UPT.

RSUD Banggai
Uptrsudbanggaikabbanggailaut.go.id Infokom RSUD Banggai

PANDUAN SISTEM PELAPORAN DAN

PEMBELAJARAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT (SP2KP)

KABUPATEN BANGGAI LAUT

PROVINSI SULAWESI TENGAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGGAI
Jl. KM 7. ADEAN. Tlp. ( 0462 ) 2707415. Fax : (0462) 21389 E-mail : rsudbanggailaut@gmail.com KODE POS 94791
SULAWESI TENGAH

KEPUTUSAN DIREKTUR
UPT RSUD BANGGAI KABUPATEN BANGGAI LAUT
NOMOR : 445/08.a/AKR-PMKP/RSUD-BGI/ 2023
TENTANG

PANDUAN SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN

KESELAMATAN PASIEN DI UPT. RSUD BANGGAI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR
UPT. RSUD BANGGAI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya menurunkan angka insiden keselamatan pasien

dan meningkatkan mutu pelayanan serta keselamatan pasien, maka
diperlukan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
b. Bahwa dalam pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien di
UPT. RSUD Banggai dapat terlaksana dengan benar, maka diperlukan
Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Bahwa pemberlakuan Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
UPT. RSUD Banggai
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonsia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
 Indonesia tahun 2014 nomor 298, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607);
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
417/Menkes/Per/11/2010 Februari 2011 tentang Komisi Akreditasi
Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
:1438/Menkes/ PER/VIII/ 2011 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/Menkes/
SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1087/Menkes/
SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 80 tahun 2020 tentang
komite mutu di Rumah Sakit
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 29 tahun 2019 tentang
manajemen resiko
12. Keputusan Mentri Kesehatan 1128 tahun 2022 Tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UPT. RSUD BANGGAI TENTANG
PANDUAN SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN UPT. RSUD BANGGAI

Kesatu : Panduan Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di UPT.

RSUD Banggai yang dimaksud dalam keputusan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya sampai
ada keputusan lain yang mengaturnya lebih lanjut ;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan maka akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UPT. RSUD BANGGAI TENTANG

PANDUAN SISTEM PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN DI UPT. RSUD BANGGAI;

Kesatu : Panduan Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di UPT.

RSUD Banggai yang dimaksud dalam keputusan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya sampai
ada keputusan lain yang mengaturnya lebih lanjut ;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan maka akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha
Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan
sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di UPT. RSUD
Banggai Tahun 2023 dapat terselesaikan.
Keberadaan Pedoman keselamatan pasien ini bagi UPT. RSUD Banggai
sangat penting karena akan memberikan Pedoman keselamatan pasien secara
rinci terhadap seluruh gerak langkah di UPT. RSUD Banggai. Pedoman
keselamatan pasien ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat
penting bagi pelaksanaan Akreditasi UPT. RSUD Banggai sebagai sebuah
dengan menjalankan sistem akreditasi. Secara umum ruang lingkup
Pedoman keselamatan pasien meliputi tatacara dan syarat syarat suatu
kejadian yang berhubungan dengan keselamatan pasien.
Secara umum sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien
bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus seiring
dengan perkembangan di UPT. RSUD Banggai. Harapannya Pedoman
keselamatan pasien yang dimiliki UPT. RSUD Banggai ini benar-benar
diimplementasikan oleh seluruh petugas.
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu :
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap
keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut
sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan
institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien
merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu
mutu dan citra perumahsakitan.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai
dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non
nocere (First, do no harm). Dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi di
pelayanan kesehatan risiko pasien cedera meningkat. Di rumah sakit terdapat ratusan
macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis
tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam
terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola
dengan baik dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien (IKP).
B. Tujuan
Tujuan Umum :
Memberikan informasi dan acuan bagi rumah sakit, institusi dalam melaksanakan
sistem keselamatan pasien rumah sakit sehingga tercipta budaya keselamatan pasien dan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Tujuan Khusus :
1. Terlaksananya program keselamatan pasien rumah sakit secara sistematis
dan terarah.
2. Terlaksananya sistem pelaporan insiden keselamatan pasien di rumah sakit.
3. Terbangunnya kesadaran tenaga kesehatan tentang budaya keselamatan pasien.
 BAB II

DEFINISI
1. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
2. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
3. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang
menyebabkan cedera pada pasien.
4. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah
terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
5. Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden
keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien.
6. Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari
proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan
kejadian sentinel
7. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada
pasien
 BAB III
JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD)

2. Kejadian tidak cedera (KTC)
3. Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC
4. Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS)
5. Kejadian sentinel
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan
di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam
setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah
sakit;
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan
pelayanan;
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu
dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian,
cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk
darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok
darah lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit;
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi
mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit
i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah,
pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak
sengaja);
j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu
medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau
pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien;
n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan
menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
 BAB IV
MEKANISME PELAPORAN DAN ANALISISNYA

1. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS (Internal)

a) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPCS) di rumah sakit, wajib

segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
yang tidak diharapkan.
b) Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan
langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam ); jangan menunda laporan
c) Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen :
Supervisor / KepalaBagian / Instalasi/ Departemen / Unit).
d) Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan gradingrisiko
Terhadap insiden yang dilaporkan.
e) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan
langsung, waktu maksimal
 2 minggu Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar
masalah/RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim
KP
di RS, waktu maksimal 45 hari

f) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan

g) Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading.
h) Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah

/ Root Cause Analysis (RCA).

i) Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan

Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran" berupa : Petunjuk /
"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
j) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.

k) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada

unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit.
l) Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing –
masing m) Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
2. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRS – KOMITE KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT (Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi
pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim KP di RS
(internal) / Pimpinan RS. Laporan dilakukan dengan melakukan entry data (e-IKP).
 BAB V
PEMBELAJARAN

1. Jika terjadi insiden keselamatan pasien, isu yang penting bukan siapa yang
harus disalahkan tetapi bagaimana dan mengapa insiden itu terjadi.
2. Salah satu hal yang terpenting yang harus kita pertanyakan adalah apa
yang sesungguhnya terjadi dengan sistem kita ini.
3. Dorong staf untuk menggunakan analisa akar masalah guna pembelajaran
tentang bagaimana dan mengapa terjadi insiden
4. Lakukan pembelajaran di dalam lingkup unit dari analisa insiden
keselamatan pasien.
5. Identifikasi unit lain yang kemungkinan terkena dampak dan berbagilah
proses pembelajaran secara luas.
 BAB VI

PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan dirumah

sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit sangatlah penting.
Melalui kegiatan ini diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat
lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit.