Pedoman Upaya PMKP Edit

RUMAH SAKIT TIARA SELLA
We deliver the best health services with heart
PEDOMAN PMKP RS TIARA SELLA
JALAN S. PARMAN NOMOR 61 PADANG JATI

TELP. 0736-20626
BENGKULU
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT TIARA SELLA BENGKULU
BAB I
PENDAHULUAN
Dunia perumahsakitan pada saat sekarang mengalami kemajuan yang sangat pesat, baik jumlah rumah sakit yang
semakin bertambah banyak, peralatan kedokteran yang digunakan rumah sakit semakin canggih, juga kualitas
layanan rumah sakit yang semakin tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini memberikan kesempatan dan kebebasan
pasien untuk menentukan pilihan mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka manfaatkan, sehingga rumah sakit
yang memberikan layanan terbaik yang akan mereka pilih.
Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik, terutama kebijakan bahwa seluruh
rumah sakit harus terakreditasi dimana ada penekanan bahwa seluruh layanan rumah sakit harus berfokus pada
pasien. Oleh karenanya rumah sakit dituntut untuk meningkatkan mutu layanan untuk memenuhi kebijakan tersebut.
Di samping itu perubahan faktor lingkungan yang dinamis dari waktu ke waktu mengharuskan rumah sakit
melakukan penyesuaian untuk menyikapi perubahan-perubahan yang terjadi, seperti tingkat pendidikan masyarakat
yang makin baik sehingga mereka makin kritis terhadap mutu layanan rumahsakit, tingkat sosial ekonomi yang
makin baik juga menyebabkan mereka akan memilih rumahsakit dengan mutu layanan terbaik. Akibatnya rumah
sakit dituntut untuk memberikan mutu layanan terbaiknya agar bisa memenangkan persaingan serta memenuhi
kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang mereka harapkan.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar
dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan
dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit maka
fungsi pelayanan Rumah Sakit Tiara Sella secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan
efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Tiara Sella dapat seperti yang diharapkan, maka dibentuk
suatu struktur di Rumah Sakit yang bertugas mengelola Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Tiara Sella yang berada langsung di bawah Direktur Rumah Sakit. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Tiara Sella bertugas dalam merencanakan dan mengkoordinir seluruh program kegiatan peningkatan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien rumah sakit melalui upaya peningkatanmutu pelayanan Rumah Sakit Tiara Sella. Dalam
rangka kelancaran kegiatan dan pengorganisasiannya maka perlu disusun Pedoman Pengorganisasian Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tiara Sella. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang gambaran umum Rumah
Sakit Tiara Sella dan secara khusus tata pengorganisasian Komite komite keselamatan pasien.
A. LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk
agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum
dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan dasar yang
diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada
kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka
sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan
umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit
Umum Tiara Sella secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi
kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Tiara Sella dapat seperti yang diharapkan maka perlu
disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Tiara Sella. Buku panduan tersebut
merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Tiara Sella yang disusun sebagai
acuan bagi pengelola Rumah Sakit Tiara Sella dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah
pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
B. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
C. LANDASAN PERATURAN
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di Rumah Sakit Tiara Sella adalah:
1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
D. TUJUAN
Tujuan Umum:
Sebagai pedoman pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS.
Tujuan Khusus :
1. Sebagai pedoman dalam pelayanan Komite Mutu sehingga lebih terprosedur.
2. Sebagai acuan pelaksanaan sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui indikator
mutu pelayanan rumah sakit.
3. Sebagai acuan monitoring dan evaluasi mutu serta sasaran keselamatan pasien di rumah sakit
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT TIARA SELLA
A. SEJARAN RUMAH SAKIT

Pada awalnya RS Tiara Sella merupakan sebuah RUMAH BERSALIN yang didirikan pada tanggal 31
juli 1989 dibawah naungan Yayasan Tiara Dita dan berlokasi di jalan S Parman No. 52 Padang Jati Kota
Bengkulu, dengan status menyewa sebuah RUMAH.
Pada tahun 1996 Rumah Bersalin ini mendirikan bangunan sendiri yang berlokasi di jalan S. Parman
No. 61 Padang Jati, Kelurahan kebun kenanga, Kota Bengkulu dengan bangunan 4 lantai, Luas tanah TAHAP
PERTAMA 1200 m2, kapasitas 11 tempat tidur dan berstatus RUMAH BERSALIN TIARA SELLA di bawah
naungan Yayasan Graha Bernoza. Pada tahun 2003 status rumah sakit tiara sella berubah menjadi Klinik
Bersalin Tiara Sella.
Pada tahun 2005 mengingat Undang – Undang tentang Perusahaan Tahun 2003 bahwa yayasan tidak
dapat mewariskan kepada keluarga, maka seluruh aset yayasan Graha Bernoza yang merupakan asset keluarga
( pribadi) pada akhirnya dialihkan menjadi perusahaan dengan nama PT. Graha Bernoza.
Pada tahun 2008, diajukanlah pengalihan dari klinik menjadi rumah sakit umum dengan nama Rumah
Sakit Tiara Sella dengan kapasitas 54 tempat tidur. Rumah Sakit Tiara Sella berada di bawah naungan
perusahaan berbadan hukum PT. Graha Bernoza dengan pemilik saham 60 % di pegang oleh dr. H. M. Zayadi
Hoesein, Sp.OG dan 40% saham dipegang oleh Hj. Betty Yunara.
Rumah Sakit Tiara Sella ini didirikan diatas lahan seluas 2610 m 2, dengan bangunan berlantai empat
seluas 2705 m2. Rumah Sakit Tiara Sella mulai beroperasi sejak 1 januari 2010 dan diresmikan pada tanggal 24
februari 2010 oleh gubernur Bengkulu H. Agusrin M Najamudin dan Walikota Bengkulu H. Ahmad Kenedi. SH.
MH.
Secara De Yuro Rumah sakit Tiara Sella berstatus Rumah Sakit Kelas D, berdasarkan izin yang
dikeluarkan Dinas Kesehatan Propinsi Bengkulu pada tanggal 12 Agustus 2009, No 440/2964/KES.II.4/12
Agustus 2009. Secara De Fakto setara dengan Rumah Sakit kelas C, hanya kapasitas Bed belum mencapai 100
bed. Berbadan hukum dibawah PT. Graha Bernoza dengan Akta Notaris Irawan, SH. Pada tanggal 07 September
2004.
B. IDENTITAS
1 Nama Rumah Sakit Rumah Sakit Tiara Sella
2 Alamat Jl. S Parman No. 61 RT. RW. Padang Jati
Kota : Bengkulu
Provinsi : Bengkulu
Kode Pos :
Telepon : (0736) 20350
Fax : (0736) 20626
Web : rstiarasella.com
3 Status kepemilikan
a. Pemilik PT. Graha Bernoza
b. Pendiri dr. H. M. Zayadi Hoesein, SpOG
4 Tipe Rumah Sakit D
5 No. SK Kemenkes -
6 No. Surat Izin Operasional 05 Tahun 2014
7 Masa Berlaku s/d 2019
8 Lama Operasional Ijin 5 tahun
9 Tahun Berdiri 2010
10 Pimpinan Rumah Sakit 1 orang
11 Perijinan Rumah Sakit IPAL/ LH
12 Perizinan Sarana Penunjang LH/ BAPETEN/ IPAL
13 Lahan Luas bangunan lantai dasar : 475 m2
Luas bangunan lantai I : 757 m2
Luas bangunan lantai II : 587 m2
Luas bangunan lantai III : 646 m2
Luas bangunan lantai IV : 562,5 m2
14 Status Tanah Hak Milik
15 Jumlah TT (seluruh) 62 TT
16 Layanan Unggulan 1. Pelayana Gawat Darurat
2. Obgin
3. Paket SC
4. Urologi
5. EEG
6. CT Scan
7. Dental Exray
8. Medical Chek Up
9. Asuransi
C. MANAJEMEN
Hospital By Law : Ada
1 Status Rumah Sakit
Medical Staf By Law : Ada
Dokter : Ada
2 Perjanjian Pegawai Lain : Ada
Pemasok : Ada
Rencana Tahunan : Ada
3 Restra
Bussinees Plan : Ada
Keuangan : Ada
4 SIM (Berbasis IT)
Rekam Medik : Ada
D. FASILITAS DAN LAYANAN

FASILITAS PELAYANAN MEDIS PENUNJANG MEDIS
 IGD 24 JAM 1. PRAKTEK SPESIALIS 1. Instalasi Farmasi
 Instalasi Bedah  Spesialis THT 2. Unit Radiologi
Sentral  Spesialis Jantung & 3. Unit Laboratorium
 RAWAT JALAN pembuluh darah 4. Unit Gizi
(Praktek Spesialis)  Spesialis Saraf UNIT PENUNJANG
 RAWAT INAP  Spesialis Obgin LAINNYA
 Fasilitas Kamar :  Spesialis Bedah 1. Pelayanan Ambulance dan

 Spesialis Urologi mobil jenazah
 SUITE
 Spesialis Anak 2. Bina Rohani Pasien
 VVIP
 Spesialis Penyakit Dalam 3. Melayani 38 Asuransi
 VIP
 Spesialis Radiologi Kesehatan
 Kelas I, II, III
 Spesialis Mata 4. Mushola
 ICU
 Spesialis Kesehatan Jiwa 5. Pelayanan dengan
 NICU
 Spesialis Patologi Klinik menggunakan Sistem
 Kamar Bersalin
 Spesialis Patologi Anatomi Informasi Rumah Sakit
 Instalasi Farmasi
2. POLI KLINIK 6. Medical Chek Up ( umum
 Radiologi
 Poli Gigi dan asuransi
 Rehabilitasi Medik
Untuk pelayanan rawat inap di Rumah Sakit Tiara Sella, kapasitas tempat tidur pasien yang disediakan di
Rumah Sakit Tiara Sella masih sebanyak 67 tempat tidur rawat inap biasa, 3 tempat tidur untuk perawatan ICU
(Intensive Care Unit), 4 tempat tidur untuk perawatan NICU (Neonatal Intensive Care Unit), dan 11 tempat
tidur bayi.
Rincian Tempat Tidur Rawat Inap

Ruangan Jumlah Tempat Tidur
Kelas 1 16
Kelas 2 20
Kelas 3 12
VIP 2 6
VIP 3
VVIP 8
Suite 2
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan, Rumah Sakit Tiara Sella juga dilengkapi dengan fasilitas
penunjang seperti laboratorium 24 jam, apotik 24 jam, radiologi, fisioterapi, kamar operasi, fasilitas medical
check up, kamar jenazah, pelayanan gizi, dan sistem informasi manajemen rumah sakit.
Kebijakan umum Rumah Sakit Tiara Sella adalah setiap pasien yang datang dilayani kebutuhannya secara
tuntas dengan menyediakan keperluan perawatan dan pengobatan pasien, baik obat maupun alat yang
diperlukan,tanpa memberi resep yang harus dibeli oleh pasien tanpa uang muka. Semua baru dibayar oleh
pasien setelah pasien siap pulang.
BAB III
VISI, MISI, MOTTO, DAN TUJUAN RUMAH SAKIT TIARA SELLA
A. VISI
Menjadi Rumah Sakit pilihan dengan kualitas pelayanan dan fasilitas terbaik di provinsi Bengkulu.
B. MISI
1. Menyediakan pelayanan dan fasilitas kesehatan dengan mengutamakan kendali mutu dan keselamatan
pasien.
2. Menekan angka kematian dan meningkatkan harapan hidup masyarakat.
3. Menciptakan kesejahteraan sosial dan pengembangan karir bagi karyawan
4. Mengaplikasikan tata kelola perusahaan yang baik, serta mencapai pertumbuhan perusahaan yang stabil.
C. MOTTO
Memberikan Pelayanan Terbaik Dengan Sepenuh Hati (We deliver the best health services with hearts).
D. TUJUAN
1. Memperoleh sertifikasi standar mutu rumah sakit nasional yang terakreditasi
2. Menjadi rumah sakit pilihan pertama bagi masyarakat, perusahaan swasta, maupun asuransi di Provinsi
Bengkulu
3. Mencapai rata-rata Bed Occupancy Rate diatas 80%
4. Memiliki sumber daya manusia yang kompeten melalui pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT TIARA SELLA
Struktur organisasi Rumah Sakit Tiara Sella disusun oleh Direktur dan disetujui oleh PT. Graha Bernoza.
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Tiara Sella Nomor 266/KEP/GB/RSTS/II/2019 Penetapan
Struktur Organisasi Rumah Sakit Tiara Sella pada tanggal 01 Februari 2019 dengan rincian sebagai berikut :
Direktur
Komite Medis
Komite Keperawatan
Komite PPI
Komite PMKP
Satuan Pengawas Internal
Komite Etik dan Hukum
Kabid Kabid Kabid Kabid Umum Kabid

pelayanan dan Keperawatan Penunjang Medis dan Non Medis Keuangan
Peningkatan
Mutu
Instalasi Pelayanan Intalasi Rekam Legal & Public Akuntansi &

Rawat Inap Keperawatan Medis Relations Perpajakan
Instalasi Keselamatan Administrasi

Instalasi Rajal Pengembangan
Fisioterapi Kerja dan Ranap
& MCU Mutu
Kesehatan
Keperawatan Instalasi Lingkungan Kasir
Instalasi IGD Radiologi
Kepegawaian
Penagihan
Instalasi Bedah Instalasi Gizi
IPRS dan Billing
dan Anestesi
Instalasi pengadaan
Pelayanan
Farmasi
Pengadaan
Instalasi Farmasi
Laboratorium
Cleaning
Srevice
Laundry
Security
KETERANGAN / PENGERTRIAN
a. Unit Struktural
1. Direktur Adalah kepala atau pejabat tertinggi di Rumah Sakit Tiara Sella
2. Kepala Bagian adalah pejabat yang membantu Direktur dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya
sesuai dengan bidang masing- masing, yaitu :
 Kepala Bagian Pelayanan Medis dan Keperawatan : membantu direktur dalam bidang pelayanan medis dan
keperawatan
 Kepala Bagian Umum dan Keuangan : membantu direktur dalam bidang umum dan keuangan
3. Kepala Bidang adalah pejabat yang membantu Direktur dalam pelaksanaan satu atau lebih macam pelayanan
rumah sakit, yaitu :
 Kepala Bidang Pelayanan dan mutu
 Kepala Bidang Keperawatan
 Kepala Bidang Umum dan Penunjang Non Medis
 Kepala Bidang Keuangan
4. Unit Kerja Adalah suatu wadah struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi dan memiliki fungsi tertentu
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari rumah sakit baik berfungsi pelayanan maupun pendukung
operasional rumah sakit. Unit Kerja di Rumah Sakit Tiara Sella berada dibawah tanggung jawab Kepala
Bagian Pelayanan Medis dan Keperawatan dan Kepala Bagian Umum Keuangan. Berikut adalah daftar Unit
Kerja yang berupa instalasi :
 Instalasi Rawat Jalan.
 Instalasi Rawat Inap
 Instalasi Gawat Darurat.
 Instalasi Kamar Operasi dan CSSD
 Instalasi Farmasi
 Instalasi Fisioterapi
 Instalasi Laboratorium.
 Instalasi Rekam Medis
 Instalasi Radiologi.
 Instalasi MCU
 Instalasi Gizi
Daftar unit kerja lainnya :
 pelayanan keperawatan
 pengembangan mutu keperawatan
 laundry
 kesling dan K3
 Keamanan
 IPRS
 Cleaning service
 Humas dan kepatuhan
 Kepegawaian
 Pengadaan
 Pemasaran dan kerjasama
 Akuntansi dan perpajakan
 Administrasi Ranap
 Kasir
 Piutang BPJS
 Piutang Non BPJS
b. Unit Non Struktural

alah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi dibentuk untuk memberikan pertimbangan
strategis kepada direktur dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan rumah sakit. Komite yang ada di
Rumah Sakit Tiara Sella adalah sebagai berikut :
 Satuan Pemeriksa Internal.
 Komite Medik
 Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
 Komite Keperawatan
 Komite PPI
2. SMF/ staf medis fungsional dalah kelompok dokter yang bekerja di bidang medis dalam jabatan fungsional.
Staf Medis Fungsional di Rumah Sakit Tiara Sella dikelompokkan sebagai berikut :
 SMF Bedah.
 SMF Non Bedah.
 SMF Gigi dan Mulut
3. Komite adalah wadan non struktural yang terdiri dari tenaga ahli dan profesi dibentuk untuk bertanggung jawab
terhadap bidang tertentu dalam rangka peningkatan pengembangan pelayanan rumah sakit. Komite yang ada di
Rumah Sakit Tiara Sella adalah Komite pencegahan dan pengendalian infeksi.
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT TIARA SELLA
Bagan struktur organisasi Rumah Sakit Tiara Sella dan kedudukan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dapat digambarkan sebagai berikut. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
yang berada langsung dibawah Direktur.
Komite PMKP Rumah Sakit Tiara Sella bertugas dalam merencanakan dan mengkoordinir seluruh program
kegiatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit melalui upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit Tiara Sella
Struktur organisasi Komite PMKP terdiri dari Ketua Komite, Sekretaris, subkomite peningkatan mutu dan
subkomite keselamatan pasien , dimana dimana anggotanya terdiri dari unsure-unsur medis dan non medis.
KETUA
dr. EKA RULI SAFITRI
SEKRETARIS
HERYON IZWANTO, S.Kep, Ns.
SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RISIKO
1. Dr. AULIA 1. YULIAS TIRTA SARI 1. ELFA RIANTI

2. SELGIYANA LEO DEKA 2. WAHYU PUJININGTYAS 2. Dr.RISKA MARDHIA
3. HANIF PERMANA SARI 3. FITRI YANTI FAHMI 3. DEBBIE SHINTA
4. ALI AKBAR HABIBI
4. KASIH 4. SUPRIYANI
5. TETI NOVRIYAN
5. ASTIN 5. Drg. ELYA 6. APRIANI
6. ZULFIANA RAHAYU 6. QOMARIYATUL ULYAH 7. SUMARNO
7. NOVITA ANGGRIANI 7. RENO SUSANTRA 8. FAUZI AGUSTIAN
8. KARDINA PERMATA SARI 8. EVA PUTRI HANDAYANI 9. OKTI SEUTIA N.
9. Dr. SYELLA ANIA 9. FITRI ROYANI 10. RETNO UTAMI
10. HENKI YULIANTO 10. ARIANI
BAB VI
URAIAN JABATAN
Struktur organisasi Komite PMKP terdiri dari Ketua Komite, wakil ketua, sekretaris, konsultan hukum dan
anggota, dimana anggotanya terdiri dari unsur-unsur medis dan non-medis.
a. Komite PMKP
Uraian Tugas
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indicator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indicator
d) Melakukan koordinasi dan melakukan pengorganisasian pemilihan prioritas program ditingkat unit kerja
serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini
haru terorganisasi dengan baik dalam pelaksanaannya.
e) Menetukan profil indicator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indicator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unitkerja di rumah sakit
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
i) Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
b. Ketua Komite PMKP

Pengertian Jabatan
Seorang profesional yang diberi tugas dan wewenang untuk dapat memimpin dalam menjalankan pelaksanaan
program PMKP
Persyaratan Jabatan
1. Pendidikan formal : Dokter/ S1 tenaga kesehatan
2. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasidengan baik dan profesional.
3. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi
Tanggung Jawab
1. Ketua Komite PMKP bertanggung jawab kepada Direktur RS
2. Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya terhadap pelaksanaan program PMKP
Rumah Sakit Tiara Sella
Tugas Pokok mengkoordinasi semua pelaksanaan kegiatan program PMKP di Rumah Sakit Tiara Sella.
Uraian Tugas
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP secara efektif, efisien dan
bermutu.
3. Mengumpulkan data indikator pelayanan baik dari Komite PMKP maupun dari unit kerja terkait.
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis Rumah Sakit maupun indikator mutu
manajerial Rumah Sakit Tiara Sella serta indikator keselamatan pasien.
5. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubahmenjadi informasi.
6. Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodik.
7. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara regular melalui papan
pengumuman, bulletin atau rapat staf.
8. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut serta dalam
program PMKP.
Wewenang
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Tiara Sella terkait pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari
5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Tiara Sella
Hasil Kerja
1. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
2. Standar Prosedur Operasional PMKP
3. Laporan Program PMKP
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada Direktur Rumah Sakit Tiara Sella
4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
c. Sekretaris Komite PMKP

Pengertian Jabatan
Seorang yang diberi tugas oleh ketua Komite PMKP untuk dapat menjalankan pelaksanaan program PMKP.
Persyaratan Jabatan
1. Pendidikan formal/ berijazah D3 Kesehatan
2. Pendidikan non formal/ pelatihan : PPI, mutu pelayanan, dan patient safety
3. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik dan professional
4. Berbadan sehat jasmani dan rohani
Tanggung Jawab
Sekretaris Komite PMKP secara administrative bertanggung jawab kepada ketua Komite PMKP
Tugas Pokok
Ikut berperan serta dalam pelaksana kegiatan program PMKP
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang perlukan termasuk konsumsi
3. Mengumpulkan data indicator mutu klinis dan indicator mutu manajerial Rumah Sakit serta data yang terkait
di seluruh unit termasuk indicator keselamatan pasien dari unit terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan indikator sasaran keselamatan
pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
10. Memberikan pertimbangan/ saran PMKP pada perencanaan, pengembangan program dan pelaksanaannya
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari unit kerja terkait
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Tiara Sella dan
pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon
Hasil kerja
1. Analisis dan pelaporan indicator mutu pelayanan Rumah Sakit
2. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Tangung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
d. Subkomite Peningkatan Mutu

Pengertian jabatan
Seorang yang diberi tugas oleh ketua Komite PMKP dalam mengidentifikasi dan mengumpulkan indicator
mutu pelayanan Rumah Sakit baik dari Komite PMKP maupun unsur/ unit kerja terkait menindaklanjut
pelaksanaan dan penerapan program kerja Komite PMKP di masing-masing unsure/ unit kerja.
Persyaratan jabatan
1. Pendidikan formal : berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam bidangnya masing-masik
2. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat besosialisasi dengan baik dan professional
3. Berbadan sehat jasmani dan rohani
Uraian Tugas
1. Melaksanakan Kegiatan program peningkatan mutu di Rumah Sakit Tiara Sella
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuatan metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan
clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik dengan standar nasional serta
rumah sakit lain yang sejenis
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical
pathway kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam mengunggah hasil pencapaian
indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Direktur
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantau program indikatoir mutu dan pelaksanaan clinical pathway dari unit
kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja terkait pelaksanaan pemantauan indicator mutu serta
pelaksanaan clinical pathways dan hal-hal yang berhubungan dengan mutut rumah skait
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway rumah skait
dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Tiara sella
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan program indicator mutu dan pelaksanaan clinical pathway
2. Bertanggung jawab terhdapa penyusunan laporan pemantauan indicator mutu dan pelaksanaan clinical
pathways di Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab terhdapap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan inovasi mutu dan pelaksanaan
clinical pathway dan manajemen resiko rumah sakit
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan indicator mutu dan pelaksanaan clinical
pathway serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada ketua komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
5. Bertanggung jawan terhadap pengelolaan data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathway rumah sakit
Hasil kerja
1. Identifikasi indikator mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit setiap unsure/ unit kerjanya.
2. Pelaksanaan program kerja Komite PMKP di masing-masing unsure/ unitkerja terkait.
3. Penerapan Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit .
4. Penerapan Standar Prosedur Operasional PMKP.
5. Laporan Evaluasi Kerja
e. Subkomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Pengertian jabatan
Seorang yang diberi tugas oleh ketua Komite PMKP dalam mengidentifikasi dan mengumpulkan indicator
mutu pelayanan Rumah Sakit baik dari Komite PMKP maupun unsur/ unit kerja terkait menindaklanjut
pelaksanaan dan penerapan program kerja Komite PMKP di masing-masing unsure/ unit kerja.
Persyaratan jabatan
4. Pendidikan formal : berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam bidangnya masing-masik
5. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat besosialisasi dengan baik dan professional
6. Berbadan sehat jasmani dan rohani.
Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai dengan standar
akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
5. Melakukan pendidikan/ edukasi staf tentang manajemen resiko rumah sakit
6. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
7. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
8. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
9. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien
10. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator
keselamatan pasien
11. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan
manajemen resiko ke unit terkait
12. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
/ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel
13. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
14. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen resiko dengan unit terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA
Wewenang
1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit
kerja terkait
pemantauan indikator keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator Keselamatan Pasien di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan program Keselamatan Pasien dan
kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan pasien
rumah sakit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan keselamatan pasien
rumah sakit
f. Subkomite Manajemen Resiko

Uraian Tugas
1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
2. Melakukan monitoring pelaksanaan program
3. Melakukan pendidikan/ edukasi staf tentang manajemen resiko rumah sakit
4. Monitoring insiden/ kecelakaan karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang pencapaian program
7. Melakukan Pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus
Wewenang
1. Mengelola tim manajemen resiko RS
2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen resiko di seluruh unit kerja rumah sakit
3. Member masukan dan rekomendasi kepada direktur rumah sakit dengan tugas kegiatan manajemen resiko
Tanggung Jawab
1. Terlaksananya program manajemen resiko rumah sakit
2. Terpenuhinya prosedur-prosedur pelaksanaan dan layanan yang menjamin pelaksanaan resiko di rumah sakit
3. Terkendalinya kondisi-kondisi yang berpotensi membahayakan pasien, staf, maupun pengunjung serta
mendukung pelaksanaan manajemen resiko di rumah sakit
4. Terjaga komitmen karyawan terhadap manajemen resiko.
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
1. Bidang Pelayanan dan Peningkatan Mutu

Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan bidang pelayanan dan peningkatan mutu terkait pencatatan dan
pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
2. Bidang Keperawatan
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan bidang keperawatan terkait pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
3. Bidang Penunjang Medis
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan bidang penunjang medis terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
4. Unit Keuangan
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan bagian keuangan terkait dengan pencatatan dan pelaporan
indikator mutu manajerial(audit keuangan).
5. Unit Humas dan pemasaran
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan unit humas dan pemasaran terkait dengan pencatatan dan
pelaporan indikator mutu pelayanan (angka kepuasan pelanggan) dan evaluasi kontrak kerja dengan asuransi.
6. Unit pengadaan
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan unit pengadaan terkait dengan pencatatan dan pelaporan
indicator mutu manajerial.
7. Unit Kepegawaian
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan kepegawaian terkait dengan penilaian kinerja karyawan
(pimpinan RS,tenaga profesi dan staf) dan pemberian materi tentang PMKP pada saat orientasi karyawan baru.
8. Unit Diklat
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan unit Diklat terkait dengan program kegiatan seminar dan
workshop PMKP, serta TOT inhouse training tentang PMKP
9. Laboratorium
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Labotarium terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
10. Radiologi
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Radiologi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
11. Farmasi
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan farmasi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
12. Rekam medis
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rekam Medis terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
13. Rehabilitasi Medik
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rehabilitasi medik terkait pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan dankeselamatan pasien (pengisian sensus harian)
14. Unit Gizi
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Gizi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan
dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
15. ICU
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan IPI terkait pencatatan dan pelaporan indicator mutu pelayanan
dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian)
16. UGD
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan IGD terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan
dan keselamatan pasien /pengisian sensus harian2.
17. Unit Rawat Jalan
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRJ terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan
dan keselamatan pasien /pengisian sensus harian
18. Rawat Inap
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRNA terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian)
19. Kamar Operasi
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan IBS terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan
dan keselamatan pasien /pengisian sensus harian.
20. SPI
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan SPI terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan
dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
21. Komite Medis (sub komite mutu profesi)
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan sub komite mutu profesi (komite medis) terkait dengan
penilaian kinerja profesi medis penyusunan, pelaporan serta monitoring dan evaluasi PPK, clinical pathway dan
atau protokol klinik.
22. Komite PMKP

Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite PMKP terkait dengan penyusunan dan pelaksanaan
program kegiatan insiden keselamatan pasien (IKP),RCA dan FMEA termasuk pencatatan, pelaporan dan
monitoring serta evaluasinya.
23. Komite PPI
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite PPI terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan dan keselamatan pasien
24. Tim K3RS
Komite PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim K3RS terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator
mutu manajerial, serta penyusunan program manajemen risiko.
BAB VIII
KUALIFIKASI PERSONIL
Kualifikasi personil komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) RS Tiara Sella. Ketenagaan Komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari:
1. Ketua Komite PMKP
Kualifikasi ketua Komite PMKP adalah sebagai berikut:
a. Pendidikan formal :Dokter/S 1 Tenaga Kesehatan.
b. Pendidikan non formal/pelatihan yaitu pelatihan PMKP,PPI, manajemen resiko, patient safety.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik dan professional
d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.
2. Sekretaris Komite PMKP
Kualifikasi sekretaris Komite PMKP adalah sebagai berikut:
a. Pendidikan formal berijazah D3 Kesehatan.
b. Pendidikan non formal/pelatihan PPI, Mutu Pelayanan, patient safety.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik dan professional
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.
3. Anggota Komite PMKP
Kualifikasi anggota Komite PMKP adalah sebagai berikut:
a. Pendidikan formal berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam bidangnya masing-masing.
b. Pendidikan non formal/pelatihan yaitu pelatihan PPI/Patient Sefty/K3RS/Mutu Pelayanan RS sesuai dengan
unsure komite/Komite/tim/unit kerja yang diwakilkan.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik dan professional.
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.
BAB IX
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. VISI
“Terwujudnya Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit”
B. MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit kerja Rumah
Sakit Tiara Sella
2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf.
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan
oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Tiara Sella sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya
Peningkatan Mutu Rumah Sakit Tiara Sella
2. Tujuan Khusus :
a. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
b. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
c. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja Rumah Sakit Tiara Sella
d. Adanya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Tiara Sella
D. SASARAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Keperawatan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
BAB X
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
A. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan
apa hakekat mutu.
1. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
2. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.
3. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
4. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
B. Definisi Mutu Rumah Sakit Tiara Sella
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Tiara Sella untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Tiara Sella secara wajar, efisien, efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
C. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
1. Konsumen
2. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
3. Manajemen Rumah Sakit Tiara Sella
4. Karyawan Rumah Sakit Tiara Sella
5. Masyarakat
6. Pemerintah
7. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu
mutu adalah multi dimensional.
D. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Aspek sosial budaya
E. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai
komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.
1. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada
fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu
komponen-komponen struktur itu.
2. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan,
konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat
diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah
pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.
3. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan
derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung
kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.
Rumah Sakit Tiara Sella adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek, padat karya dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit Tiara Sella menyangkut berbagai
fungsi pelayanan, pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Tiara
Sella mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka Rumah Sakit Tiara Sella harus memiliki
sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, Rumah Sakit Tiara Sella harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu
di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Tiara Sella sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah
Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit
Tiara Sella harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Tiara sella
dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen
mutu pelayanan Rumah Sakit Tiara Sella yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa
mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Tiara Sella tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik
telah menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Tiara Sella disusun
dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh
World Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik
Indonesia Tahun 1998.
BAB XI
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Keselamatan Pasien
1. Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera yang tidak
seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik / sosial /
psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan.
2. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi.
3. Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
Definisi kejadian sentinel adalah Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan
permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
3) Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
4) Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah Kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang
tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan
oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
1) Reaksi tranfusi di rumah sakit
2) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
3) Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari rawat
4) Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
5) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
6) Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya,
akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
1) Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan kepada pasien
tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS.
2) Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung dengan
pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain :
 Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
 Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
 Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan
cedera.
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum
terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) Rumah Sakit Tiara Sella :
a. Bangunan
1) Atap pecah / bocor
2) Tembok retak
3) Plafon retak
4) Plafon berlubang
5) Plafon bocor
6) Ubin pecah/berlubang
7) Lantai berlumut
8) Kaca retak
9) Jendela rusak
10) Pintu rusak
11) Pipa air bocor
12) Keran air bocor
13) Talang air bocor / meluap
14) Saluran pembuangan air tersumbat
15) Lantai basah/licin
16) Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
b. Alat Non Medis

1) Roda bed / kursi rusak
2) Bed pasien berkarat/ keropos
3) Pembatas bed pasien rusak
4) Pengunci tiang infus longgar / tajam
5) Tiang infus rusak
6) Tempat duduk rusak
7) Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8) Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9) AC bocor / tidak berfungsi
10) Kursi operator bedah beroda (IKO)
11) Kunci roda bed tidak berfungsi
12) Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
c. Alat Medis
1) Umum
a) Masa kalibrasi alat terlewati
b) Tensi air raksa bocor
c) Syring pump tidak berfungsi optimal
d) Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
e) Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
f) Alat ECG rusak / tidak siap pakai
g) Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
h) Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
i) Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
j) Alat suction tidak berfungsi dengan baik
k) Pisau / gunting medis tidak tajam
l) Senter mati/tidak ada
2) Laboratorium
Alat analisa tidak berfungsi / rusak
3) Kamar Operasi
a) Kauter tidak berfungsi dengan baik
b) Warmer tidak berfungsi dengan baik
4) Kamar Bersalin
a) Incubator tidak siap pakai/rusak
b) Alat Doppler tidak berfungsi
5) Radiologi
a) Alat tidak berfungsi dengan baik
b) Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1) obat high alert tidak tertandai dengan benar
2) penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3) penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4) tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
5) penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk mendokumentasikan
insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan
operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
Gambar alur pelaporan insiden Rumah Sakit Tiara Sella
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini bersifat rahasia dan
tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Tim
PMKP menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk grading matrix, kemudian
menyerahkan laporan insiden kepada Tim PMKP dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low
dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya
1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan
hasilnya dilaporkan kepada tim PMKP. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim PMKP akan
menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim PMKP, dan dilakukan monitoring keefektifan dari tindak
lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan
dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi
faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit,
istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang
nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
B. RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS/FREKUENSI/LIKELYHOOD
Level Frekuensi Kejadian actual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS/CONSEQUENCES/SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
 Cedera ringan
2 Minor
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
3 Moderate intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
4 Major
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan
5 Cathastropic
perjalanan penyakit yang mendasarinya
RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5
Sangat Sering
Terjadi
Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme

sekali (>5 thn/x)
1
TINDAKAN
Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
Can be
Clinician should assess the treatment should be action required at
manage by
consequences againts cost undertaken by senior Board level. Director
procedure
of treating the risk management must be informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks grading risiko untuk
menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan dua insiden dengan
hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands
risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru, hijau, kuning, dan
merah .
C. ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)
1. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi akar masalah dari
suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha
menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Apa yang telah terjadi?
b. Apa yang seharusnya terjadi?
c. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
 Semua kematian yang tidak diharapkan
 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian
tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar masalah.
Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang
terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian, kondisi) yang
mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah
terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.
 Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya penyebab
langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab langsung dan tidak
terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur lagi, inilah
yang dimaksud dengan akar masalah.
 Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau dieliminasi?
3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Apabila ketiga jawaban adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing cause”.
2. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b. Tentukan tim investigator
c. Kumpulkan data
 Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang berhubungan
dengan insiden.
 Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi
 Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data hasil observasi
dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
1) Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat berdasarkan kumpulan
data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
a) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor kontribusinya
sederhana.
b) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks
c) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan di mana hal
tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
a) sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b) sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak
2) Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan investigator untuk
menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
3) Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu, cerita kejadian asal,
dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan
masalah / CMP (Care Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang berlangsung lama.
4) Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung,
pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
a) Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator ingin memastikan
keberadaan mereka dalam insiden.
b) Berguna pada keadaan jangka pendek
c) Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu
spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
a) buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b) dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c) kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d) kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif :
a) dapat digunakan pada waktu yang pendek
b) dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
c) pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
a) hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
b) orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
c) terfokus pada individu
3. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
a. Prinsip Dasar CMP : pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
b. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.
4. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
a. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?” melalui lapisan penyebab sehingga mengarah pada akar
permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
b. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan mengapa berubah).
Cara ini digunakan jika:
1) Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang
menyebabkan perubahan situasi.
2) Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan prakteknya. Langkah-
langkahnya :
1) pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2) petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3) bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada kolom yang telah
disediakan (kolom 3)
4) catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.
c. Analisis hambatan / barrier analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1) penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden
2) mengapa penghalang gagal?
3) penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1) penghalang fisik
2) penghalang natural
3) penghalang tindakan manusia
4) penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai
dengan teori “Swiss Cheese”
Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
d. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya
insiden.
Gambar . Teori Fish bone
Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar dan Tujuan a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
a. Attitude Kerja
Budaya Keselamatan
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf
SDM
yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

a. Manajemen Pemeliharaan
Desain dan Bangunan b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
Lingkungan b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
Perlengkapan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
Supervisi dan Konsultasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
Konsistensi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
Kepemimpinan dan Tanggung Jawab
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

a. Verifikasi Kualifikasi
Kompetensi
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
a. Motivasi
Stressor Fisik dan Mental
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental

c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan

Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
Ketersediaan dan akurasi hasil test
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
medis b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
a. Kepribadian
b. Bahasa
Personal
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan
Pengobatan
pengobatan
a. Riwayat Medis
Riwayat b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
Komunikasi Verbal
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
5. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan? YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________
-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE
Waktu
Kejadian
Kejadian
Informasi tambahan
Good Practice
Masalah Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID
waktu
staf yang terlibat
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP
MASALAH INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti
Prosedur yang normal (SOP)
saat insiden perubahan dalam proses?
FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada masalah Apakah penghalang Mengapa penghalang gagal?
ini? dilakukan? Apa dampaknya?
FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Tingkat
Sumber daya Bukti
Faktor rekomendasi Penanggung
Tindakan Waktu yang dibutuh- penyele- paraf
kontributor (individu, tim, jawab
kan saian
direktorat, RS)
6. Failure Mode Effects & Analysis (FMEA/Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya)
a. Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi . Hal
tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien
b. Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
c. Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk
Langkah– langkah FMEA
a. Tentukan Topik proses FMEA.
b. Bentuk Tim
c. Gambarkan Alur Proses
d. Analisa Hazard Score
e. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
f. Standarisasi / redesign proses / design control
g. Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
h. Implementasi dan monitor proses yang baru
Langkah 1 & 2
a. Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
b. Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
c. Pilih Proses yang akan dianalisa
d. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit. Tahapan
Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst.
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku dan jika
proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris A, B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5 6
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses
A._______ A._______ A.________ A.________ A.________ A.________
B._______ B._______ B.________ B.________ B._______ B.________
C._______ C._______ C.________ C.________ C.________ C.________
D._______ D._______ D.________ D.________ D.________ D.________
E._______ E.________ E.________ E.________ E.________ E.________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan pada baris 1, 2, 3,
4, 5
A B C D E
Modus Modus Modus Modus Modus

Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan
1. ________ 1. ________ 1. ________ 1.________ 1._________
2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________
3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________
4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor selanjutnya
2. Akibat / Severity (S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
(perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor)
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian
minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien (perhatikan pada lembar
Analisa Hazart Mayor)
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan pada lembar Analisa Hazart
Katastropik )
3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )

Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi dan seberapa sering
penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1 tahun)
4. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan nilai tertinggi
pada RPN ( Risk Priority Number )
PROCESS & FAILURE PROXIMATE ACTION

EFFECTS S O D RPN RANK
SUB PROCESSES MODE CAUSES PLAN
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi Dukungan
RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC
Kegagalan Penyebab Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
 Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
 Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru untuk menguji apakah
proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk mengeliminasi/
meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure mode di-eliminasi
C. Clinical Pathway
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah
yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti
dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
D. Penetapan Area Prioritas

Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Tiara Sella berdasarkan prioritas area yang akan dilakukan
evaluasi adalah sebagai berikut:
No Prioritas Area Evaluasi SKP Keterangan
1. Sasaran 1. Persentase pelaksanan prosedur

Keselamatan Pasien identififkasi pada saat pemberian SKP.1 Proses
obat pada pasien rawat inap
2. Persentase pelaksanaan read back

yang ditandatangani oleh pemberi SKP.2 Output
imstruksi dalam waktu 1 x 24 jam
3. Persentase dispensing error untuk SKP.3 Output

onbat high alert tang diorder ruang
rawat inap
4. Pelaksanaan prosedur check list

keselamatan pasien operasi yang
SKP.4 Proses
tidak dilaksanakan pada tindakan
operasi
5. Persentase kepatuhan petugas

kesehatan khusus di ruang intensif
dalam melakukan kebersihan tangan SKP.5 Proses
dengan metode enam langkah dan
lima momen
6. Pendokumentasian semjua kejadian

SKP.6 Ouput
pasien jatuh ada atau tidak ada cedera
2. Indikator Area klinis 1. Kelengkapan asesmen medis dalam

Asesmen
waktu 24 jam setelah pasien masuk Prosedur
Pasien
rawat inap.
2. Kerusakan sampel darah Laboratorium output
3. Tidak terlaporkannya hasil kritis Laboratorium Output
4. Ketidaktepatan pemberian obat Apotek Output
5. Ketidaklengkapan catatan medis

Rekam Medis Output
pasien
6. Pasien stroke yang tidak mendapatkan

edukasi selama masa perawatan di Ranap Output
rumah sakit
7. Kesalahan diit pasien Gizi Output
11. TDD, tidak ada kegiatan riset

3. Indikator Area 1. Kecepatan Respon Terhadap
Komplain Output
Manajemen Komplaian
2. Tidak Terisinya Angket Kepuasan

Kuesioner Output
Pasien Rawat Inap
E. Strategi Pencapaian Mutu Rumah Sakit Tiara Sella

Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Tiara Sella maka disusunlah strategi sebagai berikut :
a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit
Tiara Sella sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit
kerjanya.
b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah Sakit Tiara Sella, serta
upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Tiara Sella, termasuk didalamnya menyusun program mutu
Rumah Sakit Tiara Sella dengan pendekatan P-D-S-A cycle
F. Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan. Langkah pertama
dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari
seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan
masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar
pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada
yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah
yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya
insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada
dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os
customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Tiara Sella
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control Cicle) dengan
memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A ) ( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ).
Pola P-D-S-A . Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus
( continues improvement ) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality
improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di
seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Plan
(1)
Action (6) Menentukan
Mengambil Tujuan dan insiden
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
(5) Menyelenggarakan
Pendidikan dan
Memeriksa akibat latihan
Study pelaksanaan
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do
Keempat tahapan siklus

PDSA:
Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya
serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan
adanya unsur subjektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional.
Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A
(Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle).
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari literatur ilmiah dan
program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk
menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan secara bersamaan
(gambar 3).
Gambar 2
Gambar 3
Pengendalia
n kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik.
Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan insiden tersebut
ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan
disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran
kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat
untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan
perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas
terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak
dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan
dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala
sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan
dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan.
Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar,
tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh
manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan
setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika
penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil
tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas
pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan
kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri
atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang
dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai
insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan
yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua
proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi
terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin
dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan
proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen,
sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari
suatu proses.
BAB XIII
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )

1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masing-masing karyawan, yang
selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management, sehingga Sesi Pengisian PA
yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai feedback session dan bukan final rating PA
4. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan ke HRD untuk
dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi
5. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat persetujuan dari
Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke masing karyawan di Divisinya
Performance Appraisal (PA) 2017

1. Customer Focus (20%)
Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu memperlakukan pelanggan dengan
perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan
maupun atasan) dan pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST)
2. Communication Skills (10%)
Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang relevan and membangun
hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi dan partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi
pengalaman, ide dan informasi
3. Strive for Excellence (10%)
Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya
4. Continuous Learning (10%)

Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan melakukan perbaikan
5. Building Trust (10%)
Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu bekerjasama dengan orang lain
6. Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%)
Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya serta kemampuan untuk tetap
bertahan dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi banyak tantangan
7. Disiplin Kerja (10%)
Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan komitmen terhadap pekerjaan
8. Hasil Kerja (20%)
Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya.
BAB XIV
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan
1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. Audit Klinis Pelayanan Medis
5. Clinical Pathway
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Kegiatan Quality Champion
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
9. Akreditasi RS
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )
1. Pemilihan indikator mutu klinis
2. Pemilihan indikator manajemen
3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
4. Penyusunan profil indikator
5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6. Analisa data indukator mutu
7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien

a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
 Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
 Pimpin dan dukung staf anda
 Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
 Kembangkan sistem pelaporan
 Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
 Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi :
 Ketepatan identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
 Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
 Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.
 Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
 dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
 Melakukan Matrik Assesment
 Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan
kasusnya
 Rekapitulasi pelaporan insiden
 Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim PMKP dan Manajemen
 Pembahasan laporan insiden
 Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, tim
PMKP serta unit terkait
 Tindak lanjut insiden
 Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang
dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) /
FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan
perbaikan.
 Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
 Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang diambil, bila
tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil
evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar
permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis
 Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim yang terdiri dari unit
yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai
kompetensi sesuai kasus.
 Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang
potensial menimbulkan sentinel event.
 Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai
wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
 Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form
Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan
dilakukan RCA / FMEA ulang.
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis

 Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan ketua SMF /
pimpinan unit.
 Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator tersebut kepada
SMF dan unit terkait
 Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis pasien
 Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
 Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat perbandingan
persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan RS
 Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian melaksanakan rencana
tindak lanjut
4. Audit Klinis Pelayanan Medis

 Penetapan Topik
 Ketua Komite Medik bersama Komite PMKp rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik
audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan
pihak-pihak lain.
 Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan
Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF
menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:
 Latar belakang
 Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
 Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
 Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan
SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis
dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam
bentuk file komputer (excel atau SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi
 Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk mengidentifikasi
masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan
mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta
rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
4. Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan
yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan
tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka
Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara 3-6 bulan setelah
audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data).
5. Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan review apakah terdapat
perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu
dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan Direksi.
5. Clinical Pathway
 Menyusun Panduan Clinical Pathway
 Pemilihan 5 area prioritas
 Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
 Audit clinical pathway
6. Pendidikan staf
 Pelatihan untuk karyawan baru tentang program PMKP, Program PPI, dan pelaksanaan K3
 Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamatan Pasien
 Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu
rumah sakit
7. Quality Champion
 Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion
 Mengajukan SK Tim Quality Champion
 Sosialisasi kepada Tim
 Pelatihan untuk Tim Quality Champion
 Melaksanakan kegiatan
a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah yang telah diusulkan dari
kelompok
b.Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota
c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d.Memberikan laporan kegiatan kepada Kepala Bagian Peningkatan Mutu
 Membuat pelaporan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

 Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan, antara lain :
a. Kampanye Hand Hygiene
b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
d. Audit kepatuhan cuci tangan
 Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
a. Angka dekubitus
b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
c. Angka infeksi luka operasi
d. Angka infeksi akibat pemasangan CVC
e. Angka infeksi VAP
f. Angka Infeksi MRSA
 Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan, dengan melakukan :
a. Monitoring hygiene pada petugas dietary
b.Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
c. Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)
d.Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
 Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara rutin.
 Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan debu.
 Sterilisasi
 Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
 Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
 Pendidikan dan pelatihan staff
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang
terkait dengan PPI.
 Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru saat orientasi diberikan
materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
 Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
 Pembentukan Tim Akreditasi RS
 Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
 Melengkapi dokumen akreditasi baru
 Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
 Self assesmen persiapan akreditasi
 Penilaian akreditasi dari KARS
BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT
A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki kepentingan dan tujuan
yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu masalah tertentu. Pertemuan dipimpin oleh ketua
Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan dihadiri oleh ketua komite, sekretaris komite, subkomite
peningkatan mutu dan subkomite keselamatan pasien. Hasil pertemuan ditulis oleh notulen rapat dan peserta
yang hadir wajib mengisi daftar hadir yang disediakan. Hasil dari pertemuan ditindaklanjuti dan evaluasi
dilakukan pada pertemuan berikutnya.
B. Tujuan
Tujuan Umum
Dapat membantu terselenggaranya program kerja Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSTS
Tujuan Khusus
1. Dapat menggali segala permasalahan yang terkait dengan program kerja Komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
2. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan program kerja Komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien guna peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
C. Kegiatan Rapat
Rapat diadakan oleh Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dipimpin oleh ketua Komite
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rapat dibedakan menjadi 2 macam yaitu:
1. Rapat Rutin
Rapat rutin adalah rapat yang diadakan oleh Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap bulan
sekali dengan perencanaan yang telah dibuat selama 1 (satu) tahun serta agenda rapat yang telah ditentukan
oleh ketua Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Materi yang dibahas adalah :
evaluasi kinerja mutu, Masalah dan pemecahannya serta Evaluasi dan rekomendasi
2. Rapat Insidental
Rapat incidental adalah rapat yang sifatnya incidental dan diadakan oleh Komite peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk membahas atau menyelesaikan permasalahan yang mungkin timbul secara
incidental di pelayanan yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit.
BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan pelaporan
kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Pemilik RS secara periodik tiap triwulan
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing – masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen, indikator
sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada subkomite peningkatan mutu untuk direkap dan diterbitkan
FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk dilaporkan kepada
subkomite keselamatan pasien , kemudian dilakukan RMG oleh Tim QA dan dilakukan pembahasan dengan
Tim PMKP dan Manajemen tiap hari Senin .
B. Pelaporan Program Kerja PMKP

Pelaporan kepada :
No Kegiatan Kabag Peningkatan Direksi Pemilik RS Keterangan
Mutu
1 Indikator Mutu Tiap bulan max tgl Tiap triwulan Tahunan Melalui laporan
5 bulan berikutnya realisasi pencapaian
program kerja
2 Program Patient Tiap selesai Tiap selesai Tahunan Melalui laporan
Safety pelaksanaan pelaksanaan realisasi pencapaian
program program program kerja
Manajemen Tiap senin Tiap senin Tiap senin dilakukan

Resiko Klinik pembahasan laporan
insiden bersama Tim
QA, Komite PMKP
dan manajemen
Root Cause Tiap selesai Tiap TW Tiap selesai
Analysis dan pembahasan pembahasan RCA
FMEA dibuat laporan
3 Indikator Tiap bulan Tiap TW Tiap akhir Laporan realisasi
Klinik Tahun pencapaian target
Pelayanan Medis indikator melalui
email
4 Audit Klinis Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan
Pelayanan Medis pelaksanaan audit pelaksanaan tahun realisasi audit klinis
audit
5 Clinical Pathway Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan
pelaksanaan pelaksanaan tahun realisasi pencapaian
6 Pendidikan & Tiap selesai Tiap selesai Tiap akhir Melalui laporan
Pelatihan PMKP pelaksanaan pelaksanaan tahun realisasi pencapa ian
7 Quality Tiap selesai Tiap selesai Presentasi Melalui laporan
Champion pembahasan satu pembahasan RCM kegiatan
masalah satu masalah
8 Pencegahan dan Tiap bulan Tiap bulan Tiap akhir Melalui laporan
pengendalian tahun kegiatan
infeksi
9 Akreditasi RS Tiap bulan Tiap bulan tahunan Melalui laporan
kegiatan
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada komite mutu
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen, indikator
sasaran keselamatan pasien, untuk direkap
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Komite
PMKP
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Komite PMKP untuk dilaporkan kepada Pimpinan
rumah sakit dan pemilik Rumah Sakit
BAB XVII
MONITORING DAN EVALUASI
1. Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan komite mutu dengan pimpinan secara rutin dan
beberapa kegiatan melalui Audit internal Rumah Sakit Tiara Sella
2. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang ada . Jika
pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan (Direktur dan pemilik RS)
mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun
proses / SPO yang ada saat ini
3. Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Quality Champion
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
8. Laporan Realisasi pencapaian program PMKP
BAB XVIII
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat digunakan sebagai acuan
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi
program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit Tiara Sella
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama
yang baik dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit Tiara Sella ini
.
BAB XIX
PELAPORAN
A. Pengertian
Pelaporan merupakan suatu system atau metode yang dilakukan untuk melaporkan segala bentuk kegiatan yang
ada terkait dengan program kerja Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSTS.
B. Jenis Laporan
Laporan yang dibuat oleh Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSTS meliputi:
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah laporan yang dibuat oleh Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit dalam bentuk tertulis setiap bulannya dan diserahkan kepada direktur rumah sakit, berisi laporan hasil
kegiatan dan program kerja Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan yang dibuat oleh Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit dalam bentuk tertulis setiap tahun sekali dan diserahkan kepada direktur rumah sakit, berisi laporan
hasil kegiatan dan program kerja Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Laporan Insidental
Laporan incidental adalah laporan yang dibuat oleh Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit dalam bentuk tertulis bila ada hal-hal atau permasalahan tertentu yang perlu disampaikan
kepada direktur rumah sakit yang bersifat Insidental.

Pedoman Upaya PMKP Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Upaya PMKP Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT TIARA SELLA

We deliver the best health services with heart

PEDOMAN PMKP RS TIARA SELLA

JALAN S. PARMAN NOMOR 61 PADANG JATI

A. SEJARAN RUMAH SAKIT

D. FASILITAS DAN LAYANAN

(Praktek Spesialis)  Spesialis Saraf UNIT PENUNJANG

 RAWAT INAP  Spesialis Obgin LAINNYA

 Fasilitas Kamar :  Spesialis Bedah 1. Pelayanan Ambulance dan

Rincian Tempat Tidur Rawat Inap

Kabid Kabid Kabid Kabid Umum Kabid

Instalasi Pelayanan Intalasi Rekam Legal & Public Akuntansi &

Instalasi Keselamatan Administrasi

b. Unit Non Struktural

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

1. Dr. AULIA 1. YULIAS TIRTA SARI 1. ELFA RIANTI

b. Ketua Komite PMKP

c. Sekretaris Komite PMKP

d. Subkomite Peningkatan Mutu

e. Subkomite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

f. Subkomite Manajemen Resiko

1. Bidang Pelayanan dan Peningkatan Mutu

22. Komite PMKP

D. SASARAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

C. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu

E. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome

b. Alat Non Medis

B. RISK GRADING MATRIX

Level Frekuensi Kejadian actual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

RISK GRADING MATRIX

Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme

SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

 Cara membedakan root cause dan contributing cause :

2. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

3. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Gambar . Teori Fish bone

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

5. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

staf yang terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM ANALISIS PERUBAHAN

FORM ANALISIS PENGHALANG

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Modus Modus Modus Modus Modus

3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )