dr.

Mohammad Fadly
Pembimbing : dr. Afifah, Sp.Pd

Identitas pasien
Nama
: Tn. SDH
Nomor RM
: 01007627
Usia : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Jakarta Timur
Pekerjaan : Supir Antar Kota
Pembayaran
: BPJS
Tanggal masuk : 30 November 2015 Pukul
23.30

Keluhan Utama
Muntah darah sejak 2 hari yang lalu.

Keluhan tambahan
BAB hitam
Mual
Lemas

Pasien laki-laki 42 tahun datang ke IGD

RSUD Budhi Asih Jakarta dengan keluhan
muntah darah sejak 2 hari yang lalu.
Muntah berwarna merah segar bercampur
kehitaman. Mutah sedikit-sedikit dan
terakhir muntah sebanyak 2 gelas
belimbing. Selain itu pasien mengeluhkan
BAB hitam dengan konsistensi lembek,
mual, dan badan lemas. Tidak ada
penurunan berat badan.

Asma (-), diabetes melitus (-), hipertensi

(-), tuberkulosis (-), alergi (-)
Sakit kuning (+) HP pro, AHFC, Kalipar,
furosemid, omeprazole
belum ada riwayat operasi sebelumnya.

Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Berat badan
Tinggi badan
Status gizi

:
:
:
:
:
:

tampak sakit berat

somnolen
60/ palpasi
130 x/menit, lemah
36,1 C
24 x/menit
: 75 kg
: 170 cm
: Baik

Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak

ikterik, pupil isokor
Leher : tidak teraba pembesaran KGB
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-) gallop
(-)
Paru : SN vesikuler, ronkhi (-) wheezing (-)
Abdomen : BU (+) meningkat, Hepar dan
Lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral dingin, CRT > 2 detik

DIAGNOSIS KERJA
Syok hipovolemik ec Hematemasis
melena Susp. Pecah varises esofagus
DIAGNOSIS BANDING
Syok hipovolemik ec Hematemasis
melena Susp. Gastritis Erosif

Pasang IV line 2 jalur

Loading 1000 cc Asering
Pasang NGT
Pasang DC
Inj. Vit K Amp
Inj. As. Transheksamat 50 mg
Inj. Pantoprazole 40mg
Pemeriksaan DR, GDS, UR/CR, SGOT/SGPT
Obs. TTV

Tanggal 1 Desember Pukul 00.00 WIB

:BAB Hitam (+) Mual (+)

Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Terpasang NGT
segar
Terpasang DC

:
:
:
:

CM
60/ 30 mmHg
125 x/menit, lemah
36,7 C
: 23 x/menit
: Produksi 300 cc Darah
: Produksi 50 cc

P : IVFD Asering / 4 jam

IVFD NaCl 0.9 % / 4 jam
Th/ lanjutkan

Pukul 00.30
S:
BAB Hitam (+) Mual (+), Minta
Selang kencing di lepas
Kesadaran : CM
Tekanan darah
: 70/ 40 mmHg
Nadi : 120 x/menit, kuat
Suhu : 36,5 C
Pernapasan
: 22 x/menit
Terpasang NGT
: Produksi 200 cc Darah hitam
Terpasang DC
: Produksi 100 cc

Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW

:
:
:
:
:

: 18.300
: 1.9 juta
6.6 g/dL
21 %
: 118 ribu
109.1 fL
35.0 pg
:32.1 g/dL
14.1 %


Kimia klinik
GDS
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin

Elektrolit serum
Natrium
Kalium
Klorida

: 87 mg/dL
: 41 mg/dL
: 25 mg/dL
: 52 mg/dL
: 2.47 mg/dL
: 139 mmol/L
: 4.6 mmol/L
: 114 mmol/L

P:
IVFD Asering / 4 jam
IVFD NaCl 0.9 % / 4 jam
Aff DC
Th/ lanjutkan

Pukul 06.00

S:
BAB Hitam (+) Mual (+)
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Terpasang NGT
hitam

:
:
:
:

CM
60/ 30 mmHg
104 x/menit, Kuat
36,5 C
: 23 x/menit
: Produksi 500 cc Darah

P:
IVFD Asering / 4 jam
IVFD NaCl 0.9 % / 4 jam
Konsul dr. Sp. PD

- Loading 500cc, Jika tidak naik

Gelafusin/12 jam
- Tranfusi PRC 1000cc
- NGT dialirkan
- Pantoprazole 2 x 40 mg
- Ranitidin 2 x 50mg
- Vit. K 3 x 1 ampul
- Sucralfat 3 X 2 C
- Cek H2TL / 6 jam

S:

Pukul 08.30
BAB Hitam (+) Mual (+)
Kesadaran
: CM
Tekanan darah
: 80/ 40 mmHg
Nadi
: 120 x/menit, Kuat
Suhu
: 36,5 C
Pernapasan
: 24 x/menit

P:
IVFD Loading Asering 1000cc
IVFD Gelafusin/12 jam

Pukul 11.30

S : (-)

Kesadaran
: Somnolen
Tekanan darah
: 90/ 30 mmHg
Nadi : 130 x/menit, Lemah
Suhu : 36,5 C
Pernapasan
: 36 x/menit

P:
IVFD Loading Asering 1000cc
IVFD Gelafusin/12 jam
Nasal Kanul O2 2 lpm
Th/ Lanjut

Pukul 14.10

S : (-)
Kesadaran
: Sopor
Tekanan darah
: 90/ 30 mmHg
Nadi
: 130 x/menit, Lemah
Suhu
: 36,5 C
Pernapasan
: 36 x/menit

P:
IVFD Loading Asering 1000cc
IVFD Gelafusin/12 jam
Nasal Kanul O2 2 lpm
Th/ Lanjut

Pukul 14.30

S : (-)
Kesadaran
Tekanan darah
( monitor )
Nadi
Suhu
Pernapasan
Saturasi

: koma
: 50/ 30 mmHg
: 180 x/menit, tidak teraba
( monitor )
: 36,5 C
: 28 x/menit
: 65 %

P:
IVFD Loading Asering 1000cc
IVFD Gelafusin/12 jam
Masker Non Reabreating 10 lpm
Th/ Lanjut

Pukul 15.00

S : Tidak bernapas
Kesadaran
: koma
Tekanan darah
:Nadi
:Suhu
:Pernapasan : -

P:
RJP dan Bagging 10 siklus Inj adrenalin 1 ampul
RJP dan Bagging 10 siklus Inj adrenalin 1
ampul RJP dan Bagging 10 siklus Inj
adrenalin 1 ampul RJP dan Bagging 10 siklus
Inj adrenalin 1 ampul RJP dan Bagging 10
siklus Inj adrenalin 1 ampul

Pukul 15.41

S : tidak bernapas
Tekanan darah : Nadi
:Pernapasan
:Mata
: Pupil midriasis
maksimal
EKG
: Asistol

Pecahnya varises esophagus

Karsinoma esophagus
Sindrom Mallory-Weiss
Esofagogastritis korosiva
Esofagitis dan tukak esophagus
Gastritis erosiva
Tukak lambung
Karsinoma lambung
Tukak duodeni
Karsinoma papilla Vateri

Perdarahan varises esofagus atau

lambung biasanya disebabkan oleh
hipertensi portal yang terjadi sekunder
akibat sirosis hepatis.
Sekitar 50% pasien dengan sirosis hati
akan terbentuk varises esofagus, dan
sepertiga pasien dengan varises akan
terjadi perdarahan yang serius dari
varisesnya dalam hidupnya

Pasien kelas A, biasanya meninggal akibat efek perdarahan, sementara pa

Kelas C kebanyakan akibat penyakit dasar.

Karsinoma esophagus lebih sering

menunjukkan keluhan melena daripada
hematemesis. Pasien juga mengeluh
disfagia, badan mengurus dan anemis.
Hanya sesekali penderita muntah darah
tidak masif. Pada panendoskopi jelas
terlihat gambaran karsinoma yang
hampir menutup esophagus dan mudah
berdarah terletak di sepertiga bawah
esophagus

Riwayat medis ditandai oleh gejala muntah

tanpa isi (vomitus tanpa darah).
Muntah hebat mengakibatkan ruptur mukosa
dan submukosa daerah kardia atau esophagus
bawah sehingga muncul perdarahan.
Karena laserasi aktif disertai ulserasi, maka
timbul perdarahan. Laserasi muncul akibat
terlalu sering muntah sehingga tekanan
intraabdominal naik menyebabkan pecahnya
arteri di submukosa esophagus/ kardia.
Sifat perdarahan hematemesis tidak masif,
timbul setelah pasien berulangkali muntah
hebat, lalu disusul rasa nyeri di epigastrium.
Misalnya pada hiperemesis gravidarum

Pernah ditemukan penderita wanita dan

pria yang muntah darah setelah tidak
sengaja meminum air keras.
Air keras tersebut mengandung asam
sitrat dan asam HCl yang bersifat korosif
untuk mukosa mulut, esophagus dan
lambung. Penderita juga mengeluh nyeri
dan panas seperti terbakar di mulut,
dada dan epigastrium

Penyebab terbanyak adalah akibat obatobatan yang mengiritasi mukosa lambung

atau obat yang merangsang timbulnya
tukak (ulcerogenic drugs)
Pada endokopi tampak erosi di angulus,
antrum yang multipel, sebagian tampak
bekas perdarahan atau masih terlihat
perdarahan aktif di tempat erosi.
Sifat hematemesis tidak masif dan timbul
setelah berulang kali minum obat-obatan
tersebut, disertai nyeri dan pedih di ulu
hati

Tukak lambung lebih sering menimbulkan

perdarahan terutama di angulus dan prepilorus
bila dibandingkan dengan tukak duodeni
Biasanya sebelum hematemesis dan melena,
pasien mengeluh nyeri dan pedih di ulu hati
selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.
Sesaat sebelum hematemesis rasa nyeri dan
pedih dirasakan bertambah hebat, namun
setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih
tersebut berkurang.
Sifat hematemesis tidak begitu masif, lalu
disusul melena

Insidensinya jarang, pasien umumnya

berobat dalam fase lanjut dengan
keluhan rasa pedih dan nyeri di ulu hati,
rasa cepat kenyang, badan lemah.
Jarang mengalami hematemesis, tetapi
sering melena

Sebelum perdarahan, pasien mengeluh

nyeri dan pedih di perut atas agak ke
kanan. Keluhan ini juga dirasakan waktu
tengah malam saat sedang tidur pulas
sehingga terbangun. Untuk mengurangi
rasa nyeri dan pedih, pasien biasanya
mengkonsumsi roti atau susu

Karsinoma papilla Vateri merupakan

penyebaran karsinoma di ampula
menyebabkan penyumbatan saluran
empedu dan saluran pancreas yang
umumnya sudah dalam fase lanjut.
Gejala yang timbul selain kolestatik
ekstrahepatal, juga dapat menimbulkan
perdarahan tersembunyi (occult bleeding),
sangat jarang timbul hematemesis.
Selain itu pasien juga mengeluh badan
lemah, mual dan muntah

Anamnesis
Sejak kapan terjadi perdarahan, perkiraan jumlah,
durasi dan frekuensi perdarahan
Riwayat perdarahan sebelumnya dan riwayat
perdarahan dalam keluarga
Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain
Riwayat muntah berulang yang awalnya tidak
berdarah (Sindrom Mallory-Weiss)
Konsumsi jamu dan obat (NSAID dan antikoagulan
yang menyebabkan nyeri atau pedih di epigastrium
yang berhubungan dengan makanan)
Kebiasaan minum alkohol (gastritis, ulkus peptic,
kadang varises)
Kemungkinan penyakit hati kronis
Riwayat tranfusi sebelumnya

Tingkat kesadaran
TTV
Stigmata penyakit hati kronis (ikterus,
spider naevi, ascites, splenomegali,
eritema palmaris, edema tungkai)

Tes darah : darah perifer lengkap, cross-match

jika diperlukan tranfusi
Hemostasis lengkap untuk menyingkirkan
kelainan faktor pembekuan primer atau
sekunder : CTBT, PT/PPT, APTT
Elektrolit : Na, K, Cl
Faal hati : cholinesterase, albumin/ globulin,
SGOT/SGPT
EKG& foto thoraks: identifikasi penyakit jantung
(iskemik), paru kronis
Endoskopi : gold standart untuk menegakkan
diagnosis dan sebagai pengobatan endoskopik
awal. Selain itu juga memberikan informasi
prognostik dengan mengidentifikasi stigmata
perdarahan

Perbedaan

Perdarahan SCBA

Perdarahan SCBB

Manifestasi klinik
umumnya

Hematemesis dan/atau
melena

Hematokezia

Aspirasi nasogastrik

Berdarah

Jernih

Rasio (BUN :
kreatinin)

Meningkat >35

<35

Auskultasi usus

Hiperaktif

Normal

Tindakan umum terhadap pasien

diutamakan airway-breathing-circulation
(ABC). Terhadap pasien yang stabil
setelah pemeriksaan memadai, segera
dirawat untuk terapi lanjutan atau
persiapan endoskopi

Untuk pasien risiko tinggi perlu tindakan

lebih agresif seperti:
Pemasangan iv-line minimal 2 dengan jarum
(kateter) besar minimal no 18. Ini penting
untuk transfuse, dianjurkan pemasangan CVP
Oksigen sungkup/ kanula. Bila gangguan
airway-breathing perlu ETT
Mencatat intake- output, harus dipasang
kateter urine
Monitor tekanan darah, nadi, saturasi O2,
keadaan lain sesuai komorbid

Melakukan bilas lambung agar mempermudah tindakan

endoskopi

Terapi medikamentosa dengan obat

vasoaktif(9)

Glipressin (Vasopressin) : Menghentikan

perdarahan lewat efek vasokonstriksi
pembuluh darah splanknik, menyebabkan
aliran darah dan tekanan vena porta
menurun. Pemberian dengan mengencerkan
vasopressin 50 unit dalam 100 ml Dextrose
5%, diberikan 0,51 mg/menit/iv selama 20
60 menit dan dapat diulang tiap 36 jam; atau
setelah pemberian pertama dilanjutkan per
infuse 0,10,5 U/menit

Somatostatin : Menurunkan aliran darah

splanknik, lebih selektif daripada vasopressin.
Untuk perdarahan varises atau nonvarises.
Dosis pemberian awal dengan bolus 250 mcg/iv,
lanjut per infus 250 mcg/jam selama 1224 jam
atau sampai perdarahan berhenti.

Ligasi : Mulai distal mendekati cardia

bergerak spiral setiap 12 cm. Dilakukan
pada varises yang sedang berdarah atau
ditemukan tanda baru saja mengalami
perdarahan (bekuan darah melekat, bilur
merah, noda hematokistik). Efek samping
sklerosan dapat dihindari, mengurangi
frekuensi ulserasi dan striktur.

Skleroterapi : alternatif bila ligasi sulit

dilakukan karena perdarahan masif, terus
berlangsung atau teknik tidak
memungkinkan. Yang digunakan
campuran yang sama banyak antara
polidokanol 3%, NaCl 0,9% dan alcohol
absolute; dibuat sesaat sebelum
skleroterapi. Penyuntikan dari bagian
paling distal mendekati cardia, lanjut ke
proksimal bergerak spiral sejauh 5cm.

Terapi radiologi : pemasangan

transjugular intrahepatic portosystemic
shunting (TIPS)& perkutaneus obliterasi
spleno-porta.
Terapi pembedahan
Shunting
Transeksi esofagus + devaskularisasi +
splenektomi
Devaskularisasi + splenektomi

Terapi medikamentosa
PPI (proton pump inhibitor)(9) : obat anti
sekresi asam untuk mencegah perdarahan
ulang. Diawali dosis bolus Omeprazol 80 mg/iv
lalu per infuse 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam
Antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2
masih boleh diberikan untuk tujuan
penyembuhan lesi mukosa perdarahan.
Obat vasoaktif

 Terapi endoskopi

Injeksi : penyuntikan submukosa

sekitar titik perdarahan dengan
adrenalin (1:10000) sebanyak 0,51
ml/suntik dengan batas 10 ml atau
alcohol absolute (98%) tidak
melebihi 1 ml
Termal : koagulasi, heatprobe, laser
Mekanik : hemoklip, stapler
Terapi bedah

Syok hipovolemik
Aspirasi pneumonia
Gagal ginjal akut
Sindrom hepatorenal koma hepatikum
Anemia karena perdarahan

merupakan syok yang terjadi akaibat

berkurangnya volume plasma di
intravaskuler
Syok ini dapat terjadi akibat perdarahan
hebat (hemoragik), trauma yang
menyebabkan perpindahan cairan
(ekstravasasi) ke ruang tubuh non
fungsional, dan dehidrasi berat oleh
berbagai sebab seperti luka bakar dan
diare berat

Pemeriksaan Klinis

Stadium-I

Stadium-II

Stadium-III

Stadium-IV

Kehilangan Darah (%)

15%

15-30%

30-40%

>40%

Kesadaran

Sedikit cemas

Cemas

Sangat Cemas/ Bingung

Letargi

Frekuensi Jantung atau

Nadi

<100x/menit

>100-120x/menit

>120-140x/menit

>140x/menit

Frekuensi Nafas

14-20x/menit

20-30x/menit

30-40x/menit

>35x/menit

Refiling Kapiler

Lambat

Lambat

Lambat

Lambat

Tekanan Darah Sistolik

Normal

Normal

Turun

Turun

Tekanan Nadi

Normal

Turun

Turun

Turun

Produksi Urin

>30ml/Jam

20-30ml/Jam

5-15ml/Jam

Sangat sedikit

Pemasangan dua jalur intra vena dengan

jarum besar dipasang untuk membuat
akses intra vena guna pemberian cairan.
Contohnya : Ringer Laktat dan Natrium
clorida 0,9 %, Koloid (albumin dan
dekstran 6 %). Cairan resusitasi yang
digunakan adalah cairan isotonik NaCl
0,9% atau ringer laktat. Pemberian awal
adalah dengan tetesan cepat sekitar 20
ml/KgBB.

Berikan terapi oksigen sesuai order.

Monitor saturasi oksigen dan hasil AGD
untuk mengetahui adanya hypoxemia
dan mengantisipasi diperlukannya
intubasi dan penggunaan ventilasi
mekanik.
Monitot intake dan output.pasang dower
cateter dan kaji urin output setiap jam.

Berikan Dopamin atau norepineprin I.V

untuk meningkatkan kontraktilitas
jantung dan perfusi renal
Monitor parameter hemodinamik setiap
15 menit, untuk mengevaluasi respon
pasien terhadap treatmen yang sudah
diberikan
Berikan transfuse, monitor Hb secara
serial dan HCT