporan triwulan/tahunan
Sumber data
analisis

Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET
Data dikumpulkan
secara retrospektif

Waktu 30 menit dihitung sejak diputuskan operasi sampai dengan incisi

 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit

Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

Denominator

Pasien yang berobat rawat jalan

Inklusi
Pasien medical check up , pasien poli gigi, Pasien yang
mendaftar online atau anjungan mandiri datang lebih dari 60 menit
Eksklusi dari waktu yang sudah ditentukan , Pasien yang ada tindakan pasien
sebelumnya

Formula
 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
§ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
§ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Simple Random
Sampling/Stratified Random sampling
Data sekunder
• Catatan Pendaftaran Pasien rawat jalan § Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel
• Rekam medik Pasien rawat jalan Teknik bulan/triwulan/tahunan
• Formulir waktu tunggu rawat jalan sampling § Analisis dilakukan setiap
bulan, triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran (saat petugas
pendaftaran menanyakan dan mencatat data pasien atau saat pasien melakukan konfirmasi
kehadiran untuk pendaftaran online) sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
 6. Penundaan Operasi Elektif

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari

Numerator
1 jam

Denominator Jumlah pasien operasi elektif

pasien operasi elektif

Inklusi

Penundaan operasi atas indikasi medis

Eksklusi

Formula
 6.Penundaan Operasi Elektif
§ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
§ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
§ Probability Sampling – Simple Random
Sampling
Data sekunder dari laporan § Pelaporan dilakukan setiap
operasi maupun rekam medis Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik § Analisis dilakukan setiap
sampling bulan,triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan < 5%
Data TARGET

Waktu Penundaan 60 menit dihitung sejak waktu operasi yang dijadwalkan sampai dengan
pelaksanaan operasi.
 7. Ketepatan Waktu Visite Dokter

Numerator Jumlah pasien yang di-visite Dokter pada pukul 06.00 – 14.00

Jumlah pasien yang diobservasi

Denominator

Inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap

Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari

Eksklusi tersebut atau pasien konsul

Formula
 7. Ketepatan Waktu Visit Dokter
§ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
§ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
§ Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan unit pelayanan)
Data sekunder dari laporan § Pelaporan dilakukan setiap
visit dalam rekam medis Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik § Analisis dilakukan setiap
sampling bulan, triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET
 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit

Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi

Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi

kategori hasil kritis

Tidak ada
Eksklusi

Formula
 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

§ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

§ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
§ Probability Sampling – Simple Random
Sampling / Systematic Random Sampling
Data sekunder dari laporan § Pelaporan dilakukan setiap
hasil tes kritis maupun rekam bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
medis Teknik
§ Analisis dilakukan setiap
sampling bulan. triwulan/tahunan

Sumber data Pelaporan

analisis

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan 100%
Data TARGET

Waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada
dokter yang meminta pemeriksaan
 9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan

Numerator formularium nasional

Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi

Inklusi Resep yang dilayani rumah sakit

• Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan

telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
Eksklusi • Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.

Formula
 9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

§ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

§ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Simple Random
Sampling/ Systematic random Sampling
Data sekunder dari lembar § Pelaporan dilakukan setiap
resep bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
Teknik
§ Analisis dilakukan setiap
sampling bulan, triwulan/tahunan

Sumber data Pelaporan

analisis

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET
 10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)

Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway

Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
diobservasi

Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang

Inklusi lingkup CP yang diukur
§ Pasien pulang atas permintaan sendiri
§ Pasien meninggal
Eksklusi § Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien
dalam perkembangan pelayanan

Formula
 10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)
§ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
§ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
§ Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan masing-masing
Clinical Pathway)
Data sekunder dari rekam medis
§ Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik
§ Analisis dilakukan setiap
sampling
bulan,triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

CP dievaluasi adalah kepatuhan 5 CP prioritas nasional (hipertensi, DM , TB, HIV, keganasan)

 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan

Numerator ketiga upaya pencegahan risiko jatuh

Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi

Inklusi Pasien Rawat inap berisiko tinggi jatuh

§ Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun

intervensi
Eksklusi § Pasien yang menolak intervensi

Formula
 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

§ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

§ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Data sekunder dari rekam medik § Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik § Analisis dilakukan setiap
sampling bulan, triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan 100%
Data TARGET

Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh dinilai dari dilakukannya asesmen awal, asesmen
ulang dan monitoring intervensi
 12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai

Numerator
waktu yang ditetapkan berdasarkan grading

Denominator Jumlah Komplain yang disurvei

Inklusi Semua komplain

Eksklusi Tidak ada

Formula
 12. Ketepatan Waktu Tanggap Komplain

§ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

§ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
§ Probability Sampling – Simple Random
Data sekunder dari Laporan Sampling
§ Pelaporan dilakukan setiap
komplain Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik § Analisis dilakukan setiap
sampling bulan, triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan
secara retrospektif
Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

Waktu tanggap diukur sesuai dengan grading complain.

 13. Kepuasan Pasien

Sesuai dengan survei kepuasan masyarakat

Capaian berdasarkan PermenPAN RB No. 14 Tahun 2017

Inklusi Seluruh pasien

Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner

Eksklusi dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.

Formula
 13. Kepuasan Pasien

§ Tabel Sampel Krejcie and Morgan

§ Stratified Random Sampling (berdasarkan
unit pelayanan)
Data primer dengan lembar § Pelaporan dilakukan setiap
kuesioner survei kepuasan pasien Besar sampel 6 bulan/ semesteran
Teknik § Analisis dilakukan setiap 6
sampling bulan/tahunan
Sumber Pelaporan
data analisis

Survei

Pengumpulan Skor ≥ 76.61

Data TARGET
APLIKASI INDIKATOR NASIONAL MUTU
RUMAH SAKIT
Terhitung mulai 1 November 2021
Seluruh RS di Indonesia melaporkan INM RS
melalui Aplikasi
http://mutufasyankes.kemkes.go.id/simar
LOGIN APLIKASI

Kode Registrasi RS

Password 1234
Sesuai dengan Password
Aplikasi Mutufasyankes
TAMPILAN DASBOARD APLIKASI INM RS
PETUNJUK PENGISIAN INM RUMAH SAKIT
PROFIL RUMAH SAKIT
FORM LAPORAN INM
REKAP INM BULANAN

KIRIM

EDIT

HAPUS
REKAP INM TRIWULANAN
REKAP INM SEMESTER
REKAP GRAFIK TAHUNAN
REKAP INM TAHUNAN
TERIMA KASIH