INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG JEMBER

 13 INDIKATOR MUTU NASIONAL

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene)

Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Dasar 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
pemikiran 2. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan V

5. Fokus kepada pasien V

6. Kesinambungan
Tujuan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan
2. Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan
Definisi Kepatuhan yang dilakukan oleh petugas kesehatan untuk melaksanakan cuci
Operasional tangan berdasarkan 6 langkah cuci tangan dan five moment
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Action/ jumlah tindakan hand hygiene yang dilakukan

(pembilang)
Denominator Opportunity/ jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan
(penyebut) dalam periode observasi
Target 85%
Pencapaian
Kriteria: Seluruh peluang yg dimiliki oleh pemberi pelayanan kesehatan terindikasi harus
melakukan kebersihan tangan
- Inklusi
- Eksklusi Tidak ada

Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Hasil observasi /pengamatan menggunakan formulir pengumpulan data/ aplikasi
pelaporan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Observasi, Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel 1. Metode sampling  simple random sampling
2. Besar sampel  rumus Slovin
3. Minimal 200 peluang per unit
Rencana Runchart
Analisis Data
Instrumen 1. Formulir sensus harian
Pengambilan 2. Formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung IPCN
Jawab
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Dasar 1. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran 2. Permenkes Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
3. Permenkes Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
4. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan V

5. Fokus kepada pasien V

6. Kesinambungan
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas kesehatan dalam menggunakan APD.
2. Menjamin keselamatan petugas kesehatan dan pengguna layanan
kesehatan dengan cara mengurangi risiko infeksi
Definisi 1. Alat Pelindng Diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai
Operasional penghalang zat, partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera dan tranmisi infeksi atau penyakit
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas kesehatan dalam
menggunakan APD sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO) dengan
tepat, sesuai indikasi ketika melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan
tubuh atau cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis resiko transmisi
(kontak, droplet, dan airborne)
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai SPO dan indikasi dalam
(pembilang) periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam periode
(penyebut) observasi
Target 90%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD dalam periode
observasi
- Eksklusi
Tidak ada
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Hasil observasi / pengamatan menggunakan formulir pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Observasi, Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel 1. Metode sampling  simple random sampling
2. Besar sampel  rumus Slovin
Rencana Runchart
Analisis Data
Instrumen 1. Formulir sensus harian
Pengambilan 2. Formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung IPCN
Jawab
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar 1. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
pemikiran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan V
5. Fokus kepada pasien V
6. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien.

Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan 3

Operasional identitas yang tercantum pada gelang pasien atau kalung pasien meliputi nama,
tanggal lahir, rekam medis sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan
regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas
kesehatan pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan spesimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik/ terapeutik

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan

menghasilkan lima sub indikator yaitu:
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
6. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus
7. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi
darah dan produk darah.
8. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
9. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik (contoh: pungsi asites, pungsi pleura, biopsi jaringan, dll) dan
terapi (operasi, hemodialisis, dll)
Jenis Indikator
Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar
(pembilang) dalam periode observasi
Denominator Jumlah pemberi pelayanan yang di observasi dalam periode observasi
(penyebut)
Target 100%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan
- Eksklusi Tidak ada
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Observasi/ pengamatan menggunakan formulir pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Observasi, Concurrent
Pengumpulan
Data
Sampel 1. Metode sampling  simple random sampling
2. Besar sampel  rumus Slovin
Rencana Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
Analisis Data 1. Diagram garis (run chart) digunakan untuk menampilkan data dari waktu
ke waktu
2. Diagram batang (bar chart) digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar unit
Instrumen 1. formulir sensus harian
Pengambilan 2. formulir rekapitulasi bulanan
Data
Penanggung Kepala Instalasi masing-masing unit
Jawab
4. Waktu Tanggap Operasi SC
Judul Indikator Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi < 30 menit
Dasar pemikiran 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal
29 tentang Kewajiban Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambunga
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea yang
cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan ibu
dan bayi
Definisi Waktu tanggap operasi seksio sesaria adalah waktu yang dibutuhkan pasien
Operasional untuk mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi sejak diputuskann
operasi sampai dimulainya insisi operasi di kamar operasi yaitu < 30 menit
Jenis Indikator Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori l
(pembilang) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi < 30 menit
Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori l
(penyebut)
Target > 80 %
Kriteria: - Inklusi Seksio sesarea emergensi kategori l
Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat
menumbung, gagal vakum/forceps, ruptur uteri imminent, ruptur uteri,
perdarahan antepartum dengan perdarahan aktif, persalinan pada bekas
seksio sesarea (PBS)
- Eksklusi Tidak ada
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Observasi/ pengamatan menggunakan formulir pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Cara Pengumpulan Observasi, Concurrent
Data
Sampel Semua pasien yang dilakukan operasi seksio sesarea emergensi ASA 1 & 2
Rencana Analisis Run chart
Data
Instrumen 1. Formulir Pengumpulan data operasi seksio sesarea emergensi
Pengambilan Data 2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Jawab Kepala IKORS
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dasar pemikiran 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
pasal 29 tentang Kewajiban Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v

2. Efektifitas v

3. Aksesibilitas v

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan v

Tujuan Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang mudah
dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
Definisi 1. Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
Operasional dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas
mencatat identitas pasien
3. Dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak
awal dengan dokter/ dokter spesialis.
Jenis Indikator Struktur Proses v Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan

(pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)
Target ≤ 60 menit
Kriteria: - Inklusi Pasien yang berobat rawat jalan
- Eksklusi Pasien medical check up, pasien poli gigi, pasien yg daftar online atau
anjungan mandiri datang lbh awal dari waktu yg sdh ditentukan, pasien
yang ada Tindakan sebelumnya
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Observasi/ pengamatan menggunakan formulir pengumpulan
data/aplikasi pelaporan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Observasi, Concurrent
Data
Sampel 1. Metode sampling  simple random sampling
2. Besar sampel  rumus Slovin

Rencana Analisis Runchart

Data
Instrumen 1. Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Pengambilan Data 2. Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
6. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Dasar pemikiran 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal
29 tentang Kewajiban Rumah Sakit
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
 √
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
v
5. Fokus kepada pasien
v
6. Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan

operasi elektif
Definisi 1. Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
Operasional direncanakan
2. Waktu penundaan 60 menit dihitung sejak waktu operasi yang
dijadwalkan sampai dengan pelaksanaan operasi
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
v v
Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 60 menit
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
Target Pencapaian <5%
Kriteria:
- Inklusi Pasien operasi elektif
- Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis

Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Observasi/ pengamatan menggunakan formulir pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Observasi, Concurrent
Data
Sampel 1. Metode sampling  simple random sampling
2. Besar sampel  rumus Slovin
Rencana Analisis Run chart
Data
Instrumen Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan pada bulan
Pengambilan Data berjalan
Penanggung Jawab Kepala IKORS
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Dasar pemikiran 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien

1. 6. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu
melakukan visitasi kepada pasien rawat inap
Definisi 1. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah
Operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien
yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00
termasuk hari libur.
2. Dengan catatan: pasien baru masuk, batasan pukul 14.00, hari
libur
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses Outcome v

Numerator Jumlah visite dokter pada jam 06.00 - 14:00

Denominator Jumlah pasien yang di observasi
Standar ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap
- Eksklusi Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut atau pasien konsul
Formula Numerator .
X 100%
(menit)
Denominator
Sumber data Observasi/ pengamatan menggunakan formulir pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulanan
Cara Pengumpulan Observasi, Concurrent
Data
Sampel 1. Metode sampling  simple random sampling
2. Besar sampel  rumus Slovin
Rencana Analisis Run chart
Data
Instrumen Observasi/ pengamatan menggunakan formulir pengumpulan data/aplikasi
Pengambilan Data pelaporan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium

Dasar pemikiran 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Definisi 1. Waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak hasil
Operasional pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang diberi
kewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada dokter yang
meminta pemeriksaan
2. Standarnya harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu
kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan
3. Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan
RS dan memerlukan penatalaksanaan segera
4. Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
a. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
b. Memperpanjang diagnosa dan terapi pasien
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
v
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Target Pencapaian 100 %
Kriteria:
- Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi kategori hasil
kritis
- Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
kritis; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah
dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.
Formula Numerator .
X 100%
Denominator (menit)
Sumber data Observasi/ pengamatan menggunakan formulir pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulanan
Cara Pengumpulan Observasi, Concurrent
Data
Sampel 1. Metode sampling  simple random sampling
2. Besar sampel  rumus Slovin
Rencana Analisis Run chart
Data
Instrumen 1. Formulir sensus harian
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Dasar pemikiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 137 Tahun 2016 tentang Perubahan
Formularium Nasional
Dimensi Mutu 1. Efisiensi v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan daftar
yang ditetapkan secara nasional

Definisi 1. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah

Operasional kepatuhan para dokter penanggungjawab pasien (DPJP) meresepkan
obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat fornas
2. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti fornas
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan fornas
(pembilang)
Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yg diobservasi
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria:
- Inklusi Resep yang dilayani di RS
- Eksklusi 1. Bila dalam resep terdapat obat diluar fornas tetapi dibutuhkan oleh
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan
mendapatkan persetujuan dari Direktur
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar fornas karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/ kosong.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Observasi/ pengamatan menggunakan formulir pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
Frekuensi setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Cara Pengumpulan Observasi, Concurrent
Data
Sampel 1. Metode sampling  simple random sampling
2. Besar sampel  rumus Slovin
Rencana Analisis Run chart
Data
Instrumen 1. Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Data Nasional
2. Formulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
3. Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
v
2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan v

Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga

dapat mengurangi risiko proses asuhan klinis dan memberikan jaminan
kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai
ilmiah sesuai kebutuhan medis pasien
Definisi 1. Kepatuhan terhadap clinical pathway (CP) adalah kepatuhan
Operasional professional pemberi asuhan (PPA) termasuk para staf medis dan
DPJP dalam menggunakan CP untuk memberikan asuhan klinis
pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
2. Komponen yg dievaluasi adalah kepatuhan terapi, diagnostic, dan
LOS terhadap 5 CP prioritas nasional (hipertensi, diabetes melitus
tipe 2 dengan maksimal 1 komorbid, tuberkulosis, human
immunodeficiency virus (HIV), dan keganasan)
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v
Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan CP
(pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada CP yang diobservasi
(penyebut)
Target Pencapaian > 80%
Kriteria:
- Inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup CP yang
diukur
- Eksklusi 1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
2. Pasien yang meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien dalam
perkembangan pelayanan
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Observasi/ pengamatan menggunakan formulir pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Observasi, Concurrent
Data
Sampel Total sampling (populasi)
Rencana Analisis Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
Data 1. Diagram garis (run chart) digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
2. Diagram batang (bar chart) digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar CP
Instrumen 1. Formulir pengumpulan data kepatuhan CP
Pengambilan Data 2. Formulir rekapitulasi data kepatuhan CP
3. Formulir validasi data kepatuhan CP
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh pada pasien
Rawat Inap
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas v
3. Aksesibilitas

4. Keselamatan v
5. Fokus kepada pasien
v
6. Kesinambungan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi

pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien

Definisi Operasional 1. Upaya pencegahan jatuh meliputi:

a. Skrining risiko pasien jatuh pada saat awal pasien masuk ke
IGD atau rawat jalan
b. Asesmen awal risiko jatuh pada saat awal pasien masuk rawat
inap
c. Asesmen ulang risiko jatuh dilakukan apabila terjadi
perubahan kondisi klinis pasien
d. Edukasi pencegahan pasien jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko jatuh dinilai dari
dilakukannya asesmen awal, asesmen ulang, dan monitoring
intervensi
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome v

Numerator (pembilang) Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan risiko jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
(penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh
- Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati
fase akut, dan pasien menolak intervensi.
Formula Numerator x 100%
Denominator
Sumber data Observasi/ pengamatan menggunakan formulir pengumpulan
data/aplikasi pelaporan
Frekuensi pengumpulan 1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Observasi, Concurrent
Data
Sampel 1. Metode sampling  simple random sampling
2. Besar sampel  rumus Slovin
Rencana Analisis Data Run chart
Instrumen Pengambilan 1. Formulir sensus harian
Data 2. Formulir rekapitulasi bulanan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Dasar pemikiran Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas

3. Aksesibilitas

4. Keselamatan

5. Fokus kepada pasien v

6. Kesinambungan v
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Kecepatan waktu tanggap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam
Operasional menanggapi komplain baik tertulis, lisan, atau melalui media massa yang
sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah
(hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.

Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian material dll
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial

Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
v
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindak lanjuti sesuai waktu yang
(pembilang) ditetapkan berdasarkan grading
Denominator Jumlah semua komplain yang disurvei
(penyebut)
Target Pencapaian > 80%
Kriteria: - Inklusi Semua komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
 - Eksklusi Tidak ada
Formula Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
Sumber data Laporan dan rekapitulasi komplain
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Cara Pengumpulan Hasil kompilasi komplain yang diterima berupa lisan, tertulis, dan media
Data massa
Sampel Total komplain yang masuk berdasarkan penetapan grading
Rencana Analisis Run chart
Data
Instrumen 1.Kotak Saran
Pengambilan Data 2.Survei kepuasan pelanggan
3.Form pengaduan/keluhan
4. Laporan komplain
Penanggung Jawab Humas (PKRS)
13. Kepuasan Pasien dan Keluarga
Judul Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
Dasar pemikiran 1. Undang-undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi RI Nomor 14 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelnggara
Pelayanan Publik
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi RI Nomor 25 Tahun 2004 tentang Pedoman
Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan
Instansi Pemerintah

Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien v
6. Kesinambungan v
Tujuan 1. Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan
pasien dan keluarga sebagai dasar upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien dan keluarga adalah pernyataan tentang
persepsi pasien dan keluarga terhadap jasa pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh RS
2. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini
dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan
untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu
pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
3. Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga
adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Instalasi Gawat
Darurat (IGD)
4. Kepuasan Pasien dan keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan
pengalaman selama dilayani di RS melalui metode kuesioner
atau interview dengan konversi rentang angka tidak puas sampai
puas yaitu 1 – 5
5. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan,
Rawat Inap, dan IGD
6. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman
pasien terhadap:
a. Fasilitas: sarana, prasarana, alat
b. SDM: perawat, dokter, petugas lain
c. Farmasi: kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan
obat
d. Service: pendaftaran, ruang tunggu
e. Pelayanan: kecepatan, kemudahan, kenyamanan
7. Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1 kali
 dalam 6 bulan dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
8. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan
metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman
umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan
instansi pemerintah.
Jenis Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
v
Numerator Hasil Penilaian IKM
(pembilang) Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
(penyebut) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Target Pencapaian Angka kepuasan Pasien dan keluarga ≥ 85 %
Kriteria: - Inklusi Seluruh pasien
- Eksklusi Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau tidak ada
keluarga yang mendampingi
Formula Total nilai persepsi seluruh responden X 25
Total unsur yang terisi dari seluruh responden
Sumber data Data primer dengan lembar kuesioner srvey kepuasan pasien
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 6 bulan
Cara Pengumpulan Survey
Data
Sampel Tabel Sampel Krejcie and Morgan
Rencana Analisis Bar chart digunakan untuk membandingkan nilai antar unit yang disurvei
Data
Instrumen 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
Pengambilan Data 2.Formulir Rekapitulasi Responden sebanyak sampel yang diambil
Penanggung Jawab PJ Mutu Unit Bidang Pelayanan