SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAKAN
Jl. Pangeran Sutajaya No.48 Tlp.(0231)8840040 Hp. 085221056234
e-mail :puskesmasbabakan48@gmail.com
Babakan - 45191
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

NOMOR :441/ /Puskesmasbbk/2022
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU & KINERJA
KEPALAUPTD PUSKESMAS BABAKAN
Menimbang :a. Bahwa puskesmas sebagai fasilitas tingkat

pertama yang memberikan pelayanan kesehatan
dasar kepada masyarakat;
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan dan kinerja yang terarah maka perlu
ditetapkan indikator mutu dan kinerja
puskesmas;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b diatas,perlu
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Babakan;
Mengingat :1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. PeraturanPemerintahNomor 36 Tahun 2014
TentangTenagakesehatan;
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018
Tentang Standar Pelayanan Minimal (Pasal 6
Tentang SPM Bidang Kesehatan);
4.
PeraturanMenteriKesehatanNomor : 11 Tahun
5. 2011 Tentang Keselamatan Paien;
Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Minimal Di
6. Kabupaten/Kota;
Peraturan Bupati Cirebon No36 Tahun 2009
Tentang Organisasi ,Tugas,Fungsi Dan Tata Kerja
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon(Berita Daerahkabupaten Cirebon Tahun
7. 2009 Nomor 36.Seri D.17);
Peraturan Bupati Cirebon No 61 Tahun 2016
Tentang Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Daerah
Kabupaten Cirebon(Berita Daerahkabupaten
8. Cirebon Tahun 2016non61.Seri D.10);
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon Nomor 050/KptsDinkes Tahun 2019
tentang penetapan indikator kinerja utama (IKU)
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon tahun
2019;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALAUPTD PUSKESMAS

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN
KINERJA UPTD PUSKESMAS BABAKAN
KESATU : Memberlakukan Penetapan Indiktor Mutu dan

Kinerja UPTD PuskesmasBabakan sebagaimana
tersebut dalam lampiran surat keputusan ini
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Babakan
pada tanggal : 07 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN,
dr.MILA KUSUMA HERMASTUTI

LAMPIRAN 1
LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN
NOMOR :441/0103/Puskesmasbbk
TANGGAL :02 JANUARI2019
TENTANG :PENETAPAN INDIKATOR MUTU & KINERJA
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN
NOMOR : 441/0105/Puskesmasbbk
TANGGAL : 15 JANUARI 2019
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
INDIKATOR MANAJERIAL, MUTU KLINIS, DAN STANDAR
No Jenis Pelayanan Indikator STANDAR

Kriteria Indikator
Indikator Manajerial
Administrasi Input Kelengkapan pengisian ≥ 90 %
dan jabatan sesuai persyaratan
manajemen kompetensi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Adanya peraturan internal Ada
Puskesmas
Adanya peraturan karyawan Ada
Puskesmas
Adanya daftar urutan Ada
kepangkatan karyawan
Adanya perencanaan strategi Ada
bisnis Puskesmas
Adanya perencanaan Ada
pengembangan SDM
Proses Tindak lanjut penyelesaian 100 %
hasil lokakarya mini
Ketepatan waktu pengusulan 100 %
kenaikan pangkat
Ketepatan waktu 100 %
pengurusan gaji berkala
Pelaksanaan rencana ≥ 90 %
pengembangan SDM
penyusunan laporan
keuangan
Kecepatan waktu pemberian ≤ 2 jam
informasi tagihan pasien
rawat inap
Output Cost recovery ≥ 60 %
Kelengkapan pelaporan 100 %
akuntabilitas kinerja
Karyawan mendapat ≥ 60 %
pelatihan minimal 20 jam
pertahun
Ketepatan waktu pemberian 100 %
jasa medis
No Jenis Standar
Pelayanan Indikator
1 Pelayanan Input Pemberi pelayanan kegawat bersertifikat

Ruang daruratan sesuai standar (ATLS/BTLS/A
Tindakan CLS PPGD
/GELS) yang
masih berlaku
Proses Waktu tanggap pelayanan di ≤ 5 menit
Gawat Darurat di ruang terlayani
tindakan setelah pasien
datang
Pelayanan sesuai standar Sop klinis
tindakan
Output Ketepatan pelaksanaan triase 100 %
Outcome Kepuasan pasien 100%
2 Pelayanan Input Pemberi pelayanan rekam Sesuai dengan
Pendaftaran medis persyaratan
dan Rekam permenkes No
Medis 75/2014
Proses Jam buka dengan ketentuan 07.30 s/d 12.00
Setiap hari
kerja kecuali
Jum’at 07.30 –
11.00
Waktu pelayanan pendaftaran ≤ 10 menit
Pelayanan sesuai standar sop

pendaftaran,
identifikasi
Output Semua pasien terlayani dengan 100 %
menggunakan RM
Kelengkapan pengisian Rekam 14.00 RM
medis 30 menit sebelum kembali dg
pelayanan tutup. lengkap
Outcome Kepuasan pelanggan 100%
3 pelayanan Input Pemberi pelayanan terlatih sertifikat
MTBS MTBS pelatihan MTBS
Proses Pelayanan sesuai prosedur Sop Mtbs
Output kelengkapan pengisian form 100 %
MTBS
Outcome Kepuasan pelanggan 100 %
4 Pelayanan Input Ketersediaan tenaga dokter Sesuai dengan
umum yang memberikan pelayanan persyaratan
umum sesuai standar permenkes No
75/2014
Setiap hari
kerja
Waktu tunggu pelayanan ≤ 10 menit
Kelengkapan Pengkajian awal Form

klinis pengkajian
Pelayanan sesuai standar Sop pelayanan
Output Pengobatan rasional 100 %
Ketepatan pemberian terapi 100 %
Outcome Kepuasan pasien 100 %
5 Pelayanan Input Pelayanan ramah lansia Mendapatkan
lansia pelayanan
prioritas
Setiap hari
kerja
Waktu tunggu pelayanan ≤ 10 menit
pengkajian awal klinis Form
pengkajian awal
dalam rekam
medis
Pelayanan sesuai prosedur Sop pelayanan
Output Peresepan sesuai formularium 100 %
Ketepatan pemberian terapi 100 %
Outcome Kepuasan pasien 100 %
6 Pelayanan Input Pemberi pelayanan KIA/KB Bidan /dokter
KIA/KB sesuai permenkes 75 tahun Terlatih
2014
Proses Pelayanan sesuai prosedur Sop Anc/Sop
pelayanan KB
waktu tunggu pelayanan ≤20 menit
Pengkajian awal klinis Kartu ibu dan
kartu KB
Output Semua tindakan KIA/KB 100 %
mendaptkan persetujuan
Deteksi resiko komplikasi 20 % dari
kebidanan terdeteksi secara kunjungan
dini bumil
Outcome kepuasan pelanggan 100 %
7 Pelayanan Input Penanggung jawab 100 %
laboratorium laboratorium sesuai dengan
permenkes No 75/2014
Fasilitas dan peralatan 100 %
laboratorium sesuai permenkes
75/2014
Proses waktu tunggu hasil pelayanan Sesuai standar
laboratorium puskesmas
Waktu tunggu hasil lab kritis Sesuai standar
Pelayanan sesuai prosedur Sop pely lab
Output Tidak adanya kesalahan 100 %
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Kesesuaian hasil pemeriksaan 100 %
baku mutu eksternal
8 Pelayanan Input Pemberi pelayanan sesuai Sesuai dengan
konseling standar persyaratan
Gizi permenkes No
75/2014
Proses Tersedia pelayanan konsultasi 15 menit
gizi
Pemenuhan nutrisi pasien Sesuai
rawat inap poned kebutuhan
pasien
Output ibu hamil, ibu menyusui, bayi 100 %
dan balita mendapatkan
pelayanan konsultasi gizi
Kebutuhan nutrisi pasien 100%
terpenuhi
Outcome kepuasan pelanggan 100 %
9 Pelayanan Input Pemberi pelayanan seuai Dokter gigi,
gigi standar perwat gigi
Proses waktu tunggu pelayanan 15 menit
dengan tindakan
pengkajian dengan odontogram 100%
Output Kelengkapan pengisian 100 %

informed consent sebelum
tindakan
Outcome kepuasan pelanggan 100%
10 Pelayanan Input Pemberi pelayanan konseling Sesuai Pola
konseling ketenagaan
Proses waktu pemberian konseling sesuai jadwal yg
di sepakati
Output jumlah kunjungan pasien yang 20 % dari
mendapat konseling jumlah pasien
yg datang
Outcome Kepuasan pelanggan 100%
11 Farmasi Input Pemberi pelayanan farmasi Apoteker dan
asisten
apoteker
Fasilitas dan peralatan Sesuai
pelayanan farmasi persyaratan
permenkes No
75/2014
Ketersediaan formularium Tersedia dan
updated paling
lama 3 thn
Proses Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 5 menit
jadi
Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 10 menit
racikan
Pelayanan sesuai standar Sop pelayanan
farmasi
Output Tidak adanya kejadian 100 %
kesalahan pemberian obat
12 Pelayanan Input Pemberi pelayanan TB/Kusta sertifikat
TB/Kusta pelatihan
TB/Kusta
Proses Penemuan kasus TB di dg sistem DOTS
puskesmas
Ketepatan waktu penyerahan 100%
obat TB/Kusta
Pelayanan sesuai standar Sop TB/Kusta
Output Angka DO TB/Kusta 0%
13 Persalinan Input Ketersediaan tenaga dokter dan 100 %

bidan untuk pertolongan
persalinan normal
Ketersediaan tim PONED 100 %
Proses Pertolongan persalinan normal Sesuai dengan
APN
Pertolongan persalinan dengan 100 %
penyulit oleh dokter/bidan
terlatih
Konseling peserta KB mantap 100 %
oleh bidan terlatih
Output Tidak terjadinya kematian ibu 100 %
karena persalinan di poned
Outcome Kepuasan pasien 100%
LAMPIRAN 2
12 indikator utama untuk penanda status kesehatan sebuah keluarga
1. Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB)

2. Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
3. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4. Bayi mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif
5. Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6. Penderita tuberkulosis paru mendapatkan pengobatan sesuai standar
7. Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur
8. Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
9. Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10. Keluarga sudah menjadi anggota Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
11. Keluarga mempunyai akses sarana air bersih
12. Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat
LAMPIRAN 3
CAKUPAN INDIKATOR KINERJA DAN TARGET KEGIATAN PEMBINAAN GIZI

TARGET TAHUN 2018

N
INDIKATOR KINERJA SEP
O KABUPATEN
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUST T OKT NOP DES
ABS ABS ABS ABS ABS
Balita Underweight
( Sangat
1 kurang+kurang) <9
Balita Stunting (Sangat
2 pendek+pendek) <9
Balita Wasting (Sangat
3 kurus+kurus) <5
12 15 16 14 16
4 Ibu hamil anemia < 18 (1,03%) (1,29%) (1,37) (1,21%) (1,37%)
Bayi dengan Berat
3 5 4 5 3
Badan Lahir Rendah
(0,28%) (0,47%) (0,38%) (0,47%) (0,28%)
5 (BB <2500 gr) -
Bayi usia < 6 bulan 491
6 mendapat ASI Eksklusif 47 (86,3%)
Bayi usia 6 bulan 56 59 57 47 56
7 mendapat ASI Eksklusif 47 (44,8%) (50,2%) (47,9%) (46,4%) (48,1%)
Ibu hamil yang
mendapatkan Tablet
104 96 89 89 89
8 Tambah Darah (TTD) 97,5
(8,95%) (8,26%) (7,66%) (7,68%) (7,67%)
minimal 90 tablet
selama kehamilan
Ibu hamil Kurang
Energi Kronis (KEK)
11 12 10 6
9 yang mendapat 80 9 (100%)
(100%) (100%) (100%) (100%)
makanan tahmbahan
(PMT)
Balita Kurus yang
3 3
mendapat Makanan 0 0 0
(100%) (100%)
10 Tambahan (PMT) 85
Remaja Putri mendapat
11 TTD 25
82 70 85 67
87
Bayi yang baru lahir (81,18% (79,54% (84,16% (72,04%
(90,63%)
12 mendapat IMD 47 ) ) ) )
Balita yang ditimbang
92,99% 98,58% 92,76% 90,97% 90,10%
13 berat badannya (D) 84,5
Balita mempunyai buku
100% 100% 100% 100% 100%
14 KIA/KMS (K) 89,5
Balita ditimbang yang
79,56% 76,70% 72,45% 76,80% 76,69%
15 Naik berat badannya (N) 79,5
Balita ditimbang yang
22 26 20 20
tidak naik berat 23
16 <4 (64,51% (71,60% (58,34% (58,10%
badannya dua kali (64,78%)
) ) ) )
berturut-turut (2T)
17 Balita 6-59 bulan 89,5 414
mendapat kapsul (100%)
vitamin A
Ibu nifas mendapat 91
18 kapsul vitamin A 89,5 (100%)
Rumah tangga
162
mengkonsumsi garam
(81,8%)
19 beryodium 89,5
Kasus balita gizi buruk
0 0 0 0 0
20 mendapat perawatan 100
LAMPIRAN 4
INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TARGET
No. JENIS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT MUTU Ket
INDIKATOR
1 2
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan
1 5%
Konseling (KIP/K)
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas
2 100%
di dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100%
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di
4 65%
Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui
5 Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 100%
Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui
6 65%
persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat dilihat melalui Persentase (%)
7 60%
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga
Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga
8 50%
melalui Kunjungan Rumah
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 75%
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 80%
3 Cakupan Pengawasan Jamban 75%
4 Cakupan pengawasan SPAL 80%
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum
5 75%
(TTU)
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan
6 75%
Makanan (TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri 75%
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 25%
TARGET
INDIKATOR
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
96,50%
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 91,50%
2
Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang 80,00%
3
ditangani
91,50%
4 Cakupan Pelayanan Nifas
KESEHATAN ANAK
91,50%
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 91,50%
6
Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 81,50%
7
ditangani
92,50%
8 Cakupan Kunjungan Bayi
92,50%
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
KELUARGA BERENCANA
75,00%
10 Cakupan Peserta KB Aktif
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100%
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 85%
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi
3 100%
Bayi (6-11 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi
4 90%
Anak Balita (12-59 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu
5 100%
Nifas
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada
6 90%
ibu hamil
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100%
Cakupan balita gizi buruk mendapat
8 100%
perawatan
9 Cakupan ASI Eksklusif 80%
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 98%
2 Cakupan DPTHB 1 98%
3 Cakupan DPTHB 3 93%
4 Cakupan Polio 4 90%
5 Cakupan Campak 90%
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 95%
7 Cakupan BIAS TD 95%
8 Cakupan BIAS Campak 95%
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 90%
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child
10 85%
Immunization (UCI)
TARGET
INDIKATOR
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90%
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 90%
13 Cakupan Pengendalian KLB 100%
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA
PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 86%
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA
15 80%
Positif
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 85%
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100%
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 75%
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang
1 100%
melaksanakan penjaringan Kesehatan
Cakupan sekolah (SMP/MTS sederajat) yang
2 100%
Cakupan Sekolah (SMA/SMK sederajat) yang
3 100%
Cakupan Sekolah (TK/RA sederajat) yang
4 100%
melaksanakan penjaringan kesehatan
5 Pemeriksaan berkala kelas IV 100%
6 Pemberian obat cacing kelas I 100%
Penyuluhan kesehatan remaja (Kesehatan
7 Reproduksi) pada siswa SMP/MTS dan 100%
SMA/SMK
8 Penyuluhan kesehatan PHBS pada siswa SD 100%
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100%
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 35%
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 100%
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 100%
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100%
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja
2 (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja 100%
(AHK)
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
1 60%
Masyaakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 80%
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan
3 80%
Mulut di SD/ MI
TARGET
INDIKATOR
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
4 80%
Mulut Siswa TK
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
5 80%
Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa TK yang
6 100%
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang
7 100%
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan
1 20%
Jiwa
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi
2 100%
Gangguan Kesehatan Jiwa
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan
1 80%
refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan kasus kelaianan
2 100%
refraksi
3 Cakupan skrining katarak 100%
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100%
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada
5 100%
kasus Diabetes Militus ke RS
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan
6 80%
Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di
7 100%
SD/MI yang ditangani
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 70%
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada
2 100%
Kelompok Usia lanjut
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan
1 13%
Tradisional (Kestrad)
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/
2 100%
berijin
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat
3 100%
Keluarga (TOGA)
LAMPIRAN 5
INDIKATOR MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS BABAKAN
No JENIS PELAYANAN INDIKATOR

1 Pendaftaran 1. Jam buka pelayanan
 07.30 s/d 12.00
 12.00 s/d 12.30 istirahat, dilanjutkan
 12.30 s/d 14.00
 Buka setiap hari Senin s/d Sabtu
(kecuali hari-hari besar keagamaan dan
hari libur nasional)
2. Waktu tunggu pendaftaran ≤ 10 menit
terlayani, setelah pasien datang
3. Kepuasan pelanggan
2 Rawat jalan 1. Jam buka pelayanan
1. Poli Umum (Dewasa)  07.30 s/d 12.00
2. Poli Gigi  12.00 s/d 12.30 istirahat, dilanjutkan
3. Poli KIA & KB  12.30 s/d 14.00
4. Poli MTBS  Buka setiap hari Senin s/d Sabtu
5. Poli Lansia (kecuali hari-hari besar keagamaan dan
hari libur nasional)
 Kecuali Poli KB buka hanya pada hari
Kamis saja
2. Waktu tunggu pelayanan rawat jalan:
 Poli Umum (Dewasa) ≤ 5 menit terlayani,
setelah pasien datang.
 Poli Gigi menyesuaikan kasus yang
dilayani
 Poli KIA dan KB ≤ 20 menit terlayani,
setelah pasien datang.
 Poli MTBS ≤ 10 menit terlayani, setelah
pasien datang.
 Poli Lansia ≤ 10 menit terlayani, setelah
pasien datang.
3. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi
pasien
4. Tidak terjadinya kesalahan prosedur
tindakan medis dan keperawatan
5. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di
Puskesmas
6. Tidak terjadinya pasien jatuh
No JENIS PELAYANAN INDIKATOR
3 Pemeriksaan Kehamilan 1. Pelayanan 24 jam, buka setiap hari (tidak
dan Persalinan di ada hari libur)
PONED 2. Pemberi Pelayanan Bidan minimal
pendidikan D3
3. Kejadian kematian ibu karena persalinan
4 Poli Umum (Dewasa) 1. Kelengkapan anamnesa awal medis
2. Prosedur pengobatan sesuai SOP
3. Ketersediaan isi dan penggunaan rekam
medik: Kelengkapan informed consent
setelah mendapatkan informasi yang jelas
4. Pencegahan dan kontrol infeksi (kepatuhan
hand hygiene dan ketersediaan APD)
5 Poli Gigi 1. Kelengkapan anamnesa awal medis
2. Prosedur pengobatan sesuai SOP
3. Ketersediaan isi dan penggunaan rekam
medik (odontogram): Kelengkapan informed
consent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
4. Anastesi : Komplikasi anastesi karena reaksi
anastesi
5. Pemberian obat (antibiotik, analgesik dan
anti inflamasi)
6. Pencegahan dan kontrol infeksi (kepatuhan
hand hygiene dan ketersediaan APD)
6 Poli KIA & KB 1. Poli KIA Pemberi Pelayanan Bidan minimal
pendidikan D3
2. Poli KB, Prosentase tindakan KB MKJP yang
dilakukan oleh dokter atau bidan terlatih
7 Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 20 menit

2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
8 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan:
 Non racikan ≤ 15 menit terlayani
 Racikan ≤ 30
2. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian
obat
3. Penulisan resep sesuai formularium
LAMPIRAN 6
INDIKATOR MANAJERIAL, MUTU KLINIS, DAN STANDAR
No Jenis Indikator STANDAR

Pelayanan
Kriteria Indikator
Indikator Manajerial
Administrasi Input Kelengkapan pengisian ≥ 90 %
dan jabatan sesuai persyaratan
manajemen kompetensi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Adanya peraturan internal Ada
Puskesmas
Adanya peraturan karyawan Ada
Puskesmas
Adanya daftar urutan Ada
kepangkatan karyawan
Adanya perencanaan strategi Ada
bisnis Puskesmas
Adanya perencanaan Ada
pengembangan SDM
Proses Tindak lanjut penyelesaian 100 %
hasil lokakarya mini
Ketepatan waktu pengusulan 100 %
kenaikan pangkat
pengurusan gaji berkala
Pelaksanaan rencana ≥ 90 %
pengembangan SDM
penyusunan laporan
keuangan
Kecepatan waktu pemberian ≤ 2 jam
informasi tagihan pasien
rawat inap
Output Cost recovery ≥ 60 %
Kelengkapan pelaporan 100 %
Karyawan mendapat ≥ 60 %
pelatihan minimal 20 jam
pertahun
Ketepatan waktu pemberian 100 %
jasa medis
No Jenis Indikator Nilai

Pelayanan Kriteria Indikator
Indikator Mutu Klinis
1 Pelayanan Input Pemberi pelayanan rekam Sesuai dengan
Pendaftaran medis persyaratan
permenkes No
75/2015
Proses Waktu pelayanan pendaftran ≤ ≤ 10 menit
10 menit
kepatuhan terhadap sop ≥ 80 %
pendaftaran
Output Kelengkapan pengisian rekam 100 %
medik setelah selesai
pelayanan
Outcome Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
2 pelayanan Input Pemberi pelayanan terlatih sertikikat
MTBS MTBS pelatihan
MTBS
Proses Kepatuhan terhadap sop MTBS 100%
Output kelengkapan pengisian form ≥ 80 %
MTBS
3 Pelayanan Input waktu tunggu pelayanan 5 menit
Lansia Proses kepatuhan terhadap sop 100%
identifikasi
Output kelengkapan pengisian rekam 100 %
medis
Outcome kepuasan pelanggan ≥ 80 %
Umum Proses kepatuhan terhadap sop 100%
identifikasi
medis
5 Pelayanan Input waktu tunggu pelayanan ≤20 menit
KIA/KB Proses kepatuhan terhadapp sop ANC 100%
medis
gigi dengan tindakan
Proses kepatuhan terhadap sop 100 %
pelayanan
medis
7 Pelayanan Input Penanggung jawab 100 %
laboratorium laboratorium sesuai dengan
permenkes No 75/2014
Proses Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 20 menit
laboratorium
Kepatuhan terhadap sop ≥ 80 %
pelayanan lab
Output Tidak adanya kejadian tertukar 100 %
specimen pemeriksaan
Tidak adanya kesalahan 100 %
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
8 Pelayanan Input Ketersediaan formularium Tersedia dan
Farmasi updated paling
lama 3 thn
Proses Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 5 menit
jadi
Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 10 menit
racikan
kepatuhan terhadap sop ≥ 80 %
pelayanan obat
Output Tidak adanya kejadian 100 %
kesalahan pemberian obat
9 Pelayanan Input Pemberi pelayanan konseling Sesuai dengan
konseling penghitungan
polaketenagaa
n
Proses Ketepatan waktu pemberian ≥ 90 %
konseling sesuai jadwal
Output jumlah kunjungan pasien yang ≥20 % jumlah
mendapat konseling pasien yg
datang
10 Ruang Input Pemberi 100 %
Tindakan pelayanankegawatdaruatan
yangbersertifikat(ATLS/BTLS/A
CLSPPGD/GELS)yangmasihber
laku
Proses Waktu tanggap pelayanan ≤ 5
dokter di Gawat Darurat menitterlayani
setelah pasien
datang
kepatuhan terhadap sop triase ≥ 80 %
Output Ketepatan pelaksanaan triase . ≥ 90 %
Outcome Kepuasan pasien . ≥ 70 %
11 Persalinan Input Ketersediaan tenaga dokter dan 100 %
bidan untuk penanganan
persalinan
Proses Pertolongan persalinan normal Sesuai dengan
APN
kepatuhan terhadap sop APN
Output Tidak terjadinya kematian ibu 100 %
karena persalinan
Outcome Kepuasan pasien ≥ 80 %
PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIS

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT
1. Waktu tanggap pelayanan dokter di ruang tindakan
Judul Waktu tanggap pelayanan Gawat Darurat

oleh dokter
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat,
responsif, dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat
Definisi Operasional Waktu tanggap adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien datang
sampai mendapat pelayanan dokter
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan
sejak kedatangan semua pasien yang di
sampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling
(minimal n = 50)
Sumber Data Sampel
Standar ≤ 5 menit
Penanggung jawab Penanggung Jawab Ruang Tindakan
pengumpulan data
2. Pemberi pelayanan kegawat-daruratan bersertifikat
Judul Pemberi pelayanan kegawat-daruratan yang

bersertifikat
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat oleh
tenaga yang kompeten dalam bidang kegawat-
daruratan
Definisi Tenaga kompeten adalah tenaga pemberi
Operasional pelayanan gawat darurat yang sudah memiliki
sertifikat pelatihan ATLS/ BTLS/ ACLS/
PPGD/ GELS yang masih belaku
Frekuensi Setiap tiga bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/ BTLS/

ACLS/ PPGD/ GELS yang masih berlaku.
Dokter internship diakui telah bersertifikat
kegawat-daruratan karena baru lulus UKDI
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawat-daruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Kepegawaian
jawab
pengumpulan
data
3. Kepatuhan Terhadap SOP TRIASE
Judul kepatuhan terhadap sop triase

Dimensi Mutu Skill
Tujuan Terselenggaranya pelayanan sesuai
standar untuk mencegah terjadinya
kesalahan dalam prosedur layanan
Definisi Operasional Pelayanan sesuai standar adalah
pelayanan yang di atur dan di tetapkan
dengan aturan /kebijakan yang baku
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga yang bertugas di ruang

tindakan
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai SOP
Standar 100 %
Penanggung jawab Pokja UKP
pengumpulan data
4. Kepuasan pasien pada gawat darurat
Judul Kepuasan pasien pada gawat darurat

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat
darurat yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap pelayanan
yang diberikan oleh dokter, perawat,
petugas loket, dan fasilitas pelayanan
gawat darurat
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian
kepuasan pasien gawat darurat yang di
survei
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat darurat

yang di survei (minimal n = 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 70 %
Penanggung jawab Koordinator Unit Gawat Darurat (UGD)
pengumpulan data
II. PELAYANAN PENDAFTARAN
1) Waktu pelayanan pendaftaran
Judul Waktu pelayanan pendafatarn

Dimensi Mutu Efektifitas dan mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan pendaftaran
untuk pasien rawat jalan pada hari
kerja di Puskesmas yang mudah dan
cepat diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang
diperlukan mulai pasien mendaftar
sampai pasien mendapatkan rekam
medis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu pelayanan
pendaftaran pasien rawat jalan yang
disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien pendaftaran
yang di survei
Sumber Data Survei pasien pendaftaran
Standar ≥ 5 menit
Penanggung jawab koordinator pendaftaran
pengumpulan data
LAMPIRAN 7
A. INDIKATOR SPM UKP

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT
1) Kemampuan menangani life saving
Judul Kemampuan menangani life saving

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan
Puskesmas dalam memberikan
pelayanan gawat darurat pada bayi,
anak, orang dewasa, dan ibu
melahirkan
Definisi Operasional Life saving adalah upaya
penyelamatan jiwa manudia dengan
urutan circulation, airway, dan breath
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah alat yang dimiliki di UGD
dalam rangka penyelematan jiwa
Denominator Jumlah alat yang seharusnya dimiliki
dalam rangka penyelamatan jiwa
sesuai dengan standar alat Puskesmas
Sumber Data Daftar inventaris alat di UGD
Standar 100 %
Penanggung jawab PJ UKP
pengumpulan data
2) Pemberi pelayanan kegawat-daruratan bersertifikat
Judul Pemberi pelayanan kegawat-

daruratan yang bersertifikat
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat
oleh tenaga yang kompeten dalam
bidang kegawat-daruratan
Definisi Operasional Tenaga kompeten adalah tenaga
pemberi pelayanan gawat darurat
yang sudah memiliki sertifikat
pelatihan ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD/
GELS yang masih belaku
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat
ATLS/ BTLS/ ACLS/ PPGD/ GELS
yang masih berlaku. Dokter internship
diakui telah bersertifikat kegawat-
daruratan karena baru lulus UKDI
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan
pelayanan kegawat-daruratan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepegawaian
pengumpulan data
3) Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat
Judul Waktu tanggap pelayanan dokter di

Gawat Darurat
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang
cepat, responsif, dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Waktu tanggap adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien datang di
IGD sampai mendapat pelayanan
dokter
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang
diperlukan sejak kedatangan semua
pasien yang di sampling secara acak
sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di
sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sampel
Standar ≤ 5 menit
Penanggung jawab Koordinator Unit Gawat Darurat
pengumpulan data (UGD)
4) Jam buka pelayanan gawat darurat
Judul Jam buka pelayanan gawat darurat

Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya pelayanan gawat darurat
24 jam di setiap Puskesmas
Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat
Darurat selalu siap memberikan
pelayanan selama 24 jam penuh
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari buka IGD 24 jam dalam

sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Laporan bulanan
Standar 24 jam
5) Tidak adanya keharusan membayar uang muka
Judul Tidak adanya keharusan membayar

uang muka
Dimensi Mutu Akses dan keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang
mudah diakses dan mampu segera
memberikan pertolongan pada pasien
gawat darurat
Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang
diserahkan kepada pihak Puskesmas
sebagai jaminan terhadap pertolongan
medis yang akan diberikan
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang
tidak membayar uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di
gawat darurat
Sumber Data Survei
Standar 100 %
6) Kepuasan pasien pada gawat darurat
Judul Kepuasan pasien pada gawat darurat

Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat
darurat yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh dokter,
perawat, petugas loket, dan fasilitas
pelayanan gawat darurat
Pengumpulan Data
kepuasan pasien gawat darurat yang
di survei
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat darurat

Sumber Data Survei
Standar ≥ 70 %
II. PELAYANAN RAWAT JALAN

2) Pemberi Pelayanan di Poliklinik
Judul Ketersediaan Pelayanan

Dimensi Mutu Akses dan mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh
tenaga medis yang kompeten di
Puskesmas
Definisi Operasional Pemberi pelayanan di Poliklinik adalah
pelayanan oleh dokter di Poliklinik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari buka poliklinik yang
dilayani dokter dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari buka poliklinik di
Puskesmas dalam 1 bulan yang sama
Sumber Data Register rawat jalan
Standar 100 % Dokter
Penanggung jawab Koordinator Rawat Jalan
pengumpulan data
3) Pemberi pelayanan di KIA
Judul Pemberi Pelayanan di KIA

Tujuan Tersedianya Pelayanan KIA oleh
tenaga bidan yang kompeten/ terlatih
Definisi Operasional Klinik KIA adalah klinik pelayanan
Ibu, Bayi, dan Anak di Puskesmas
yang dilayani oleh bidan terlatih
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif hari buka klinik
KIA yang dilayani oleh bidan terlatih
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah hari kerja dalam satu bulan
yang sama
Sumber Data Register rawat jalan KIA
Standar 100 % Bidan
Penanggung jawab Koordinator Bidan

pengumpulan data
4) Jam buka pelayanan dengan ketentuan
Judul Jam Buka Pelayanan dengan

Ketentuan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan Poliklinik pada
hari kerja di setiap Puskesmas
Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam
dimulainya pelayanan poliklinik oleh
tenaga dokter. Jam buka antara pukul
08.00 s/d 13.30 setiap hari kerja.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan
yang buka sesuai ketentuan dalam
satu bulan
Denominator Jumlah hari pelayanan rawat jalan
dalam satu bulan
Standar 100 %
pengumpulan data
5) Kepatuhan handhygiene
Judul Kepatuhan hand hygiene

Dimensi Mutu Kesehatan dan efektivitas
Tujuan Tersedianya Pelayanan di Puskesmas
yang mendukung keselamatan pasien
dan efektivitas pelayanan melalui cuci
tangan
Definisi Operasional Kepatuhan hand hygiene adalah
kepatuhan petugas poliklinik terhadap
ketentuan cuci tangan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah petugas rawat jalan yang
mematuhi ketentuan cuci tangan
Denominator Jumlah seluruh petugas rawat jalan
Sumber Data Survei Petugas Rawat Jalan
Standar 100 %
pengumpulan data
6) Waktu tunggu rawat jalan
Judul Waktu tunggu rawat jalan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan
pada hari kerja di Puskesmas yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien
sampai dilayani oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu
pasien rawat jalan yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan
yang di survei
Sumber Data Survei pasien rawat jalan
Standar ≤ 30 menit
pengumpulan data
7) Penanganan Diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis
Judul Penegaan Diagnosis TB melalui

pemeriksaan mikroskopis
Dimensi Mutu Efektivitas, Kesinambungan layanan
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis
tuberculosis
Definisi Operasional Penegakan diagnosis tuberculosis
secara mikroskopis adalah dengan
ditemukannya mycobacterium
tuberculosis melalui pemeriksaan
mikroskopis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien tersangka tuberculosis
yang didiagnosis tuberculosis
ditegakkan melalui pemeriksaan
tuberculosis
Denominator Jumlah seluruh pasien tersangka
tuberculosis
Sumber Data Rekam medis pasien
Standar 100 %
pengumpulan data
8) Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS
Judul Pasien Rawat Jalan TB yang

ditangani dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi, efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat
jalan bagi pasien tuberculosis dengan
strategi DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberculosis
dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5
strategi DOTS adalah pelayanan
tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis
nasional. Penegakan diagnosis dan
follow up pengobatan pasien
tuberculosis harus melalui
pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan
paduan obat anti tuberculosis yang
sesuai dengan standar
penanggulangan tuberculosis nasional,
dan semua pasien yang tuberculosis
yang dioabti dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan
tuberculosis nasional.
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan
tuberculosis yang ditangani dengans
strategi DOTS
tuberculosis yang ditangani di
Puskesmas dalam waktu tiga bulan
Standar 100 %
pengumpulan data
9) Peresepan obat sesuai formularium
Judul Peresepan Obat sesuai Formularium

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat
kepada pasien
Definisi Operasional Formularium adalah daftar obat-
obatan yang digunakan di Puskesmas
dengan mengacu pada Formularium
nasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai

sampel yang sesuai dengan
formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil
sebagai sampel dalam satu bulan
(minimal 50 sampel)
Sumber Data Kamar obat
Standar 100 %
Penanggung jawab Pelaksana Farmasi
pengumpulan data
10) Pencatatan dan pelaporan TB di Puskesmas
Judul Pencatatan dan pelaporan TB di

Puskesmas
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan
pelaporan TB di Puskesmas
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan TB adalah
pencatatan dan pelaporan semua
pasien TB yang berobat rawat jalan di
Puskesmas
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan
yang dicatatat dan dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh kasus TB rawat jalan
di Puskesmas
Sumber Data Rekam Medik
Standar 100 %
Penanggung jawab Pelaksana Program TB
pengumpulan data
11) Kepuasan pasien pada rawat jalan
Judul Kepuasan Pasien pada rawat jalan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat
jalan yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh dokter,
perawat, petugas loket dan fasilitas
Puskesmas
Pengumpulan Data
kepuasan pasien rawat jalan yang di
survei

Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Pengelola Umpan Balik Pelanggan
pengumpulan data
III. PELAYANAN RAWAT INAP

1) Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
Judul Pemberi pelayanan di Rawat Inap

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap
oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah
dokter dan tenaga perawat yang
kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat
yang memberi pelayanan di ruang
rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan
perawat yang bertugas di rawat inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Sub Bagian Tata Usaha

pengumpulan data
2) Tempat tidur dengan Pengaman

Judul Tempat tidur dengan Pengaman
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari
tempat tidur
Definisi Operasional Pengaman adalah peralatan yang
dipasang pada tempat tidur pasien
agar tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tempat tidur di ruang rawat
inap yang mempunyai pengaman
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ruang
rawat inap yang ada di Puskesmas
Sumber Data Catatan ruang rawat inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Rawat Inap
pengumpulan data
3) Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan
Judul Kamar mandi dengan pengaman

pegangan tangan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam
kamar mandi
Definisi Operasional Pengaman adalah pegangan tangan
yang dipasang di kamar mandi untuk
membantu pasien agar tidak terjatuh
di dalam kamar mandi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat
inap yang mempunyai pegangan
Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang
ada di ruang rawat inap yang ada di
Puskesmas
Sumber Data Catatan ruang rawat inap
Standar 100 %
pengumpulan data
4) Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Judul Dokter penanggung jawab pasien

rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, kesinambungan
pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap
yang terkoordinasi untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah
dokter yang mengkoordinasikan
kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang
mempunyai dokter sebagai
penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medik
Standar 100 %

pengumpulan data
5) Jam visite Dokter
Judul Jam visite dokter

Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga
medis terhadap ketepatan waktu
pemberi pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter adalah kunjungan dokter
setiap hari kerja sesuai dengan
ketentuan waktu kepada setiap pasien
yang menjadi tanggung jawabnya,
yang dilakukan antara jam 08.00 s/d
11.00
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah visite dokter antara jam 08.00
s/d 11.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter
yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar 100 %
pengumpulan data
6) Kepatuhan hand hygiene

Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan
Puskesmas yang mendukung
keselamatan pasien melalui cuci
tangan
kepatuhan petugas rawat inap
terhadap ketentuan cuci tangan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah petugas rawat inap yang
mematuhi ketentuan cuci tangan
Denominator Jumlah seluruh petugas rawat inap
Sumber Data Survei petugas rawat inap
Standar 100 %
pengumpulan data
7) Tidak adanya kejadian pasien jatuh
Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan
yang aman bagi pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian
pasien jatuh selamat di rawat baik
akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, dan sebagainya
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan
tersebut dikurangi jumlah pasien yang
jatuh
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan
tersebut
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan
pasien
Standar 100 %
pengumpulan data
8) Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh
Judul Kejadian pulang sebelum dinyatakan

sembuh
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien
terhadap efektivitas pelayanan
Puskesmas
Definisi Operasional Pulang sebelum sembuh adalah
pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan
boleh pulang atau dirujuk oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien pulang sebelum
dinyatakan sembuh atau dirujuk
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤5%
pengumpulan data
9) Kematian pasien ≥ 48 jam
Judul Kematian pasien ≥ 48 Jam

Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat
inap di Puskesmas yang aman dan
efektif
Definisi Operasional Kematian pasien ≥48 jam adalah
kematian yang terjadi sesudah periode
48 jam setelah pasien rawat inap
masuk Puskesmas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien
rawat inap ≥ 48 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4 / 1000

(internasional) (NDR ≤ 25/
1000, Indonesia)
pengumpulan data
10) Kepuasan pelanggan pada rawat inap

Judul Kepuasan pelanggan pada rawat
inap
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan
terhadap mutu pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah
pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap oleh
dokter, perawat, petugas administrasi
dan kondisi ruangan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuassan dari paien yang disurvei
(dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n
minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Tim Pengelola Umpan Balik Pelanggan
pengumpulan data
IV. PERSALINAN
1) Pemberi pelayanan persalinan normal
Judul Pemberi pelayanan persalinan

normal
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan
normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan normal
adalah dokter umum (asuhan
persalinan normal) dan bidan terlatih
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah dokter dan bidan yang
memenuhi kualifikasi menolong
persalinan
Denominator Jumlah seluruh dokter dan bidan
yang memberikan pertolongan
persalinan normal
Standar 100 %
pengumpulan data
2) Adanya Tim PONED

Judul Adanya Tim PONED
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya Tim PONED yang mampu
menangani dan merujuk : hipertensi
dalam kehamilan; tindakan persalinan
dengan distorsi bahu; pendarahan
post partum; infeksi nifas; BBLR dan
hipotermia; asfiksia pada bayi;
gangguan nafas pada bayi; kejang
pada bayi baru lahir; infeksi bayi baru
lahir; persiapan umum sebelum
tindakan kedaruratan obstetri
neonatal dasar antara lain
kewaspadaan universal standar
Definisi Operasional Tim PONED adalah Tim Pelayanan
Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
yang bertujuan untuk menghindari
rujukan lebih dari 2 jam dan untuk
memutus mata rantai rujukan itu
sendiri
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Tersedianya Tim PONED terlatih
Denominator 1
Sumber Data Tata Usaha
Standar Tim PONED terlatih
Penanggung jawab Bidan Koordinator
pengumpulan data
3) Pelayanan kontrasepsi oleh dokter umum atau bidan terlatih
Judul Pelayanan kontrasepsi oleh dokter

umum atau bidan terlatih
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesional dalam
pelayanan kontrasepsi
Definisi Operasional Pelayanan kontrasepsi adalah

pelayanan oleh dokter umum atau
bidan yang telatih
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB
kontrasepsi yang ditangani oleh
tenaga yang kompeten dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB
kontrasepsi dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
pengumpulan data
4) Kepatuhan hand hygiene

Tujuan Tersedianya pelalayanan persalinan
Puskesmas yang mendukung
keselamatan pasien melalui cuci
tangan
kepatuhan petugas penolong
persalinan terhadap ketentuan cuci
tangan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah petugas penolong persalinan
yang mematuhi ketentuan cuci tangan
Denominator Jumlah seluruh petugas penolong
persalinan
Sumber Data Survei petugas penolong persalinan
Standar 100 %
pengumpulan data
5) Kematian ibu karena persalinan
Judul Kematian ibu karena persalinan

Tujuan Mengetahui mutu pelayanan
Puskesmas terhadap pelayanan kasus
persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang
disebabkan karena pendarahan.
Pendarahan adalah pendarahan yang
terjadi pada saat kehamilan semua
skala persalinan dan nifas
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan
karena pendarahan
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan
dengan pendarahan
Sumber Data Rekam Medik Puskesmas
Standar 0%
pengumpulan data
6) Kepuasan pasien pada persalinan
Judul Kepuasan pasien pada persalinan

Tujuan Tergambarnya persepsi pasien
terhadap mutu pelayanan persalinan
terhadap pelayanan persalinan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
kepuasan dari pasien yang di survei
(dalam presen)
minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
pengumpulan data
V. PELAYANAN LABORATORIUM SEDERHANA

1) Fasilitas dan Peralatan
Judul Fasilitas dan Peralatan

Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan
Puskesmas untuk memberikan
pelayanan laboratorium sederhana
Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan laboratorium
sederhana adalah ruang, mesin, dan
peralatan yang harus tersedia untuk
pelayanan laboratorium sederhana
baik cito maupun elektif sesuai
standar pelayanan Puskesmas
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin, dan
peralatan pelayanan laboratorium
yang dimiliki Puskesmas
Denominator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin, dan
peralatan pelayanan laboratorium
yang seharusnya dimiliki Puskesmas
Sumber Data Inventaris laboratorium
Standar Sesuai dengan standar Puskesmas
Penanggung jawab Petugas Laboratorium
pengumpulan data
2) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan

laboratorium
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan
pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional Pemerikasaan laboratorium yang
dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium sederhana.
Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu
mulai pasien diambil sampel sampai
dengan menerima hasil
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium pasien yang
disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di

laboratorium yang di survei dalam
bulan tersebut
Sumber Data Survei
pengumpulan data
3) Tidak adanya kejadian tertukar specimen
Judul Tidak adanya kejadian tertukar

specimen pemeriksaan
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam
pelaksanaan pengelolaan specimen
laboratorium
Definisi Operasional Kejadian tertukar specimen
pemeriksaan laboratorium adalah
tertukarnya specimen milik orang yang
satu dengan orang lain
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah seluruh specimen
laboratorium yang diperiksa dikurangi
jumlah specimen yang tertukar
Denominator Jumlah seluruh specimen
laboratorium yang diperiksa
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan
pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Laboratorium
pengumpulan data
4) Kemampuan memeriksa HIV-AIDS
Judul Kemampuan memeriksa HIV-AIDS

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
laboratorium Puskesmas dalam
memeriksa HIV-AIDS
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium HIV/AIDS
adalah pemeriksaan skrining HIV
kepada pasien yang diduga mengidap
HIV/AIDS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Ketersediaan peralatan untuk
pemeriksaan Elisa tes
Denominator 1
Sumber Data Catatan di laboratorium
Standar Tersedia
pengumpulan data
5) Kemampuan Mikroskopis TB Paru
Judul Kemampuan Mikroskopis TB Paru

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
laboratorium Puskesmas dalam
memeriksa mikroskopis tuberkulosis
paru
Definisi Operasional Pemeriksaan mikroskopis tuberculosis
paru adalah pemeriksaan mikroskopis
untuk mendeteksi adanya
mycobacterium tuberculosis pada
sediaan dahak pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Ketersediaan tenaga terlatih,
peralatan, dan reagen untuk
pemeriksaan tuberculosis
Denominator Sesuai dengan standar Puskesmas
Standar Tersedianya tenaga, peralatan, dan
reagen
pengumpulan data
6) Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium
Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan

hasil pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan administrasi dalam
pelayanan laboratorium meliputi
kesalahan identifikasi, kesalahan
registrasi, kesalahan pelabelan
sampel, dan kesalahan penyerahan
hasil laboratorium
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa tanpa
kesalahan administrasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 100 %
pengumpulan data
7) Kesesuian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Judul Kesesuaian hasil pemeriksaan baku

mutu eksternal
Dimensi Mutu Keselamatan, efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kualitas pemeriksaan
laboratorium
Definisi Operasional Baku mutu eksternal adalah
pemeriksaan mutu pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten di luar Puskesmas
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah parameter diperiksa yang
sesuai standar
Denominator Jumlah seluruh parameter yang
diperiksa
Sumber Data Hasil pemeriksaan baku mutu
eksternal
Standar 100 %
pengumpulan data
8) Kepuasan pasien pada pelayanan laboratorium sederhana
Judul Kepuasan pasien pada pelayanan

laboratorium sederhana
terhadap pelayanan laboratorium
terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam presentase)
minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
pengumpulan data
VI. PELAYANAN FARMASI

1) Pemberi pelayanan farmasi
Judul Pemberi pelayanan farmasi

Tujuan Kesiapan Puskesmas dalam
memberikan pelayanan obat
Definisi Operasional Pemberi pelayanan obat adalah
asisten apoteker yang mempunyai
kompetensi sesuai dengan standar
Puskesmas
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang ada di
ruang/ kamar obat
Denominator Jumlah dan jenis seluruh tenaga yang
ada di ruang/ kamar obat
Standar Tersedia tenaga Apoteker
pengumpulan data
2) Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
Judul Fasilitas dan peralatan pelayanan

farmasi
pelayanan obat
Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan obat
adalah ruang, dan peralatan yang
harus tersedia untuk pelayanan obat
sesuai dengan standar pelayanan obat
Puskesmas
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan
peralatan pelayanan obat yang dimiliki
Puskesmas
Denominator Jenis dan fasilitas dan peralatan
pelayanan oabt yang seharusnya
dimiliki Puskesmas
Standar Tersedia ruang dan peralatan
pengumpulan data
3) Ketersediaan formularium
Judul Ketersediaan formularium

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat
kepada pasien
Definisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat
yang digunakan di Puskesmas sesuaid
engan formularium nasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Dokumen formularium
Denominator 1
Sumber Data Survei
Standar Tersedia dan updated paling 3 tahun
terakhir
pengumpulan data
4) Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan
pelayanan, dan efisiensi
obat
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi
adalah tenggan waktu muali pasien
menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatig waktu tunggi
pelayanan obat jadi pasien yang
disurvei
Denominator Jumlah pasien yang di survei dalam
bulan terseut
Sumber Data Survei
pengumpulan data
5) Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Judul Pemberi pelayanan farmasi

memberikan pelayanan obat
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan adalah obat

racikan adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai
dengan enerima obat-ibatab=n
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatig waktu tunggu
pelayanan obat racikan yang disurvei
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam
bulan tersebut
Sumber Data Survei
pengumpulan data
6) Tidak adanya kejadian salah pemberian obat
Judul Tidak adanya kejadian salah

pemerian obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan
dalam pemberian obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat, meliputi:
1. Salah dalam memberikan jenis
obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi obat
yang disurvei dikurangi jumlah pasien
yang mengalami kesalahan pemberian
obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi obat
yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar 100 %
pengumpulan data
7) Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Judul Kesesuaian hasil pemeriksaan baku

mutu eksternal
Dimensi Mutu Keselamatan, efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kualitas pemeriksaan
laboratorium
Definisi Operasional Baku mutu eksternal adalah
pemeriksaan mutu pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten di luar Puskesmas
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah parameter diperiksa yang
sesuai standar
Denominator Jumlah seluruh parameter yang
diperiksa
Sumber Data Hasil pemeriksaan baku mutu
eksternal
Standar 100 %
pengumpulan data
8) Kepuasan pasien pada pelayanan farmasi

farmasi
terhadap pelayanan obat
terhadap pelayanan obat
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
(dalam presentase)
minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
pengumpulan data
VII. PELAYANAN GIZI

1) Pemberi pelayanan gizi
Judul Pemberi pelayanan gizi

Dimensi Mutu Keselataman dan efektivitas
menyediakan pelayanan gizi
Definisi Operasional Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga
terlatih gizi yang mempunyai
kompetensi sesuai yang
dipersyaratkan dalam standar
pelayanan gizi di Puskesmas
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga terlatih gizi
yang memberi pelayana gizi
Denominator 1
Standar Sesuai dengan standar pelayanan gizi
Puskesmas
Penanggung jawab Tim Kredensialing Puskesmas
pengumpulan data
2) Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi
Judul Ketersediaan pelayanan konsultasi

gizi
Tujuan Tersedianya pelayanan konsultasi gizi
Definisi Operasional Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi
adalah tenaga ahli gizi yang kompeten
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang
memberikan pelayanan gizi
Denominator 1
Standar Tersedia
Penanggung jawab Tim Kredensialing Puskesmas
pengumpulan data
3) Kepuasan pelanggan pada pelayanan gizi
Judul Kepuasan pelanggan pada pelayanan

gizi
terhadap pelayanan gizi
terhdap pelayanan gizi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
minimal 50_
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
pengumpulan data
VIII. PELAYANAN PASIEN KELUARGA MISKIN

1) Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin
Judul Ketersediaan pelayanan untuk

keluarga miskin
Tujuan Ketersediaan Puskesmas dalam
memberikan pelayanan untuk
keluarga miskin
Definisi Operasional Pasien keluarga miskin adalah pasien
yang mempunyai jaminan kesehatan
nasional (JKN) atau kartu jaminan
kesehatan daerah, atau membawa
surat keterangan tidak mampu yang
sah.
Pengumpulan Data
Numerator Surat keputusan Kepala Daerah
tentang kebijakan pelayanan keluarga
miskin
Denominator 1
Sumber Data Arsip SK
Standar Tersedia
Penanggung jawab Kepala Puskesmas
pengumpulan data
2) Adanya kebijakan untuk pelayanan keluarga miskin
Judul Adanya kebijakan untuk pelayanan

keluarga miskin
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Memberikan jaminan akses pasien
dari keluarga miskin untuk
memperoleh pelayanan di Puskesmas
yang mempunyai kartu jaminan
kesehatan nasional (JKN) atau kartu
jaminan kesehatan daerah, atau
membawa surat keterangan tidak
mampu yang sah
Pengumpulan Data
Numerator Surat keputusan Kepala Daerah
tentang kebijakan pelayanan keluarga
miskin
Denominator 1
Sumber Data Arsip SK
Standar Ada
pengumpulan data
3) Waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien keluarga miskin
Judul Waktu tunggu verifikasi kepesertaan

pasien keluarga miskin
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Kecepatan pelayanan administrasi
kepesertaan pasien dari keluarga
miskin
sampai verifikasi kepesertaan selesai
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu
verifikasi kepesertaan pasien dari
keluarga miskin yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga
miskin yang disurvei
Sumber Data Survei waktu tunggu verifikasi
kepesertaan
pengumpulan data
4) Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga

miskin
Judul Tidak adanya biaya tambahan yang

ditagihkan pada keluarga miskin
Dimensi Mutu Akses dan efisiensi
Tujuan Jaminan tidak adanya biaya
tambahan yang ditagihkan kepada
pasien dari keluarga miskin
Definisi Operasional Biaya tambahan adalah biaya yang
ditagihkan kepada pasien keluarga
miskin
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien keluarga miskin yang
tidak dikenakan biaya tambahan
dikurangi jumlah pasien keluarga
miskin yang dikenakan biaya
tambahan
Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga
miskin
Sumber Data Survei waktu tunggu verifikasi
kepesertaan
Standar 100 %
pengumpulan data
5) Semua pasien keluarga miskin yang dilayani
Judul Semua pasien keluarga miskin yang

dilayani
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian Puskesmas
terhadap masyarakat miskin
yang mempunyai kartu jaminan
kesehatan nasional (JKN) atau kartu
jaminan kesehatan daerah, atau
membawa surat keterangan tidak
mampu yang sah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien keluarga miskin yang
dilayani Puskesmas dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien keluarga
miskin yang datang ke Puskesmas
dalam satu bulan
Sumber Data Register pasien
Standar 100 %
pengumpulan data
6) Kepuasan pasien pada pelayanan pasien keluarga miskin

pasien keluarga miskin
terhadap pelayanan keluarga miskin
terhadap pelayanan keluarga miskin
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
pengumpulan data
IX. PELAYANAN REKAM MEDIK

1) Pemberi pelayanan rekam medis
Judul Pemberi pelayanan rekam medis

Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan
pelayanan
Tujuan Tersedianya tenaga yang kompeten

dalam pelayanan rekam medis
Definisi Operasional Pemberi pelayanan rekam medis
adalah tenaga yang mempunyai
kompetensi sesuai yang
dipersyaratkan untuk pelayanan
rekam medis
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga rekam medis yang
terlatih
Denominator Jumlah seluruh tenaga rekam medis
Sumber Data Unit rekam medis puskesmas
Standar Tersedia tenaga ahli rekem medis
Penanggung jawab Sistem Informasi Puskesmas
pengumpulan data
2) Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam

medis rawat jalan
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
pendaftaran rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan
adalah dokumen rekam medis pasien
baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat
jalan. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ ditemukan oleh petugas
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan
rekam medis sampel rawat jalan yang
diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis
yang diamati (N tidak kurang dari 50)
Sumber Data Hasil survei pengamanatan di ruang
pendaftaran rawat jalan untuk pasien
baru/ di ruang rekam medis untuk
pasien lama
Penanggung jawab Petugas rekam medis
pengumpulan data
3) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
inap
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam

medis rawat inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
pendaftaran rawat inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap
adalah dokumen rekam medis pasien
baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat
inap. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ ditemukan oleh petugas
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan
rekam medis sampel rawat inap yang
diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis
yang diamati (N tidak kurang dari 50)
Sumber Data Hasil survei pengamanatan di ruang
pendaftaran rawat inap untuk pasien
baru/ di ruang rekam medis untuk
pasien lama
pengumpulan data
4) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam

medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan
keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
dalam kelengkapan informasi rekam
medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah
rekam medik yang telah diisi lengkap
oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut, dan resume
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei
dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei

dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
pengumpulan data
5) Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan

informasi yang jelas
Judul Kelengkapan informed concent

setelah mendapatkan informasi
yang jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
untuk memberikan informasi kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari
pasien akan tindakan medik yang
akan dilakukan
Definisi Operasional Informed concent adalah persetujuan
yang diberikan pasien/ keluarga
pasien atas dasar penjelasan lengkap
mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medik yang disurvei yang
mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan perstujuan tindakan
medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat
tindakan medik yang disurvei dalam 1
bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
pengumpulan data
6) Kepuasan pelanggan pada pelayanan rekam medik

rekam medik
terhadap pelayanan rekam medis
terhadap pelayanan rekam medis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
(dalam presentase)
minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
pengumpulan data
X. PENGELOLAAN LIMBAH
1) Adanya penanggung jawab pengelola limbah Puskesmas
Judul Adanya penanggung jawab
pengelolaa limbah Puskesmas
Dimensi Mutu Keselamatan, efisiensi, dan efektivitas
Tujuan Terkelolanya limbah Puskesmas
sesuai peraturan perundangan
Definisi Operasional Pananggung jawab pengelolaan limbah
Puskesmas adalah seorang yang
terlatih dan ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas sebagai penanggung jawab
pengelolaan limbah Puskesmas
Pengumpulan Data
Numerator SK Penetapan Penanggung Jawab
Pengelolaa Limbah Puskesmas
Denominator 1
Sumber Data Unit Tata Usaha
Standar Ada
pengumpulan data
2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah

Puskesmas; padat, cair
Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan

pengelolaan limbah Puskesmas;
padat, cair
Puskesmas untuk Pengelolaan Limbah
Puskesmas
Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan pengelolaan
limbah Puskesmas adalah ruang,
mesin, perlengkapan, dan peralatan
yang harus tersedia untuk
pengelolaan limbah Puskesmas

Pengumpulan Data
peralatan pengelolaan limbah yang
dimiliki Puskesmas
Denominator Jenis dan jumlah fasilitas dan
peralatan pengelolaan limbah yang
seharusnya dimiliki Puskesmas
Sumber Data Inventaris pengelolaan limbah
Puskesmas
Standar Tersedia ruang, mesin, perlengkapan,
dan peralatan
pengumpulan data
3) Pengelolaan limbah cair
Judul Pengelolaan limbah cair

Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga
tidak mencemari lingkungan
Definisi Operasional Limbah cair adalah limbah cair yang
dihasilkan dalam kegiatan pelayanan
Puskesmas baik pelayanan klinis
maupun penunjang dan yang berasal
dari berbagai alat sanitair di
Puskesmas
Frekuensi Tiap seminggu sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan sekali
Numerator Proses pengelolaan limbah cair sesuai
peraturan perundangan
Denominator 1
Sumber Data Observasi tiap seminggu sekali
dan peralatan
pengumpulan data
4) Pengelolaan limbah padat
Judul Pengelolaan limbah padat

Tujuan Terkelolanya limbah padat sehingga
tidak mencemari lingkungan
Definisi Operasional Limbah padat adalah limbah padat
yang dihasilkan dalam kegiatan
pelayanan Puskesmas baik pelayanan
klinis maupun yang dihasilkan dari
pengunjung Puskesmas
Frekuensi Tiap seminggu sekali

Pengumpulan Data
Numerator Proses pengelolaan limbah padat
sesuai peraturan perundangan
Denominator 1
Sumber Data Observasi tiap seminggu sekali
dan peralatan
pengumpulan data
5) Baku mutu limbah cair
Judul Baku mutu limbah cair

terhadap keamanan limbah cair
Puskesmas
Definisi Operasional Baku mutu adalah standar minimal
pada limbah cair yang dianggap aman
bagi kesehatan, yang merupakan
ambang batas yang ditolerir dan
diukur dengan indikator:
a. BOD (Biological Oxygen Demand) :
30 mg/ liter
b. COD (Chemical Oxygen Demand) :
80 mg/ liter
c. TSS (Total Suspended Solid) : 30
mg/ liter
d. PH : 6-9, ammonia < 0.1 mg/ l,
phasphat < 2 mg/ l
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan
limbah cair Puskesmas yang sesuai
dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah
cair
Sumber Data Hasil pemeriksaan
Standar 100 %
Penanggung jawab Sanitarian
pengumpulan data
XI. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1) Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan
dalam struktur organisasi
Judul Kelengkapan pengisian jabatan

sesuai persyaratan jabatan dalam
struktur organisasi
Tujuan Kelancaran administrasi dan
manajemen PuskesmasD
Definisi Operasional Jabatan adalah jabatan struktural
dan fungsional sebagaimana tersurat
dalam struktur organisasi Puskesmas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jabatan struktural dan fungsional
yang telah diisi sesuai dengan
kompetensinya
Denominator Jumlah posisi jabatan struktural dan
fungsional yang ada dalam struktur
Standar ≥ 90 %
pengumpulan data
2) Adanya peraturan internal
Judul Adanya peraturan internal

Tujuan Kelancaran administrasi, manajemen,
dan pelayanan Puskesmas
Definisi Operasional Peraturan internal Puskesmas adalah
peraturan yang disusun oleh pemilik
yang mengatur tata hubungan kerja
kepala puskesmas dan petugas medis
Puskesmas
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Peraturan internal Puskesmas
Denominator 1
Sumber Data Tata usaha
Standar Ada
pengumpulan data
3) Adanya peraturan karyawan
Judul Adanya peraturan karyawan

Tujuan Kelancaran administrasi dan
manajemen SDM PNS dan Non PNS
Puskesmas dan keseimbangan
kesejahteraan keryaran dan kinerja
pelayanan
Definisi Operasional Peraturan karyawan Puskesmas
adalah seperangkat peraturan yang
ditetapkan oleh Puskesmas, berlaku
dan mengikat bagi setiap karyawan,
dimaksudkan sebagai peraturan kerja
agar ada kepastian tugas, kewajiban,
dan hak-hak karyaran Puskesmas,
sehingga tercipta dan terpelihara
keserasian hubungan kerja untuk
menjamin keseimbangan antara
kesejahteraan dan kinerja pelayanan
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Peraturan karyawan Puskesmas
Denominator 1
Standar Ada
pengumpulan data
4) Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan
Judul Adanya daftar urutan kepangkatan

keryawan
Tujuan Kelancaran administrasi kepegawaian
di Puskesmas
Definisi Operasional Daftar urutan kepangkatan adalah
salah satu bahan objektif untuk
melaksanakan pembinaan karir
karyawan berdasarkan sistem karir
dan prestasi kerja
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Daftar urutan kepangkatan
Denominator 1
Standar Ada
pengumpulan data
5) Adanya perencanaan strategi bisnis
Judul Adanya perencanaan strategi bisnis

Tujuan Tercapainya tujuan strategis
Puskesmas dalam mengembang visi
dan misi
Definisi Operasional Perencaan strategi bisnis adalah

perencanaan jangka panjang rumah
sakit untuk menentukan strategi serta
mengambil keputusan untuk
mengalokasikan sumber daya untuk
mencapai tujuan strategi
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Perencaan strategi
Denominator 1
Standar Ada
pengumpulan data
6) Adanya perencanaan pengembangan SDM
Judul Adanya perencanaan pengembangan

SDM
Tujuan Tersedianya SDM yang kompeten dan
pengembangan karir karyawan
Definisi Operasional Perencanaan pengembangan SDM
adalah perencanaan kebutuhan, dan
perencaan pengembangan kompetensi
dan karir SDM
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Perencaan pengembangan SDM
Denominator 1
Standar Ada
pengumpulan data
7) Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil

pertemuan
Tujuan Tergambarnya kepedulian pengelola
terhadap upaya perbaikan pelayanan
di Puskesmas
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil
pertemuan adalah pelaksanaan tindak
lanjut yang harus dilakukan oleh
peserta pertemuan terhadap
kesepakatan atau keputusan yang
telah diambil dalam pertemuan
tersebut sesuai dengan permasalahan
pada bidang masing-masing
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Hasil keputusan pertemuan yang
ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus
ditindaklanjuti dalam satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100 %
pengumpulan data
8) Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Judul Ketepatan waktu pengusulan

kenaikan pangkat
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, dan kenyamanan
terhadap tingkat kesejahteraan
pegawai
Definisi Operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai
dilakukan dua periode dalam satu
tahun yaitu bulan april dan oktober
Frekuensi Satu tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat
waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang
seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun
Standar 100 %
pengumpulan data
9) Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Judul Ketepatan waktu pengurusan gaji

berkala
Dimensi Mutu Efektivitas dan kenyamanan
terhadap kesejahteraan pegawai
Definisi Operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan
gaji secara periodik sesuai peraturan
kepegawaian yang berlaku
Frekuensi Satu tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan
kenaikan gaji berkala tepat waktu
dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang
seharusnya diusulkan kenaikan gaji
berkala dalam satu tahun
Sumber Data Unit tata usaha
Standar 100 %
pengumpulan data
10) Pelaksanaan rencana pengembangan SDM
Judul Pelaksanaan rencana pengembangan

SDM
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Meningkatkan kompetensi teknis dan
tercapainya pengembangan karir SDM
Definisi Operasional Perencanaan Pengembangan SDM
adalah perencanaan kabutuhan, dan
perencanaan pengembangan
kompetensi dan karir SDM
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Daftar pegawai saat ini dikurangi
dengan pegawai yang mau pensiun
Denominator 1
Standar ≥ 90 %
pengumpulan data
11) Ketepatan waktu pemberian informasi tagihan kepada

pasien rawat inap
Judul Ketepatan waktu pemberian

informasi tagihan kepada pasien
rawat inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
informasi pembayaran pasien rawat
inap
Definisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap
meliputi semua tagihan pelayanan
yang telah diberikan. Kecepatan waktu
pemberian informasi tagihan pasien
rawat inap adalah waktu pasien mulai
dinyatakan boleh pulang oleh dokter
sampai dengan informasi tagihan
diterima oleh pasien
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatig waktu pemberian
informasi tagihan pasien rawat inap
yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang
diamati dalam satu bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar ≤ 2 jam
Penanggung jawab Keuangan
pengumpulan data
12) Cost Recovery
Judul Cost recovery

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan
keuangan Puskesmas
Definisi Operasional Cost recovery adalah jumlah
pendapatan fungsional dalam periode
waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam
periode waktu tertentu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional
dalam satu bulan
Standar ≥ 60 %
pengumpulan data
13) Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja
Judul Kelengkapan pelaporan

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian
administrasi Puskesmas dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja
pelayanan
Definisi Operasional Akuntabilitas kinerja adalah
perwujudan kewajiban Puskesmas
untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/ kegagalan pelaksanaan
misi organisasi dalam mencapai
tujuan dan sasaran yang telah
ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik.
Laporan akuntabilitas kinerja yang
lengkap adalah laporan kinerja yang
memuat pencapaian indikator-
indikator yang ada pada SPM (Standar
Pelayanan Minimal), indikator-
indikator kinerja pada rencana
strategi bisnis Puskesmas, dan
indikator-indikator kinerja yang lain
yang dipersyaratkan oleh Pemerintah
Daerah. Laporan akuntabilitas kinerja
minimal dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang
lengkap dan dilakukan minimal 3
bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang
seharusnya disusun dalam satu tahun
Sumber Data Bagian tata usaha
Standar 100 %
pengumpulan data
14) Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam/ tahun
Judul Karyawan mendapat pelatihan

minimal 20 jam/ tahun
terhadap kualitas sumber daya
manusia
Definisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan

peningkatan kompetensi karyawan
yang dilakukan baik di Puskesmas
atau di luar Puskesmas yang bukan
merupakan pendidikan formal,
minimal per karyawan mendapatkan
pelatihan 20 jam per tahun
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat
pelatihan minimal 20 jam pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan Puskesmas
Standar ≥ 60 %
pengumpulan data
15) Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan
waktu
Judul Ketepatan waktu pemberian insentif

sesuai kesepakatan waktu
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
terhadap kesejahteraan karyawan
Definisi Operasional Insentif adalah imbalan yang
diberikan kepada karyawan sesuai
dengan prestasi kerja . ketepatan
waktu adalah ketepatan terhadap
waktu yang disepakati/ peraturan
Puskesmas
Pengumpulan Data
Numerator Waktu pemberian insentif yang tepat
waktu dalam periode tiga bulan
Denominator 3
Standar 100 %
pengumpulan data
XII. PELAYANAN AMBULANS DAN MOBIL JENAZAH

1) Ketersediaan pelayanan ambulans dan mobil jenazah
Judul Ketersediaan pelayanan ambulans

dan mobil jenazah
Tujuan Tersedianya Pelayanan ambulans 24
jam di Puskesmas
Definisi Operasional Mobil ambulans adalah mobil
pengangkut untuk orang sakit. Mobil
jenazah adalah mobil pengangkut
untuk jenazah.
Pengumpulan Data
Numerator Ketersediaan ambulans/ mobil
Puskesmas Keliling dan mobil jenazah
Denominator 1
Sumber Data Laporan bulanan
Standar 24 jam
Penanggung jawab Koordinator UGD
pengumpulan data
2) Penyedia pelayanan ambulans dan mobil jenazah
Judul Penyedia pelayanan ambulans dan

mobil jenazah
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulans oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan ambulans adalah
sopir ambulans yang terlatih
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga yang memberikan
pelayanan ambulans yang terlatih
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang
memberikan pelayanan ambulans
Standar Supir ambulans yang mendapat
pelatihan supir ambulans
pengumpulan data
3) Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah
Judul Penyedia pelayanan ambulans dan

mobil jenazah
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulans oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan ambulans dan
mobil jenazah adalah sopir ambulans
dan mobil jenazah yang terlatih
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga yang memberikan
pelayanan ambulans yang terlatih
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang
memberikan pelayanan ambulans
Standar Supir ambulans yang mendapat
pelatihan supir ambulans
Penanggung jawab Koordinator UGD
pengumpulan data
4) Kecepatan memberikan pelayanan ambulans/ mobil jenazah
Judul Kecepatan memberikan pelayanan

ambulans/ mobil jenazah
Dimensi Mutu Kenyamanan keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan
Puskesmas dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulance/
mobil jenazah
Definisi Operasional Kecepatan pemberian pelayanan
ambulance/ mobil jenazah adalah
waktu yang dibutuhkan mulai
permintaan ambulance diajukan oleh
pasien/ keluarga pasien di Puskesmas
sampai tersedianya ambulance,
minimal tidak lebih dari 30 menit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu kecepatan
pemberian pelayanan ambulans dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans
dalam satu bulan
Sumber Data Catatan penggunaan ambulans
Penanggung jawab Koordinator Jejaring Fasilitas
pengumpulan data Pelayanan Kesehatan
5) Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat yang

membutuhkan
Judul Waktu tanggap pelayanan ambulans

kepada masyarakat yang
membutuhkan
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan

Puskesmas dalam menyediakan
Definisi Operasional Waktu tanggap pelayanan ambulans
kepada masyarakat adalah waktu
yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulance diajukan oleh masyarakat
sampai ambulans berangkat dari
Puskesmas
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tanggap
pelayanan ambulans dalam satu
bulan
dalam satu bulan
Penanggung jawab Koordinator Jejaring Fasilitas
pengumpulan data Pelayanan Kesehatan
6) Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/ mobil jenazah yang

menyebabkan kecacatan/ kematian
Judul Tidak terjadinya kecelakaan

ambulans/ mobil jenazah yang
menyebabkan kecacatan/ kematian
Tujuan Tergambarnya pelayanan ambulans
yang aman
Definisi Operasional Kecelakaan ambulans adalah
kecelakaan akibat penggunaan
ambulans di jalan raya
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pelayanan ambulans
dikurangi jumlah kejadian kecelakaan
pelayanan ambulans dalam satu
bulan
dalam satu bulan
Standar 100 %
pengumpulan data
7) Kepuasan pelanggan pada pelayanan ambulans dan mobil
jenazah

ambulans dan mobil jenazah
terhadap pelayanan ambulans
terhadap pelayanan ambulans
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
(dalam presentase)
minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
Penanggung jawab Pengelola Umpan Balik Pelanggan
pengumpulan data
XIII. PELAYANAN LAUNDRY

1) Ketersediaan pelayanan laundry
Judul Ketersediaan Pelayanan Laundry

Dimensi Mutu Akses, kenyamanan
Tujuan Tersedianya linen bersih untuk
pelayanan di Puskesmas
Definisi Operasional Pelayanan laundry adalah pelayanan
pencucian, penyiapan, dan
penyediaan linen bersih di Puskesmas
baik dilakukan oleh Puskesmas atau
dipihak ketiga
Pengumpulan Data
Numerator Pelayanan laundry di Puskesmas
Denominator 1
Sumber Data Inventaris laundry
Standar Tersedia
Penanggung jawab Rumah Tangga
pengumpulan data
2) Adanya penanggung jawab pelayanan laundry

Judul Adanya penanggung jawab
pelayanan laundry
Tujuan Adanya kejelasan penanggung jawab
penyediaan linen di Puskesmas
Definisi Operasional Penanggung jawab pelayanan laundry
adalah seorang yang terlatih dan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
sebagai penanggung jawab
pengelolaan dan penyediaan linen di
Puskesmas
Pengumpulan Data
Numerator Surat Keputusan Penetapan
Penanggung jawab Pelayanan Laundry
Denominator 1
Standar Ada SK Kepala Puskesmas
Penanggung jawab Rumah tangga
pengumpulan data
3) Ketersediaan fasilitas dan peralatan laundry
Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan

laundry
pelayanan laundry
Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan
laundry adalah ruang, mesin, dan
peralatan yang harus terseida untuk
pelayanan laundry sesuai dengan
persyaratan kelas Puskesmas
Pengumpulan Data
peralatan pelayanan laundry
Denominator 1
Standar Sesuai dengan standar Puskesmas
pengumpulan data
4) Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan

ruang pelayanan
Judul Ketepatan waktu penyediaan linen
untuk ruang rawat inap dan ruang
pelayanan
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu
pelayanan laundry
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen
adalah ketepatan penyediaan linen
sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan
penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
pengumpulan data
5) Ketepatan pengelolaan linen infeksius
Judul Ketepatan pengelolaan linen

infeksius
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Terkendalinya infeksi di Puskesmas
akibat linen infeksius
Definisi Operasional Linen infeksius adalah linen yang
dicurigai terkontaminasi cairan tubuh
dan berpotensi menularkan penyakit
menular
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pengamatan proses
pengelolaan linen infeksius yang
dilakukan benar
Denominator Jumlah seluruh pengamatan proses
pengelolaan linen infeksius
Sumber Data Survei
Standar 100 %
pengumpulan data
6) Ketersediaan linen
Judul Ketersediaan linen

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas, kenyamanan
Puskesmas dalam mencukupi
kebutuhan linen
Definisi Operasional Ketersediaan linen adalah tersedianya
linen tersedianya linen yang terdiri
dari sprei, sarung bantal, selimut,
sticklaken, dan perlak dalam jumlah
yang cukup
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah linen yang tersedia
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur yang ada
di Puskesmas
Sumber Data Inventaris linen
Standar 2,5 – 3 set x jumlah tempat tidur
pengumpulan data
7) Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi
Judul Ketersediaan linen steril untuk

kamar operasi
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas, kenyamanan
Puskesmas dalam mencukupi
kebutuhan linen steril di Puskesmas
Definisi Operasional Linen steril adalah linen yang bebas
kuman yang disediakan untuk
keperluan tindaka operatif
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah linen steril yang dapat
disediakan untuk kamar operasi
Denominator jumlah permintaan atau kebutuhan
linen steril untuk kamar operasi
Sumber Data Inventaris linen
Standar 100 %
pengumpulan data
XIV. PEMELIHARAAN
1) Adanya penanggung jawab sarana pelayanan
Judul Adanya penanggung jawab sarana

pelayanan
Tujuan Terpeliharanya sarana dan prasarana
Puskesmas
Definisi Operasional Penanggung jawab pemeliharaan
sarana dalah seorang yang terlatih
dan ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas sebagai penanggung jawab
pengelolaan dan pemeliharaan sarana
dan prasarana Puskesmas
Pengumpulan Data
Numerator Surat Keputusan Penetapan
Penanggung Jawab Pemeliharaan
Sarana Puskesmas
Denominator 1
Standar SK Kepala Puskesmas
pengumpulan data
2) Ketersediaan bengkel kerja
Judul Ketersediaan bengkel kerja

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Terpeliharanya sarana, prasarana,
mesin, dan peralatan di Puskesmas
Definisi Operasional Bengkel kerja adalah tempat untuk
melakukan pemeliharaan dan
perbaikan sarana, prasarana, mesin,
dan peralatan yang ada di Puskesmas
Pengumpulan Data
Numerator Adanya bengkel kerja
Denominator 1
Standar Tersedia
pengumpulan data
3) Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 menit
Judul Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15

menit
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan
ketanggapan dalam memperbaiki
kerusakan alat
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat
yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat
yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan, maksimal dalam waktu 15
menit harus sudah ditanggapi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang
ditanggapi kurang atau sama dengan
15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan

alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥ 80 %
pengumpulan data
4) Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal

pemeliharaan
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

sesuai jadwal pemeliharaan
Dimensi Mutu Efisiensi. Efektivitas, kesinambungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan
ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah
waktu yang menunjukkan periode
pemeliharaan/ service untuk tiap-tiap
alat sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang
ditanggapi kurang atau sama dengan
15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan
alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar 100 %
pengumpulan data
5) Ketepatan waktu kalibrasi alat

Judul Ketepatan waktu kalibrasi alat
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang
digunakan untuk pelayanan medis
maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali
terhadap kelayakan peralatan oleh
Lembaga Kalibrasi yang sah
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Waktu pelaksanaan kalibrasi alat yang
sesuai rencana dalam 1 tahun
Denominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi
alat
Sumber Data Buku register alat dan dokumen bukti
kalibrasi
Standar 100 %
pengumpulan data
6) Alat ukur dan alat laboratorium yang di kalibrasi tepat waktu
Judul Alat ukur dan alat laboratorium

yang di kalibrasi tepat waktu
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang
digunakan untuk pelayanan medis
maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali
terhadap kelayakan peralatan oleh
Lembaga Kalibrasi yang sah
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh alat ukur dan alat lab
yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1
tahun
Denominator Jumlah alat ukur dan alat lab yang
seharusnya dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber Data Buku register alat dan dokumen bukti
kalibrasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Laboratorium
pengumpulan data
XV. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

1) Adanya anggota tim PPI yang terlatih
Judul Adanya anggota tim PPI yang
terlatih
Tujuan Tersedianya anggota tim PPI yang
kompeten untuk melaksanakan tugas-
tugas tim PPI
Definisi Operasional Tim PPI adalah tim Pencegahan
Pengendalian Infeksi yang telah
mengikuri pendidikan dan pelaltihan
dasar dan lanjut PPI
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah
dilatih
Denominator Jumlah anggota tim PPI
Standar Adanya tim PPI yang terlatih 75 %
Penanggung jawab Koordinator pencegahan dan
pengumpulan data pengendalian penyakit
2) Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri)
Judul Ketersediaan APD (Alat Pelindung

Diri)
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan Terlindunginya pasien, pengunjung,
dan petugas dari infeksi
Definisi Operasional APD (Alat Pelindung Diri) adalah alat
standar yang digunakan untuk
melindungi tubuh dari tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung
dari penularan penyakit di
Puskesmas, seperti masker sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu
boots, dan gaun.
Frekuensi Tiap minggu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah unit kerja pelayanan yang
dipersyaratkan memiliki APD yang
menyediakan APD
Denominator Jumlah unit kerja pelayanan yang
dipersyaratkan memiliki APD yang
menyediakan APD
Sumber Data Survei
Standar ≥ 60 %
3) Rencana program PPI
Judul Rencana program PPI

Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram
di Puskesmas
Definisi Operasional Rencana program PPI adalah rencana
tahunan kegiatan tim PPI berupa
program dan kegiatan yang akan
dilaksanakan di Puskesmas selama
satu tahun
Frekuensi Tiap tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tahun
Numerator Rencana program PPI
Denominator 1
Sumber Data Tim PPI
Standar Ada
4) Pelaksanaan program PPI sesuai rencana
Judul Pelaksanaan program PPI sesuai

rencana
Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram
di Puskesmas
Definisi Operasional Rencana program PPI adalah rencana
tahunan kegiatan timi PPI berupa
program dan kegiatan yang akan
dilaksanakan di Puskesmas selama
satu tahun
Frekuensi Tiap 6 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap 6 bulan
Numerator Jumlah pasien penderita penyakit
menular
Denominator Jumlah kegiatan PPI yang
dilaksanakan selama enam bulan
sesuai rencana
Sumber Data Tim PPI
Standar 100 %
5) Penggunaan APD saat melaksanakan tugas

Judul Penggunaan APD saat melaksanakan
tugas
Tujuan Terlindunginya pasien dan petugas
dari penularan penyakit infeksi
maupun bahan berbahaya
Definisi Operasional Alat Pelindung Diri alat standar yang
digunakan untuk melindungi tubuh
dari tenaga kesehatan, pasien, atau
pengunjung dari penularan penyakit
di Puskesmas, seperti masker, sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu
boots, dan gaun
Frekuensi Tiap 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah karyawan yang diamati yang
tertib menggunakan APD sebagaimana
dipersyaratkan
Denominator Seluruh karyawan yang diamati
Sumber Data Survei obserbvasi
Standar 100 %
6) Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/

health care associated infection (HAI) di Puskesmas
Judul Kegiatan pencatatan dan pelaporan

infeksi nosokomial/ health
associated infection (HAI) di
Puskesmas
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi
nosokomial di Puskesmas
Definisi Operasional Kegiatan pengamatan faktor risiko
infeksi nosokomial, pengumpulan data
(check list) pada instalasi yang ada di
Puskesmas, minimal satu parameter
dari ILO<ILI<VAP<ISK
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan Data
Numerator jumlah pelayanan yang melakukan
pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial
Denominator Jumlah pelayanan yang ada
Sumber Data Survei
Standar ≥ 75 %
XVI. PELAYANAN KEAMANAN

1) Petugas keamanan bersertifikat pengamanan
Judul Petugas keamanan bersertifikat

pengamanan
Dimensi Mutu Keamanan, kompetensi dan
kenyamanan
Tujuan Terlaksananya suasana rasa aman
bagi pasien dan keluarganya
Definisi Operasional Petugas keamanan bersertifikas
Pengamanan adalah petugas
keamanan yang telah mendapat
pelatihan pengamanan dari Kepolisian
sesuai dengan standar pengamanan
yang berlaku
Frekuensi 3 bulan sekali
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah petugas keamanan yang
memiliki sertifikat pengamanan
Denominator Jumlah seluruh petugas keamanan
Standar 100 %
pengumpulan data
2) Sistem pengamanan
Judul Sistem pengamanan

Dimensi Mutu Ke-efektifan, kesinambungan
pelayanan keamanan
Tujuan Terciptanya sistem pengamanan di
Puskesmas khusunya pengamanan
bagi bayi, anak, dan usia lanjut serta
tempat yang diidentifikasi rawan
Definisi Operasional Sistem pengamanan adalah kebijakan
Kepala Puskesmas yang mengatur
tentang pola pengamanan khusunya
bagi bayi, anak, dan usia lanjut serta
tempat yang diidentifikasi rawan
keamanan
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Adanya kebijakan Kepala Puskesmas
yang mengatur tentang pola
pengamanan khususnya bagi bayi,
anak, dan usia lanjut serta tempat
yang diidentifikasi rawan keamanan
Denominator 1
Sumber Data Rumah tangga
Standar Ada
pengumpulan data
3) Petugas keamanan melakukan keliling Puskesmas
Judul Petugas keamanan melakukan

keliling Puskesmas
Dimensi Mutu Keamanan, kesinambungan pelayanan
keamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman bagi pasien
dan keluarganya serta pengunjung
dan petugas Puskesmas
Definisi Operasional Petugas keamanan melakukan keliling
Puskesmas adalah kegiatan
mengelilingi fasilitas Puskesmas setiap
jam dalam rangka kewaspadaan
terhadap kondisi keamanan
Puskesmas
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari yang disampling yang
memnuhi kriteria definisi operasional
(minimal 40)
Denominator Jumlah hari yang disampling
Sumber Data Laporan petugas keamanan
Standar Setiap jam
pengumpulan data
4) Evaluasi terhadap barang milik pasien, pengunjung, karyawan

yang hilang
Judul Evaluasi terhadap barang milik

pasien, pengunjung, karyawan yang
hilang
Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman dan rasa
nyaman bagi pasien, pengunjung dan
petugas Puskesmas
Definisi Operasional Evaluasi terhadap barang milik
pasien, pengunjung, karyawan yang
hilang adalah
Tidak adanya barang milik pasien,
pengunjung, karyawan yang hilang
adalah semua barang milik pasien,
pengunjung, dan karyawan tetap
terjaga dan tidak hilang
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan Data
Numerator Laporan petugas keamanan
Denominator 1
Sumber Data Survei
Standar Setiap tiga bulan
pengumpulan data
5) Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang

hilang
Judul Tidak adanya barang milik pasien,

Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman dan rasa
nyaman bagi pasien, pengunjung dan
petugas Puskesmas
Definisi Operasional Tidak adanya barang milik pasien,
adalah semua barang milik pasien,
pengunjung, dan karyawan tetap
terjaga dan tidak hilang
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari yang disurvei dikurang
dengan jumlah hari adanya
kehilangan barang milik pasien/
pengunjung/ karyawan
Denominator Jumlah hari yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar 100 %
pengumpulan data
6) Kepuasan pasien pada pelayanan keamanan

keamanan
terhadap pelayanan keamanan
Definisi Operasional Kepuasan pasien pada pelayanan
keamanan adalah pernyataan puas
oleh pelanggan terhadap pelayanan
keamanan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
kepuasan dari pasien/ keluarga yang
disurvei (dalam persentase)
Denominator Jumlah total keluarga yang disurvei
(minimal n=50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
pengumpul data
LAMPIRAN 8
B. INDIKATOR SPM UKM

I. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
1. Kunjungan Ibu Hamil K1
Judul Kunjungan Ibu Hamil K1

Dimensi Mutu Keselamatan dan kualitas
Tujuan Setiap ibu hamil mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai standar
Definisi Operasional K1 atau kunjungan pertama adalah
kontak pertama ibu hamil dengan
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompetensi, untuk mendapatkan
pelayanan terpadu dan komprehensif
sesuai standar. Kontak pertama harus
dilakukan sedini mungkin pada
trimester pertama, sebaiknya sebelum
minggu ke 8.
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap tiga bulan
Numerator Jumlah ibu hamil yang pertama kali
mendapat pelayanan antenatal oleh
tenaga kesehatan disuatu wilayah
kerja dan kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah sasaran ibu hamil disuatu
wilayah kerja dalam 1 tahun
Sumber Data Laporan KIA/ laporan bidan
Standar 100 %
Penanggung jawab Bidan / Bidan Koordinator
pengumpulan data
2. Kunjungan Ibu Hamil K4
Judul Kunjungan Ibu Hamil K4

Tujuan Setiap ibu hamil mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai standar
Definisi Operasional K4 atau kunjungan ke-4 adalah ibu
hamil dengan kontak 4 kali atau lebih
dengan tenaga kesehatan yang
mempunyai kompetensi, untuk
mendapatkan pelayanan terpadu dan
komprehensif sesuai standar (1-1-2).
Kontak 4 kali dilakukan sebagai
berikut: minimal satu kali prada
trimester I (0-12 minggu), minimal
satu kali pada trimester ke-2 (>12 – 24
minggu), dan minimal 2 kali pada
trimester ke-3 (> 24 minggu sampai
dengan kelahiran).
Kunjungan antanetal bisa lebih dari 4
kali sesuai kebutuhan dan jika ada
keluhan, penyakit atau gangguan
kehamilan.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan antenatal minimal 4 kali
sesuai standar oleh tenaga kesehatan
disuatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu
Denominator Jumlah sasaran ibu hamil disuatu
wilayah kerja dalam 1 tahun
Sumber Data Laporan KIA/ laporan bidan
Standar 100 %
pengumpulan data
3. Ibu Hamil dengan Imunisasi TT2+
Judul Ibu Hamil dengan Imunisasi TT2+

Dimensi Mutu Keselamatan, akses, dan
keterjangkauan
Tujuan Untuk tercapainya imunisasi pada ibu
hamil
Definisi Operasional Ibu hamil dengan imunisasi TT2+
adalah ibu hamil yang mendapatkan
imunisasi dari imunisasi T2, T3, T4,
dan T5.
Pengumpulan Data
Numerator Ibu hamil yang di imunisasi
Denominator Seluruh ibu hamil yang mendapatkan
imunisasi di wilayah kerja Puskesmas
Babakan
Sumber Data Buku KIA, Laporan Imunisasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Bidan / Bidan Koordinator,
pengumpulan data Koordinator Imunisasi
4. Ibu Hamil mendapatkan tablet Fe3
Judul Ibu Hamil mendapatkan tablet Fe3

Dimensi Mutu Keselamatan, akses, dan
keterjangkauan
Tujuan Untuk tercapainya pembelian tablet Fe
pada ibu hamil
Definisi Operasional Ibu hamil mendapatkan tablet Fe3
adalah ibu hamil yang telah
mendapatkan tablet Fe tambah darah
sebanyak 90 tablet Fe
Pengumpulan Data
Numerator Ibu hamil yang mendapaat tablet Fe
Denominator Seluruh ibu hamil yang mendapatkan
tablet Fe di wilayah kerja Puskesmas
Babakan
Sumber Data Buku KIA, Laporan Bulanan Program
Gizi
Standar 100 %
Penanggung jawab Bidan / Bidan Koordinator, Petugas
pengumpulan data Gizi
5. Ibu Hamil dengan Komplikasi yang ditangani
Judul Ibu Hamil dengan Komplikasi yang

ditangani
Tujuan Untuk tercapainya data ibu hamil
yang mendapatkan penganganan
dengan komplikasi
Definisi Operasional Ibu hamil dengan komplikasi yang
ditangani adalah ibu hamil dengan
komplikasi yang mendapatkan
penanganan definitif.
Pengumpulan Data
Numerator Ibu hamil dengan komplikasi yang
ditangani
Denominator Seluruh ibu hamil yang komplikasi
yang mendapatkan penanganan di
wilayah kerja Puskesmas Babakan
Sumber Data Buku KIA
Standar 100 %

pengumpulan data
II. Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin

1. Persalinan ditolong tenaga kesehatan
Judul Persalinan ditolong tenaga

kesehatan
Dimensi Mutu Kesehatan, Keselamatan
Tujuan Memberikan keselamatan dalam
persalinan
Definisi Operasional Persalinan ditolong tenaga kesehatan
adalah ibu bersalin yang
persalinannya ditolong oleh tenaga
kesehatan (dokter dan bidan)
Pengumpulan Data
Numerator Persalinan yang ditolong tenaga
kesehatan
Denominator Semua persalinan yang ditolong oleh
tenaga kesehatan
Standar 100 %
pengumpulan data
2. Persalinan di Fasilitas Kesehatan
Judul Persalinan di Fasilitas Kesehatan

Dimensi Mutu Akses dan keterjangkauan
Tujuan Supaya persalinan di lakukan di
fasilitas pelayanan kesehatan
Definisi Operasional Persalinan di fasilitas kesehatan
adalah ibu bersalin di fasilitas
kesehatan
Pengumpulan Data
Numerator Semua persalinan di fasilitas
pelayanan kesehatan
Denominator Semua persalinan yang dilakukan di
fasilitas pelayanan kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas Babakan
Standar 100 %

pengumpulan data
3. Jumlah Kematian Ibu Melahirkan
Judul Jumlah Kematian Ibu Melahirkan

Tujuan Untuk mengetahui jumlah kematian
ibu melahirkan
Definisi Operasional Jumlah kematian ibu melahirkan
adalah jumlah semua kematian ibu
melahirkan yang ada di wilayah
Puskesmas Babakan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah kematian ibu melahirkan
Denominator Semua jumlah kematian ibu
melahirkan di wilayah kerja
Puskesmas Babakan
Standar 0%
pengumpulan data
4. Pertolongan persalinan oleh bidan atau tenaga kesehatan

yang memiliki kompetensi kebidanan
Judul Pertolongan persalinan oleh bidan

atau tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi kebidanan
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Mengetahui tingkat penanganan
persalinan oleh tenaga kesehatan
Definisi Operasional Pelayanan ibu bersalin di suatu
wilayah pada kurun waktu tertentu
sesuai dengan standar oleh tenaga
kesehatan terlatih yang memiliki
kompetensi kebidanan pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kompliksi kebidanan yang
mendapat penanganan definitif di satu
wilayah kerja pada kurun waktu
tertentu
Denominator Jumlah ibu bersalin di satu wilayah
kerja pada kurun waktu yang sama
Standar 100 %
pengumpulan data
5. Pelayanan Ibu Nifas
Judul Pelayanan ibu nifas

Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan,
kesinambungan pelayanan
Tujuan Mengetahui pelayanan ibu nifas oleh
tenaga kesehatan
Definisi Operasional pelayanan kepada ibu dan neonatal
pada masa 6 jam sampai dengan 42
hari pasca persalinan sesuai standar
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ibu nifas yang telah
memperoleh 3 kali pelayanan nifas,
sesuai standar di satu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu
Denominator Seluruh ibu nifas di satu wilayah kerja
dalam kurun waktu yang sama
Standar 100 %
pengumpulan data
6. Ibu Nifas mendapat Vitamin A
Judul Ibu Nifas mendapat Vitamin A

Tujuan ibu nifas mendapat vitamin A
Definisi Operasional Ibu nifas mendapat vitamin A adalah
pemberian vitamin A pada ibu nifas
Pengumpulan Data
Numerator Ibu nifas mendapat vitamin A
Denominator Semua ibu nifas yang mendapat
vitamin A di wilayah kerja Puskesmas
Babakan
Sumber Data Buku KIA dan Laporan Bulanan

Program Gizi
Standar 100 %
Penanggung jawab Bidan / Bidan Koordinator dan
pengumpulan data Petugas Gizi
III. Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

1. Bayi lahir hidup
Judul Bayi lahir hidup

Tujuan Untuk mengetahui jumlah bayi lahir
Definisi Operasional Bayi lahir hidup adalah jumlah bayi
yang lahir hidup
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah bayi yang lahir hidup
Denominator Semua bayi yang baru lahir atau
hidup yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Babakan
Standar 100 %
pengumpulan data
2. Bayi baru lahir ditimbang
Judul Bayi baru lahir ditimbang

Dimensi Mutu Akses dan keterjangkauan
Tujuan Untuk mengetahui bayi yang

ditimbang pada waktu lahir
Definisi Operasional Bayi baru lahir ditimbang adalah bayi
yang ditimbang pada waktu lahir
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah bayi yang di timbang
Denominator Semua bayi yang ditimbang pada
waktu lahir yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Babakan
Standar 100 %
pengumpulan data
3. Berat badan bayi lahir rendah (BBLR)
Judul Berat badan bayi lahir rendah

(BBLR)
Tujuan Untuk mengetahui berat badan bayi
lahir rendah atau tidak dan mencegah
salah satu faktor resiko terhadap
kematian bayi khususnya masa
perintal
Definisi Operasional Berat badan bayi lahir rendah adalah
bayi yang lahir dengan berat badan
kurang dari 2500gr, yang di timbang
pada saat lahir sampai dengan 24 jam
pertama setelah lahir
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setelah ditemukan kasus BBLR
Numerator Semua bayi BBLR
Denominator Semua bayi yang lahir
Standar 0%
Penanggung jawab Koordinator KIA
pengumpulan data
4. Bayi baru lahir yang mendapat inisiasi menyusui dini (IMD)
Judul Bayi baru lahir yang mendapat

inisiasi menyusui dini (IMD)
Tujuan Untuk memberikan ikatan fisiologis
atau psikologis bayi maupun ibu
Definisi Operasional Bayi baru lahir yang mendapat inisiasi
menyusui dini (IMD) adalah proses
memberikan kesempatan bayi baru
lahir untuk mendapat ASI dari ibunya
dalam 1 jam pertama setelah bayi
lahir
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 bulan sekali
Numerator Jumlah bayi yang Inisiasi Menyusu
Dini (IMD)
Denominator Jumlah bayi yang lahir
Standar 100 %

pengumpulan data
5. Bayi yang diberi ASI Eksklusif
Judul Bayi yang diberi ASI Eksklusif

Tujuan Untuk meningkatkan kekebalan tubah
bayi serta membantu melindungi dari
berbagai penyakit dan infeksi agar
tidak mudah sakit
Definisi Operasional Bayi yang diberi ASI Eksklusif adalah
proses pemberian ASI Eksklusif pada
bayi menginjak usia 6 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Semua bayi yang memperoleh ASI
Eksklusif
Denominator Semua bayi yang baru lahir
Sumber Data Buku KIA dan Laporan Bulanan
Program Gizi
Standar 100 %
6. Bayi mendapat Vitamin A
Judul Bayi mendapat Vitamin A

Dimensi Mutu Kualitas dan keselamatan
Tujuan Untuk keselamatan penglihatan
pertumbuhan tulang serta membantu
melindungi tubuh dari infeksi
Definisi Operasional Bayi mendapat vitamin A adalah salah
satu zat gizi penting yang lemak dan
di simpan dalam hati, tidak dapat
dibuat oleh tubuh sehingga harus di
penuhi dari luar
Frekuensi Setahun 2 kali
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setahun 2 kali
Numerator Semua bayi di wilayah kerja

Puskesmas yang datang ke Posyandu
Denominator Semua bayi di wilayah kerja
Puskesmas Babakan
Sumber Data Laporan KIA
Standar 100 %
IV. Pelayanan Kesehatan Balita

1. Balita mendapat Vitamin A
Judul Balita mendapat Vitamin A

Tujuan Untuk kesehatan pertumbuhan tulang
serta membantu untuk melindungi
tubuh dari infeksi
Definisi Operasional Salah satu zat gizi penting yang larut
dalam lemak dan disimpan dalam hati
tidak dapat dibuat oleh tubuh
sehingga harus dipenuhi
Frekuensi Setahun 2 kali
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setahun 2 kali
Numerator Semua bayi di wilayah kerja
Puskesmas yang datang ke Posyandu
Denominator Semua bayi di wilayah kerja
Puskesmas Babakan
Sumber Data Laporan KIA
Standar 100 %
2. Baduta di timbang
Judul Baduta di timbang

Tujuan Untuk memantau status gizi
dilakukan dengan memanfaatkan data
hasil penimbangan bulanan posyandu
yang didasarkan pada indikator SKDN
tertentu
Definisi Operasional Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator Semua baduta ditimbang di
Puskesmas Babakan
Denominator Semua Baduta di wilayah kerja
Puskesmas Babakan
Sumber Data Laporan KIA, Laporan Bulanan
Program Gizi
Standar 100 %
3. Baduta berat badan dibawah garis merah (BGM)
Judul Baduta berat badan dibawah garis

merah (BGM)
Tujuan Untuk mengetahui status gizi baduta
tiap bulan
Definisi Operasional Baduta berat badan dibawah garis
merah (BGM) adalah hasil timbangan
berat badan baduta di bawah garis
merah pada kartu menuju sehat
Pengumpulan Data
Numerator Semua baduta yang berat badan
dibawah garis merah (BGM)
Denominator Semua baduta di wilayah kerja
Puskesmas Babakan
Sumber Data Laporan KIA dan Laporan bulanan
Program Gizi
Standar 0%
4. Balita ditimbang D/S
Judul Balita ditimbang D/S

Tujuan Untuk mengetahui tinggi rendahnya
partisipasi masyarakat dalam kegiatan
posyandu
Definisi Operasional Balita ditimbang D/S adalah jumlah
balita yang ditimbang D/S
Pengumpulan Data
Numerator Semua balita yang ditimbang D/S di
Puskesmas Babakan
Denominator Semua balita yang ada di wilayah
kerja Puskesmas Babakan dikalikan
100 %
Program Gizi
Standar 100 %
5. Balita gizi buruk mendapat perawatan
Judul Balita gizi buruk mendapat

perawatan
Tujuan Untuk mencegah kematian dan
komplikasi
Definisi Operasional Balita gizi buruk mendapat perawatan
adalah keadaan kekurangan energi
dan protein (KEP) tingkat berat akibat
kurang mengkonsumsi makanan yang
bergizi dan atau menderita sakit
dalam waktu lama
Pengumpulan Data
Numerator Semua balita gizi buruk yang
memperoleh perawatan di Puskesmas
Babakan
Denominator Semua balita yang ada diwilayah kerja
Puskesmas Babakan
Sumber Data Laporan KIA dan Laporan Bulanan
Program Gizi
Standar 100 %
6. Pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6 – 24

bulan keluarga miskin
Judul Pemberian makanan pendamping

ASI pada anak usia 6 – 24 bulan
keluarga miskin
Tujuan Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
bayi tapi juga untuk memperkenalkan
pola makan keluarga bayi.
Definisi Operasional Makanan pendamping ASI adalah
makanan atau minuman yang
mengandung gizi diberikan kepada
bayi berusia 6 untuk memenuhi
kebutuhan gizinya.

Pengumpulan Data
Numerator Semua anak usia 6 -24 bulan yang
memperoleh makanan pendamping
ASI yang diperiksa oleh Puskesmas
Babakan
Denominator Semua anak usia 6 -24 bulan yang
memperoleh makanan pendamping
ASI di wilayah kerja Puskesmas
Babakan
Program Gizi
Standar 100 %
V. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

1. Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD Setingkat
Judul Cakupan Penjaringan Kesehatan

Siswa SD Setingkat
Tujuan Untuk meningkatkan derajat
kesehatan serta membentuk perilaku
hidup sehat anak usia sekolah
Definisi Operasional Penjaringan kesehatan siswa SD
merupakan salah satu indikator
standar pelayanan minimal bidang
kesehatan yang menjadi urusan wajib
pemerintah daerah yang dilaksanakan
melalui wadah Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS).
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setahun sekali
Numerator Jumlah murid SD setingkat yang
diperiksa kesehatannya oleh tenaga
kesehatan atau tenaga terlatih di satu
wilayah kerja
Denominator Jumlah murid SD dan setingkat di
satu wilayah kerja dalam kurun waktu
yang sama
Sumber Data Catatan dan pelaporan hasil
penjaringan kesehatan
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator UKS

pengumpulan data
2. SD/MI yang melakukan sikat gigi masal
Judul SD/ MI yang melakukan sikat gigi

masal
kesehatan serta membentuk perilaku
hidup sehat
Definisi Operasional SD/ MI yang melakukan sikat gigi
masal adalah sekolah setingkat SD/MI
yang menyelnggarakan kegiatan sikat
gigi secara bersama-sama di tempat
yang telah ditentukan sesuai dengan
tata cara sikat gigi yang baik dan
benar.
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu tahun sekali
Numerator Jumlah sekolah yang

menyelenggarakan sikat gigi masal
Denominator Jumlah sekolah di satu wilayah kerja
dengan kurun waktu yang sama
Sumber Data Catatan dan laporan kegiatan UKGS
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggung Jawab UKGS
pengumpulan data
3. SD/ MI yang mendapat pelayanan gigi
Judul SD/ MI yang mendapat pelayanan

gigi
kesehatan gigi dan mulut anak
sekolah dan perilaku hidup sehat.
Definisi Operasional SD/ MI yang mendapat pelayanan gigi
adalah sekolah setingkat SD / MI yang
mendapatkan kunjungan oleh tenaga
kesehatan ( dokter / perawat gigi )
untuk kegiatan pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah sekolah yang dikunjungi
untuk mendapatkan pelayanan
Denominator Jumlah sekolah di satu wilayah kerja
dengan kurun waktu yang sama
Standar 100 %
pengumpulan data
4. Murid SD/ MI di periksa (UKGS)
Judul Murid SD/ MI di periksa (UKGS)

kesehatan gigi dan mulut anak
sekolah dan perilaku hidup sehat
pada siswa setingkat SD/MI
Definisi Operasional Murid SD/ MI di periksa (UKGS)
adalah siswa yang mendapatkan
pelayanan pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Murid setingkat SD/MI yang
dikunjungi untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Denominator Jumlah Murid setingkat SD/MI di
satu wilayah kerja dengan kurun
waktu yang sama
Standar 100 %
pengumpulan data
5. Murid SD/ MI mendapat Perawatan UKGS
Judul Murid SD/ MI mendapat Perawatan

UKGS
Tujuan Untuk memberikan pelayanan
pengobatan dan perawat pada
kesehatan gigi dan mulut yang
ditemukan pada saat pemeriksaan
Definisi Operasional Murid SD/ MI mendapat Perawatan
UKGS adalah kegiatan pemberian
pengobatan, tindakan dan perawatan
pada kelainan gigi yang ditemukan
pada saat pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut
Frekuensi Setiap Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus yang ditemukan pada
saat pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut.
Denominator Jumlah kasus yang ditemukan pada
wilayah kerja dan kurun waktu
tertentu.
Standar 100 %
pengumpulan data
VI. Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif

1. Jumlah peserta KB Aktif
Judul Jumlah peserta KB Aktif

Dimensi Mutu Kuantitas dan kualitas
Tujuan Mengendalikan laju pertumbuhan
penduduk dan menurunkan resiko
kematian ibu yang diakibatkan jarak
kelahiran yang terlalu dekat
Definisi Operasional Jumlah peserta KB Aktif adalah
jumlah kepesertaan PUS yang
mengikuti metoda KB secara sadar,
sukarela dan aktif sesuai dengan
periode/jadwal secara teratur
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah PUS yang mengikuti program
KB
Denominator Jumlah PUS yang mengikuti program
KB aktif pada wilayah kerja dan kurun
waktu tertentu
Sumber Data Laporan Bulanan Program KIA/KB
Standar 65 %
pengumpulan data
2. Jumlah wanita yang melakukan pemeriksaan leher rahin
dan payudara
Judul Jumlah wanita yang melakukan

pemeriksaan leher rahim dan
payudara
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kualitas
Tujuan Menurunkan angka kesakitan dan
resiko kematian akibat penyakit
infeksi menular seksual, kanker rahim
dan payudara
Definisi Operasional Jumlah wanita yang melakukan
pemeriksaan leher rahim dan
payudara adalah seluruh wanita usia
produktif yang secara sukarela
memeriksakan diri ke fasilitas layanan
kesehatan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah wanita usia produktif yang
periksa leher rahim dan payudara
Denominator Jumlah wanita usia produktif yang
periksa pada wilayah kerja dan
periode waktu tertentu
Sumber Data Laporan bulanan program KIA/KB
Standar 100 %
pengumpulan data
3. IVA Positif
Judul IVA Positif

Dimensi Mutu Akses, Kualitas, keselamatan
Tujuan Untuk untuk mendeteksi dini resiko
kanker leher rahim.
Definisi Operasional IVA Positif adalah ditemukan bercak
putih (aceto white epithelium) pada
servik yang diperiksa pada saat
skrining.

Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap 3 Bulan
Numerator Adalah jumlah keseluruhan wanita
dengan hasil positif IVA Test
Denominator Adalah jumlah wanita yang diperiksa

IVA test pada periode waktu dan
wilayah tertentu
Sumber Data Laporan Bulanan KIA
Standar 0%
pengumpulan data
VII. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

1. Pelayanan kesehatan lansia (60 tahun)
Judul Pelayanan Kesehatan Lansia (60

tahun)
Tujuan Meningkatnya derajat kesehatan usia
lanjut untuk mencapai masa tua yang
bahagia dan berdaya guna dalm
kehidupan keluarga dan masyarakat
sesuai dengan eksistensinya dalam
strata kemasyarakatan dalam
mencapai mutu kehidupan usia lanjut
yang optimal.
Definisi Operasional Pelayanan Kesehatan Lansia adalah
upaya kesehatan paripurna di bidang
kesehatan usia lanjut, yang
dilaksanakan ditingkat puskesmas
serta diselenggarakan secara khusus
maupun umum yang terintegrasi
dengan kegiatan pokok puskesmas
lainnya.
Pengumpulan Data
Periode Analisa 6 Bulan sekali
Numerator Adalah jumlah lansia yang
mendapatkan pelayanan di dalam dan
luar gedung
Denominator Adalah jumlah lansia yang
mendapatkan pelayanan pada periode
dan wilayah kerja tertentu
Sumber Data Laporan Bulanan Program USILA
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggung Jawab Program USILA
pengumpulan data
2. Lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
Judul Lansia yang mendapatkan skrining

kesehatan sesuai standar
Dimensi Mutu Kualitas, efetktifitas, efisiensi,
kepatutan
Tujuan Meningkatnya derajat kesehatan usia
lanjut untuk mencapai masa tua yang
bahagia dan berdaya guna dalm
kehidupan keluarga dan masyarakat
sesuai dengan eksistensinya dalam
strata kemasyarakatan dalam
mencapai mutu kehidupan usia lanjut
yang optimal.
Definisi Operasional Lansia yang mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar adalah
lansia yang mendapatkan pelayanan
kesehatan menyeluruh meliputi upaya
peningkatan, pencegahan, pengobatan
dan pemulihan.
Pengumpulan Data
Numerator Adalah jumlah lansia yang
mendapatkan pelayanan sesuai
standar di dalam dan luar gedung
Denominator Adalah jumlah lansia yang
mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada periode dan wilayah
kerja tertentu
Sumber Data Laporan Bulanan Program USILA
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggung Jawab Program USILA
pengumpulan data
VIII. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
1. Jumlah penduduk yang dilakukan pengukuran tekanan
darah (L/P)
Judul Jumlah penduduk yang dilakukan

pengukuran tekanan darah (L/P)
Dimensi Mutu Keselamatan, efetktifitas, efisiensi,
kepatutan
Tujuan Untuk mencegah angka kesakitan dan
kematian akibat hipertensi
Definisi Operasional Jumlah penduduk yang dilakukan
pengukuran tekanan darah (L/P)
adalah seluruh penduduk yang
dilakukan pemeriksaan tekanan darah
Pengumpulan Data
Numerator Seluruh penduduk yang dilakukan
pengukuran tekanan darah.
Denominator Jumlah penduduk yang dilakukan
pengukuran tekanan darah (L/P) pada
periode dan wilayah kerja tertentu.
Sumber Data Laporan Bulanan PTM
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggung Jawab Program PTM
pengumpulan data
2. Jumlah penduduk yang hipertensi/ darah tinggi
Judul Jumlah penduduk yang hipertensi/

darah tinggi
kepatutan
Tujuan Mencegah angka kesakitan dan
kematian akibat hipertensi
Definisi Operasional Jumlah penduduk yang hipertensi/
darah tinggi adalah penduduk dengan
tekanan sistole ≥ 140 dan diastole ≥90
mmhg yang ditemukan pada saat
pengukuran tekanan darah
Pengumpulan Data
Numerator Penduduk yang di lakukan
pengukuran tekanan darah
Denominator Jumlah penduduk yang hipertensi/
darah tinggi yang ditemukan pada
periode dan wilayah kerja tertentu
Sumber Data Laporan bulanan program PTM
Standar 100 %
pengumpulan data
IX. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus

1. Penemuan Kasus Baru
Judul Penemuan Kasus Baru

kualitas
Tujuan Mencegah komplikasi dan kematian
yang diakibatkan penyakit DM
Definisi Operasional Penemuan Kasus Baru penderita
Diabetes Melitus adalah kasus baru
yang ditemukan pada saat skrining
DM
Pengumpulan Data
Numerator Penduduk yang di lakukan
pemeriksaan cepat glukotest
Denominator Jumlah penderita DM pertama kali
yang ditemukan pada periode dan
wilayah kerja tertentu
Standar 100 %
pengumpulan data
2. Jumlah Penduduk yang Menderita Diabetes Melitus
Judul Jumlah Penduduk yang Menderita

Diabetes Melitus
kualitas
Tujuan Mencegah komplikasi dan kematian
yang diakibatkan penyakit DM
Definisi Operasional Jumlah Penduduk yang Menderita
Diabetes Melitus adalah jumlah
penduduk yang ditemukan menderita
DM setelah dilakukan skrining
Pengumpulan Data
Numerator Penduduk yang menderita DM setelah
di lakukan pemeriksaan cepat
glukotest
Denominator Jumlah penderita DM yang ditemukan
pada periode dan wilayah kerja
tertentu
Standar 100 %
pengumpulan data
X. Pelayanan Kesehatan orang dengan Gangguan Jiwa Berat

1. Penemuan Kasus Baru
Judul Penemuan Kasus Baru

Tujuan Menemukan kasus gangguan jiwa
baru untuk mencegah kasus
gangguan jiwa berat dan kasus
pasung
Definisi Operasional Penemuan Kasus Baru adalah
penemuan kasus pertama tanda-tanda
gangguan jiwa pada masyarakat saat
dilakukan skrining dengan metoda 2
menit atau metode skrining yang lain
Pengumpulan Data
Numerator Penduduk yang ditemukan tanda-
tanda psikosomatik dan mental
emosional pada saat kegiatan di dalam
dan luar gedung puskesmas
Denominator Jumlah penduduk yang ditemukan
tanda-tanda psikosomatik dan mental
emosional pada periode dan wilayah
kerja tertentu.
Sumber Data Laporan Bulanan Program Kesehatan
Jiwa Masyarakat
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggung Jawab Program
pengumpulan data Kesehatan Jiwa Masyarakat
2. Penanganan Kasus
Judul Penanganan Kasus

kualitas
Tujuan Untuk mencegah kasus gangguan jiwa
berat dan kasus pasung
Definisi Operasional Penanganan kasus jiwa adalah suatu
bentuk kegiatan pengobatan
perawatan dan rehabilitasi pada
penderita gangguan jiwa

Pengumpulan Data
Numerator Penderita gangguan jiwa
Denominator Penderita gangguan jiwa yang ada
tertentu
Jiwa Masyarakat
Standar 100 %
3. Jumlah ODGJ berat (psikotik) yang mendapat pelayanan

keswa promotif preventif sesuai standar
Judul Jumlah ODGJ berat (psikotik) yang

mendapat pelayanan keswa promotif
preventif sesuai standar
kualitas
Tujuan Untuk mencegah kasus gangguan jiwa
berat dan kasus pasung
Definisi Operasional Jumlah ODGJ berat (psikotik) yang
preventif sesuai standar adalah ODGJ
berat yang memperoleh pelayanan
kesehatan dari Puskesmas secara
komprehensif.
Pengumpulan Data
Numerator ODGJ berat (psikotik)
Denominator Jumlah ODGJ berat (psikotik) yang

preventif sesuai standar yang ada
tertentu.
Jiwa Masyarakat
Standar 100 %
XI. Pelayanan Kesehatan Orang dengan Tuberkulosis (TB)
1. Penemuan pasien baru TB BTA Positif
Judul Penemuan Pasien Baru TB BTA

Positif
kualitas
Tujuan Mencegah kesakitan dan kematian
serta penularan yang diakibatkan
penyakit TBC
Definisi Operasional Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif
adalah kegiatan aktif dan pasif
Puskesmas dalam menemukan kasus
TBC Paru di masyarakat
Pengumpulan Data
Numerator Penderita batuk lebih dari 2 minggu
dan menunjukan gejala klinis TB Paru
Denominator Penderita batuk lebih dari 2 minggu
dan menunjukan gejala klinis TB Paru
pada periode waktu dan wilayah kerja
tertentu
Sumber Data Laporan Bulanan Program TB Paru
Standar 100 %
Penanggung jawab Penanggung Jawab Program TB Paru
pengumpulan data
2. Jumlah pasien TB (semua tipe) yang dilaporkan
Judul Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang

dilaporkan
kualitas
penyakit TBC
Definisi Operasional Adalah seluruh penderita TB semua
tipe ditemukan dan dilaporkan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Pengumpulan Data
Numerator Pasien TB semua tipe
Denominator Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang
dilaporkan pada periode waktu dan
Standar 100 %
pengumpulan data
3. Jumlah pasien baru TB BTA positif (sembuh dan pengobatan

lengkap)
Judul Jumlah Pasien baru TB BTA Positif

(sembuh dan pengobatan lengkap)
kualitas
penyakit TBC
Definisi Operasional Adalah Pasien baru TB BTA Positif
yang mendapatkan pengobatan sesuai
dengan standar
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Pasien baru TB BTA Positif
Denominator Jumlah Pasien baru TB BTA Positif
yang sembuh dan mendapatkan
pengobatan lengkap
Standar 100 %
pengumpulan data
4. Jumlah Pasien TB Paru BTA Positif Diobati
Judul Jumlah Pasien TB Paru BTA Positif

Diobati
kualitas
penyakit TBC
Definisi Operasional Adalah seluruh penderita TB Paru
dengan BTA Positif yang mendapatkan
pengobatan sesuai dengan standar
dan pedoman
Pengumpulan Data
Numerator Penderita TB Paru BTA Positif yang

diobati
Denominator Seluruh Penderita TB Paru BTA Positif
yang ada pada periode dan wilayah
kerja tertentu
Standar 100 %

pengumpulan data
5. Jumlah kasus baru TB BTA+
Judul Jumlah Kasus Baru TB BTA+

Dimensi Mutu Keselamatan dan kualitas
Tujuan Menemukan kasus baru TB BTA +
dengan pemeriksaan mikroskopis
Definisi Operasional Adalah penderita TB yang diperiksa
spesimenya untuk pertama kali secara
mikroskopis dan ditemukan kuman
TB
Pengumpulan Data
Numerator Tersangka TB Paru dengan BTA +
Denominator Seluruh tersangka TB Paru yang ada
tertentu
Standar 1/1.000 penduduk
pengumpulan data
6. Jumlah Seluruh Kasus TB
Judul Jumlah Seluruh Kasus TB

Tujuan Untuk mendapatkan data real
penderita TB baru dan lama
Definisi Operasional Jumlah Seluruh Kasus TB adalah
jumlah keseluruhan kasus baru dan
lama penderita TB
Pengumpulan Data
Numerator Penderita TB Paru
Denominator Seluruh penderita TB paru yang ada

pada periode waktu dan wilayah kerja
tertentu
Standar 100 %
pengumpulan data
7. Proporsi Kasus Baru TB BTA+
Judul Proporsi Kasus Baru TB BTA+

Tujuan Untuk mengetahui jumlah proporsi

penderita TB baru BTA+ dibandingkan
dengan jumlah keseluruhan kasus TB
yang ada
Definisi Operasional Proporsi Kasus Baru TB BTA+ adalah
kasus baru TB BTA+ di bandingkan
dengan jumlah keseluruhan kasus TB
Pengumpulan Data
Numerator Penderita Baru TB Paru BTA+
Denominator Penderita Baru TB Paru BTA+ yang
ada dan penderita TB Paru pada
periode waktu dan wilayah kerja
tertentu
Standar 1/1.000 jumlah penduduk
pengumpulan data
XII. Pelayanan Kesehatan orang dengan Risiko Terinfeksi HIV

1. Penemuan Kasus AIDS
Judul Penemuan Kasus AIDS

Dimensi Mutu Kuantitas, kualias,efesiensi dan
keselamatan
Tujuan Menurunkan resiko kesakitan dan
kematian dan penularan AIDS
Definisi Operasional Penemuan Kasus AIDS adalah
kegiatan aktif dan pasif dari
Puskesmas dalam menemukan kasus
HIV / AIDS dengan cara skrining
HIV/AIDS

Pengumpulan Data
Numerator Penderita HIV/AIDS yang ditemukan
pada saat skrining
Denominator Penderita HIV/AIDS yang ditemukan
tertentu
Sumber Data Laporan Bulanan Program HIV/AIDS
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggung jawab program HIV/AIDS
pengumpulan data
2. Penemuan Kasus Ibu Hamil (HIV)
Judul Penemuan Kasus Ibu Hamil (HIV)

Dimensi Mutu Kuantitas, kualias,efesiensi dan
keselamatan
Tujuan Mencegah penularan HIV/AIDS oleh
ibu hamil pada saat pertolongan
persalinan
Definisi Operasional Penemuan Kasus Ibu Hamil
(HIV)kegiatan aktif Puskesmas kepada
sasaran ibu hamil dalam menemukan
kasus HIV / AIDS dengan cara
skrining HIV/AIDS pada ibu hamil
Pengumpulan Data
Numerator Ibu hamil dengan HIV/AIDS
Denominator Ibu hamil yang ditemukan dengan
HIV/AIDS pada periode dan wilayah
kerja tertentu
Standar 100%
pengumpulan data
3. Jumlah ODHA ibu hamil yang dan Memenuhi Syarat

Pengobatan ARV
Judul Jumlah ODHA Ibu Hamil yang dan

Memenuhi Syarat Pengobatan ARV
Dimensi Mutu kualias,efesiensi dan keselamatan
Tujuan Mencegah kematian ODHA dan Ibu
Hamil pengidap HIV/AIDS
Definisi Operasional Jumlah ODHA Ibu Hamil yang dan

adalah ODHA dan ibu hamil yang
memenuhi syarat dan ketentuan yang
aman untuk diberikan pengobatan
ARV
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ODHA Ibu Hamil yang dan
Denominator Jumlah ODHA Ibu Hamil yang dan
tertentu
Standar 100%
pengumpulan data
4. Jumlah ODHA Bumil patuh minum ARV selama satu tahun
Judul Jumlah ODHA Bumil patuh minum

ARV selama satu tahun
Dimensi Mutu kualias,efesiensi dan keselamatan
Tujuan Mencegah kematian ODHA dan Ibu
Hamil pengidap HIV/AIDS
Definisi Operasional Jumlah ODHA Bumil patuh minum
ARV selama satu tahun adalah
seluruh ODHA dan Bumil yang
meminum obat ARV secara teratur
Pengumpulan Data
Numerator ODHA Bumil patuh minum ARV
Denominator Jumlah ODHA Bumil yang ada pada
periode dan wilayah kerja tertentu
Standar 100%
pengumpulan data
5. Jumlah Kematian Karena AIDS
Judul Jumlah Kematian Karena AIDS

Dimensi Mutu Kuantitas dan keselamatan
Tujuan Mengetahui jumlah kematian
disebabkan oleh AIDS sebagai data
dalam penyusunan rencana kegiatan
intervensi pada penderita HIV/AIDS
Definisi Operasional Jumlah kematian karena AIDS adalah
total penderita yang meninggal
disebabkan oleh penyakit AIDS
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penderita AIDS yang
meninggal
Denominator Jumlah penderita AIDS yang
meninggal yang ada pada periode dan
Standar 100%
pengumpulan data
6. Jumlah Orang beresiko terinfeksi HIV yang mendapat

pengobatan HIV sesuai standar fasyankes dalam kurun
waktu satu tahun
Judul Jumlah Orang beresiko terinfeksi

HIV yang mendapat pengobatan HIV
sesuai standar fasyankes dalam
kurun waktu satu tahun
Dimensi Mutu Kuantitas, kualitas dan keselamatan
Tujuan Mencegah penularan dan kematian
orang beresiko terinfeksi HIV
Definisi Operasional Jumlah Orang beresiko terinfeksi HIV
yang mendapat pengobatan HIV
sesuai standar fasyankes dalam kurun
waktu satu tahun adalah total orang
beresiko terinfeksi HIV yang diketahui
dan mendapatkan pengobatan sesuai
standar dalam jangka waktu satu
tahun
Pengumpulan Data
Numerator Orang beresiko terinfeksi HIV yang

mendapat pengobatan HIV sesuai
standar fasyankes
Denominator Jumlah Orang beresiko terinfeksi HIV
yang mendapat pengobatan HIV
sesuai standar fasyankes dalam
periode dan wilayah kerja tertentu.
Standar 0%
pengumpulan data
Ditetapkan di : Babakan
pada tanggal : 07 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN,
dr.MILA KUSUMA HERMASTUTI

SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

PENETAPAN INDIKATOR MUTU & KINERJA

KEPALAUPTD PUSKESMAS BABAKAN

Menimbang :a. Bahwa puskesmas sebagai fasilitas tingkat

Mengingat :1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALAUPTD PUSKESMAS

KESATU : Memberlakukan Penetapan Indiktor Mutu dan

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN,

dr.MILA KUSUMA HERMASTUTI

LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

TANGGAL :02 JANUARI2019

TENTANG :PENETAPAN INDIKATOR MUTU & KINERJA

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

TANGGAL : 15 JANUARI 2019

TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

INDIKATOR MANAJERIAL, MUTU KLINIS, DAN STANDAR

No Jenis Pelayanan Indikator STANDAR

1 Pelayanan Input Pemberi pelayanan kegawat bersertifikat

Pelayanan sesuai standar sop

Kelengkapan Pengkajian awal Form

Output Kelengkapan pengisian 100 %

13 Persalinan Input Ketersediaan tenaga dokter dan 100 %

LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

TANGGAL :02 JANUARI2019

TENTANG :PENETAPAN INDIKATOR MUTU & KINERJA

12 indikator utama untuk penanda status kesehatan sebuah keluarga

1. Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB)

LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

TANGGAL :02 JANUARI2019

TENTANG :PENETAPAN INDIKATOR MUTU & KINERJA

CAKUPAN INDIKATOR KINERJA DAN TARGET KEGIATAN PEMBINAAN GIZI

TARGET TAHUN 2018

LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BABAKAN

TANGGAL :02 JANUARI2019

TENTANG :PENETAPAN INDIKATOR MUTU & KINERJA

INDIKATOR MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

TANGGAL :02 JANUARI2019

TENTANG :PENETAPAN INDIKATOR MUTU & KINERJA

INDIKATOR MUTU KLINIS UPTD PUSKESMAS BABAKAN

No JENIS PELAYANAN INDIKATOR

7 Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 20 menit

TANGGAL :02 JANUARI2019

TENTANG :PENETAPAN INDIKATOR MUTU & KINERJA

INDIKATOR MANAJERIAL, MUTU KLINIS, DAN STANDAR

No Jenis Indikator STANDAR

No Jenis Indikator Nilai

PROFIL INDIKATOR MUTU KLINIS

1. Waktu tanggap pelayanan dokter di ruang tindakan

Judul Waktu tanggap pelayanan Gawat Darurat

2. Pemberi pelayanan kegawat-daruratan bersertifikat

Judul Pemberi pelayanan kegawat-daruratan yang

Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/ BTLS/

3. Kepatuhan Terhadap SOP TRIASE

Judul kepatuhan terhadap sop triase

Numerator Jumlah tenaga yang bertugas di ruang

4. Kepuasan pasien pada gawat darurat

Judul Kepuasan pasien pada gawat darurat

Denominator Jumlah seluruh pasien gawat darurat

Judul Waktu pelayanan pendafatarn

TANGGAL :02 JANUARI2019