LAPORAN

VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT TIARA SELLA
 Pendahuluan

Berdasarkan Visi Rumah Sakit Tiara Sella, menjadi rumah sakit pilihan dengan kualitas pelayanan
dan fasilitas terbaik di provinsi bengkulu. Rumah Sakit Tiara Sella sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam
mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu Rumah Sakit Tiara Sella dituntut
untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat dijangkau oleh
seluruh lapisan masyarakat. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik
pada unit pelayanan medik, pelayanan keperawatan, maupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu yang wajib dipantau.Program dalam mewujudkan Rumah Sakit
Tiara Sella yang bermutu adalah suatu program berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai indikator mutu serta kewajaran pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Program penjaminan mutu merupakan aktivitas mendefinisikan, mendesain, memeriksa, memantau,
mensurvei dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Aktivitas-aktivitas ini disusun secara
komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur, proses, dan output/outcome. Teknis pemantauan
terhadap kualitas pelayanan rumah sakit memerlukan penetapan indikator mutu yang digunakan sebagai
variabel untuk mengukur suatu perubahan dengan menggunakan instrumen yang tepat. Saat ini telah
ditetapkan indikator mutu unit dan prioritas pelayanan , terdiri dari: 11 (sebelah) indikator area klinis, 9
(sembilan) indikator area manajemen, 6 (enam) indikator sasaran keselamatan pasien, serta 5 (lima)
indikator JCI.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen yang disusun
berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan pengumpulan data oleh masing-masing unit
dalam rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum
dilaksanakan pelaporan dan publikasi data. Proses internal di dalam Rumah Sakit Tiara Sella dalam rangka
validasi data indikator mutu dilaksanakan oleh komite PMKP subkomite peningkatan mutu.
Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk
mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data
menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan indikator yang
harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk
perbaikan. Tujuan dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar
menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi
program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
Berdasarkan program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2019 Rumah Sakit Tiara Sella
telah memilih 7 indikator mutu yang akan di validasi, antara lain :
NO KODE INDIKATOR
1 IAK-1 Kelengkapan pengisian assemen awal pelaksanaan paien baru dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam setelah masuk rumah sakit
2 IAK-2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
3 IAK-7 Prosedur pelakanaan informed consent pra-anestesi pasien operasi
anestesi umum
4 IAK-9 Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah selesai
pelayanan rawat inap
5 IAM-1 Kekosongan stok obat essensial
6 SKP-4 Pelaksanaan prosedur check list keselamatan pasien operasi yang dilaksanakan

1
 pada tindakan operasi di ruang operasi
7 SKP-5 Presentasi kepatuhan seluruh petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 moment di Rawat Inap

I. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Sebagai bahan evaluasi pencapaian indikator mutu dari tiap unit kerja untuk mengetahui
pencapaian indikator mutu di Rumah Sakit Tiara Sella dengan cara mengambil ulang data.
b. Tujuan
1) Memberikan informasi tentang data indikator mutu yang valid sebagai dasar menejemen
rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan,
evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang
cepat dan tepat.
2) Memberikan gambaran dan masukan kepada setiap unit kerja tentang peningkatan mutu
yang telah dicapai.

II. Dasar
a. Program kerja Rumah Sakit Tiara Sella dalam bidang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
b. Program kerja PMKP tentang kegiatan validasi data internal indikator mutu Rumah Sakit
Tiara Sella

III. Ruang lingkup

a. Pendahuluan
b. Pelaksanaan kegiatan
c. Hasil kegiatan
d. Analisa dan Tindak lanjut
e. Rekomendasi
f. Penutup
IV. Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan validasi data indikator mutu dilaksanakan tanggal 1 April sampai dengan 30 April
2019, dilaksanakan oleh petugas validasi data mutu dari Komite PMKP ( pengumpul data II).
Form yang digunakan sama dengan form pengumpul data I.
V. Kegiatan Validasi

Sesuai dengan pedoman manajemen data indikator mutu Rumah Sakit Tiara Sella indikator
mutu yang dilakukan validasi data indikator mutu yaitu :

1. Kelengkapan pengisian assemen awal pelaksanaan paien baru dalam waktu selambat-
lambatnya 24 jam setelah masuk rumah sakit

2. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

3. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah selesai pelayanan rawat inap

4. Prosedur pelakanaan informed consent pra-anestesi pasien operasi anestesi umum

5. Kekosongan stok obat essensial

2
 6. Pelaksanaan prosedur check list keselamatan pasien operasi yang dilaksanakan pada tindakan
operasi di ruang operasi

7. Presentasi kepatuhan seluruh petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode 6 langkah dan 5 moment di Rawat Inap

VI. Hasil Validasi

Kegiatan validasi data mutu sudah dilaksanakan dari tanggal 1 April sampai dengan 30 April 2018
adapun hasil validasi data mutu adalah sebagai berikut :

1) Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktu selambat-
lambatnya 24 jam setelah masuk rumah sakit

Judul Indikator Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru dalam waktu
selambat-lambatnya 24 jam setelah masuk rumah sak

Numerator Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan dalam 24 jam
dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap pada periode yang
sama

Sumber Data Survei Rekam medik pasien di ruang rawat inap

Capaian Indikator Rata – rata capaian triwulan I 99,93

Jumlah Sampel Awal 1000

Justifikasi Perlu Validasi Perlu, data belum divalidasi

Metode validasi 1. Menggunakan metode sampling

2. Sampel yang diambil 100

3. Survei keruang rawat inap

HasilValidasi 1. Assesmen awal medis saat validasi : 100 %

2. Tingkat validasi : 99,3%

3. Data dinyatakan valid

2) Area Pemantauan : Layanan Laboratorium

Indikator yang dipantau

Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk darah lengkap dan kimia klinik
dengan waktu tunggu penyelesaian hasil ≤140 menit dalam satu bulan (pemeriksaan).

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik untuk darah lengkap dan
3
 Kimia klinik dalam bulan yang sama

Sumber Data Survey pelayanan laboratorium

Capaian Indikator Rata – rata capaian triwulan I 100 %

Jumlah Sampel Awal

Justifikasi Perlu Validasi Perlu, data belum divalidasi

Metode validasi 1. Menggunakan metode sampling

2. Sampel yang diambil

3. Survei keruang laboratorium

HasilValidasi 1. waktu tunggu laboratorium saat validasi : 100 %

2. Tingkat validasi : 100 %

3. Data dinyatakan valid

3) Area Pemantauan : Penggunan anestesi dan sedasi

Indikator yang dipantau

Judul Indikator Prosedur pelaksanaan informed consent pra-anestesi pada pasien operasi dengan
anestesi umum

Numerator Jumlah pasien bedah yang dilaksanakan prosedur informed consent pra-anasthesi

Denominator Jumlah pasien bedah yang seharusnya dilaksanakan prosedur informed consent pra-
anasthesi

Sumber Data Survey OK, rekam medis

Capaian Indikator Rata – rata capaian triwulan I 100 %

Jumlah Sampel Awal

Justifikasi Perlu Validasi Perlu, data belum divalidasi

Metode validasi 1. Menggunakan metode sampling

2. Sampel yang diambil

3. Survei ke ruang OK

HasilValidasi 1. Prosedur inform consent saat validasi : 100 %

2. Tingkat validasi : 100 %

3. Data dinyatakan valid

4
 4) Area Pemantauan : Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan tentang pasies
Indikator yang dipantau

Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat
Inap

Numerator Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam 1 bulan

Denominator Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap pada periode yang
sama

Sumber Data Rekam medis

Capaian Indikator Rata – rata capaian triwulan I 97.07 %

Jumlah Sampel Awal 600

Justifikasi Perlu Validasi Perlu, data belum divalidasi

Metode validasi 1. Menggunakan metode sampling

2. Sampel yang diambil 60

3. telaah rekam medis

HasilValidasi 1. kelengkapan rekam medis saat validasi : 99.3 %

2. Tingkat validasi : 97,7 %

3. Data dinyatakan valid

5) Area pemantauan : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin
Indikator yang dipantau : kekosongan stok obat esensial

Judul Indikator Kekosongan stok obat esensial

Numerator Jumlah obat esensial yang stoknya kosong tersedia dalam 1 bulan

Denominator Jumlah obat esensial yang seharusnya tersedia pada periode yang sama

Sumber Data Survey

Capaian Indikator Rata – rata capaian triwulan I 0,5 %

5
Jumlah Sampel Awal

Justifikasi Perlu Validasi Perlu, data belum divalidasi

Metode validasi 1. Menggunakan metode sampling

2. Sampel yang diambil

3. Survei

HasilValidasi 1. kekosongan obat esensial saat validasi : 0,4 %

2. Tingkat validasi : 125 %

3. Data dinyatakan valid

6) Area pemantauan : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedeur yang

benar, pembedahan pasien yang benar
Indikator yang dipantau :

Judul Indikator Pelaksanaan prosedur check list keselamatan pasien operasi yang tidak
dilaksanakan pada tindakan operasi di ruang operasi RS Tiara Sella

Numerator Jumlah seluruh prosedur check list keselamatan pasien operasi dengna anetesi umum
dalam 1 bulan

Denominator Jumlah prosedur Check list keselamatan pasien operasi pada tindakan operasi dengan
anestesi umum yang dilaksanakan dan didokumentasikan dengan benar

Sumber Data Survey ruang operasi dan rekam medis

Capaian Indikator Rata – rata capaian triwulan I 100 %

Jumlah Sampel Awal

Justifikasi Perlu Validasi Perlu, data belum divalidasi

Metode validasi 1. Menggunakan metode sampling

2. Sampel yang diambil

3. Survei ke ruang OK

HasilValidasi 1. Assesmen awal medis saat validasi : 100 %

2. Tingkat validasi : 100 %

3. Data dinyatakan valid

7) Area pemantauan : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Indikator yang dipantau :
6
Judul Indikator Persentase kepatuhan petugas kesehatan khusus di ruang intensif dalam
melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

Numerator Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas di Ruang Intensif melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survei
(momen)

Denominator Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas di Ruang Intensif yang
seharusnya melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam periode survei yang sama (momen)

Sumber Data Survey ruang ICU

Capaian Indikator Rata – rata capaian triwulan I 100 %

Jumlah Sampel Awal

Justifikasi Perlu Validasi Perlu, data belum divalidasi

Metode validasi 1. Menggunakan metode sampling

2. Sampel yang diambil

3. Survei ICU

HasilValidasi 1. kegiatan cuci tangan yang benar saat validasi : 100 %

2. Tingkat validasi : 100 %

3. Data dinyatakan valid

7
V. Analisa dan Tindak Lanjut
Berdasarkan hasil pengumpulan data indikator mutu bulan 1 april samaing dengan 30 april 2018 dari
semua unit kerja telah dilaksanakan pemantauan data sampling dan divalidasi sebanyak 7 indikator,
hasil validasi dari indikator mutu tersebut mencapai lebih dari 90 % dinyatakan valid sehingga data
dapat dipublikasikan dan siap diinformasikan ke dalam website Rumah Sakit Tiara Sella.

Rencana tindak lanjut :

1. Melakukan penempelan sign here dengan tetap dipantau

2. Melakukan edukasi pengisian rekam medis 24 jam setelah pelayanan rawat inap kepada
seluruh PPA oleh kepala unit/ kepala ruangan.

3. Pengadaaan farmasi memonitoring kekosongan stok pada distributor setiap 3 hari sekali

4. melakukan konfirmasi kedokter untuk penggantian obat atau zat aktif dengan cara kerja
yg sama

5. Meningkatkan pengawasan terhadap kekosongan stok obat

VI. Rekomendasi
1. Sistem monitoring pelaporan indikator mutu lebih ditingkatkan sehingga peningkatan
mutu dapat lebih membudaya.
2. Indikator mutu yang telah di validasi dan sudah dinyatakan data valid bisa segera
diinformasikan kepada semua petugas unit kerja melalui Sosialisasi, membuat informasi di
Majalah dinding untuk motivasi kinerja anggota agar lebih meningkatkan pelayanan demi
tercapainya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Tiara Sella.
3. Data indikator yang sudah di validasi bisa di publikasikan dan diinformasikan melalui
website sesuai dengan ketentuan publikasi data Rumah Sakit Tiara Sella sehingga bisa
bermanfaat bagi masyarakat.

VIII. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan pelaksanaan validasi data internal terhadap 7 indikator mutu klinis
dan sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit Tiara Sella ,Disampaikan dengan harapan dapat
menjadi bahan pertimbangan dan masukan untuk meningkatkan pelayanan mutu Rumah Sakit.

Bengkulu, 1 Mei 2018

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Ketua komite PMKP

Dr. Vini Restu Insani dr. Eka Ruli Safitri

4