Profil Indikator Dan Form

KAMUS INDIKATOR-INDIKATOR MUTU
DI RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

TAHUN 2018
RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

JALAN MONISA Telp. / Faks (0646) 31008 Kode Pos 24453
PEUREULAK 24453
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan Ridhonya
kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sultan Abdul Aziz Syah
Peureulak dapat terselesaikan. Buku ini berisi penjelasan tentang indikator mutu yang
telah ditetapkan di RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak sekaligus merupakan
pedoman bagi pengukuran dan evaluasi mutu dalam rangka pelaksanaan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud dari komitmen

RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak dalam upaya memberikan pelayanan yang
semakin berkualitas melalui upaya-upaya pemantauan terhadap indikator mutu yang
menjadi prioritas sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada. Indikator mutu
dimaksud akan selalu dimonitor dianalisa, dievaluasi serta dikembangkan agar
menjangkau dimensi mutu yang semakin luas dalam rangka memberikan pelayanan
yang makin berkualitas serta aman kepada masyarakat sebagai bentuk tanggung
jawab terhadap tugas yang dipercayakan oleh pemerintah dan masyarakat.
Kami menyadari buku ini masih belum sempurna, oleh Karena itu saran dan
kritik yang membangun sangat kami harapkan sehingga lebih sempurna dimasa
mendatang. Akhirnya dengan dikeluarkannya Kamus Indikator Mutu ini, semoga
pelaksanaan upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat berjalan sesuai
dengan harapan kita bersama
Tim Penyusun
BAB I
PENDAHULAN
A. Latar Belakang
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan
pelanggan berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa
pelayanan, mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya
dirasakan, operasional teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan
target yang bergerak dalam pasar yang kompetitif (Wiyono, 1999). Berbagai definisi
tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu mengandung pengertian
yang laus, sebagai cintoh: Juran menyebutkan bahwa muutu produk adalah
kecocokan penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan;
Crosby mendefinisikan mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan
yang disyaratkan taau distandarkan; deming mendefinisikan mutu adalah kesesuaian
denngan kebutuhan pasar; Feignbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan
pelanggan sepenuhnya; garvin dan Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu
kondisi dinamis yang berhubungan denngan produk manusia/ tenaga kerja, proses dan
tugas serta lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan pelanggan atau
konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu
memiliki dimensi yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu
menggambarkan sesuatu yang penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai
bukti kemampuan organisasi memberikan pelayanan yang lebih baik kepada
masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur.
Indikator muutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada
indicator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses dan outcomes. Selanjutnya
Indikator dispesifikasikan dalam berbagai criteria. Penetapan indikator mutuu adalah
mutlak diperlukan agar organisasi dapat mengevaluasi kualitas pelayanan yang
diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat mengambil tindak lanjut
atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasasr melakukan upaya-upaya untuk
meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.Mutu asuhan kesehatan suatu
organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan memperhatikan atau memantau
dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan relevan dan berlaku
sesuai dengan aspekl-aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi pelaynan
kesehatan tersebut.
Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit
tersebut. Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk
melaksanakan manajaemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan
ketetapan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk amsa yang akan datang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indikator mutu RSUD Sultan Abdul
Aziz Syah Peureulak adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya
pengelolaan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sultan Abdul Aziz
Syah Peureulak
2. Tujuan khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan
terarah
c. Memberikan kemudahana bagi unit kerja dalam memahami indikator
mutu yang dimaksud.
C. Ruang Lingkup dan Tata Urut

Ruang lingkup kamus indikator ini meliputi jenis dan macam indikator mutu
yang telah ditetapkan melalui surat keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
(RSUD)Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak baik pada area klinis, area manajemen,
maupun sasaran keselamatan pasien dengan key performa indikator untuk masing-
masing indikator yang dipilih
Tata urut penyusunan kamus indikator mutu ini meliputi :
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Definisi
BAB III : Key Performa Indikator (QPI) Mutu dan Keselamatan Pasien
BAB IV : Penutup
D. Landasan
Penyusunan kamus indicator mutu ini berdasarkan pada berbagai regulasi

sebagai berikut:
1. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang no. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang bo. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan publik
5. Peraturan menetrei kesehatan Nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang
standar pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang standar pelayanan kedokterna
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang keselamatan Pasien
8. Ketetapan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sultan Abdul
Aziz Syah Peureulak Nomor ../...../.../......../........ tentang Pemberlakuan
Indikator Mutu RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak
BAB II
DEFINISI OPERASIONAL
a. Kamus indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indikator
mutu pelayanan yang telah ditetapkan beserta key performa Indikatornya baik
pada area manajeria, area klinis maupun sasaran keselamatan pasien.
b. Numerator (pembilang) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indicator
kinerja
c. Denominator (penyebut) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indicator
kinerja
d. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap
jenis dan mutu pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat
dari:
1. Kelayakan
2. Ketersediaan: tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai
kebutuhan
3. Kesiambungan (continuity): tingkat perawatan dan pelayanan diberikan
sesuai waktu yang diperlukan
4. Ketepatan waktu (timelines): tingkat perawatan dan pelayanan diberikan
sesuai waktu yang diperlukan
5. Keselamatan: tingkat perawatan dan pelayanan dimana resiko intervensi
dan resiko dilingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen,
termasuk petugas kesehatan.
6. Kehormatan dan harga diri ; tingkat perawatan dan pelayanan diberikan
dengan menghargai kebutuhan, harapan, dan keinginan individu, dimana
individu dilibatkan dalam ketetapan perawatan dan pelayanan mereka
7. Manfaat; perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat
8. Efektifitas: tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan
untuk mencapai outcome yang diinginkan
9. Efisiensi: hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan
sumber daya yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan
10. Efficacy: tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau
outcome yang diinginkan
e. Metodologi pengumpulan data:
1. Retrospektif: data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2. Concurrent: data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/akan dilakukan
f. Sampel: merupakan jumlah pasien / individu dari populasi yang akan
dimasukkan dalam analisa
g. Kriteria:
1. Inklusi: Jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria untuk
dianalisa
2. Eksklusi: jumlah sampel yang tidak memenuhi criteria untuk dianalisa
h. Tipe indikator: indikator yang diukur dapat diambil dari
1. Struktur: mengukur sarana prasarana/sumber daya
2. Proses: mengukur proses / kegiatan
3. Outcome: mengukur hasil dari suatu proses / kegiatan
i. Sumber data: asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder) atau
sumber bahan nyata / keternagn ynagvd dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan
j. Pengumpulan data: orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan
data disetiap satuan kerja
k. Periode waktu pelaporan: waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulan,
semester atau tahunan
l. Tempat pengumpulan data: tempat / satuan kerja yang mengumpulkan data
indicator kinerja mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan
kinerja,sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang telah ditetapkan
m. Target (dalam %) : sasaran (batas ketentuan) yang telah ditetapkan untuk
dicapai yang merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan
yang lebih spesifik dan terukur
BAB III
KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. INDIKATOR MUTU KLINIK

10 indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada table berikut :
INDIKATOR : AREA KLINIK 1 : ASESMEN PASIEN

1. NAMA INDIKATOR Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis 24 jam
DPJP pada pasien rawat inap
2. PROGRAM Peningkatan Mutu
3. DIMENSI MUTU Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu
4. TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab DPJP dalam
melakukan asesmen awal medis dalam waktu 24 jam
5. DASAR PEMIKIRAN / Akreditasi RS versi 2012
LITERATUR
6. DEFINISI Asesmen awal medis DPJP terhadap pasien baru
masuk adalah penilaian yang dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) untuk memastikan
bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi
pasien
7. KRITERIA : Asesmen medis awal medis lengkap : anamnesis,
pemeriksaan fisik / penunjang, diagnosis awal,
penatalaksanaan / perencanan pelayanan, tanda
tangan dan nama dokter
A. INKLUSI Seluruh lembar asesmen awal medis
B. EKSKLUSI -
8. TYPE INDIKATOR  Struktur
 Proses √
 Outcome
 Proses dan Outcome
9. JENIS INDIKATOR  Rate base
 Sentinel event
 Persentase √
10. NUMERATOR Jumlah lembar asesmen awal medis 24 jam DPJP yang
Tidak terisi lengkap
11. DENUMERATOR Jumlah lembar asesmen awal medis pasien yang
diperiksa
12. CARA PENGUKURAN Jumlah lembar asesmen awal medis 24 jam DPJP
yang tidak terisi lengkap / Jumlah lembar asesmen
awal medis pasien yang diperiksa x100%
13. NILAI AMBANG / STANDAR 0%
14. SUMBER DATA Rekam medis
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi rawat inap
16. METODE PENGUMPULAN DATA  Retrospective
 Sensus harian √
17. PENGUMPUL DATA PIC ruangan
18. FREKWENSI PENGUMPULAN  Harian √
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya……
19. PERIODE PENGUMPULAN 1 bulan tiap minggu pertama
DATA
20. JELASKAN PENGUMPULAN Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala
DATA DAN ANALISANYA ruangan) akan melakukan analisis data terhadap
kepatuhan DPJP dalam mengisi lembar asesmen awal
medis. Untuk bulan berikutnya akan dilakukan
analisa terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi, buletin/mading di tiap ruangan
DISEBARLUASKAN KE STAF rawat inap
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU Cek list kelengkapan asesmen awal medis 24 jam
NAMA FILE DPJP pada pasien Rawat Inap
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)
RUANGAN : BULAN: TAHUN:
STATUS IAK 1 : INDIKATOR ASESMEN PASIEN
JUDUL INDIKATOR Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis 24 jam DPJP

pada pasien rawat inap
No Identitas Anamnesis Pemeriksaan Diagnosis Penatalaksanaan Nama LENGKAP TIDAK

Fisik/ & LENGKAP
Awal
Pemeriksaan TTD
Penunjang DPJP
INDIKATOR : AREA KLINIK 2 : ASESMEN PASIEN
1. NAMA INDIKATOR Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis 24 jam
perawat pada pasien rawat inap
3. DIMENSI MUTU Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu
4. TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam
melakukan asesmen awal medis dalam waktu 24 jam
5. DASAR PEMIKIRAN / Akreditasi RS versi 2012
LITERATUR
6. DEFINISI Asesmen awal medis perawat terhadap pasien baru
masuk adalah penilaian yang dilakukan oleh perawat
untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang
dilakukan tepat bagi pasien
7. KRITERIA : Asesmen medis awal medis lengkap : identitas
pasien, anamnesis, pemeriksaan fisik,
rencana/tindakan keperawatan ,catatan
perkembangan, nama dan tanda tangan perawat
A. INKLUSI Seluruh lembar asesmen awal medis
B. EKSKLUSI -
 Proses √
 Outcome
 Proses dan Outcome
 Sentinel event
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah lembar asesmen awal medis 24 jam perawat
yang tidak terisi lengkap
11. DENUMERATOR Jumlah lembar asesmen awal medis pasien yang
diperiksa
12. CARA PENGUKURAN Jumlah lembar asesmen awal medis 24 jam perawat
yang tidak terisi lengkap / jumlah lembar asesmen
awal medis pasien yang diperiksa x 100%
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi Rawat Inap
 Sensus harian√
17. PENGUMPUL DATA PIC Ruangan
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya……
19. PERIODE PENGUMPULAN 1 bulan tiap minggu pertama
DATA
20. JELASKAN PENGUMPULAN Setelah data dikumpulkan selama satu bulan,
DATA DAN ANALISANYA penanggung jawab pelayanan (kepala ruangan) akan
melakukan analisis data terhadap kepatuhan perawat
dalam mengisi lembar asesmen awal medis. Untuk
bulan berikutnya akan dilakukan analisa terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Data disampaikan saat rapat koordinasi,
DISEBARLUASKAN KE STAF bulletin/mading di tiap ruangan rawat inap
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU Cek list kelengkapan asesmen awal medis 24 jam
NAMA FILE perawat pada pasien Rawat Inap
LAMPIRKAN ALAT AUDIT
STATUS IAK 2 : INDIKATOR ASESMEN PASIEN
JUDUL INDIKATOR Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis 24 jam

perawat pada pasien rawat inap
No Identitas Anamnesis Pemeriksaan Diagnosis Penatalaksanaan Nama LENGKAP TIDAK

Fisik/ & LENGKAP
Awal
Pemeriksaan TTD
Penunjang DPJP
INDIKATOR : AREA KLINIK 3: PELAYANAN LABORATORIUM
1. NAMA INDIKATOR Angka Keterlambatan Pemeriksaan Laboratorium Darah
Rutin dan Kimia Darah Pada Pasien Rawat Inap
3. DIMENSI MUTU Efektifitas, Kesinambungan Pelayanan, Efisiensi
4. TUJUAN Tergambarnya Keterlambatan Pelayanan Laboratorium
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Akreditasi RS versi 2012
6. DEFINISI Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium Darah Rutin dan
Kimia Darah yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
darah rutin dan atau kimia darah pada pasien rawat inap.
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium adalah
tenggang waktu dari mulainya sampel darah diperiksa
sampai dengan hasil keluar (expertise)
7. KRITERIA : Identitas pasien, jam mulai dan jam selesai, jenis
pemeriksaan lab, waktu pemeriksaan ≤ atau ≥ 140 menit,
nama dan paraf pemeriksa
A. INKLUSI Seluruh pemeriksaan darah rutin dan kimia darah untuk
pasien Rawat Inap
B. EKSKLUSI -
 Proses √
 Outcome
 Proses dan outcome
 Sentinel event
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap dengan waktu pemeriksaan
laboratorium ≥140 menit dalam satu bulan
11. DENUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang diperiksa darah rutin dan
atau kimia darah di laboraturium dalam satu bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah pasien rawat inap dengan waktu pemeriksaan
laboratorium ≥140 menit dalam satu bulan / jumlah pasien
rawat inap yang diperiksa darah rutin dan kimia darah
dalam bulan tersebut x100%
14. SUMBER DATA Buku Registrasi Laboratorium
15. WILAYAH PENGAMATAN Laboratorium PK
17. PENGUMPUL DATA PIC Laboratorium
18. FREKWENSI PENGUMPULAN DATA  Harian √
 Mingguan
 Bulanan
19. PERIODE PENGUMPULAN DATA 1 bulan
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA DAN Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung
ANALISANYA jawab pelayanan (Kepala Instalasi Laboratorium) akan
melakukan analisis data terhadap efektifitas pelayanan
Laboratorium. Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Data disampaikan lewat rapat kordinasi, buletin /mading di
DISEBARLUASKAN KE STAF unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE Registrasi instalasi laboratorium PK
RUANGAN : LABORATORIUM BULAN: TAHUN:
STATUS IAK 3 : PELAYANAN LABORATURIUM

Angka Keterlambatan Pemeriksaan Laboratorium
JUDUL INDIKATOR Laboratorium Darah Rutin dan Kimia Darah Pada Pasien
Rawat Inap
JENIS PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

NO IDENTITAS PEMERIKSAAN ≤ 140 MENIT ≥ 140 MENIT NAMA DAN PARAF
JAM MULAI/ (DR/KD) PEMERIKSA
JAM SELESAI
INDIKATOR : AREA KLINIK 4: PROSEDUR BEDAH
1. NAMA INDIKATOR Angka keterlambatan dimulainya operasi elektif
3. DIMENSI MUTU Ketepatan waktu , efektifitas
4. TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu dan efektifitas pelayanan bedah
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR - Akreditasi versi 2012
- Ketepatan waktu dimulainya operasi akan :
1. Memberikan pelayanan yang bermutu tinggi
2. Efektifitas dan efisiensi pelayanan bedah
6. DEFINISI - Keterlambatan waktu dimulainya operasi elektif adalah
tertundanya operasi lebih dari 1 jam dari jam yang
direncanakan
- Operasi elektif adalah operasi yang direncanakan 1 hari
sebelumnya
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Semua pasien operasi elektif yang jam mulai operasinya
tertunda lebih dari 1 jam dan bukan disebabkan oleh karena
faktor pasien atau keluarganya
B. EKSKLUSI - Operasi cito
- ODC
 Proses
 Outcome√
 Sentinel event
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah pasien dengan jadwal operasi elektif tertunda
>1 jam dalam 1 bulan
11. DENUMERATOR Jumlah seluruh operasi elektif dalam satu bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah pasien dengan jadwal operasi elektif tertunda
>1 jam / jumlah seluruh operasi elektif dalam 1 bulan x 100 %
13. NILAI AMBANG / STANDAR < 25 %
14. SUMBER DATA Register kamar operasi
15. WILAYAH PENGAMATAN Kamar operasi
 Concurent
17. PENGUMPUL DATA PIC kamar operasi
 Mingguan
 Bulanan
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA DAN Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab
ANALISANYA pelayanan ( kepala instalasi kamar operasi) akan melakukan
analisis data terhadap keterlambatan dimulainya operasi.Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi, bulletin atau madding di tiap ruangan
DISEBARLUASKAN KE STAF
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE Register kamar operasi
STANDAR IAK 4 : PROSEDUR BEDAH

JUDUL INDIKATOR Angka Keterlambatan Dimulainya Operasi Elektif
TINDAKAN JAM TERLAMBAT TIDAK KET

JADWAL
NO IDENTITAS OPERASI/ DIMULAI TERLAMBAT
OPERASI
OPERATOR OPERASI
INDIKATOR : AREA KLINIK 5 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Angka keterlambatan penyiapan obat racikan
1. NAMA INDIKATOR
pada pasien rawat inap
2. PROGRAM Peningkatan mutu
3. DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
4. TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DASAR PEMIKIRAN /
5. Akreditasi 2012
LITERATUR
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
6. DEFINISI waktu mulai peracikan obat sampai dengan racikan
selesai
Identitas, jam dimulai meracik, jam racikan selesai,
7. KRITERIA :
waktu racik ≤ 60 menit, waktu racik ≥ 60 menit
A. INKLUSI Seluruh resep obat racikan pada pasien rawat inap
B. EKSKLUSI -
 Struktur
 Proses √
8. TYPE INDIKATOR
 Outcome
 Rate base
9. JENIS INDIKATOR
 Persentase √
Jumlah pasien rawat inap dengan waktu racik ≥ 60 menit
10. NUMERATOR
dalam satu bulan
Jumlah resep obat racikan pada pasien rawat inap
11. DENUMERATOR
dalam satu bulan
Jumlah pasien rawat inap dengan waktu racik ≥ 60 menit
12. CARA PENGUKURAN dalam satu bulan / jumlah resep obat racikan pada
pasien rawat inap dalam satu bulan x 100%
13. NILAI AMBANG / STANDAR < 10 %
14. SUMBER DATA Buku Register Farmasi
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi farmasi
 Retrospective
16. METODE PENGUMPULAN DATA
17. PENGUMPUL DATA PIC Farmasi
 Harian √
FREKWENSI PENGUMPULAN
18.  Mingguan
DATA
 Bulanan
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan,
penanggung jawab pelayanan ( kepala instalasi farmasi
JELASKAN PENGUMPULAN ) akan melakukan analisis data terhadap angka
20.
DATA DAN ANALISANYA keterlambatan obat racikan Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian
BAGAIMANA DATA AKAN DI
21. Rapat koordinasi, bulletin atau madding di tiap unit
NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA
22. FILE Register Farmasi
STANDAR IAK 5 : Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
JUDUL INDIKATOR Angka keterlambatan penyiapan obat racikan pada pasien

rawat inap
NO JAM JAM WAKTU NAMA DAN PARAF

IDENTITAS
MULAI SELESAI RACIK PETUGAS
≤ 60 WAKTU RACIK
MENIT ≥ 60 MENIT
INDIKATOR : AREA KLINIK 6 KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN NYARIS CIDERA (
KNC )
1. NAMA INDIKATOR Kejadian nyaris cidera peresepan obat
Rawat Inap
2. PROGRAM Keselamatan pasien
3. DIMENSI MUTU Keselamatan, kompetensi teknis,
4. TUJUAN Tergambarnya kemampuan / ketelitian
staf farmasi dalam
menginterpretasikan resep yang ditulis
dokter
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Pemantauan dan analisis resep
merupakan suatu proses
berkesinambungan, medication error
dapat terjadi pada setiap tahap proses
pemberian obat: penerimaan dan
validasi resep, analisa dan interpretasi
resep,penyiapan,penyerahan dan
informasi sampai pencatatan
6. DEFINISI KNC peresepan obat adalah kejadian
nyaris cidera karena salah interpretasi
resep obat yang ditulis oleh dokter
7. KRITERIA :
A. INKLUSI
B. EKSKLUSI -
 Proses √
 Outcome
 Sentinel event √
 Persentase
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah kejadian nyaris cidera
persespan obat
11. DENUMERATOR -
12. CARA PENGUKURAN
13. NILAI AMBANG / STANDAR 0 (tidak ada KNC)
14. SUMBER DATA Laporan insiden keselamatan pasien
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi farmasi
17. PENGUMPUL DATA Kepala Instalasi farmasi
18. FREKWENSI PENGUMPULAN DATA  Harian
 Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA DAN Kejadian Nyaris Cidera( KNC ) karena
ANALISANYA peresepan obat dilaporkan ke
subkomite keselamatan pasien
kemudian akan di investigasi dan di
analisa untuk dilakukan perbaikan dan
pembelajaran
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi, bulletin atau
DISEBARLUASKAN KE STAF madding di tiap unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE Laporan insiden
STATUS IAK 6 : KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN NYARIS CIDERA
JUDUL INDIKATOR Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat Rawat Inap
JENIS KESALAHAN PERESEPAN OBAT

NAMA PENYERAHAN
NO TGL NO. RM RUANGAN PENCATATAN
OBAT ANALISA DAN DAN INFORMASI
PENERIMAAN DAN PENYIAPAN
INTERPRETASI
VALIDASI RESEP RESEP
RESEP
INDIKATOR : AREA KLINIK 7 : PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI
1. NAMA INDIKATOR Angka Ketidaklengkapan dokumen pre anastesi
3. DIMENSI MUTU Keselamatan, keamanan
4. TUJUAN Mengetahui ketidaklengkapan dokumen medis khususnya
anestesi
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Akreditasi RS 2012
6. DEFINISI Dokumen Medis pre anastesi lengkap adalah dokumen
medis yang terisi lengkap semua item yang disediakan
Meliputi :
 blangko inform consent anastesi
 blangko serah terima pasien
 blangko check list pasien operasi
 blangko konsul anastesi
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Semua pasien operasi yang mendapatkan anastesi
B. EKSKLUSI
 Proses √
 Outcome
 Sentinel ivent
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah dokumen pra anastesi lengkap dalam satu bulan
11. DENUMERATOR Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam satu bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah dokumen pra anastesi yang lengkap / Jumlah
pasien operasi dengan anestesi dalam satu bulan x 100%
14. SUMBER DATA Rekam Medis
15. WILAYAH PENGAMATAN OK dan Instalansi Ranap
17. PENGUMPUL DATA PIC OK
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya
19. PERIODE PENGUMPULAN DATA 1 Bulan
ANALISANYA jawab pelayanan ( Kepala Instalasi OK) akan melakukan
analisis data terhadap kelengkapan asesmen pre anastesi.
Untuk bulan berikutnya akan dilakukan analisa terhadap
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi,bulletin/ madding di tiap unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE Angka Ketidaklengkapan dokumen pre anastesi
STATUS IAK 7 : PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI
JUDUL INDIKATOR Angka Ketidaklengkapan Dokumentasi Pre anastesi
No Identitas Blangko Blangko Blangko Blangko LENGKAP TIDAK Jenis anestesi

informed serah ceklist konsul LENGKAP
consent terima pasien anestesi
anestesi pasien operasi
INDIKATOR : AREA KLINIK 8 PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

1. NAMA INDIKATOR Kejadian reaksi tranfusi darah
3. DIMENSI MUTU Keselamatan
4. TUJUAN Tergambarnya manajemen resiko tindakan tranfusi darah
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Bank darah bertanggung jawab terhadap tranfusi darah di
RS dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum
darah diberikan kepada pasien
6. DEFINISI Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang terjadi akibat tranfusi darah dalam bentuk : Reaksi
alergi, infeksi akibatkan tranfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai, gangguan sistem imun sebagai akibat
pemberian tranfusi darah. Reaksi ini dinyatakan terjadi
pada saat 1 jam pertama sejak pemberian darah
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Seluruh pasien rawat inap yang mendapat tranfusi
B. EKSKLUSI -
 Proses √
 Outcome
 Sentinel event √
 Persentase
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah pasien dengan reaksi transfuse dalam satu bulan
11. DENUMERATOR
12. CARA PENGUKURAN
13. NILAI AMBANG / STANDAR 0
14. SUMBER DATA Laporan Insiden Keselamatan Pasien
 Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
ANALISANYA jawab pelayanan ( Kepala Ruangan ) akan melakukan
analisis data terhadap reaksi tranfusi. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi, bulletin/ madding di tiap unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE Audit reaksi tranfusi
STANDAR IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

JUDUL INDIKATOR Kejadian Reaksi Transfusi Darah
KET JENIS
NAMA JENIS KANTONG REAKSI
NO TGL NO. RM
PASIEN TRANSFUSI KE - TRANSFUSI
INDIKATOR : AREA KLINIK 9 KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN
1. NAMA INDIKATOR Angka Kelengkapan pengisian Rekam Medik 2 X 24 jam
setelah selesai pelayanan Rawat Inap
2. PROGRAM Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
4. TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi medis
5. DASAR PEMIKIRAN / Rekam medik merupakan bukti dokumentasi semua
ITERATUR pelayanan di RS yang berkaitan dengan hukum/ legal
6. DEFINISI Rekam Medik yang lengkap adalah Rekam Medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 2 X 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau rawat inap,
diputuskan untuk pulang,yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut dan resume
7. KRITERIA : identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume, tanda tangan DPJP yang
memberikan informasi
A. INKLUSI Berkas Rekam Medik yang diperiksa
B. EKSKLUSI -
 Proses
 Outcome√
9. JENIS INDIKATOR  Rate base √
 Sentinel event
 Persentase
10. NUMERATOR Jumlah Rekam Medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
11. DENUMERATOR Jumlah Rekam Medik yang disurvey dalam 1 bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah Rekam Medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap / Jumlah Rekam Medik yang disurvey dalam
1 bulan x 100%=….%
14. SUMBER DATA Rekam Medis
15. WILAYAH PENGAMATAN PIC Rekam Medik
 Concurrent
17. PENGUMPUL DATA Kepala Instalasi rekam medik
 Mingguan
 Bulanan
ANALISANYA jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap
ketidakkelengkapan Rekam Medik. Untuk bulan
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE Audit kelengkapan dokumen Rekam Medik
STATUS IAK 10 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS

PASIEN
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 2 X 24 jam setelah
pelayanan rawat inap
DIKIRIM
N RENCAN PELAKSANAA TINDAK TIDAK 24 JAM
O IDENTITA A N LANJUT NAMA DAN LENGKA SETELAH
S PASIEN ASUHAN ASUHAN DAN TANDATANGA LENGKA P BPL
RESUM N DPJP P (ya/tidak
E )
INDIKATOR : AREA KLINIK 10 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILEN DAN PELAPORAN
1. NAMA INDIKATOR Angka plebitis
2. PROGRAM Pencegahan dan pengendalian infeksi
3. DIMENSI MUTU Keselamatan, kenyamanan
4. TUJUAN - Mendapat data angka kejadian plebitis
- Tergambarnya pelaksanaan pemasangan jarum infus dan
perawatan iv line yang bersih sesuai standar
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR
6. DEFINISI Infeksi di daerah local tusukan / insersi IV cateter dengan
tanda sebagai berikut: merah, bengkak, terasa seperti
terbakar dan sakit bila ditekan
Kejadian infeksi jarum infus ( plebitis) pada pasien yang
terpasang infus dibagi total jumlah hari pemasangan iv
dalam kurun waktu tertentu dikalikan 1000
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Semua pasien yang terpasang IVL
B. EKSKLUSI -
 Proses
 Outcome√
 Sentinel ivent
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah pasien yang mengalami plebitis
11. DENUMERATOR Jumlah pemasangan iv dalam kurun waktu tertentu
12. CARA PENGUKURAN Jumlah pasien yang mengalami plebitis / Jumlah lama hari
terpasang infus x 1000
13. NILAI AMBANG / STANDAR < 5 per mil
14. SUMBER DATA Rekam medik, catatan perawatan
 Sensus harian
17. PENGUMPUL DATA ( IPCN)
 Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
ANALISANYA jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap
angka kejadian plebitis. Untuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi, bulletin atau madding di tiap unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE Laporan indikator mutu keperawatan
STATUS IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PPENGENDALIAN INFEKSI,

SURVEILANS DAN PELAPORAN
JUDUL INDIKATOR
Angka Phlebitis
NAMA NO. TANDA PHELIBITIS HARI LOKASI

NO KET
PASIEN RM KE- PEMASANGAN
NYERI KEMERAHAN BENGKAK PENGERASAN PUES
B. INDIKATOR MUTU MANAJERIAL

Judul indicator manajerial
9 indikator mutu yang ditetapkan pada area manajerial seperti tertera pada table
berikut :
No Indikator Judul Indikator PIC
Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat & alkes Kepala instalasi
kesehatan dan obat penting emergensi di ruang resusitasi IGD farmasi
1
untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Pelaporan aktivitas yang Ketepatan waktu pengiriman laporan Kepala bagian
diwajibkan oleh peraturan kegiatan rumah sakit ke Dinas perencanaan,
2
perundang-undangan Kesehatan Kabupaten Lampung data dan
Selatan informasi
3 Manajemen resiko Insiden tertusuk jarum Tim PPI
Manajemen penggunaan Utilisasi kelas VIP Kepala Ruang
4
sumber daya Rawat Inap
Harapan dan kepuasan Kepuasan Pelanggan Tim PKRS
5
pasien dan keluarga
Harapan dan kepuasan staf Kepuasan Pegawai Kepala bagian
6 kepegawaian
RS
Demografi pasien dan Trend 10 besar diagnose dan data Kepala instalasi
7
diagnosis klinis demografi yang bersangkutan rekam medis
Manajemen keuangan Cost Recovery Rate Kepala bagian
8
keuangan RS
Pencegahan dan Ketaatan penggunaan Alat Tim PPI
9 pengendalian dari kejadian Pelindung Diri
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf
INDIKATOR : AREA MANAJEMEN 1 : PENGADAAN RUTIN ALKES DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI
KEBUTUHAN PASIEN
1. NAMA INDIKATOR Ketersediaan obat emergensi di ruang farmasi
2. PROGRAM Pengadaan obat
3. DIMENSI MUTU Ketersediaan, kesinambungan , efisiensi
4. TUJUAN Tergambarnya ketersediaan obat emergensi di ruang farmasi
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR - Obat rutin yang sudah ditetapkan dalam formularium harus
tersedia untuk pelayanan yang efektif dan efisien
- Permenkes RI no. 58 th 2014 tentang standar kefarmasian di
RS
6. DEFINISI - Ketersediaan obat emergensi di ruang farmasi adalah obat
yag sudah ditentukan sebagai obat emergensi selalu tersedia
di bagian farmasi
- Pembelian cito adalah pembelian obat rutin < 24 jam
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Daftar obat rutin
B. EKSKLUSI -
8. TYPE INDIKATOR  Struktur √
 Proses
 Outcome
 Sentinel ivent
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Pembelian obat yang tercantum diformularium secara cito
11. DENUMERATOR Jumlah pembelian obat dalam satu bulan
12. CARA PENGUKURAN Pembelian obat yang tercantum dalam formularium secara cito /
jumlah pembelian obat dalam satu bulan x 100%
13. NILAI AMBANG / STANDAR <5%
14. SUMBER DATA Bagian farmasi
15. WILAYAH PENGAMATAN Farmasi
16. METODE PENGUMPULAN DATA  Retrospective √
 Sensus harian
 Concurrent
17. PENGUMPUL DATA Staf farmasi
 Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab
DAN ANALISANYA pelayanan akan melakukan analisis data terhadap Ketersediaan
obat. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi, buletin / mading di tiap unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA
FILE
STATUS IAM 1 : PENGADAAN ALKES DAN OBAT PENTING UNTUK

MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
JUDUL INDIKATOR Ketersediaan Obat emergensi di ruang farmasi
PEMBELIAN JUMLAH
NO TANGGAL OBAT CITO / PEMBELIAN KET
DILUAR JADWAL SESUAI JADWAL
1 2 3 4 5
INDIKATOR : AREA MANAJEMEN 2 : PELAPORAN AKTIFITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG
– UNDANGAN
1. NAMA INDIKATOR Angka Ketepatan waktu pelaporan dari unit kerja
2. PROGRAM Pelaporan
3. DIMENSI MUTU Ketepatan waktu
4. TUJUAN Tergambarnya kepatuhan dan kinerja tiap unit dalam
pengumpulan pelaporan mutu pelayanan rumah sakit
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Ketepatan waktu pengiriman pelaporan adalah kewajiban setiap
unit kerja. Untuk memberikan data kepada rumah sakit sebagai
bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan ada unit kerja masing-
masing
6. DEFINISI Pelaporan dari setiap unit kerja(mutu pelayanan) untuk
mengetahui kinerja tiap unit yang dilaporkan setiap bulannya
dengan tepat waktu sesuai waktu yang sudah ditentukan rumah
sakit
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Laporan bulanan tiap unit kerja
B. EKSKLUSI -
 Proses √
 Outcome
 Sentinel ivent
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah laporan mutu pelayanan rumah sakit yang dikumpulkan
tepat waktu oleh unit kerja
11. DENUMERATOR Jumlah laporan mutu pelayanan rumah sakit yang dikirim oleh
seluruh unit kerja dalam 1 bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah laporan mutu pelayanan rumah sakit yang
dikumpulkantepat waktu oleh unit kerja/ jumlah laporan mutu
pelayanan rumah sakit yang dikirim oleh seluruh unit kerja dalam 1
bulan X 100% =…..
14. SUMBER DATA Laporan unit kerja
15. WILAYAH PENGAMATAN Rekam medik
 Sensus harian
17. PENGUMPUL DATA
 Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
19. PERIODE PENGUMPULAN DATA 1 bulan tiap minggu pertama
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA DAN Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab
ANALISANYA pelayanan akan melakukan analisis data terhadap ketepatan
waktu pengumpulan laporan tiap unit kerja . Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi, buletin / mading di tiap unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE
STATUS IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN

PERUNDANG-UNDANGAN
JUDUL INDIKATOR
Angka Ketepatan Waktu Pelaporan Di Unit Kerja
ASAL 1 X 24 JAM ≥ 1 X 24 JAM

NO TANGGAL No. RM RUANGAN
INDIKATOR : AREA MANAJEMEN 3: MANAJEMEN RESIKO
1. NAMA INDIKATOR Angka pasien pulang APS
2. PROGRAM Managemen risiko
3. DIMENSI MUTU Kelayakan, kesinambungan pelayanan
4. TUJUAN Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas
pelayanan di RS
6. DEFINISI Pulang atas permintaan sendiri (APS) adalah pulang
dari RS bukan karena perintah dokter
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Seluruh pasien di RS
B. EKSKLUSI -
 Proses √
 Outcome
 Sentinel event
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri
dalam satu bulan
11. DENUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang pulang bulan yang sama
12. CARA PENGUKURAN Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama satu bulan / jumlah seluruh pasien yang
pulang dalam bulan yang sama x 100%
13. NILAI AMBANG / STANDAR <5%
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi rekam medik
17. PENGUMPUL DATA Staf instalasi rekam medik
 Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA DAN Setelah data dikumpulkan selama satu bulan,
ANALISANYA penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis
data terhadap kejadian pasien pulang atas permintaan
sendiri. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi, bulletin / madding tiap unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE Audit rekam medik
STATUS
IAM 3 : MANAJEMEN RESIKO
JUDUL INDIKATOR
Angka Pasien Pulang APS
NO TANGGAL NO. RM JUMLAH PASIEN PULANG APS JUMLAH PASIEN PULANG KET
INDIKATOR : AREA MANAJEMEN 4: MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

1. NAMA INDIKATOR Angka Utilisasi ruang VIP
2. PROGRAM Efektifitas ruangan
3. DIMENSI MUTU Ketersediaan, optimalisasi
4. TUJUAN Mengetahui utilisasi ruang VIP
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Akreditasi RS 2012
6. DEFINISI - Utilisasi adalah jumlah hari penggunaan selama
satu bulan
7. KRITERIA :
A. INKLUSI - Pemeriksaan efektifitas ruangan VIP
B. EKSKLUSI -
 Proses
 Outcome √
 Sentinel ivent
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah pasien dan hari rawat ruang VIP selama 1 bulan
11. DENUMERATOR Jumlah TT dan jumlah hari dalam satu bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah hari rawat ruang VIP selama 1 bulan / Jumlah TT
dan jumlah hari dalam satu bulan x 100=…..%
13. NILAI AMBANG / STANDAR BOR 70%
14. SUMBER DATA Buku Register Ranap
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi Ranap
17. PENGUMPUL DATA Rekam medis
 Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA DAN
ANALISANYA
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi, bulletin / mading di tiap unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE
STATUS
IAM 4 : MANAJEMEN PENGGUUNAAN SUMBER DAYA
JUDUL INDIKATOR
Angka Utilisasi ruang VIP
Jumlah hari Jumlah BOR KET

Jumlah pasien rawat pasien pasien VIP
VIP dalam 1 VIP dalam 1
no ruangan bulan bulan
NILAI
BOR
INDIKATOR : AREA MANAJEMEN 5 : HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

1. NAMA INDIKATOR Survey kepuasan pasien Ranap di ruang VIP
2. PROGRAM
3. DIMENSI MUTU Kelayakan , manfaat
4. TUJUAN Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan
rumah sakit yg diberikan . Kualitas harus dimulai dari
kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi
pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu
jasa
6. DEFINISI Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Pasien yang tidak mengalami gangguan mental, pasien
yang sedang menjalani proses perawatan di Rawat Inap,
dapat membaca, usia 17 – 60 th.
B. EKSKLUSI -
 Proses
 Outcome √
9. JENIS INDIKATOR  Rate base √
 Sentinel ivent
 Persentase
 Lainnya…….
10. NUMERATOR
11. DENUMERATOR
12. CARA PENGUKURAN
13. NILAI AMBANG / STANDAR >80 %
14. SUMBER DATA Quesioner kepuasan pasien di Ranap
 Sensus harian
 Survey√
17. PENGUMPUL DATA Kepala Instalasi Ranap
 Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
ANALISANYA penanggung jawab pelayanan ( Humas) akan melakukan
analisis data terhadap kepuasan pelanggan. Untuk bulan
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE Quesioner kepuasan pasien Ranap
INDIKATOR : AREA MANAJEMEN 6 : HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

1. NAMA INDIKATOR Survey kepuasan karyawan
2. PROGRAM
3. DIMENSI MUTU Kenyamanan
4. TUJUAN Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap rumah
sakir dalam memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan bekerja bagi karyawan
6. DEFINISI Kepuasan karyawan adalah pernyataan tentang persepsi
petugas terhadap kemampuan rumah sakit dalam
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan bekerja
bagi karyawan
7. KRITERIA :
A. INKLUSI - Karyawan yang bekerja minimal 1 tahun
- Karyawan yang masih aktif bekerja di RS Graha Husada
B. EKSKLUSI - Karyawan sedang cuti
- Karyawan yang sedang tugas belajar
- Karyawan yang sedang sakit
 Proses
 Outcome √
 Sentinel event
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR -
11. DENUMERATOR -
12. CARA PENGUKURAN -
13. NILAI AMBANG / STANDAR ≥ 90%
14. SUMBER DATA Survey dengan quesioner kepuasan karyawan
15. WILAYAH PENGAMATAN Bagian Personalia
 Sensus harian
17. PENGUMPUL DATA Staf Personalia
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ( tahunan)
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh Ka Bag
ANALISANYA Personalia kemudian dilaporkan ke komite mutu dan
direksi. Secara umum data akan dievaluasi dan disebar
luaskan kepada seluruh komponen rumah sakit yang
dikoordinasikan oleh komite mutu
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi dan mading setiap unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE Quesioner kepuasan karyawan
INDIKATOR : AREA MANAJEMEN 7 : DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS
1. NAMA INDIKATOR Survey kepuasan karyawan
2. PROGRAM
3. DIMENSI MUTU Kenyamanan
4. TUJUAN Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap rumah
sakir dalam memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan bekerja bagi karyawan
6. DEFINISI Kepuasan karyawan adalah pernyataan tentang persepsi
petugas terhadap kemampuan rumah sakit dalam
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan bekerja
bagi karyawan
7. KRITERIA :
A. INKLUSI - Karyawan yang bekerja minimal 1 tahun
- Karyawan yang masih aktif bekerja di RS Graha Husada
B. EKSKLUSI - Karyawan sedang cuti
- Karyawan yang sedang tugas belajar
- Karyawan yang sedang sakit
 Proses
 Outcome √
 Sentinel event
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR -
11. DENUMERATOR -
13. NILAI AMBANG / STANDAR ≥ 90%
14. SUMBER DATA Survey dengan quesioner kepuasan karyawan
15. WILAYAH PENGAMATAN Bagian Personalia
 Sensus harian
17. PENGUMPUL DATA Staf Personalia
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya ( tahunan)
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilakukan oleh Ka Bag
ANALISANYA Personalia kemudian dilaporkan ke komite mutu dan
direksi. Secara umum data akan dievaluasi dan disebar
luaskan kepada seluruh komponen rumah sakit yang
dikoordinasikan oleh komite mutu
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE Quesioner kepuasan karyawan
STATUS
IAM 7 : DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS PASIEN
JUDUL INDIKATOR
Angka Laporan 10 Besar Penyakit rawat inap (Demografi Pasien)
Kelengkapan 10 Besar Data 10 Besar

NO KET
Penyakit Penyakit
INDIKATOR : AREA MANAJEMEN 8 : MANAJEMEN KEUANGAN

1. NAMA INDIKATOR Cost Recovery Rate
2. PROGRAM Keuangan
3. DIMENSI MUTU Effisien
4. TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
6. DEFINISI - ROI (Rate of Return Investment ) atau Net Earning
Power Ratio adalah rasio untuk mengukur
kemampuan modal yang dinvestasikan dalam
keseluruhan aktiva untuk menghasilkan pendapatan
bersih
- EAT ( Laba Bersih Setelah Pajak)
7. KRITERIA :
A. INKLUSI -
B. EKSKLUSI -
 Proses
 Outcome √
 Sentinel ivent
 Persentase
10. NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
11. DENUMERATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan ÷
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan ×
100% = ___%
13. NILAI AMBANG / STANDAR > 40 %
14. SUMBER DATA Catatan data keuangan
15. WILAYAH PENGAMATAN Bagian keuangan
 Sensus harian
17. PENGUMPUL DATA Staf keuangan
18. FREKWENSI PENGUMPULAN  Harian
DATA  Mingguan
 Bulanan √
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA Setelah data dikumpulkan, penanggung jawab pelayanan
DAN ANALISANYA akan melakukan analisis data terhadap kesehatan
keuangan rumah sakit.Untuk bulan berikutnya analisa
akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat kordinasi, bulletin/madding di tiap unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA
FILE
INDIKATOR : AREA MANAJEMEN 9: PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT
MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN KARYAWAN
1. NAMA INDIKATOR Angka Edukasi hand hygiene
2. PROGRAM Pengendalian infeksi
3. DIMENSI MUTU Mutu pelayanan, Keamanan, manfaat
4. TUJUAN - Meningkatkan pengetahuan tentang hand hygiene
- Meningkatkan budaya hand hygiene
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Hand hygiene merupakan faktor utama dalam
pencegahan infeksi nosokomial di RS
6. DEFINISI Edukasi Hand hygiene adalah memberikan pendidikan
tentang upaya atau tindakan membersihkan tangan
dengan sabun dibawah air mengalir atau dengan handrub
berbasis alcohol dengan langkah –langkah yang sistemik
sesuai urutan sehingga dapat mengurangi jumlah bakteri
yang berda pada tangan
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Materi edukasi, bukti edukasi sudah dilakukan ( tanda
tangan dan nama orang yang sudah diedukasi )
B. EKSKLUSI -
 Proses
 Outcome√
 Sentinel ivent
 Persentase √
10. NUMERATOR Jumlah karyawan yang bias melakukan hand hygine
11. DENUMERATOR Jumlah seluruh karyawan yang diedukasi
12. CARA PENGUKURAN Jumlah karyawan yang bisa / jumlah seluruh karyawan
yang diedukasi x 100%
14. SUMBER DATA Edukasi pada karyawan :PPI/IPCN
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi rawat inap , diklat,ipcn
 Sensus harian
17. PENGUMPUL DATA Staf perawat , diklat, IPCN
 Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
ANALISANYA penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis
data terhadap jumlah karyawan yang sudah teredukasi
Hand HygieneUntuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi, bulletin/ mading seluruh unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA FILE Absensi edukasi
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN (IAM)
UNIT / INSTALASI : BULAN :

TAHUN :
IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN
STATUS YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI
KESELAMATAN KARYAWAN
JUDUL
Angka Edukasi Hand Hygiene
INDIKATOR
KARYAWAN YANG SUDAH JUMLAH

NO BAGIAN MENGIKUTI EDUKASI HAND KARYAWAN KET
HYGINE YANG BISA
1 2 3 4 5
C. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Judul indicator sasaran keselamatan pasien
6 indikator mutu yang ditetapkan pada sasaran keselamatan pasien seperti
tertera pada table berikut :
No Indikator Judul Indikator PIC
1 Ketetapan Identifikasi pasien secara benar Ketua komite
identifikasi pasien menggunakan gelang identitas keselamatan
pasien
2 Peningkatan Verifikasi pelaporan hasil kritis Ketua komite
Komunikasi yang pemeriksaan Laboratorium keselamatan
efektif dengan teknis READBACK dari pasien
petugas rawat inap kepada DPJP
dan ditanda tangani dalam 24
jam.
3 Peningkatan Persentase pemantauan Ketua komite
Keamanan obat penggunaan KCl 7,46 % yang keselamatan
yang perlu diencerkan pasien
diwaspadai
4 Kepastian tepat Kelengkapan pengisian format Ketua komite
lokasi,tepat check list keselamatan pasien keselamatan
prosedur, tepat operasi pasien
pasien operasi
5 Pengurangan Persentase kepatuhan petugas Ketua komite
resiko infeksi kesehatan dalam melakukan keselamatan
terkait pelayanan kebersihan tangan dengan pasien
kesehatan metode enam langkah dan lima
momen
6 Pengurangan Insiden pasien jatuh selama Ketua komite
resiko jatuh perawatan rawat inap di rumah keselamatan
sakit pasien
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1: KETEPATAN INDENTIFIKASI PASIEN
1. NAMA INDIKATOR Angka Ketepatan memasang gelang identitas pasien
3. DIMENSI MUTU Mutu pelayanan, Keamanan, manfaat
4. TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien
5. DASAR PEMIKIRAN / Kesalahan identifikasi pasien diakuisebagai masalah
LITERATUR terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan
identifikasi pasien merupakan risiko paling serius terhadap
keselamatan pasien
6. DEFINISI Terpasangnya identifikasi pasien berupa gelang identitas
pada pergelangan tangan pasien. Gelang identitas tersebut
adalah gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua
identitas yaitu nama dan tanggal lahir / umur, dengan
warna sebagai berikut :
- Biru: Untuk pasien laki-laki
- Pink: untuk pasien perempuan
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Seluruh pasien baru rawat inap
B. EKSKLUSI -
 Proses √
 Outcome
 Sentinel ivent
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang gelang
identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
11. DENUMERATOR Jumlah pasien baru rawat inap dalam 1 bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah pasien baru rawat inap yang terpasang gelang
identitas dengan tepat dan benar dalam 1 bulan / jumlah
pasien baru rawat inap dalam 1 bulan x 100%
14. SUMBER DATA Register rawat inap
16. METODE PENGUMPULAN  Retrospective
DATA  Sensus harian √
DATA  Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
19. PERIODE PENGUMPULAN 1 bulan
DATA
20. JELASKAN PENGUMPULAN Setelah data dikumpulkan selama 1 bulan, penanggung
DATA DAN ANALISANYA jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap
ketepatan memasang gelang identifikasi pasien
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi, bulletin/mading di unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU
NAMA FILE
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN (SKP)
UNIT / INSTALASI : BULAN : TAHUN :

STANDAR SKP 1: KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
JUDUL
Angka Ketepatan Pemasangan Gelang Identitas Pasien
INDIKATOR
WARNA GELANG TIDAK TERTULIS

JUMLAH
YANG DIPAKAI INFORMASI PADA
NO TANGGAL PASIEN KET
SESUAI DENGAN GELANG INDENTITAS
BARU
PASIEN (MINIMAL 2 IDENTITAS)
1 2 3 5 6 7
Dst
Verifikasi :
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2: PENINGKATAN KOMUNIKASI
YANG EFEKTIF
1. NAMA INDIKATOR Angka ketidak lengkapan konfirmasi the read back
process
2. PROGRAM Keselamatan Pasien
keselamatan pasien dengan melakukan prosedur
verifikasi pelaporan tentang pasien oleh DPJP dengn
teknik SBAR dan TBAR( Read Back ) sudah dilakukan
dalam waktu 24 jam
Tergambar kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi
5. DASAR PEMIKIRAN / Komunikasi verbal lewat telpon merupakan tindakan
LITERATUR yang sering dilakukan dalam pelayanan di RS, kegiatan
ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan
instruksi yang di terima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien.
Prosedur SBAR dan TBAR adalah untuk memastikan
bahwa instruksi yang di terima sudah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan
6. DEFINISI Verifikasi dokter terhadap pelaporan adalah kegiatan
untuk memastikan instruksi yang diberikan lewat
telepon sudah ditulis dan dilakukan dengan benar
7. KRITERIA : Verifikasi dokter dalam read back tergambar dengan
adanya tanda tangan dan nama DPJP pada form read
back
A. INKLUSI Seluruh rekam medis pasien rawat inap
B. EKSKLUSI -
 Proses √
 Outcome
 Sentinel ivent
 Persentase √
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah verifikasi DPJP yang lengkap dalam form read
back
11. DENUMERATOR Jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP dalam 1
bulan
12. CARA PENGUKURAN Jumlah verifikasi DPJP yang lengkap dalam form read
back/jumlah pelaporan via telepon kepada DPJP dalam 1
bulan x 100%
4 SUMBER DATA Rekam medik
.
DATA  Sensus harian√
DATA  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya
19. PERIODE PENGUMPULA 1 Bulan
DATA
20. JELASKAN PENGUMPULAN Setelah data dikumpulkan selama satu minggu,
DATA DAN ANALISANYA penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis
data terhadap verifikasi yang dilakukan oleh DPJP
NAMA FILE
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KESELAMATAN PASIEN (SKP)

TAHUN :
STANDAR SKP 2 : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
JUDUL INDIKATOR Angka ketidak lengkapan konfirmasi the read back process
TANGG Terverifikasi dalam 1x24 Tidak terverifikasi dalam

NO No.MR KET
AL jam waktu 1x24 jam
1 2 3 4 5 7
dst
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 3: PENINGKATAN KEAMANAN
OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
1. NAMA INDIKATOR Kejadian High alert medication yang ditemukan tanpa
label High Alert
2. PROGRAM MPO
keselamatan pasien dalam penyimpanan obat High
Alert
5. DASAR PEMIKIRAN / Obat High Alert perlu adannya monitoring karena
LITERATUR tingkat resiko nya yang cukup tinggi.
6. DEFINISI Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert
Medications) merupakan obat yang persentasinya tinggi
dalam menyebabkan terjadinya kesalahan / error dan /
atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Seluruh obat High Alert yang ada di farmasi dan area-
area khusus seperti IGD, KO ,ICU
B. EKSKLUSI -
 Proses √
 Outcome
 Sentinel ivent√
 Persentase
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah obat High Alert yang disimpan tidak sesuai
prosedur
11. DENUMERATOR -
13. NILAI AMBANG / STANDAR 0 (Tidak ada obat High Alert tanpa label)
14. SUMBER DATA Bagian Farmasi
15. WILAYAH PENGAMATAN Farmasi, ICU, UGD, OK, insta RANAP
DATA  Sensus bulana√
DATA  Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
DATA
DATA DAN ANALISANYA penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis
data kepatuhan penyimpanan obat High Alert di ruang
terkait
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi dan mading seluruh unit
NAMA FILE
UNIT / INSTALASI : BULAN : TAHUN

:
STATUS SKP 3 : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT
YANG PERLU DIWASPADAI
JUDUL INDIKATOR Kejadian High Alert Medication yang ditemukan tanpa
label High Alert
JENIS OBAT HIGH ALERT

NO TANGGAL KET
TANPA LABEL
1 2 3 4
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 4: KEPASTIAN TEPAT LOKASI,

TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
1. NAMA INDIKATOR Angka Kelengkapan Proses TimeOut Sebelum Operasi
2. PROGRAM Kepatuhan prosedur
4. TUJUAN Agar operasi berjalan dengan benar dan lancar
5. DASAR PEMIKIRAN / Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
LITERATUR keselamatan pasien melalui proses time out memastikan
bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal.
6. DEFINISI - Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi
memperkenalkan diri dan peran masing-masing. Tim
operasi memastikan bahwa semua orang di ruang
operasi saling kenal. Sebelum melakukan sayatan
pertama pada kulit tim mengkonfirmasi dengan suara
yang keras mereka melakukan operasi yang benar, pada
pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa
antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 menit
sebelumnya
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Seluruh pasien yang akan melakukan operasi
B. EKSKLUSI
8. TYPE INDIKATOR 
Struktur

Proses √

Outcome

Proses dan outcome
9. JENIS INDIKATOR 
Rate base

Sentinel ivent√

Persentase

Lainnya…….
10. NUMERATOR -
Pasien operasi selama 1 bulan yang dilakukan
proses time out
11. DENUMERATOR - Jumlah pasien operasi selama 1 bulan
12. CARA PENGUKURAN Pasien operasi yang dilakukan proses time dengan
lengkap/ Jumlah pasien operasi selama satu bulan x
100%=…..%
14. SUMBER DATA Register kamar bedah
15. WILAYAH PENGAMATAN Instalasi bedah
DATA  Sensus harian √
17. PENGUMPUL DATA PIC Kamar Bedah
DATA  Mingguan
 Bulanan

DATA
DATA DAN ANALISANYA penaggung jawab pelayanan akan melakukan analisis
data kepatuhan proses time out operasi. Untuk bulan
selanjutnya akan dianalisa kecenderungan ppeningkatan
atau penurunan
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU Register kamar bedah
NAMA FILE

TAHUN :
SKP 4: KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,
STATUS
TEPAT PASIEN OPERASI
Angka Time Out dilaksanakan dengan lengkap sebelum Operasi
JUDUL
INDIKATOR
KONFIR PEMBERI
MASI AN
TINDAKA TIDAK
N IDENTIT PERKEN TIM ANTIBIOT
N LENGK LENGKA
O AS ALAN TENDAK IK
OPERASI AP P
AN PROFILA
KSIS
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 5: PENGURANGAN INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
1. NAMA INDIKATOR Angka Kepatuhan tekhnik cuci tangan
2. PROGRAM Pengendalian Infeksi
keselamatan pasien untuk menekan penularan infeksi
nosokomial melalui teknik cuci tangan yang tepat dan
benar
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Hand hygiene merupakan faktor utama dalam
pencegahan infeksi nosokomial di RS
6. DEFINISI Ketepatan tehknik cuci tangan adalah tehnik
membersihkan tangan dengan metode 6 langkah dan 5
momen dengan tepat dan benar
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Seluruh perawat Rumah Sakit Graha Husada
B. EKSKLUSI -
 Proses √
 Outcome
 Sentinel event
 Persentase √
10. NUMERATOR Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan dengan 6
langkah dan 5 momen dengan benar dalam satu
periode survey
11. DENUMERATOR Jumlah seluruh petugas yang disurvey dalam satu
periode survey
12. CARA PENGUKURAN Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan dengan 6
langkah dan 5 momen dengan benar dalam satu
periode survey / jumlah seluruh petugas yang disurvey
dalam satu periode survey
13. NILAI AMBANG / STANDAR 100 %
14. SUMBER DATA Komite PPI
15. WILAYAH PENGAMATAN Semua area
 Sensus harian
 Survey √
17. PENGUMPUL DATA IPCN
 Mingguan
 Bulanan √
 Lainnya
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA Dilakukan observasi langsung dengan sampling ketika
DAN ANALISANYA ada kegiatan cuci tangan dengan 6 langkah dan 5
momen
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi dan mading semua unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA Ceklist dan format observasi cuci tangan dengan benar
FILE LAMPIRKAN ALAT AUDIT
UNIT / INSTALASI : BULAN : TAHUN :

SKP 5 : PENGURANGAN INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
STANDAR
KESEHATAN
JUDUL
Angka Kepatuhan Teknik Cuci Tangan
INDIKATOR
TEPAT 6 LANGKAH 5 JUMLAH

NO BAGIAN MOMEN PERAWAT DI KET
Ya tidak BAGIAN
1 2 3 4 5
INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6: PENGURANGAN RISIKO JATUH
1. NAMA INDIKATOR Kejadian pasien jatuh
2. PROGRAM Keselamatan Pasien
4. TUJUAN Tidak ada kejadian pasien jatuh yang ter jadi
selama pasien di rawat di rumah sakit
5. DASAR PEMIKIRAN / LITERATUR Perawat bertanggung jawab dalam
mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan
membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko.
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian tidak
diharapkan
6. DEFINISI - Pasien jatuh adalah pasien yag mengalami
insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah
tempat dari posisi ditempat tidur ke lantai
sampai setengah atau lebih bagian tubuh di
lantai , jatuh saat berjalan sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera
ringan sampai berat atau tidak timbul cedera
7. KRITERIA :
A. INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat
inap
B. EKSKLUSI -
 Proses √
 Outcome
 Sentinel ivent√
 Persentase
 Lainnya…….
10. NUMERATOR Jumlah kejadian pasien jatuh dalam satu bulan
11. DENUMERATOR -
13. NILAI AMBANG / STANDAR 0 (Tidak ada kejadian pasien jatuh)
14. SUMBER DATA Laporan insiden subkomite keselamatan pasien
15. WILAYAH PENGAMATAN Seluruh ruang rawat inap
17. PENGUMPUL DATA Staf sub komite mutu
DATA  Mingguan√
 Bulanan √
 Lainnya
19. PERIODE PENGUMPULAN DATA 1 bulan setiap minggu pertama
20. JELASKAN PENGUMPULAN DATA Setiap ada insiden dengan pelaporan ke sub
DAN ANALISANYA komite keselamatan pasien dan di grading , setiap
grading akan di infestigasi dan di analisa untuk di
lakukan perbaikan dan sebagai pembelajaran
21. BAGAIMANA DATA AKAN DI Rapat koordinasi dan mading seluruh unit
22. NAMA ALAT AUDIT ATAU NAMA Laporan insiden
FILE

TAHUN :
SKP 6 : PENGURANGAN RISIKO
STATUS
JATUH
JUDUL INDIKATOR Kejadian Pasien Jatuh
NAMA TANGGA
KLASIFIK
PASIEN RUANG L / JAM
TANGGA ASI TINDAK
NO / UMUR PERAWA INSIDEN KET
L PERLUKA LANJUT
/ TAN PASIEN
AN
RM JATUH
1 2 3 4 5 6 7 9
BAB IV
PENUTUP
Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhann akan pelayanan yang bermutu

tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan. Keterjaminan
mutu dan keselamatan pasien akan memberikan kontribusi yang dominan terhadap
kepercayaan masyarakat yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah
persaingan global.
Keberadaan indicator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
bermanfaat untuk mengukur pelayanan dirumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan
dalam mempertahankan mutu serta upaya yang terus menerus dalam meningkatkan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan. Untuk mendukung
hal tersebut diperlukan upaya yang terpadu dari semua komponen terlibat dalam
pelayanan baik langsung maupun tidak langsung. Dalam hal ini diperlukan komitmen
pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta karyawan untuk turut bertanggung jawab
dalam rangka mewujudkan mutu pelayanan yang berkualitas serta aman
Ditetapkan di kalianda
Pada tanggal
Peureulak, .................
Direktur
dr. EDI GUNAWAN, MARS

Pembina Tk I / Nip. 19690203 199903 1
003

Profil Indikator Dan Form

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Dan Form

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR-INDIKATOR MUTU

DI RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud dari komitmen

C. Ruang Lingkup dan Tata Urut

Penyusunan kamus indicator mutu ini berdasarkan pada berbagai regulasi

A. INDIKATOR MUTU KLINIK

INDIKATOR : AREA KLINIK 1 : ASESMEN PASIEN

RUANGAN : BULAN: TAHUN:

STATUS IAK 1 : INDIKATOR ASESMEN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis 24 jam DPJP

No Identitas Anamnesis Pemeriksaan Diagnosis Penatalaksanaan Nama LENGKAP TIDAK

RUANGAN : BULAN: TAHUN:

STATUS IAK 2 : INDIKATOR ASESMEN PASIEN

JUDUL INDIKATOR Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis 24 jam

No Identitas Anamnesis Pemeriksaan Diagnosis Penatalaksanaan Nama LENGKAP TIDAK

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

RUANGAN : LABORATORIUM BULAN: TAHUN:

STATUS IAK 3 : PELAYANAN LABORATURIUM

JENIS PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

RUANGAN : BULAN: TAHUN:

STANDAR IAK 4 : PROSEDUR BEDAH

TINDAKAN JAM TERLAMBAT TIDAK KET

INDIKATOR : AREA KLINIK 5 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

RUANGAN : BULAN: TAHUN:

STANDAR IAK 5 : Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

JUDUL INDIKATOR Angka keterlambatan penyiapan obat racikan pada pasien

NO JAM JAM WAKTU NAMA DAN PARAF

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

RUANGAN : BULAN: TAHUN:

STATUS IAK 6 : KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN NYARIS CIDERA

JUDUL INDIKATOR Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat Rawat Inap

JENIS KESALAHAN PERESEPAN OBAT

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

RUANGAN : BULAN: TAHUN:

STATUS IAK 7 : PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI

JUDUL INDIKATOR Angka Ketidaklengkapan Dokumentasi Pre anastesi

No Identitas Blangko Blangko Blangko Blangko LENGKAP TIDAK Jenis anestesi

INDIKATOR : AREA KLINIK 8 PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

RUANGAN : BULAN: TAHUN:

STANDAR IAK 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

RUANGAN : BULAN: TAHUN:

STATUS IAK 10 : KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

RUANGAN : BULAN: TAHUN:

STATUS IAK 10 : PENCEGAHAN DAN PPENGENDALIAN INFEKSI,

NAMA NO. TANDA PHELIBITIS HARI LOKASI

B. INDIKATOR MUTU MANAJERIAL

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

RUANGAN : BULAN: TAHUN:

STATUS IAM 1 : PENGADAAN ALKES DAN OBAT PENTING UNTUK

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

RUANGAN : BULAN: TAHUN:

STATUS IAM 2 : PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN

ASAL 1 X 24 JAM ≥ 1 X 24 JAM

RUANGAN : BULAN: TAHUN:

INDIKATOR : AREA MANAJEMEN 4: MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS (IAK)

RUANGAN : BULAN: TAHUN: