MUTU KLINIK

1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI PAPUA BARAT
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR :SKEP / /2022
TANGGAL : JANUARI 2022
KAMUS INDIKATOR
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan
berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan,
mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan,
operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang
bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono, 1999).
Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu mengandung
pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah
kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby
mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang
disyaratkan atau distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian
dengan kebutuhan pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan
sepenuhnya; Garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang
berhubungan dengan produk, manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang
memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu memiliki
dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu menggambarkan sesuatu
yang penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi
memberikan pelayanan yang lebih baik kepada masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur. Indikator
mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan
berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Selanjutnya Indikator dispesifikasikan
dalam berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi
dapat mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta
2
selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar
melakukan upaya-upaya untuk meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan
relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi
pelayanan kesehatan tersebut.
Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit
tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan
manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan Ketetapan dalam rangka
perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indikator mutu Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi
Papua Barat adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu
2. Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indikator mutu yang
dimaksud
C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

Ruang lingkup kamus Indikator ini meliputi jenis dan macam indicator mutu yang telah
ditetapkan melalui Surat keputusan Kepala Rumah Sakit baik pada area manajemen, area
klinis maupun sasaran keselamatan pasien dengan Kay Performa Indicator untuk masing-
masing indicator yang dipilih.
Tata urut penyusunan kamus indicator mutu ini meliputi:
Bab 1 : Pendahuluan
Bab 2 : Definisi
Bab 3 : Key Performa Indikator (QPI) Mutu dan Keselamatan pasien
Bab 4 : Penutup
3
D. LANDASAN
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai
berikut:
1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien.
4
BAB II
DEFINISI OPERASIONAL
A. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indicator mutu pelayanan
yang telah ditetapkan beserta key performa indicator nya baik pada area manajerial, area
klinis maupun sasaran keselamatan pasien.
B. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
C. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari :
1. Kelayakan
2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan.
3. Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar
dsiplin ilmu, antar organisasi sepanjang waktu
4. Ketepatan waktu (timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu
yang diperlukan
5. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di
lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, ternasuk petugas kesehatan.
6. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan
menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan
dalam Ketetapan perawatan dan pelayanan mereka
7. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk
mencapai outcome yang diinginkan.
9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumberdaya
yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
10. Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome
yang diinginkan
E. Metodologi pengumpulan data :

1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2. Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan
5
F. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan dimasukkan dalam
analisa.
G. Kriteria :
1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang telah
ditentukan untuk dianalisa.
2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa
H. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari
1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2. Proses : mengukur proses/ kegiatan
3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan
I. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau sumber bahan
nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
persoalan.
J. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di setiap
satuan kerja.
K. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan, semester atau
tahunan.
L. Tempat pengumpulan data : tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data indikator kinerja
mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi yang telah ditetapkan.
M. Target (dalam %) : Sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk dicapai yang
merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih spesifik dan
terukur.
6
BAB III
KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. INDIKATOR MUTU KLINIK

a. Judul indikator klinik
10 Indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada tabel berikut:
No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab

(PJ)
1 Asesmen evaluasi pasien Persentase kelengkapan asesmen Ka Instalasi Rawat
awal keperawatan dalam waktu Inap
24 jam di ruang rawat inap
2 Layanan Laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan Kepala unit
Laboratorium <140 menit untuk laboratorium
kimia darah dan darah rutin
3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pemeriksaan Kepala Unit Radiologi
foto thorax <180 menit
4 Prosedur Bedah Persentase ketepatan penandaan Ka Instalasi kamar
lokasi operasi pada semua kasus operasi
operasi
5 Penggunaan antibiotik Waktu tunggu resep obat racik ≤ Ka Instal Farmasi
dan pengobatan lain 30 menit / obat jadi ≤ 60 menit
6 Kesalahan obat dan Persentase tidak adanya kejadian Ka Instal Farmasi
kejadian nyaris cedera kesalahan pemberian obat oleh
farmasi
7 Penggunaan anestesi dan Persentase kelengkapan Kepala unit Rawat
sedasi pengisian informed consent Inap
anaesthesi
8 Penggunaan darah dan Persentase ketepatan penerimaan Kepala unit
produk darah darah tranfusi < 6 jam laboratorium
9 Ketersediaan isi dan Persentase ketepatan waktu Kepala unit Rekam
penggunaan catatan kelengkapan catatan rekam Medik
7
tentang pasien medis rawat inap < 24 jam

10 Pencegahan, Persentase kepatuhan karyawan Tim PPI
pengendalian, dalam melakukan kebersihan
pengawasan serta tangan dengan metode 6 langkah
pelaporan infeksi dan 5 moment
b. Profil indikator 10 Indikator Area Klinik (IAK)

1. IAK 1: Asesmen pasien
Judul: Persentase kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam waktu 24 jam di ruang
rawat inap
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR PMKP 3. Klinik 1 : Assesmen Pasien
JUDUL Persentase kelengkapan asesmen awal keperawatan dalam waktu 24 jam
INDIKATOR di ruang rawat inap
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat
inap.
DEFINISI Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang sistematis dalam
OPERASIONA pengumpulan data meliputi pengkajian,analisa data,perumusan diagnosa
L keperawatan, rencana keperawatan, Implementasi dan evaluasi untuk
identifikasi status kesehatan pasien dan tidak boleh lebih dari 24 jam
ALASAN/ Kelengkapan asesmen pasien meliputi pengkajian,analisa
IMPLIKASI/ data,perumusan diagnosa dan rencana keperawatan, implementasi dan
RASIONALIS evaluasi mendukung dalam efektifitas dan efisiensi pelayanan
ASI keperawatan dan membantu mempercepat pengobatan pasien
FORMULA Jumlah pasien baru yang dilakukan penulisan asesmen < 24 jam : Jumlah
seluruh pasien baru x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah asesmen keperawatan dalam rekam medis yang terisi < 24 jam
yang diisi lengkap dalam 1 bulan
8
DENOMINAT Jumlah seluruh pasien di rawat inap ( minimal n = 50 )

OR
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu
dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil
sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi
sedikit
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan masuk rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METHODE Prospektif
PENCATATA Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala instalasi
N rawat inap setelah pasien masuk dalam 24 jam.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala instalasi
PELAPORAN sebagai informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Komite
PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite PMKP
AREA Ruangan rawat inap
PIC Kepala Instalasi rawat inap
9
FORMAT Jam Pasien selesai Interval Waktu

Nama No. Jam Pasien
PENCATATA Pasien RM dilakukan pencapaian
No masuk rawat
Tanggal
N assesmen
inap
keperawatan
1
Verifikasi :
2. IAK 2: Layanan laboratorium

Judul: Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium <140 menit untuk kimia darah dan darah
rutin
10
STANDAR PMKP 3. Klinik 2 : Layanan laboratorium

JUDUL Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium <140 menit untuk kimia
INDIKATOR darah dan darah rutin
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah
OPERASIONAL pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang
dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling
sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di
ruangan rawat inap. Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk
setiap pasien yang diperiksakan laboratorium.
ALASAN/ hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan
IMPLIKASI/ gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
RASIONALISASI Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa
yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama
untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu pemeriksaan laboratorium patologi klinik
dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit yang menjadi sample : Jumlah
waktu kumulatif seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik
dalam satu bulanyang diambil menjadi sample).
NUMERATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik
dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit dalam satu bulan yang
menjadi sample.
DENOMINATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik
dalam bulan yang sama
TARGET ≤140 menit
dengan mengobservasi jumlah sample yang diambil sebanyak 20%
dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIA Seluruh pemeriksaan patologi klinik ini dipantau untuk pasien rawat
INKLUSI inap
KRITERIA -
11
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan
laboratorium
ANALISA & Rekapitulasi
PELAPORAN Instalasi Lab
unitnya, kem
Komite PM
dideseminasik
bulan yang di
AREA Unit Laborato
PIC Kepala unit la
FORMAT Contoh :
PENCATATAN
NAM
N A
O PASI
EN
1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :
3. IAK 3: Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik

12
Judul: Waktu tunggu hasil pemeriksaan foto thorax <180 menit

STANDAR PMKP 3. Klinik 3 : Pelayanan Radiologi
JUDUL Waktu tunggu hasil pemeriksaan foto thorax <180 menit
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto adalah hasil dari pasien
OPERASIONAL dilakukan thorax foto sampai selesai dan ada hasil yang sudah
dibacakan
ALASAN/ Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa
IMPLIKASI/ yang tentunya harus dilakukan dengan efektif.
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan
waktu ≤ 180 menit yang menjadi sample: Jumlah kumulatif waktu
seluruh pasien yang dilakukan thorax foto selama 1 bulan yang
menjadi sample
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan
waktu ≤ 180 menit yang menjadi sample
DENOMINATOR Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang dilakukan thorax foto
selama 1 bulan yang menjadi sample
TARGET ≤ 180 menit
SAMPLING Seluruh Pasien yang dilakukan thorax foto
KRITERIA Pasien yang dilakukan pemeriksaan thorax foto
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, Staf Instalasi Radiologi
ANALISA & Setiap bulan, Kepala Instalasi Radiologi
PELAPORAN
AREA Unit Radiologi
PIC Kepala Unit Radiologi
FORMAT JAM
JAM HASIL
RENTA
FOTO DITERI
NA JENIS NG
DILAKU MA
ANGGAL
N MA NO. PEME WAKTU

KAN RUANG KET
O PASI RM RIKS KOLOM
(Pk. AN
13
PENCATATAN
4. IAK 4: Prosedur Bedah

Judul: Persentase ketepatan penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi

STANDAR PMKP 3. Klinik 4: Kamar operasi
JUDUL Persentase ketepatan penandaan lokasi operasi pada semua kasus
INDIKATOR operasi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
OPERASIONAL identifikasi khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat
dan benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter
operator dengan penandaan sebagai berikut :
↓ dan tanpa inisial nama dokter bedah, pada sisi lokasi operasi
dalam penandaan, penandaan dilakukan pada semua kasus mencakup
lateralitas ( Kanan-kiri), multiple struktur (jari tangan,jari kaki, lesi,)
ALASAN/ Surgical site marking yang tepat dan benar akan :
IMPLIKASI/ 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
RASIONALISASI 2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang
dilakukan
Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat
14
dan benar dalam 1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1
bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi
dalam satu bulan
KRITERIA a. Kasus organ tunggal ( contoh : sectio caesaria, operasi
INKLUSI jantung)
b. Tindakan pada operasi gigi (sudah menyebutkan nama gigi)
atau gigi yang mau di operasi sudah di tandai pada foto
rontgen gigi atau diagram gigi
Bayi prematur dimana pemberian tanda bisa menyebabkan tatto
permanen
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan
pasien (Sign In), dilaksanakan oleh staf ruangan kamar Instalasi
Kamar Bedah
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar
PELAPORAN Bedah sebagai informasi awal untuk unit Kamar Bedah mengenai
jumlah tindakan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan
pasien operasi yang lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Kamar Bedah. Data beberapa Kamar Bedah akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Kamar Bedah,
kemudian akan dilaporkan kepadaKomite PMKP. Data Rumah sakit
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Komite PMKP setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
15
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh

Komite PMKP
AREA Unit Kamar Operasi
PIC Ka Instalasi kamar operasi
FORMAT Contoh lembar penilaian terlampir
PENCATATAN
5. IAK 5 : Penggunaan antibiotic dan pengobatan lainnya

Judul : Waktu tunggu resep obat racik ≤ 30 menit / obat jadi ≤ 60 menit

STANDAR PMKP 3. Klinik 5
JUDUL Waktu tunggu resep obat racik ≤ 30 menit / obat jadi ≤ 60 menit
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI Waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan adalah tenggang
OPERASIONAL waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat racikan.
ALASAN/ Kecepatan pelayanan farmasi meningkatkan faktor kepuasan pasien
IMPLIKASI/ yang nantinya meningkatkan mutu farmasi.
RASIONALISAS
I
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien
yang disurvey dalam satu bulan dengan waktu < 30 Menit untuk obat
Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan : Jumlah kumulatif waktu
tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey dalam bulan
tersebut
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien
yang disurvey dalam satu bulan dengan waktu < 30 Menit untuk obat
Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan
DENOMINATO Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien
R yang disurvey dalam bulan tersebut.
TARGET < 30 Menit untuk obat Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan
16

dengan mengobservasi jumlah sample yang diambil sebanyak 20%
dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT Contoh :
PENCATATAN Jam
penerimaan
permintaan Jam pasien
NAMA NO Rentang
TANGGAL
N resep menerima obat KE

PASIE . waktu
O jadi/racikan jadi/racikan T
N RM (Jam)
dari pasien (Jam........WIB)
( Jam......WI
B)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
10
Verifikasi :
17
6. IAK 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

Judul : Persentase tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi

STANDAR PMKP 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL Persentase tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan untuk
mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
DEFINISI Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep
OPERASIONAL yaitu:
1. Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi :
a. Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis
kelamin)
b. Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter)
c. Tanggal resep
d. Riwayat alergi
2. Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi :
a. Simbol R/
b. Nama obat
c. Bentuk
d. Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal)
e. Dosis dan jumlah obat
f. Signature yang berisi aturan penggunaan
g. Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst) dalam unit
yang bisa diukur seperti : mili liter, mili gram, gram (kecuali obat
campuran)
Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti
semua ketentuan tersebut diatas.
ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
IMPLIKASI/ Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden
RASIONALISAS yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
18
I Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus

dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika
terjadi insiden.
FORMULA Jumlah resep obat yang di survey dan tidak lengkap dalam satu bulan:
jumlah resep yang dsurveyi dalam 1 bulan x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah resep obat yang di survey dan tidak lengkap dalam satu bulan
DENOMINATO jumlah seluruh resep yang dilayani di farmasi dalam bulan yang sama
R
TARGET 0%
dengan mengobservasi jumlah sample resep obat yang diambil
sedikit
KRITERIA Seluruh Prescription order
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi
dengan melihat penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan
persyaratan administrasi resep dan persyaratan farmasi, sampai jumlah
sampel terpenuhi setiap bulannya.
METODE Prospektif
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepadaKomite PMKP. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
FORMAT Terlampir
PENCATATAN
19
7. IAK 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi

Judul : Persentase kelengkapan pengisian informed consent anaesthesi

STANDAR PMKP 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL Persentase kelengkapan pengisian informed consent anaesthesi
INDIKATOR
TUJUAN Menilai kepatuhan dokter anaesthesi dalam memberikan penjelasan pada
pasien/keluarga sebelum dilakukan operasi/pembiusan sehingga
pasien/keluarga mengerti tentang tindakan anaesthesi yang akan
dilakukan dan menyatakan setuju terhadap tindakan pembiusan yang
akan dilakukan
DEFINISI Angka ketidaklengkapan pengisian informed consent anaesthesi adalah
OPERASIONAL tidak tertulisnya secara lengkap formulir informed consent yang meliputi
pemberian informasi tindakan anaesthesi, identitas pasien, identitas
keluarga pasien, tanda tangan pasien dan atau keluarga pasien,tanda
tangan dokter anaesthesi dan perawat
ruang rawat inap
Penjelasan meliputi hal – hal sebagai berikut :
1. Jenis dan tehnik anaesthesi yang akan dilakukan
2. Memperkirakan kemungkinan penyulit yang bisa terjadi selama
operasi dan atau pasca operasi.
Risiko yang mungkin bisa terjadi akibat tindakan operasi
ALASAN/ Anaesthesi membawa risiko, maka sebelum dilakukan harus
IMPLIKASI/ direncanakan dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga dengan
RASIONALISAS seksama. Informed concent diperlukan untuk mencegah terjadinya
I tanggung gugat atas risiko tindakan pembedahan/operasi atau tuduhan
mal praktek
FORMULA Jumlah pasien dengan kepatuhan keluar pemulihan 100% dalam 1 bulan
(orang) : Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi pada periode
yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah formulir informed consent anaesthesi yang tidak diisi lengkap
oleh dokter ahli anaesthesi dalam 1 bulan
20
DENOMINATO Jumlah semua formulir informed consent yang akan dilakukan tindakan
R operasi oleh dokter Anaesthesi dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data
didapatkan dengan survey diruangan
KRITERIA Seluruh pasien yang akan dilakukan Anaesthesi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Retrospektif
PENCATATAN Setiap hari, oleh petugas Rawat Inap
ANALISA & Setiap bulan oleh petugas Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Kamar Bedah
PIC Kepala Rawat Inap
FORMAT Contoh lembar penilaian terlampir
PENCATATAN
8. IAK 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah

Judul : Persentase ketepatan penerimaan darah tranfusi < 6 jam

STANDAR PMKP 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL Persentase ketepatan penerimaan darah tranfusi < 6 jam
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penerimaan darah tranfusi
DEFINISI Penggunaan darah dan komponen adalah kecepatan penerimaan darah
OPERASIONAL mulai dari mengambil sampel darah, pengambilan ke PMI dan
penerimaan darah tranfusi di ruangan yang membutuhkan waktu < 6
jam
ALASAN/ Kecepatan pemberian tranfusi mempercepat proses pengobatan pasien
IMPLIKASI/
21
RASIONALISAS dan meningkatkan keselamatan pasien.

I
FORMULA Jumlah penerimaan transfusi darah dengan waktu < 6 jam dalam 1
bulan : Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama x
100% = ___%
NUMERATOR Jumlah penerimaan transfusi darah yang < 6 jam dalam 1 bulan
DENOMINATO Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama
R
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh Pasien yang dilakukan transfusi darah
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, oleh Staf Bank Darah Rumah Sakit (Laboratorium)
ANALISA & Setiap bulan, oleh Penanggung Jawab Bank Darah Rumah Sakit
PELAPORAN (Laboratorium)
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC Kepala unit laboratorium
FORMAT
PENCATATAN Kecepatan penerimaan darah Ket
tranfusi Interval
NAMA NO. Waktu
TANGGAL
Pengambilan Penerimaan
No PASIEN RM
sampel (jam) Kantong
darah tranfusi
di ruangan
(jam)
1
6
22
Verifikasi :
9. IAK 9 : Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien

Judul : Persentase ketepatan waktu kelengkapan catatan rekam medis rawat inap <
24 jam

STANDAR PMKP 3. Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang
pasien
JUDUL Persentase ketepatan waktu kelengkapan catatan rekam medis rawat
INDIKATOR inap < 24 jam
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan isi dan pencatatan rekam medik.
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi
OPERASIONAL oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk,
resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh
petugas unit Rekam Medis). Rekam medik harus disetor ke unit Rekam
Medis selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
ALASAN/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
IMPLIKASI/ Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269
RASIONALISAS tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya
I tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil.
Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi
untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan
kesehatan yang diberikan di rumah sakit
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam
medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas).
Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan
saat rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat
pasien pulang setelah rawat inap.
FORMULA Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf medis
23
dalam waktu 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
(orang) : Jumlah Rekam medis pasien yang di survey dan dinyatakan
telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) x
100% = ___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf medis
dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
DENOMINATO Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dan
R di survey dalam bulan yang sama (orang)
TARGET 100%
sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah
populasi sedikit
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas unit Rekam Medik
dengan mencatat adanya kelengkapan rekam medis untuk pasien
pulang rawat inap setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Penanggung
PELAPORAN Jawab Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
Komite PMKP
AREA Unit Rekam Medik
PIC Kepala Unit Rekam Medik
24
FORMAT DIKIRIM
NAM KELENGK
RUANG 24 JAM K
TANGGAL
PENCATATAN N A NO. DIVISI APAN
PERAWA SELETA E
O PASIE RM DPJP (lengkap/tid
TAN H BPL T
N ak lengkap)
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
d
st
Verifikasi :
10. IAK 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

Judul : Persentase kepatuhan karyawan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode 6 langkah dan 5 moment

STANDAR PMKP 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi
JUDUL Persentase kepatuhan karyawan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
INDIKATOR metode 6 langkah dan 5 moment
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya dari infeksi nosokomial
25
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
OPERASIONAL cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima
momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
IMPLIKASI/ infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk
RASIONALISASI menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk
keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama
yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia
menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia
memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan
infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen
paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA E/D x 100% =___%
NUMERATOR Momen cuci tangan yang dilakukan (E)
DENOMINATOR Jumlah Oppurtonity (D)
TARGET 100%
SAMPLING Hanya bisa observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode lima
momen.
KRITERIA Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak dengan
INKLUSI pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan
pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan alat
dan lingkungan sekitar pasien)
KRITERIA Petugas Rumsah Sakit yang melakukan tindakan diluar 5 moment (Sebelum
EKSKLUSI kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah
kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien)
PENCATATAN Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
26
sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan jumlah

sample tertentu. Setiap audit per bulannya harus memenuhi target 200
oppurtunity (D)
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian
PELAPORAN data akan dikoordinasikan kepada Komite PMKP. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Komite PMKP setiap bulannya
yang akan dilaporkan kepada Ketua Komite PMKP. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua PPI-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam
PENCATATAN langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
27
B. INDIKATOR INTERNATIONAL LYBRARY OF MEASURE (IIL)

a. 5 indikator international library of measure yang ditetapkan seperti tertera pada tabel
berikut:
N Standar Judul Indikator Penanggung

o jawab
1 Heart Failure (HF) Persentase penggunaan furosemid Kepala ruang
pada pasien gagal jantung dengan Rawat Inap
overload cairan di rawat inap
2 Children’s Asthma Care Persentase pasien pediatric dengan Kepala ruang
(CAC) asma yang mendapatkan terapi Rawat Inap
kortikosteroid sistemik selama
perawatan di Rumah sakit
3 Venous Thromboembolism Persentase angka kejadian Tim PPI
(VTE) phlebitis
4 Perinatal Care (PC) Persentase persalinan sectio Kepala ruang
caesaria elektif pada wanita usia BKIA
kehamilan > 37 - < 39 minggu
dengan posisi janin normal
5 Perinatal Care (PC) Persentase pemberian ASI Kepala ruang
eksklusif pada bayi baru lahir BKIA
selama dirawat di Rumah Sakit
28
b. Profil Indikator International Library of measure (ILM)

1. ILM : Heart Failure (HF)
Judul : Persentase penggunaan furosemid pada pasien gagal jantung dengan
INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

STANDART Tergambarnya kualitas pelayanan gagal jantung
JUDUL Persentase penggunaan furosemid pada pasien gagal jantung dengan
29
TUJUAN Akibat jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi

kebutuhan normal metabolisme tubuh, maka terjadi penumpukan cairan
di organ tubuh yang dapat menyebabkan sesak nafas dan bengkak
(oedem) pada tubuh, dimana apabila sesak nafas tidak segera diatasi
akan mengancam jiwa pasien, dengan pemberian Furosemid diharapkan
dapat mengatasi penumpukan cairan pada organ sehingga dapat
mengurangi sesak nafas dan bengkak (oedem), dengan demikian harapan
keberhasilan lebih meningkat
DEFINISI Gagal jantung dengan overload cairan adalah suatu keadaan darurat
OPERASIONA medis dimana jumlah darah yang dipompa oleh jantung seseorang setiap
L menitnya (curah jantung) tidak mampu memenuhi kebutuhan normal
metabolisme tubuh dan terjadinya kelebihan cairan dalam paru-paru.
Gejala gagal jantung dengan overload cairan adalah sesak nafas,
pembengkakan ekstremitas, suara nafas redup.
Furosemid merupakan obat yang digunakan untuk membuang cairan
berlebih di dalam tubuh.
ALASAN DAN Akibat jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi
IMPLIKASI kebutuhan normal metabolisme tubuh, maka terjadi penumpukan cairan
di organ tubuh yang dapat menyebabkan sesak nafas dan bengkak
(oedem) pada tubuh, dimana apabila sesak nafas tidak segera diatasi
akan mengancam jiwa pasien, dengan pemberian Furosemid diharapkan
dapat mengatasi penumpukan cairan pada organ sehingga dapat
mengurangi sesak nafas dan bengkak (oedem), dengan demikian harapan
keberhasilan lebih meningkat
FORMULA Jumlah pasien heart failure yang mendapatkan furosemid
NUMERATOR Jumlah pasien gagal jantung dengan overload cairan yang dirawat di
ICU dan Rawat Inap yang mendapat terapi Furosemid
DENOMINAT Jumlah semua pasien gagal jantung dengan overload yang dirawat di
OR ICU dan Rawat Inap
TARGET 100%
KRITERIA Semua pasien gagal jantung dengan overload cairan
INKLUSI
KRITERIA Pasien gagal jantung yang disertai Hypotensi (Tekanan darah < 100/70
30
EKSKLUSI mmhg, PGK yang tidak respon dengan pemberian Furosemid

METODE Prospektif
PENCATATA Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien Heart Failure dengan
N kriteria inklusi oleh staf Instalasi Rawat Inap dan ICU
REKAPITULA Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap dan ICU
SI UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap dan ICU
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap dan ICU
PIC Ka Rawat Inap
FORMAT
PENCATATA
N
2. ILM : Children’s Asthma Care (CAC)

Judul : Persentase pasien pediatric dengan asma yang mendapatkan terapi
kortikosteroid sistemik selama perawatan di Rumah sakit

STANDART Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap
penderita asma
JUDUL Persentase pasien pediatric dengan asma yang mendapatkan terapi
kortikosteroid sistemik selama perawatan di Rumah sakit
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan
pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling
sering untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai
dalam penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap
angka kesakitan dan kematian pada anak-anak yang menderita asma.
DEFINISI Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak
OPERASIONAL penderita asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check
dokumen bahwa anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah
diberikan pengobatan systemic corticosteroids.
ALASAN DAN Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak
31
IMPLIKASI merekomendasikan penggunaan systemic corticosteroids untuk

mengontrol bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi
kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah
selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroid sselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
(orang) : Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun)
yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1
bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATO Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang
R pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1
bulan
TARGET 100%
KRITERIA Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan :
INKLUSI 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
seperti dijelaskan pada CP.
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic
EKSKLUSI Corticosteroids.
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan asma
sesuai dengan kriteria inklusi, oleh staf Instalasi Rawat Inap
REKAPITULAS Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap
I UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala ruang Rawat Inap
32
PENGOBATAN PENGGUNAAN
NAMA
TANGGAL
NO. PEREDA SYSTEMIC
NO PASIEN KET
RM SERANGAN CORTICOSTEROIDS
/ UMUR
ASMA (ya/tidak) (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
FORMAT
7
PENCATATAN
8
9
10
dst
Verifikasi :
3. I-VTE : Venous Thromboemlism (VTE)

Judul : Persentase angka kejadian phlebitis

STANDART Angka kejadian phlebitis
JUDUL Persentase angka kejadian phlebitis
TUJUAN Tergambarnya kualitas pemasangan dan perawatan catheter intravena
DEFINISI Angka kejadian phlebitis adalah kejadian yang ditandai dengan salah
OPERASIONA satu atau lebih tanda phlebitis (rubor, kalor, dolor, bengkak, malfungsi)
L pada daerah saat dan/atau selama insersi catheter intravena atau bekas
insersi catheter intravena setelah 3 x 24 jam.
Klasifikasi phlebitis :
1. Phlebitis Mekanik : Phlebitis jenis ini berkenaan dengan pemilihan
vena dan penempatan kanula, ukuran kanula yang terlalu besar
dibandingkan dengan ukuran vena, fiksasi kanula yang tidak
adekuat, manipulasi berlebihan terhadap sistem dan pergerakan
ekstremitas yang tidak terkontol. flebitis mekanik terjadi cedera
33
pada tunika intima vena

2. Phlebitis Kimiawi : Phlebitis ini berkenaan dengan respon tunika
intima terhadap osmolaritas cairan infus. Respon radang dapat
terjadi karena pH dan osmolaritas atau obat juga karena sifat kimia
bahan kanula yang digunakan
3. Phlebitis Bakterial : Merupakan radang pada vena yang dikaitkan
dengan infeksi bakteri. Dalam infeksi nosokomial (terjadi setelah 3
x 24 jam) dikenal dengan Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Untuk ketiga jenis phlebitis harus didokumentasikan karena, Bila
phlebitis terjadi, kemungkinan terjadinya laju Infeksi Aliran Darah
Primer (IADP) memang meningkat
ALASAN DAN Sama halnya dengan decubitus, phlebitis juga merupakan masalah yang
IMPLIKASI serius karena dapat mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan
di rumah sakit serta memperlambat program rehabilitasi bagi penderita.
FORMULA Jumlah kejadian phlebitis baru yang teridentifikasi dalam 1 bulan
(jumlah) : Jumlah pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali
jumlah penusukan catheter intravena) dalam 1 bulan x 100% = ___100%
NUMERATOR Jumlah kejadian phlebitis baru yang teridentifikasi dalam 1 bulan
DENOMINAT Jumlah pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali jumlah
OR penusukan catheter intravena) dalam 1 bulan
TARGET 5%0
KRITERIA Seluruh pasien dengan pemasangan catheter intravena baru
INKLUSI
KRITERIA Pasien infeksi lain (dermatitis, dll) yang tidak diawali dengan
EKSKLUSI pemasangan catheter intravena baru
METODE Prospektif
PENCATATA Pencatatan ruangan dilaksanakan setiap hari dengan total sampling.
N Surveilans/verifikasi dengan : teknik sampling setiap hari Jumat minggu
ke III bulan periode survey, dilaksanakan dengan purposive sampling
sesuai kriteria inklusi, oleh staf surveilans mutu 3 bulan sekali
REKAPITULA Setiap bulan, oleh Tim PPI
SI UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Tim PPI
34
PELAPORAN
AREA Seluruh ruang Rawat Inap
PIC Tim PPI
FORMAT
PENCATATA
N
4. ILM : Perinatal Care (PC)

Judul : Persentase persalinan sectio caesaria elektif pada wanita usia
kehamilan > 37 - < 39 minggu dengan posisi janin normal

STANDART Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia
kehamilan 37-42 minggu
JUDUL Persentase persalinan sectio caesaria elektif pada wanita usia
kehamilan > 37 - < 39 minggu dengan posisi janin normal
TUJUAN Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat
cervix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Penelitian juga
menunjukkan bahwa penggunaan induksi kelahiran dapat membuat
perbedaan pada hasil kelahiran.
DEFINISI Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
OPERASIONAL melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia
kehamilan 37-42 minggu adalah apa bila pemeriksaan dokter
kandungan telah menyatakan bahwa kehamilan pertama dengan satu
bayi dan posisi normal yang dapat dilakukan persalinan dengan
normal, maka ketika melahirkan dengan proses persalinan cesarean
section pada usia kehamilan 37-42 minggu maka merupakan operasi
SC yang seharusnya tidak dilakukan, namun dapat diusahan normal
ALASAN DAN Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat
35
IMPLIKASI cervix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter
merupakan pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak
pertama dengan induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak
pertama dibanding faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
FORMULA Jumlah pasien dengan operasi SC pada kehamilan pertama dengan satu
bayi dan posisi normal usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan
(orang) : Jumlah pasien pada kehamilan pertama yang melahirkan bayi
tunggal hidup dengan posisi normal pada usia kehamilan 37-42 minggu
dalam 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dengan operasi SC pada kehamilan pertama dengan satu
bayi dan posisi normal usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan
DENOMINATO Jumlah pasien pada kehamilan pertama yang melahirkan bayi tunggal
R hidup dengan posisi normal pada usia kehamilan 37-42 minggu dalam
1 bulan
TARGET 0%
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk cesarean section seperti
INKLUSI dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada wanita dengan usia
kehamila 37-42 minggu.
KRITERIA 1. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
EKSKLUSI persalinan per vaginal
2. Kehamilan risiko tinggi
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar
Bedah
REKAPITULAS Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan
I UNIT Instalasi Kamar Bedah
ANALISA & Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan
PELAPORAN Instalasi Kamar Bedah
AREA Ruang Perawatan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah
PIC Ka Ruangan Dahlia
FORMAT
PENCATATAN
36
JUMLAH
SELURUH
PASIEN
NAM KEHAMILAN
A PERTAMA
DOKTER K
TANGGAL
N PASIE NO. INDIKASI DENGAN BAYI
OPERATO E
O N/ RM SC TUNGGAL
R T
UMU HIDUP POSISI
R NORMAL
KEHAMILAN 37-
42 minggu BULAN
INI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
d
st
Verifikasi
5. ILM : Perinatal Care (PC)

Judul : Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit

STANDART Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
sakit
JUDUL Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah
sakit
TUJUAN Memberikan ASI eksklusif kepada bayi

DEFINISI Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
OPERASIONA sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit
L maka bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI
37
tanpa adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu
untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.
ALASAN DAN Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
IMPLIKASI merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya.
Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif
pada bayi baru lahir.
FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di
rumah sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang
pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di
rumah sakit sejak dilahirkan
DENOMINAT Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode
OR 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA Bayi sehat yang lahir hidup
INKLUSI Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh Kepala Ruangan BKIA dan Instalasi Kamar Bedah
REKAPITULA Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan BKIA dan Instalasi
SI UNIT Kamar Bedah
ANALISA & Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan BKIA dan Instalasi
PELAPORAN Kamar Bedah
AREA Ruang Perawatan Perin
PIC Kepala Ruangan BKIA
FORMAT
PENCATATAN
38
JUMLAH
ALASAN
TANGGAL PERSALINAN
BAYI BARU
TIDAK
LAHIR YANG
JENIS SUSU DIBERIKAN
NAMA NO. PULANG /
NO YANG ASI KET
BAYI RM KELUAR
DIBERIKAN EKSKLUSIF
RUMAH
(diluar kriteria
SAKIT
eksklusi)
BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :
39
C. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)

a. 9 Indikator mutu manajerial yang telah ditetapkan seperti tertera pada tabel berikut:

(PJ)
1 Pengadaan rutin alat medis Persentase obat formularium Kepala Instalasi
dan obat tersedia Farmasi
2 Pelaporan kegiatan, seperti Persentase ketepatan Waktu Kasubbagrenmin
diatur oleh undang-undang Pengiriman Laporan ke
dan peraturan kabidokkes (setiap tanggal
10 bulan berikutnya)
3 Manajemen resiko Persentase angka kejadian Kauryanwat
pasien pulang APS
4 Manajemen Penggunaan Persentase ketepatan Kaur Min
Sumber Daya Manusia penempatan karyawan sesuai
kompetensi
5 Harapan dan kepuasan Persentase kepuasan pasien Kasubbag wasintern
pasien dan keluarga pasien
6 Harapan dan kepuasan staf Kepuasan Pegawai Kasubbag
wasintern/wasbin
7 Demografi dan diagnosis Data demografi pasien dan Kepala rekam medis
klinis pasien diagnosis klinis tersedia
100%
8 Manajemen keuangan Cost recovery Kaur Keuangan
9 Pencegahan dan Angka kejadian Phlebitis di Kepala tim PPI

pengendalian, pengawasan, Rumah Sakit
serta pelaporan infeksi
40
b. Profil indikator AREA manajerial (IAM)

1. IAM 1 : Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Judul : Pengadaan rutin alkes dan obat sesuai formularium
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
STANDAR PMKP 3. Manajerial 1 : Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
JUDUL INDIKATOR Pengadaan rutin alkes dan obat sesuai formularium
TUJUAN Tergambarnya ketersediaan obat sesuai formularium
DEFINISI Fomularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
OPERASIONAL yang telah ditetapkan jumlah item nama/jenis obat dalam hal ini
meliputi 1 obat paten dan 2 obat generik
ALASAN/ Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
IMPLIKASI/ peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat
RASIONALISASI di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan
informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.
FORMULA Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar formularium yang ada
dalam 1 bulan : Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai
formularium yang dibuat x 100% = ___%
41
NUMERATOR Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar formularium yang ada
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai formularium dalam 1
bulan
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh item obat yang diorder dalam resep setiap pasien
KRITERIA INKLUSI Resep obat yang ditunda
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN
FORMAT Contoh
PENCATATAN Jumlah Jumlah
Nama No RM permintaan ketersediaan
NO KET
pasien obat dalam obat sesuai
resep formularium
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
dst
2. IAM 2 : Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

Judul : Ketepatan waktu pengiriman laporan ke Kabidokkes

42
STANDAR PMKP 3. Manajerial 2 : Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu pengiriman laporan ke Kabidokkes
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan
standar setiap tanggal 10 pada bulan berikutnya
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal
OPERASIONAL 15 bulan berikutnya) ke Kabidokkes.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah
RASIONALISASI sakit kepolisian untuk memberikan data kepada Kabiddokkes.
FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus
terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Kabiddokes
KRITERIA INKLUSI Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu : Laporan Yankes tertentu.
Laporan kegiatan pelayanan kesehatan dan keuangan poliklinik (FKTP)
dan Rumkit Bhayangkara (FKRTL)
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh petugas Informasi
Kesehatan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Kabiddokes
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan
PELAPORAN Informasi Kesehatan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
Komite PMKP
AREA Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu
43
PIC Kauryanmed
FORMAT TANGGAL KET
PENCATATAN NO NAMA LAPORAN PENGIRIMAN YA TIDAK
LAPORAN
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :
3. IAM 3 : Manajemen Resiko

Judul : Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)

STANDAR PMKP 3. Manajerial 3 : Manajemen risiko
JUDUL Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya penilaian pasien terhadap kualitas pelayanan Rumah Sakit
DEFINISI Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) adalah kejadian
OPERASIONAL pasien pulang atas permintaan pasien dan atau keluarga pasien sebelum diijinkan
pulang oleh dokter
ALASAN/ Untuk melihat alasan pasien dan atau keluarga melakukan pulang paksa sehingga
IMPLIKASI/ manajemen Rumah Sakit dapat menggunakan sebagai bahan evaluasi dan
RASIONALISASI perbaikan terhadap pelayanan Rumah Sakit
NUMERATOR Jumlah pasien yang melakukan pulang atas permintaan sendiri dan atau atas
permintaan keluarga tanpa persetujuan/ijin dari dokter dalam 1 (satu) bulan
44
DENOMINATOR Jumlah semua pasien KRS baik yang pulang sembuh / seijin dokter, dirujuk,
meninggal dan APS dalam periode bulan yang sama
TARGET Jumlah sampel 100 % populasi
FREKUNSI 1 bulan
PENGUMPULAN
PERIODE Tiap 3 bulan
ANALISIS
METODE Retrospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada kejadian pasien pulang atas permintaan pasien
dan atau keluarga pasien sebelum diijinkan pulang oleh dokter
ANALISA & Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dilakukan analisa terhadap jumlah
PELAPORAN kejadian pulang atas permintaan sendiri/keluarga. Untuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
AREA Rawat Inap, Perin, BKIA, dan ICU
PIC Semua Kepala Ruangan masing-masing
FORMAT
PENCATATAN NO NAMA NO. DIAGNOSIS DPJP TANGGAL TANGGAL
PASIEN RM MRS KRS
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
Verifikasi :
4. IAM 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia

Judul : Ketepatan waktu kenaikan pangkat

STANDAR PMKP 3. Manajerial 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia
JUDUL Ketepatan waktu kenaikan Pangkat
45
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai
DEFINISI Usulan kenaikan pangkat adalah kenaikan pangkat secara periodik sesuai peraturan
OPERASIONAL kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
FREKUENSI 1 Tahun
PENGUMPULAN
FORMULA Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
dalam satu tahun : Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya di usulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun X 100 % ____
NUMERATOR Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
dalam satu tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya di usulkan kenaikan pangkat dalam satu
tahun
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat laporan
jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu kenaikan pangkat dikirim selama satu
tahun ke Kaur TU.
KRITERIA Data jumlah seluruh pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan
INKLUSI pangkat.
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh bagian kepegawaian
ANALISA & Kepala Ruang TU
PELAPORAN
AREA Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu
PIC Kepala Ruang TU
46
FORMAT
PENCATATAN Jumlah pegawai Jumlah seluruh
Ketepatan
yang diusulkan pegawai yang
waktu sesuai
tepat waktu seharusnya di
periode
Tanggal
No Nama Pangkat/Gol sesuai periode usulkan Ket
kenaikan
kenaikan kenaikan
pangkat ( Ya /
pangkat dalam pangkat dalam
Tidak )
satu tahun satu tahun
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
Verifikasi :
5. IAM 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

Judul : Kepuasan Pasien

STANDAR PMKP 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pasien
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit
berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pasien yang ditetapkan.
Memberikan informasi dan saran kepada unsur pimpinan dan semua unit
kerja di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Papua Barattentang hasil
pelaksanaan kegiatan survey kepuasan pasien untuk dijadikan dasar guna
menentukan kebijakan selanjutnya
DEFINISI Kepuasan Pasien adalah perasaan senang atau penerimaan dengan baik
OPERASIONAL dari pasien terhadap semua layanan Rumah Sakit, baik dilakukan sesuai
standar maupun substandar.
47
Parameter ukuran kepuasan ditetapkan dengan tingkat kepuasan yang

diharapkan, yaitu jumlah Komulatif Nilai Sangat Baik + Baik = 100 %
Penilaian tingkat kepuasan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Papua Baratditetapkan sebagai berikut :
≥ 80 % : Sangat Puas
60 – 79 % : Puas
40 – 59 % : Kurang Puas
≤ 40 % : Tidak Puas
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang
RASIONALISASI diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir
pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra
kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi
pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau presepsi
pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan
penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
dalam tiga/enam bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey
dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
dalam tiga/enam bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET ≥ 80%
sedikit
KRITERIA INKLUSI 1. Pasien dewasa (umur ≥ 21 tahun)
2. Pasien telah dirawat inap
3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari
KRITERIA EKSKLUSI 1. Penunggu pasien
2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
48
4. Pasien pulang meninggal

METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien pulang dilakukan oleh
pasien/keluarga pasien setiap hari.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa data menggunakan Exel dilaksanakan oleh
PELAPORAN Ketua Komite Peningkatan Mutu sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Ketua Komite Peningkatan Mutu dan di laporkan
dalam bentuk data statistik kepada Kepala Rumah Sakit Bhayangkara
Hasta Brata Batu
AREA Seluruh area rawat inap
PIC Ketua Komite Peningkatan Mutu
FORMAT Format kuesioner terlampir
PENCATATAN
6. IAM 6 : Kepuasan Pegawai

Judul : Persentase Kepuasan Pegawai

STANDAR PMKP 3. Manajerial 6 : Kepuasan Pegawai
JUDUL Persentase Kepuasan Pegawai
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Keseluruhan kondisi
lingkungan kerja” dalam mengetahui tingkat kepuasan petugas di Rumah Sakit
Bhayangkara Hasta Brata Batu
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap elemen
OPERASIONA “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” yang ditetapkan rumah sakit, sebagai
L berikut :
a. Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan sangat setuju dan tidak
setuju.
49
b. Tidak Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan kurang setuju,

tidak setuju, sangat tidak setuju.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun,
tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Papua Barat
ALASAN/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka
IMPLIKASI/ terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak
RASIONALISA mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil,
SI pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta
kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan
akan buruk (Timmreck, 2001).
FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang) : Jumlah seluruh pegawai yang
disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang)
DENOMINATO Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
R
TARGET ≥ 80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan
mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari
jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIA 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
INKLUSI 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah
Provinsi Papua Barat
KRITERIA 1. Pegawai yang sedang cuti
EKSKLUSI 2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
METODE Prospektif
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh petugas personalia pada Bulan Januari tahun
berikutnya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pengumpul data, analisa
PELAPORAN dan pelaporan dilaksanakan Kepala TU,kemudian dilaporkan kepada Komite
Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap bulan.
50
AREA Seluruh area Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu

PIC Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
FORMAT Format kuesioner terlampir
PENCATATAN KETE
RANG
TAN
N KODE AN
GGA AREA NILAI INDEKS KEPUASAN
O RESP (puas/
L
tidak
puas)
SAN TID
GA SET AK SANGAT
NET
T UJ SET TIDAK
RAL
SET U UJ SETUJU
UJU U
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
d
st
Verifikasi
7. IAM 7 : Demografi pasien dan diagnosis klinis

Judul : Persentase data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia (10
penyakit terbanyak)

STANDAR IAM 3. Manajerial 7: Demografi pasien dan diagnosis klinis
JUDUL Persentase data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia (10 penyakit
INDIKATOR terbanyak)
TUJUAN Mengetahui jumlah angka morbiditas di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta
Brata Batu
DEFINISI Angka demografi 10 penyakit terbanyak rawat inap di Rumah Sakit Umum
OPERASIONAL Daerah Provinsi Papua Baratadalah nama 10 penyakit yang terbanyak terjadi
51
di rawat inap Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu

ALASAN/ Daftar 10 penyakit terbanyak digunakan sebagai bahan pemikiran
IMPLIKASI/ mengadakan inhouse tranning, audit PPK dan CP, dasar pembuatan PPK
RASIONALISASI dan CP baru, penyediaan obat-obatan serta sarana dan prasarana yang
diperlukan untuk pengelolaan penyakit-penyakit tersebut
FORMULA Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan diagnosis
klinis : Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama x 100% =
___%
NUMERATOR 10 penyakit terbanyak yang ada di rawat inap Rumah Sakit Bhayangkara
Hasta Brata Batu
DENOMINATOR -
TARGET 100%
SAMPLING Jumlah sampel 100% populasi
KRITERIA Semua penyakit yang ada di rawat inap Rumah Sakit Bhayangkara Hasta
INKLUSI Brata Batu
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Daftar Penyakit Rawat Inap di Instalasi Rekam Medik
PENCATATAN Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh petugas rekam medis
ANALISA & Petugas rekam medis yang memiliki data langsung ke Komite Peningkatan
PELAPORAN Mutu dan Keselamatan Pasien
AREA Unit rekam medis
PIC Kepala rekam medis
FORMAT
PENCATATAN
8. IAM 8 : manajemen keuangan

Judul : Persentase Cost recovery

STANDAR IAM 8: Manajemen keuangan
JUDUL INDIKATOR Persentase Cost recovery
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
52
DEFINISI Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
OPERASIONAL tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode
waktu tertentu.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Keuangan yang sehat indikasi bahwa terdapat sistem yang baik
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan : Jumlah pembelanjaan
operasional dalam satu bulan x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
TARGET > 40%
SAMPLING -
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh bagian keuangan
ANALISA & Bagian bendahara yang memiliki data langsung melapor ke PMKP
PELAPORAN secara berkala
AREA Anggaran
PIC Manajemen Keuangan
FORMAT
PENCATATAN NO bulan Jumlah Jumlah Cost recovery
pendapatan pembelanjaan %
fungsional operasional
1
2
3
4
5
dst
9. IAM 8 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta

pelaporan infeksi
Judul : Persentase angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit
53
INDIKATOR PMKP manajerial

STANDAR PMKP 3. Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi
JUDUL Persentase angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden phlebitis
DEFINISI Insiden plebhitis adalah kejadian infeksi yang dialami oleh pasien yang
OPERASIONAL diperoleh selama dirawat di rumah sakit. Phlebitis dikakteristikan dengan
adanya dua atau lebih tanda nyeri, kemerahan, bengkak, indurasi, dan teraba
mengeras di bagian vena yang terpasang kateter intravena (Darmawan, 2008).
ALASAN/ Upaya peningkatan pelayanan rumah sakit sebagai bagian dari pelayanan
IMPLIKASI/ kesehatan bagi masyarakat adalah dengan diterbitkannya standart pelayanan
RASIONALISASI minimal rumah sakit. Pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit
merupakan salah satu tolak ukur mutu pelayanan ruah sakit. Salah satu
indikator dalam standart pelayanan rumah sakit adalah kejadian infeksi
nosokomial. Salah satu bentuk kejadian infeksi nosokomial adalah insiden
phlebitis.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap yang terkena insiden phlebitis dalan satu bulan :
Jumlah seluruh pasien yang di ruang rawat inap dalam bulan X 100% ___
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang terkena insiden phlebitis dalan satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang di ruang rawat inap dalam bulan
TARGET <5%
SAMPLING Seluruh pasien yang dilakukan pemasangan infuse di rumah sakit
KRITERIA Pasien yang dilakukan pemasangan infuse dengan adanya dua atau lebih tanda
INKLUSI nyeri, kemerahan, bengkak, indurasi, dan teraba mengeras di bagian vena
yang terpasang kateter intravena
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat
Inap setiap ada pasien baru dengan risiko plebhitis. Data diukur dengan
54
melihat secara langsung ke pasien.

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite PMKP
setiap bulan. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
AREA Instalasi rawat inap
PIC Katim PPI
FORMAT
PENCATATAN
55
D. INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada tabel berikut:

(PJ)
1 Mengidentifikasi Persentase ketepatan pemasangan Kepala Instalasi
Pasien Dengan Benar gelang identitas pasien Rawat Inap
56
2 Komunikasi Yang Persentase ketepatan verifikasi dan Kepala Instalasi

Efektif tanda tangan dokter pada verbal Rawat Inap
order dalam kurun waktu 24 jam
3 Meningkatkan Persentase kepatuhan pemberian Kepala Instalasi

Keamanan Obat- label obat high alert oleh farmasi di Farmasi
Obatan Yang Harus Gudang Obat Farmasi
Diwaspadai
4 Memastikan lokasi Persentase ketepatan penandaan Kepala Instalasi
pembedahan yang lokasi operasi pada semua kasus Kamar Operasi
benar, prosedur yang operasi termasuk sisi (laterality),
benar, pembedahan multiple struktur atau multiple
pada pasien yang benar level
5 Mengurangi Risiko Persentase kepatuhan petugas Ka Tim PPI
Infeksi Akibat kesehatan dalam melakukan
Perawatan Kesehatan kebersihan tangan dengan metode
6 langkah dan 5 momen
6 Mengurangi Risiko Persentase terpasangnya gelang Kepala Instalasi
Cedera Pasien Akibat kuning pada pasien yang beresiko Rawat Inap
Terjatuh jatuh
57
6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada tabel berikut:

(PJ)
1 Mengidentifikasi Persentase ketepatan pemasangan Kepala Instalasi
Pasien Dengan Benar gelang identitas pasien Rawat Inap
2 Komunikasi Yang Persentase ketepatan verifikasi dan Kepala Instalasi
Efektif tanda tangan dokter pada verbal Rawat Inap
order dalam kurun waktu 24 jam
3 Meningkatkan Persentase kepatuhan pemberian Kepala Instalasi

Keamanan Obat- label obat high alert oleh farmasi di Farmasi
Obatan Yang Harus Gudang Obat Farmasi
Diwaspadai
4 Memastikan lokasi Persentase ketepatan penandaan Kepala Instalasi
pembedahan yang lokasi operasi pada semua kasus Kamar Operasi
benar, prosedur yang operasi termasuk sisi (laterality),
benar, pembedahan multiple struktur atau multiple
pada pasien yang benar level
5 Mengurangi Risiko Persentase kepatuhan petugas Ka Tim PPI
Infeksi Akibat kesehatan dalam melakukan
Perawatan Kesehatan kebersihan tangan dengan metode
6 langkah dan 5 momen
6 Mengurangi Risiko Persentase terpasangnya gelang Kepala Instalasi
Cedera Pasien Akibat kuning pada pasien yang beresiko Rawat Inap
Terjatuh jatuh
58
Profil indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
1. Ketepatan Identifikasi Pasien

 Angka ketidaktepatan pemasangan gelang identitas
Judul Angka ketidaktepatan pemasangan gelang identitas
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan identitas pasien
Definisi Angka ketidaktepatan pemasangan gelang identitas adalah tidak
operasional terpasangnya gelang identitas pasien yang didalamnya tercantum nama
pasien, tanggal lahir (nama ibu kandung apabila lupa tanggal lahir) dan
nomor rekam medik (minimal tertera 2 identitas pasien) dan atau adanya
kesalahan dalam menulis identitas pasien dalam gelang identitas
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan, 1 tahun
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang tidak terpasang gelang identitas dan atau
yang terjadi kesalahan dalam penulisan identitas pasien dalam 1 bulan
Denominator Jumlah semua pasien baru rawat inap dalam bulan yang sama
Kriteria :
 Inklusi Jumlah pasien rawat inap yang tidak terpasang gelang identitas dan atau
adanya identitas yang salah dalam gelang identitas
 Eksklusi -
59
Alasan Kesalahan identitas pasien dapat berakibat fatal pada pasien karena bisa
pemilihan terjadi salah sasaran pasien yang dimaksudkan dalam pemberian
indikator pengobatan /asuhan keperawatan/ tindakan/ prosedur
Tipe indikator Outcome
Metodologi Prospektif
pengumpulan data
Target sampel Jumlah sampel 100 % populasi
&sample size
Area monitoring Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan,PIC akan melakukan analisa
data tentang pemakaian gelang identitas. Untuk bulan berikutnya analisis
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian
Standar 0%
Penanggung jawab Ketua KPPRS
Diseminasi ke Staf Pertemuan berkala bulanan, triwulan dan tahunan
Nama alat audit/file
(form)
FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN & IKP
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
BULAN……….20……
FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN & IKP

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI
BULAN ………………. 20…
RUANG : ……………….
TANGGAL
NO VARIABEL PENILAIAN TOTAL %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Angka ketepatan pemakaian gelang Identitas Pasien di Instalasi Rawat Inap
1 Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang
gelang identitas
2 Jumlah semua pasien baru rawat inap
2. Peningkatan komunikasi yang efektif

 Angka Ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam 24 jam pada Verbal
Order
Judul Angka Ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam 24 jam
pada Verbal Order
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan, ketepatan dan keselamatan
Tujuan Menilai ketepatan perintah verbal melalui telepon
Definisi Angka ketidaktepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam 24 jam pada
60
operasional verbal order adalah proses verifikasi dan penandatanganan verbal order yang
dilakukan setelah mendapat perintah verbal atau telepon oleh dokter lebih dari
24 jam sejak dilakukan laporan per telepon.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah verbal order yang tidak diverifikasi dan ditanda tangani Dokter dalam
waktu 24 jam setelah laporan per telpon dalam 1 bulan
Denominator Jumlah semua verbal order yang dilakukan oleh pemberi asuhan dalam bulan
yang sama
Kriteria :
 Inklusi Semua verbal order yang dilakukan oleh pemberi asuhan kepada Dokter
melalui telepon yang tidak diverifikasi dan ditandatangani dalam waktu 24
jam.
 Eksklusi Perintah pertelepon yang dilakukan pada hari sabtu, minggu dan hari libur
Nasional
Alasan Perintah secara lisan dan yang melalui telepon (Verbal order) perlu mendapat
pemilihan verifikasi dari Dokter untuk kesesuaian persepsi antara Dokter dengan
indikator pemberi asuhan demi keselamatan pasien
Tipe indikator Proses
pengumpulan
data
Target sampel & Jumlah sampel 100 % populasi
sample size
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan,PIC akan melakukan analisa data
tentang verifikasi penandatanganan verbal order oleh Dokter dalam waktu 24
jam. Untuk bulan berikutnya analisis akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Standar 0%
Penanggung Ketua KPPRS
61
jawab
Diseminasi ke Pertemuan berkala bulanan, triwulan dan tahunan
Staf
Nama alat
audit/file (form)
FORMAT PENGUKURAN INDIKATOR
RUMAH SAKIT SASARAN KESELAMATAN
BHAYANGKARA KEDIRI & IKP
BULAN ………………. 20…
RUANG : ………………. RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Angka ketepatan verifikasi dan tanda tangan dokter dalam waktu ≤ 24 jam pada verbal order
1 Jumlah verbal order atau laporan via telpon dari
nakes ke dokter/DPJP yang terverifikasi dan ditanda
tangani Dokter dalam waktu ≤ 24 jam
2 Jumlah semua verbal order atau laporan via telpon
yang dilakukan oleh pemberi asuhan
3. Peningkatan obat yang perlu diwaspadai

Angka tidak dilaksanakannya double check pada obat golongan elektrolit konsentrat tinggi
Judul Angka tidak dilaksanakannya double check pada obat golongan
elektrolit konsentrat tinggi
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Angka tidak dilaksanakannya double check pada obat golongan elektrolit
operasional konsentrat tinggi adalah tidak dilakukannya kegiatan double check saat
pemberian obat golongan elektrolit konsentrat tinggi kepada pasien berupa
pengecekan oleh 2 (dua) orang yang berbeda di ruang rawat inap melalui
formulir pemberian Obat (RM 9B) . Obat golongan elektrolit konsentrat
tinggi merupakan obat yang perlu diwaspadai karena memiliki risiko lebih
tinggi apabila terjadi kesalahan dalam pemberian. Elektrolit konsentrat
tinggi merupakan salah satu golongan obat high alert
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah obat golongan elektrolit konsentrat tinggi yang tidak dilakukan
double check di ruang rawat inap dalam 1 (satu) bulan
Denominator Jumlah seluruh obat golongan elektrolit konsentrat tinggi di ruang rawat
inap dalam bulan yang sama
Kriteria :
 Inklusi Obat golongan elektrolit konsentrat tinggi yang tidak dilakukan double
check di ruang rawat inap dalam 1 (satu) bulan
62
 Eksklusi -
Alasan pemilihan Obat golongan High Alert Medication golongan Elektrolit Konsentrat
indikator adalah obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome). Cara yang paling efektif untuk mengurangi
atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan mengembangkan
proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai dengan cara “double
check” atau pengecekan ganda.
Tipe indikator Proses dan Outcome
Metodologi Survei, Prospektif
pengumpulan data
sample size
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa
data tentang tidak dilaksanakannya double check pada obat golongan
elektrolit konsentrat tinggi. Untuk bulan berikutnya analisis akan dilakukan
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
Diseminasi ke Staf Pertemuan berkala triwulan dan tahunan
RUMAH SAKIT SASARAN KESELAMATAN
BHAYANGKARA KEDIRI & IKP
BULAN ………………. 20…
RUANG : ………………. RUMAH SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
(form) NO VARIABEL PENILAIAN
TANGGAL
TOTAL %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Angka dilaksanakannya kegiatan double check pada obat high alert golongan elektrolit konsentrat diruang rawat inap
Jumlah obat golongan elektrolit konsentrat yang
1
dilakukan double check
2 Jumlah obat golongan elektrolit konsentrat diruang
rawat inap
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Angka Ketidaktepatan Penandaan pada semua kasus operasi termasuk sisi (laterality),
multiple struktur atau multiple level
Judul Angka Ketidaktepatan Penandaan pada semua kasus operasi
termasuk sisi (laterality), multiple struktur atau multiple level
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian Instalasi Bedah Sentral terhadap
63
keselamatan pasien
Definisi Angka ketidaktepatan penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi
operasional termasuk (laterality), multiple struktur atau multiple leveladalah tidak
adanya dan atau kesalahan pemberian tanda lokasi operasi pada semua
kasus operasi termasuk sisi(laterality), multiple struktur atau multiple level
dengan tanda selain tanda O (lingkaran) dan inisial nama dokter operator
didekat tanda O(lingkaran)
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien operasi yang tidak diberi tanda O (lingkaran) dan inisial
nama dokter didekat lokasi operasi
Denominator Jumlah semua kasus operasi dalam bulan yang sama
Kriteria :
 Inklusi Semua pasien operasi termasuk sisi (laterality), multiple struktur / multiple
level
 Eksklusi Operasi yang sudah jelas lokasinya, contoh SC, luka yang terlihat jelas dan
organ bagian dalam (contoh ; jantung, illius, gigi, fraktur yang terpasang
spalk )
Alasan pemilihan Penandaan diperlukan untuk ketepatan daerah yang akan dioperasi dengan
indikator tujuan menghindari kesalahan sisi operasi.
pengumpulan data
Target sampel Jumlah sampel 100 % populasi
&sample size
Area monitoring Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan,PIC akan melakukan analisa
data tentang penandaan sisi operasi . Pada analisis bulan berikutnya disertai
kecenderungan penurunan atau peningkatan capaian.
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Unit Kamar Operasi
Diseminasi ke Staf Pertemuan berkala bulanan, triwulan dan tahunan
64

RUMAH SAKIT SASARANKEDIRI
BHAYANGKARA KESELAMATAN & IKP
BULAN ………………. 20…
RUANG : ……………….
(form)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Angka dilaksanakannya kegiatan penandaan area operasi sebelum tindakan operasi
1 Jumlah pasien operasi yang diberi tanda O
(lingkaran), initial nama dokter didekat lokasi operasi
2 Jumlah semua kasus operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Angka ketidakpatuhan cuci tangan perawat Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata
Batu
Judul Angka ketidakpatuhan cuci tangan perawat di ruang rawat inap
Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu
Dimensi mutu Keselamatan dan manfaat
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan
Definisi Ketidakpatuhan cuci tangan adalah tidak dilakukannya cuci tangan dengan 6
operasional langkah yang dilakukan pada 5 moment. Cuci tangan yang benar adalah cara
cuci tangan sesuai dengan ketentuan WHO, yaitu cara cuci tangan melalui 6
langkah :
1. Menggosok telapak tangan
2. Menggosok punggung tangan dengan telapak tangan secara bergantian
3. Menggosok sela-sela jari
4. Gosok punggung jari pada telapak tangan dengan jari saling mengunci
5. Gosok memutar dengan ibu jari mengunci pada telapak tangan, dilakukan
secara bergantian
6. Gosok memutar ujung-ujung jari pada telapak tangan, dilakukan secara
bergantian
Dilakukan pada 5 moment :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan bersih/aseptik
3. Setelah melakukan tindakan atau terpapar cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
65

Numerator Jumlah sample survey yang tidak patuh cuci tangan
Denominator Jumlah semua sampel yang di survey
Kriteria :
 Inklusi Semua perawat di rawat inap yang dinas saat dilakukan survey
 Eksklusi -
Alasan pemilihan Cuci tangan yang tidak benar dapat menjadi sumber infeksi nosokomial
indikator sehingga ketidakpatuhan cuci tangan perawat sangat berperan sebagai
sumber infeksi nosokomial,hal ini dapat mengurangi mutu pelayanan dan
pembengkakan biaya perawatan dan pengobatan
pengumpulan
data
sample size
Rencana analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa
data terhadap ketidakpatuhan cuci tangan. Untuk bulan berikutnya dilakukan
analisa kecenderungan kenaikan/penurunan angka capaian
Standar ≤ 20 %
Penanggung Ketua PPI
jawab
Staf
Nama alat
FORMAT PENGUKURANRUMAHINDIKATOR SASARANKEDIRI
SAKIT BHAYANGKARA KESELAMATAN & IKP
BULAN ………………. 20…
audit/file (form) RUANG : ………………….

NO VARIABEL PENILAIAN
TANGGAL
TOTAL %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Angka ketidakpatuhan hand hygiene perawat Rumah Sakit Bhayangkara Kediri
1 Jumlah sample survey yang tidak patuh cuci tangan
2 Jumlah semua sampel yang di survey
6. Pengurangan risiko jatuh

 Angka tidak terpasangnya gelang kuning pada pasien yang berisiko jatuh
Judul Angka tidak terpasangnya penanda striker kuning pada pasien yang
berisiko jatuh
66

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien dan memantau
kedisiplinan petugas dalam pemasangan striker risiko jatuh
Definisi Angka tidak terpasangnya striker kuning pada pasien yang berisiko jatuh
operasional adalah tidak terpasangnya penanda striker kuning pada pasien berisiko
jatuh dengan skoring sedang dan tinggi, skoring sedang - tinggi;
dewasa/Morse = 6 - 25) dan pediatri ≥ 12 ) selama di rawat.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien berisiko jatuh dengan skoring sedang dan tinggi yang tidak
dipasang penanda striker kuning dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang berisiko jatuh dengan skoring sedang dan tinggi
yang dirawat dalam bulan yang sama
Kriteria :
 Inklusi Semua pasien berisiko jatuh di ruang Rawat Inap
 Eksklusi -
Alasan pemilihan Dalam memberikan pelayanan kepada pasien, Rumah Sakit harus menjaga
indikator pasien aman selama dalam perawatan
Tipe indikator Proses dan Outcome
Metodologi Prospektif, laporan IKP
pengumpulan data
Target sampel & Jumlah sample 100 % populasi
sample size
Area monitoring Intalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat
Rencana analisis Data diperoleh dari laporan IKP,setelah data diperoleh dilakukan analisa
tentang tidak terpasangnya gelang kuning pada pasien berisiko jatuh.Pada
bulan berikutnya analisa disertai kecenderungan penurunan atau kenaikan
kejadian dari bulan sebelumnya.
Standar 0%
Penanggung Ketua KPPRS
jawab
67
Staf
Nama alat
RUMAH SAKIT SASARAN
BHAYANGKARA KESELAMATAN & IKP
KEDIRI
BULAN ………………. 20…
RUANG : ……………….
audit/file (form)
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Angka terpasangnya gelang kuning pada pasien yang berisiko jatuh
1
Jumlah terpasangnya gelang kuning pada pasien
yang berisiko jatuh dengan skoring sedang dan tinggi
2 Jumlah seluruh pasien yang berisiko jatuh dengan
skoring sedang dan tinggi yang dirawat
68
BAB IV
PENUTUP
Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang bermutu

tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan. Keterjaminan mutu
dan keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan terhadap kepercayaan
masyarakat yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah persaingan global.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan
dalam mempertahankan mutu serta upaya yang terus-menerus dalam meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut
diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung
maupun tidak langsung. Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpinan rumah sakit dan
seluruh staf serta karyawan untuk turut bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan mutu
pelayanan yang berkualitas serta aman.
Ditetapkan di : Manokwari
PadaTanggal : 2022
DIREKTUR RSUD PROVINSI PAPUA BARAT
dr. ARNOLDUS TINIAP, M. Epid

PEMBINA / NIP 19691213 200212 1 008

MUTU KLINIK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MUTU KLINIK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI PAPUA BARAT

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

E. Metodologi pengumpulan data :

KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. INDIKATOR MUTU KLINIK

No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab

tentang pasien medis rawat inap < 24 jam

b. Profil indikator 10 Indikator Area Klinik (IAK)

DENOMINAT Jumlah seluruh pasien di rawat inap ( minimal n = 50 )

FORMAT Jam Pasien selesai Interval Waktu

2. IAK 2: Layanan laboratorium

STANDAR PMKP 3. Klinik 2 : Layanan laboratorium

3. IAK 3: Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik

Judul: Waktu tunggu hasil pemeriksaan foto thorax <180 menit

N MA NO. PEME WAKTU

4. IAK 4: Prosedur Bedah

INDIKATOR PMKP KLINIK

komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh

5. IAK 5 : Penggunaan antibiotic dan pengobatan lainnya

INDIKATOR PMKP KLINIK

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu

N resep menerima obat KE

6. IAK 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

INDIKATOR PMKP KLINIK

I Cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus

7. IAK 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi

INDIKATOR PMKP KLINIK

8. IAK 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah

INDIKATOR PMKP KLINIK

RASIONALISAS dan meningkatkan keselamatan pasien.

9. IAK 9 : Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasien

INDIKATOR PMKP KLINIK

10. IAK 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi

INDIKATOR PMKP KLINIK

sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan jumlah

B. INDIKATOR INTERNATIONAL LYBRARY OF MEASURE (IIL)

N Standar Judul Indikator Penanggung

b. Profil Indikator International Library of measure (ILM)

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

TUJUAN Akibat jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi

EKSKLUSI mmhg, PGK yang tidak respon dengan pemberian Furosemid

2. ILM : Children’s Asthma Care (CAC)

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

IMPLIKASI merekomendasikan penggunaan systemic corticosteroids untuk

3. I-VTE : Venous Thromboemlism (VTE)

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

pada tunika intima vena

4. ILM : Perinatal Care (PC)

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

5. ILM : Perinatal Care (PC)

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

TUJUAN Memberikan ASI eksklusif kepada bayi

C. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)

No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab

9 Pencegahan dan Angka kejadian Phlebitis di Kepala tim PPI

b. Profil indikator AREA manajerial (IAM)

2. IAM 2 : Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

STANDAR PMKP 3. Manajerial 2 : Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan

3. IAM 3 : Manajemen Resiko