PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA

Jalan Negara Lintas Timur Km.112 Tiuh Tohou Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung Kode Pos 34596
Telp. (0726) 211131 Fax (0726) 21222
Email: rsudmenggala@yahoo.co.id Website: www.rsud.tulangbawangkab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA

KABUPATEN TULANG BAWANG
NOMOR 800 / 155.a / IX.1 / TB / IX / 2018

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA KABUPATEN TULANG BAWANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA

Menimbang : a. bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan

yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan yang
berkualitas, maka dipandang perlu terciptanya dan
terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan
keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu paripurna
(Total Quality Management);
c. bahwa dalam rangka mendukung huruf a dan b diatas
diperlukan Pedoman Pelayanan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien yang ditetapkan melalui keputusan
Direktur RSUD Menggala Kabupaten Tulang Bawang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
 Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5612);
6. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
56, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6325);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6178);
8. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 159);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 tentang
Persyaratan Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1197);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 49);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 308);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 1023);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 416);
15. Peraturan Bupati Tulang Bawang Nomor 23 Tahun 2017
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum
Daerah Menggala (Berita Daerah Kabupaten Tulang Bawang
Tahun 2017 Nomor 54);
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MENGGALA KABUPATEN TULANG BAWANG TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA
KABUPATEN TULANG BAWANG

KESATU : Menetapkan Pedoman Pelayanan Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KEDUA : Semua Keputusan dan ketentuan yang mengatur tentang hal yang
sama atau yang bertentangan dengan keputusan ini dinyatakan
tidak berlaku lagi;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Menggala
Pada tanggal 12 September 2018

Plt. DIREKTUR RSUD MENGGALA

KABUPATEN TULANG BAWANG

Dr. LUKMAN PURA, Sp.PD-KGH, MHSM

Pembina / IV a
NIP. 19661129 199803 1 002
 Lampiran I : Keputusan Direktur
Nomor : 800 / 155.a / IX.1 / TB / IX / 2018
Tanggal : 12 September 2018

PEDOMAN PELAYANAN
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA

I. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien sejalan
dengan visi dan misi RSUD Menggala karena merupakan bagian dari
rencana strategis RSUD Menggala. Upaya tersebut dilakukan melalui
pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan
ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan
pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian,
disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang
berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan
yang masih belum selaras dengan perkembangan iptek kedokteran
yang semakin pesat di mana pelayanan spesialistik dan sub-
spesialistik cenderung semakin berkembang.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan
keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi
dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka
fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif
dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga
maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal
yang mudah. Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih belum
adanya kesamaan pengertian dasar tentang mutu, konsep dan
prinsip demikian pula cara-cara penerapannya.

II. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Umum Daerah Menggala Kabupaten Tulang
Bawang dalam mencapai visinya “Rumah Sakit Terpercaya Pilihan
Masyarakat Lampung” perlu melaksanakan upaya untuk terus
menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik. Upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Menggala
dimulai dengan pembentukan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
yang bertugas merencanakan, mengelola, dan melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD
Menggala dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur RSUD
Menggala.
Dari data yang dipublikasikan website NRLS, di Inggris, selama
periode April 2013 - September 2013 terdapat 725.314 insiden
keselamatan pasien di rumah sakit. Sebanyak 67,7% pasien
dilaporkan tidak mengalami cedera, sedangkan 25,7% pasien
mengalami cedera ringan.
Berdasarkan data dari Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS) pada periode September 2006 – Desember 2007,
didapatkan laporan insiden keselamatan pasien sebayak 145
laporan. Berlanjut selama tahun 2008 terdapat 61 laporan, selama
tahun 2009 terdapat 114 laporan, dan selama tahun 2010 terdapat
103 laporan. Jumlah tersebut adalah yang dilaporkan, tetapi seperti
fenomena gunung es, pastilah lebih banyak lagi insiden yang terjadi.
Banyaknya insiden keselamatan pasien baik itu di dunia
maupun di Indonesia khususnya, mendorong RSUD Menggala untuk
melakukan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit. Di RSUD Menggala sendiri, upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien belum berjalan sebagaimana mestinya. Pada
awal berdirinya RSUD Menggala, kegiatan penilaian mutu baru
berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien semakin berkembang dengan dibentuknya
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Menggala yang
bertugas merencanakan, mengelola, dan melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Menggala.

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD

Menggala juga dilakukan untuk memenuhi amanat yang termaktub
dalam perundang-undangan yang berlaku di antaranya :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
 2. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1087/MENKES/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun
2008

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Secara garis besar, tujuan program upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Menggala
adalah terciptanya dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan
prima dan keselamatan pasien yang berorientasi pada mutu
paripurna dan peningkatan mutu berkelanjutan.

B. Tujuan Khusus
Tujuan secara rinci yang merupakan penjabaran dari tujuan
umum adalah sebagai berikut :
1) Terjaminya mutu pelayanan melalui indikator-indikator mutu
RSUD Menggala yang telah ditetapkan
2) Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada
keselamatan pasien di RSUD Menggala
3) Terjaminya kepastian pelayanan yang aman berorientasi
pada pasien, pelanggan, dan masyarakat di RSUD Menggala
4) Terlaksananya Manajemen Resiko di RSUD Menggala
5) Menurunya Kejadian Tidak Diharapkan di RSUD Menggala
6) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan.
IV. PENGERTIAN
A. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Kegiatan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen
terhadap pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan seluruh
sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efektif
dan efisien dengan tetap menjadikan keselamatan pasien sebagai
yang utama.

B. Upaya peningkatan mutu

Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan
integrative yang menyangkut struktur, proses, dan outcome
secara obyektif, sistematik dan berlanjut, memantau dan menilai
mutu dan kewajiban pelayanan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan
masalah-masalah yang tertangkap sehingga pelayanan yang
diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.

C. Keselamatan Pasien
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

D. Clinical Pathway
Alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap penting dari
pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan. Secara
sederhana dapat dibilang bahwa clinical pathway adalah sebuah
alur yang menggambarkan proses mulai saat penerimaan pasien
hingga pemulangan pasien.
E. Indikator klinis
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan
mengevaluasi kualitas asuhan pasien yang berdampak terhadap
pelayanan

F. Indikator manajemen
Ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan
mengevaluasi kualitas manajerial yang berdampak terhadap
pelayanan

G. Indikator sasaran keselamatan pasien

Ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan
mengevaluasi kualitas mutu pelayanan terhadap 6 sasaran
keselamatan pasien

H. Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius. Biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti :
1) Kematian tidak diduga yang tidak disebabkan oleh penyakit
atau kondisi pasien (misal bunuh diri)
2) Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak
disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien
3) Operasi/ pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pasien
yang salah
4) Penculikan bayi atau bayi yang tertukar
5) Pemilihan kata “ sentinel” terkait dengan keseriusan cedera
yang terjadi (misal: amputasi pada kaki yang salah, dsb)
sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku

I. Kejadian Tidak Diharapkan

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Bisa
diakibatkan oleh karena melakukan suatu tindakan (commission)
atau tidak melakukan suatu tindakan yang seharusnya diambil
(omission) dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
 pasien (seperti dalam kategori KNC tetapi sudah menimbulkan
cedera)

J. Kejadian Nyaris Cedera

Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Suatu
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission) yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi karena keberuntungan diantaranya:
1) Pemeriksaan tidak lengkap
2) Terlambat melakukan tindakan
3) Persiapan tindakan tidak adekuat
4) Tidak melakukan monitor dalam perawatan
5) Informed consent tidak dilakukan
6) Catatan medis tidak diisi
7) Catatan medis tidak terbaca
8) Catatan medis hilang
9) Salah menulis hasil test
10) Tidak menulis hasil test
11) Salah menulis identitas pasien
12) Pasien tidak memakai gelang identitas
13) Sampel hilang
14) Sampel tertukar
15) Sampel tidak dapat diperiksa
16) Sampel rusak
17) Salah informasi saat komunikasi lewat telepon
18) Salah obat, salah dosis, salah label, salah orang, salah rute,
(tetapi tidak sampai menimbulkan cedera pada pasien)
19) Kesalahan dalam peresepan obat, peracikan obat,
pemberian obat, monitoring obat
20) Kesalahan dalam penyiapan dan pemberiaan transfuse
tetapi belum menimbulkan cidera ke pasien
21) Pasien berupaya bunuh diri (tetapi belum terjadi kematian)
22) Mengoperasionalkan alat tidak sesuai prosedur
23) Ketidaksesuaian alat
24) Alat tidak berfungsi dengan baik saat akan digunakan
25) Alat tidak steril
 26) Kerusakan fasilitas peralatan
27) Kompetensi petugas kurang (tidak bersertifikat)
K. Kejadian Tidak Cedera
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetap tidak timbul cedera.

L. Kondisi Potensi Cedera

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden:
1) Alat tidak berfungsi dengan baik
2) Alat tidak bersih / tidak steril
3) Ketidaktersediaan alat
4) Mengopersionalkan alat tidak sesuai instruksi / petunjuk
5) Terlambat melakukan tindakan
6) Persiapan tindakan adekuat tetapi terjadi reaksi yang tidak
dapat diprediksi
7) Melakukan tindakan diluar kewenangan
8) Catatan medis tidak diisi
9) Catatan medis tidak terbaca
10) Catatan medis hilang
11) Salah menulis data di catatan medis
12) Tidak ada identitas pasien
13) Tidak ada serah terima
14) Fasilitas ruangan tidak mendukung keselamatan pasien
15) Kualitas/ design fasilitas/ bangunan tidak sesuai standar

M. Root Cause Analysis (Analisis Akar Masalah)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-
faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi
dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan
pertanyaan „kenapa‟ yang diulang higga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus
ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan
hasil spekulasi.
N. Manajemen resiko
Upaya mengidentifikasi dan mengelompokkan risiko (grading) dan
mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif
risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang
 sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal
mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.

O. Failure Mode Effect Analysis (Analisis Efek dan Model Kegagalan)

Salah satu metode kriteria pelaksanaan akar masalah yang
mencakup semua insiden dan minimum 1x per tahun untuk
proses risiko tinggi

V. KEBIJAKAN
A. Kebijakan Umum
1) Program mutu dan keselamatan pasien wajib dilaksanakan di
seluruh unit rumah sakit.
2) Program mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan
kepada pemilik dan seluruh karyawan rumah sakit.
3) Data hasil kegiatan program mutu dan keselamatan pasien
dipublikasikan melalui baner yang dipasang di unit kerja.
4) Data yang dipublikasikan adalah indikator utama unit kerja
yang terdiri dari indikator area klinis, indikator area manajemen
dan indikator sasaran keselamatan pasien
5) Penghargaan diberikan tiap tahun kepada unit kerja yang
melaksanakan kegiatan sangat bagus
6) Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan insiden
keselamatan pasien harus didukung sistem informasi yang
baik.
7) Pengumpulan data melalui rekam medis harus tetap menjaga
kerahasiaan rekam medis sesuai aturan yang berlaku

B. Kebijakan Perencanaan
1) Direktur bersama dengan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien merencanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
2) Dalam merencanakan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien harus meliputi :
a. Rancang ulang proses peningkatan mutu.
b. Memastikan semua unit kerja terlibat dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan.
c. Terbentuknya sistem peningkatan mutu yang
 terkoordinasi.
d. Keselamatan pasien menjadi salah satu sasaran program.
3) Direktur bersama Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
mengidentifikasi indikator kunci untuk memonitor struktur,
proses dan hasil dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
4) Direktur merancang suatu proses klinis mengacu pada bidang
klinis dan manajerial dengan baik.
5) Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
diimplementasikan ke dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

C. Kebijakan Monitoring Pelaksanaan

1) Indikator pada program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien ditetapkan direktur demi memudahkan proses
monitoring pelaksanaan.
2) Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib
dilaporkan, dianalisis, ditindak lanjuti dan dievaluasi
bersama unit terkait di rumah sakit.
3) Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien
dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
4) Direktur mengakses proses berjalan tentang mutu dan
keselamatan pasien di seluruh satuan kerja melalui
pengumpulan data dan penganalisaan data.

D. Kebijakan Pengawasan
1) Direktur melalui Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
melakukan pengawasan terhadap proses pelaksanaan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
2) Pengawasan dilakukan dengan :
a. Memastikan seluruh staf mengetahui tentang program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
pelaksanaan sosialisasi.
b. Setiap Instalasi/unit kerja ditunjuk seorang yang
bertanggung jawab dalam pengumpulan data.
 E. Kebijakan Pelaporan
1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melaporkan hasil
analisa dan evaluasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada direktur setiap enam bulan.
2) Direktur melaporkan hasil analisa dan evaluasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik
setahun sekali.

VI. PENGORGANISASIAN
A. STRUKTUR ORGANISASI

DIREKTUR
RSUD MENGGALA

KETUA
KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

SEKRETARIS

KETUA KETUA
KETUA
SUBKOMITE SUBKOMITE
SUBKOMITE
KESELAMATAN MANAJEMEN
MUTU PASIEN RESIKO

B. TUGAS POKOK DAN FUNGSI

A. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Menyusun Program Tahunan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
b. Menyusun kebutuhan sarana dan prasarana agar
terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
c. Mengkoordinasikan Kordinator dan Anggota Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien dalam menyusun standar mutu
 pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien yang
berorientasi pada paripurna (Total Quality Management)
dan Peningkatan Mutu Berkelanjutan (Continous Quality
Improvement) yang selalu diperbaharui.
d. Mengkoordinasikan implementasi enam indikator Mutu
Rumah Sakit yang telah ditetapkan.
e. Memberikan saran/pertimbangan dalam kebijakan yang
berkaitan dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
f. Memberikan saran/pertimbangan dalam melaksanakan
pendidikan, pelatihan, dan penelitian berkaitan dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Menyusun laporan kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien
secara berkala dan insidental.

B. Sekretaris Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Menyatukan rencana kerja / program Mutu dan
Keselamatan Pasien di unit masing-masing menjadi
Program Tahunan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
b. Membuat laporan kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien secara berkala dan insidentil kepada
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Memberikan usulan untuk mengembangkan dan
meningkatkan cara peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
d. Bertanggung jawab terhadap segala proses administrasi
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

C. Subkomite Peningkatan Mutu

a. Membuat rencana kerja / program peningkatan mutu
b. Melakukan monitoring dan evaluasi program peningkatan
mutu
c. Membuat laporan kegiatan Peningkatan Mutu secara
berkala dan insidentil kepada Ketua Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
 d. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara
periodik mengkaji kembali rencana peningkatan mutu
apakah telah sesuai dengan kebijakan manajemen rumah
sakit.
e. Melakukan sosialisasi secara terus menerus dan
berkesinambungan dan dilakukan pertemuan setiap 1
bulan sekali guna menyamakan persepsi secara bersama-
sama.
f. Melakukan pengumpulan data terkait program peningkatan
mutu

D. Subkomite Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko

a. Membuat rencana kerja / program keselamatan pasien dan
manajemen resiko
b. Melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan
pasien dan manajemen resiko
c. Membuat laporan kegiatan keselamatan pasien dan
manajemen resiko secara berkala dan insidentil kepada
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
d. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara
periodik mengkaji kembali rencana keselamatan pasien
dan manajemen resiko apakah telah sesuai dengan
kebijakan manajemen rumah sakit.
e. Melakukan sosialisasi secara terus menerus dan
berkesinambungan dan dilakukan pertemuan setiap 1
bulan sekali guna menyamakan persepsi secara bersama-
sama.
f. Melakukan pengumpulan data terkait program keselamatan
pasien dan manajemen resiko.
 C. TATA HUBUNGAN KERJA

KOMITE MEDIK
DIREKTUR

KOMITE PPI

KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN KOMITE FARMASI
PASIEN

IPSRS

UNIT KERJA DI RS

VII. KEGIATAN
A. Peningkatan Mutu
1) Clinical Pathway
a. Penyusunan Clinical Pathway
b. Pemilihan Area Prioritas
c. Audit Clinical Pathway

2) Indikator Mutu Rumah Sakit

a. Pemilihan indikator mutu
 Pemilihan indikator area klinik
 Pemilihan indikator area manajemen
 Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
 Pemilihan area prioritas
 Pemilihan indikator International Library of Measure
 Pemilihan indikator unit kerja
b. Penyusunan profil / kamus indikator
c. Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa,
validasi data dan publikasi data
d. Edukasi PIC pengumpul data
3) Penilaian kinerja
a. Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja
 Penilaian kinerja RS
 Penilaian kinerja Direktur RS
  Penilaian kinerja unit kerja
 Penilaian kinerja para pimpinan RS
 Penilaian kinerja staf medis
 Penilaian kinerja perawat dan tenaga profesional
lainnya
 Penilaian kinerja staf
b. Monitoring Penilaian Kinerja RS

4) Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya

a. Penyusunan panduan kontrak dan perjanjian lainnya
b. Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya

5) Diklat PMKP
a. Pendidikan dan pelatihan untuk direktur
b. Pendidikan dan pelatihan pimpinan RS
c. Pendidikan dan pelatihan untuk Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
d. Pendidikan dan pelatihan untuk PIC / pengumpul data di
unit kerja

6) Program PMKP di unit kerja

a. Penyusunan indikator mutu
b. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu
c. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penilaian kinerja unit
e. Penilaian kinerja staf

7) Pencatatan, pelaporan, monitoring dan evaluasi PMKP

a. Pencatatan harian indikator mutu
b. Rekapitulasi bulanan
c. Analisa data
d. Rencana tindak lanjut
e. Monev kegiatan secara berkala

B. Keselamatan Pasien
 1) Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
2) Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan KNC
3) Analisa Risk Grading
4) Penyusuan panduan manajemen resiko
5) Pembuatan FMEA setahun sekali

VIII. METODE
Metode yang digunakan untuk program PMKP di RSUD Menggala
adalah PDSA (Plan Do Study Action)

• Perubahan apa yang • Objektif

ingin dilakukan • Pertanyaan/Prediksi
• Siklus berikutnya • Rencana memulai
(siapa, apa, dimana,
ACT PLAN kapan, bagaimana)

• Bandingkan analisis • Melaksanakan

data STUDY DO rencana
• membandingkan data • Mendokumentasi
untuk prediksi kan masalah &
• Merangkum apa yang observasi
dipelajari • Mulai analisis
IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan adalah kegiatan atau proses pendokumentasian suatu
aktivitas dalam bentuk tulisan
Pelaporan adalah catatan yang memberikan informasi tentang
kegiatan tertentu dan hasilnya disampaikan ke pihak yang
berwenang atau berkaitan dengan kegiatan tertentu

1) Laporan harian oleh unit yang berhubungan dengan laporan

insiden keselamatan pasien kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
2) Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan
indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran
keselamatan pasien kepada Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
3) Laporan triwulan untuk realisasi pencapaian program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien kepada direktur
4) Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program oleh Ketua
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk dilaporkan
kepada direktur dan unit terkait.

B. Alur
1) Alur laporan data indikator mutu dan tindak lanjut
a. Alur laporan
Unit kerja  KMKP  Direktur  Pemilik
b. Tindak lanjut laporan
KMKP  Direktur  unit kerja
2) Alur laporan Insiden Keselamatan Pasien dan tindak lanjut
a. Alur laporan
Unit kerja  KMKP  Direktur  Pemilik
b. Tindak lanjut laporan
KMKP  Direktur  unit kerja
X. MONITORING DAN EVALUASI
A. Monitoring
Monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui rapat koordinasi antara Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan pimpinan yang dilakukan secara rutin dan melalui
beberapa kegiatan Audit Internal RS.

B. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindaklanjuti
sesuai masalah / kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai
dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan mengambil
tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan
perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang pada
saat ini.

XI. PENUTUP
Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini agar
dapat digunakan sebagai acuan dalam merencanakan,
melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Menggala. Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
akan di review secara berkala paling lambat 3 tahun sekali.

DIREKTUR RSUD MENGGALA

KABUPATEN TULANG BAWANG

dr. H. Lukman Pura, Sp.PD-KGH.,MHSM

Pembina / IV a
NIP. 19661129 199803 1 002