Pedoman Pengorganisasian PMKP

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 14.04.
03
RUMAH SAKIT TK. IV 14.07.03 Dr.R.ISMOYO
PEDOMAN PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. R. ISMOYO
TAHUN 2019
BAB I
PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan bagian penting dari sistem kesehatan. Rumah

sakit menyediakan pelayanan kuratif komplek, pelayanan gawat darurat, pusat alih
pengetahuan dan teknologi dan berfungsi sebagai pusat rujukan. Rumah sakit
harus senantiasa meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan harapan
pelanggan untuk meningkatkan kepuasan pemakai jasa. Dalam UndangUndang
Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit, Pasal 29 huruf b menyebutkan
bahwa rumah sakit wajib memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit, kemudian pada Pasal 40 ayat (1)
disebutkan bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala minimal tiga tahun sekali. Dari undang-undang
tersebut diatas akreditasi rumah sakit penting untuk dilakukan dengan alasan agar
mutu dan kualitas diintegrasikan dan dibudayakan ke dalam sistem pelayanan di
rumah sakit ( Depkes, 2009 ).
Proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan
budaya kualitas di rumah sakit, sehingga senantiasa berusaha meningkatkan
mutu dan pelayanannya. Melalui proses akreditasi salah satu manfaatnya rumah
sakit dapat meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit
menitikberatkan sasarannya pada keselamatan pasien dan mutu pelayan. 2
Standar akreditasi rumah sakit merupakan upaya Kementrian Kesehatan RI
menyediakan suatu perangkat yang mendorong rumah sakit senantiasa
meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan. Dengan demikian rumah sakit
harus menerapkan standar akreditasi rumah sakit, termasuk standar-standar lain
yang berlaku bagi rumah sakit sesuai dengan penjabaran dalam Standar
Akreditasi Rumah Sakit edisi 2011. Sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit,
sebagai bagian peningkatan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan
penilaian terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien ( Depkes,
2011 ).
Pelayanan yang bermutu bukan hanya pada pelayanan medis saja, tetapi
juga pada penyelenggaraan rekam medis yang menjadi salah satu indikator mutu
pelayanan rumah sakit yang dapat diketahui melalui kelengkapan pengisian rekam
medis. Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai
sebagai pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, alat bukti dalam proses
penegakan hukum, keperluan pendidikan dan penelitian, dasar pembayar biaya
pelayanan kesehatan dan data statistik kesehatan ( Depkes, 2008 ). Sesuai
dengan standar akreditasi rumah sakit, sebagai bagian peningkatan kinerja,
rumah sakit secara teratur melakukan penilaian terhadap isi dan kelengkapan
berkas rekam medis pasien ( Depkes, 2011 ).
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
Struktur organisasi Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo berdasarkan

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 248/Menkes/PER/III/2008 tentang
organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo diatur dan
ditetapkan sebagai berikut Karumkit, berada di bawah dan bertanggung jawab
kepada Karumkit Jenderal Bina Pelayanan Medik yakni Komite Medik dan
Keperawatan membawahi Bidang Pelayanan Medik, Bidang Pelayanan
Keperawatan, Bidang Pelayanan Penunjang, Kepala Bidang Keuangan dan
Administrasi Umum membawahi Bagian Program dan Anggaran, Perbendaharaan
dan Akuntansi dan Bagian Administrasi Umum.
Unit-Unit Non Struktural terdiri atas Komite yang berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Karumkit terdiri atas Komite Keperawatan, Komite Etik
dan Hukum, Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Kepala Satuan
Pengawasan Intern, Dewan Pengawas; Instalasi, berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Para Karumkit. Instalasi yang berada dibawah dan
bertanggung jawab kepada komite Medik dan Keperawatan adalah Instalasi
Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Intansive Care Unit, Instalasi Bedah
Sentral, Instalasi Farmasi, Instalasi Fisioterapi, Instalasi Radiologi. Instalasi yang
berada di bawah dan bertanggung kepada Keuangan dan Administrasi Umum
adalah Administrasi Pasien, Instalasi Verifikasi Asuransi Kesehatan, Instalasi
Sanitasi, Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit, Instalasi Gizi, Instalasi
Rekam Medik, Instalasi Sterilisasi Sentral, Instalasi Pemulasaran Jenazah,
Pelayanan Pemulasaran Jenazah, Instalasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit,;
Satuan Pengawas Internal (SPI) berada di bawah dan bertanggung jawab kepada
Karumkit; Kelompok Jabatan Fungsional.
Capaian kinerja dari aspek pelayanan, aspek keuangan, maupun aspek
SDM dan Diklat pada periode Renstra sebelumnya mengalami fluktuasi dari tahun
ke tahun. Arah dan prioritas rencana strategis bisnis pada periode 2015-2019
dengan visi Rumah Sakit dengan menjadikan Rumah sakit Dr.R.Ismoyo sebagai
Rumah sakit andalan dan kebanggan korem 143/HO pada khususnya dan
masyarakat Sultra pada umumnya.
Untuk menganalisis posisi dan kondisi rumah sakit dilakukan dengan
menggunakan identifikasi analisis SWOT yaitu Analisis Eksternal ; Opportunity
(peluang) dan Threat (ancaman) juga analisis internal ; Strenght (kekuatan),
Weakness (kelemahan), adapun analisis tersebut dalam posisi kuadran I (strategi
agresif).
Dalam menentukan peta strategis menggunakan Balanced Score Card
yang menggambarkan jalinan sebab akibat berbagai sasaran strategis dalam
kurun waktu 2015-2019 dan dikelompokkan dalam 4 (empat) perspektif yaitu
Perspektif Financial sasaran strategisnya yaitu Meningkatnya pendapatan dan
efisiensi belanja; Perspektif Customer/Pelanggan sasaran strategisnya yaitu
Terwujudnya penyelenggaraan sistem ke gawat darurat berbasis mutu,
meningkatkan kepuasan pasien dan mitra kerja, tewujudnya penanganan
komplain dan keluhan pasien; Perspektif Internal Bisnis Proses sasaran
strategisnya adalah terwujudnya system pelayanan keperawatan berbasis mutu
dan keselamatan pasien dalam pencegahan infeksi RS, terwujudnya
penyelenggara kefarmasian berbasis mutu dan keselamatan pasien, terwujudnya
penyelenggara sistem pembedahan di RS berbasis mutu dan keselamatan pasien,
tercapainya ketepatan waktu pelayanan ; Perspektif Learn and Growth sasaran
strategisnya yaitu peningkatan diklat dan penelitian. Melihat indikator kinerja
utama dalam Rencana Strategis Bisnis antara lain Angka Kematian IGD, IAD
(Infeksi Aliran Darah), Kepatuhan penggunaan FORNAS, Penerapan
Keselamatan Operasi, Emergency Response Time II, Waktu Tunggu Rawat Jalan,
Waktu Tunggu Operasi Efektif, Pengembalian RM 1 x 24 jam.
Mengantisipasi kondisi serta perubahan lingkungan, maka dilakukan
pendekatan–pendekatan manajemen strategis yang digunakan untuk
menganalisis kondisi keadaan yang akan dilakukan oleh Rumah Sakit. Untuk itu
dibuatlah Rencana Strategis Rumah Sakit yang merupakan arah pedoman bagi
pengelola Rumah Sakit selama lima tahun ke depan.
Upaya meningkatkan mutu pelayanan dan upaya meningkatkan
keselamatan pasien di rumah sakit sudah merupakan suatu gerakan universal.Di
Negara maju telah menggeser paradigma quality ke arah paradigma baru quality –
safety.Ini berarti bukan hanya mutu pelayanan yang harus ditingkatkan tapi juga
harus menjaga keselamatan pasien secara konsisten dan terus menerus.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari suatu proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Saat ini
perkembangan masyrakat yang semakin kritis mengharuskan mutu pelayanan
rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari
aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya.Tujuan
keselamatan pasien di rumah sakit adalah mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakanan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Sejalan dengan visi, misi dan moto Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo, maka program peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta
kewajaran asuhan terhadap pasien, mengurangi resiko Kejadian Tidak Terduga
(KTD) sehingga mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat ditingkatkan
dan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat ditingkatkan.
Oleh karena itu perlu secara terus menerus mengurangi resiko terhadap pasien
dan staf. Resiko dapat muncul dalam proses klinis maupun lingkungan fisik rumah
sakit.
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
padat pakar, padat modal.Kompleksitas ini terjadi karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.Rumah sakit harus memiliki
sumber daya manusia yang professional baik dibidang teknik medis maupun
administrasi kesehatan.
Tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat melaporkan TO ERR
IS HUMAN, Building a Safer Health System.Di Uta dan Colorado ditemukan KTD
(Adverse Event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan
di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka
kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika berjumlah 33,6
juta pertahun berkisar 44.000-98.000 pertahun. Menurut WHO tahun 2004,
mengumpulkan angka-angka penelitian di rumah sakit diberbagai Negara :
Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-
16,6 %. Oleh karena itu diberbagai Negara segera melakukan penelitian dan
mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi kejadian nyaris cedera masih
langka, namun terjadi peningkatan tuduhan mal praktek yang belum tentu sesuai
dengan pembuktian akhir.Oleh karena itu untuk meningkatkan keselamatan
pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indoonesia
(PERSI) membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit tahun
2005.Selanjutnya Komisi Akreditasi Rumah Sakit menyusun standar keselamatan
pasien rumah sakit melalui instrument penilaian diri.
Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit harus
dapat menilai diri (self assesmenet) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Oleh karena itu rumah sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RS
A. Visi Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo

Visi merupakan suatu keadaan yang diinginkan pada akhir periode
perencanaan yang didalamnya berisi suatu gambaran yang menantang
tentang keadaan masa depan, cita dan citra yang ingin di wujudkan, serta
memperhitungkan faktor strategis dan potensi seluruh komponen
stakeholders, maka dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan untuk periode
tahun 2015–2019 dicanangkan visi Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo
sebagai berikut :
“Menjadikan Rumah Sakit Dr.R.Ismoyo Sebagai Rumah Sakit Andalan

Dan Kebanggan Korem 143/Ho Pada Khususnya Dan Masyarakat
Sultra Pada Umumnya.”
B. Misi Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo

Misi merupakan rumusan mengenai upaya–upaya yang akan dilaksanakan
untuk mewujudkan visi. Adapun misi Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo
adalah sebagai berikut :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang prima terhadap prajurit
TNI, PNS dan keluarganya
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat umum.
3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara tertib administrasi.
4. Meningkatkan profesionalisme dan mutu pelayanan kesehatan Rumkit
14.07.03 Dr.R.Ismoyo
5. Menjadikan rumah sakit sebagai fungsi penelitian dan pengembangan.
C. Tata Nilai Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo
1. Team Work
Kebersamaan disadari bahwa semua kegiatan dapat dilaksanakan dan
diselesaikan oleh sekelompok orang maka perlu suatu kerjasama tim
(team work). Melalui kebersamaan dalam kegiatan pelayanan
mengutamakan pelanggan sesuai motto Rumah Sakit ”Kepuasan
pelanggan diatas segala-galanya”. Kebersamaan juga berarti
megutamakan kepentingan organisasi / Institusi / Lembaga daripada
kepentingan pribadi atau kelompok.
2. Inovatif
Kompleksnya permasalahan yang dihadapi rumah sakit saat ini, diikuti
tuntutan masyarakat pengguna jasa rumah sakit yang semakin tinggi guna
mendapatkan pelayanan yang terbaik, maka dalam mengatasi hal
tersebut management dan seluruh komponen rumah sakit harus mampu
memahami dan merespon dengan memberikan ide-ide yang kreatif dan
konstruktif melalui penampilan yang proaktif, dalam merespon
permasalahan internal dan eksternal secara cepat dan tepat melalui
pertimbangan-pertimbangan yang cermat dalam rangka mencapai tujuan
dan sasaran yang telah ditetapkan.
3. Transparan dan akuntabel
Dalam menghadapi masyarakat yang lebih cerdas dan tanggap serta
dalam era demokrasi, maka rumah sakit dituntut untuk lebih transparan
dan akuntabel dalam menyajikan informasi yang jelas mengenai seluruh
pelaksanaan kegiatan baik pelayanan, keuangan serta informasi lainnya.
4. Integritas yang tinggi
Dalam upaya rumah sakit memberikan pelayanan prima kepada pasien,
serta dapat mencapai visi dan misi yang telah ditetapkan, maka seluruh
jajaran manajemen serta staf harus memiliki komitmen yang tinggi , dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab yang harus diemban serta
harus memiliki hati yang tulus, kejujuran, kepribadian yang baik dan
bermoral tinggi.
5. Bertindak cepat dan tepat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab pelayanan terhadap
masyarakat diharapkan seluruh karyawan Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo melaksanakan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan secar cepat dan tepat.
D. Tujuan Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo

Tujuan Rumah Sakit Dr.R Ismoyo adalah menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang Prima kesehatan bagi Personel TNI, PNS dan Keluarganya.
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 DR.R.ISMOYO
Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo sebagai unsur penunjang

penyelenggaraan pemerintah daerah di bidang pelayanan kesehatan mempunyai
fungsi :
1. Perumusan kebijakan tekhnis di bidang pelayanan kesehatan
2. Penunjang penyelenggaraan pemerintah Kabupaten Luwu di bidang
pelayanan kesehatan.
Untuk melaksanakan fungsi tersebut, Rumah Sakit Tk Iv 04.07.03 Dr.R.Ismoyo
mempunyai wewenang :
1. Penyelenggaraan pelayanan medis,
2. Penyelenggaraan pelayanan penunjang medis dan non medis,
3. Penyelenggaraan pelayanan dan asuhan keperawatan,
4. Penyelenggaraan pelayanan rujukan,
5. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan,
6. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan,
7. Penyelenggaraan administrasi umum dan keuangan di bidang pelayanan
kesehatan,
8. Pengelolaan personil, keuangan dan perlengkapan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku,
9. Pemanfaatan peluang pasar sesuai kemampuannya dengan tetap
melaksanakan fungsi sosial,
10. Penyelenggaraan kerjasama di bidang pelayanan kesehatan.
Secara umum struktur organisasi dan uraian tugas Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo sebelum dan sesudah penerapan PPK-RS dikelompokkan sebagai
berikut :
A. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo sebelum penerapan PPK-RS
DIREKTUR
BAGIAN.TATA USAHA
KELOMPOK JABATAN
FUNGSIONAL
SUB BAG. SUB BAG. SUB BAG.
HUKUM & PERENCANAAN & UMUM &
KEPEGAWAIAN PELAPORAN KEUANGA
N
BID.PELAYANAN
BID. PENGEMBANGAN SDM & BID. PENGAWASAN &
MEDIK &
REKAM MEDIK, PEMELIHARAAN SARANA
KEPERAWATAN & PRASARANA
KEPERAWATA
SEKSI PELAYANAN &

SEKSI REKAM MEDIK SEKSI PEMELIHARAAN
PENUNJANG MEDIK
SARANA & PRASARANA
SEKSI PEMBINAAN& SEKSI PENGEMBANGAN SDM SEKSI PENGAWASAN &

PENGENDALIAN PENGENDALIAN
KEPERAWATAN PELAYANAN
Struktur organisasi Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo Kendari

sebelum penerapan PPK-RS sebagai berikut:
a) Karumkit
b) Kepala Bagian Tata Usaha
(1) Sub Bagian Hukum dan Kepegawaian
(2) Sub Bagian Perencanaan & Pelaporan
(3) Sub Bagian Umum dan Keuangan
c) Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
(1) Seksi Pelayanan Penunjang Medik
(2) Seksi Pembinaaan dan Pengendalian Keperawatan
d) Kepala Bidang Pengembangan SDM dan Rekam Medik
(1) Seksi Rekam Medik
(2) Seksi Pengembangan SDM
e) Kepala Bidang Pengawasan dan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
(1) Seksi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
(2) Seksi Pengawasan dan Pengendalian Pelayanan
f) Kelompok Jabatan Fungsional
B. Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo setelah penerapan PPK-RS
Kakesdam
BUPATI
DEWAN PENGAWAS
KARUMKIT
SPI
BAGIAN. TATA USAHA
SUB BAG. HUKUM & KEPEGAWAIAN

SUB BAG. PERENCANAAN & PELAPORAN
SUB BAG. UMUM & KEUANGAN
BID.PELAYANAN MEDIK & KEPERAWATAN BID. PENGEMBANGAN SDM & BID.

REKAMPENGAWASAN
MEDIK & PEMELIHARAAN SARANA & PRASARANA
SEKSI PELAYANAN & PENUNJANG MEDIK SEKSI REKAM MEDIK SEKSI PEMELIHARAAN SARANA & PRASARANA
SEKSI PEMBINAAN& PENGENDALIAN KEPERAWATAN SEKSI PENGAWASAN & PENGENDALIAN PELAYANAN

SEKSI PENGEMBANGAN SDM
KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL

1. SUSUNAN ORGANISASI
Susunan Organisasi Rumah Sakit Batara Guru setelah penerapan PPK-RS terdiri
dari:
1) Dewan Pengawas
2) Karumkit
3) Pejabat Ketatausahaan dan Keuangan yaitu :
3.1)Kepala Bagian tata Usaha terdiri atas ;
- Sub Bagian Umum dan Keuangan;
- Sub Bagian Hukum dan Kepegawaian;
- Sub Bagian Perencanaan dan Pelaporan.
4) Pejabat Teknis terdiri atas :
4.1. Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan terdiri atas :
a. Seksi Pembinaan dan Pengendalian Keperawatan;
b. Seksi Pelayanan dan Penunjang Medik.
4.2. Bidang Pengembangan SDM dan Rekam Medik terdiri atas :
a. Seksi Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM);
b. Seksi Rekam Medik.
4.3. Bidang Pengawasan dan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
terdiri atas :
a. Seksi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana;
b. Seksi Pengawasan dan Pengendalian Pelayanan;
5) Kelompok Jabatan Fungsional
6) Satuan Pengawas Intern (SPI)
2. URAIAN TUGAS
Tugas, Fungsi Dan Rincian Tugas Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo
setelah RS terdiri dari :
1). Dewan Pengawas
(1) Dewan Pengawas bertugas melakukan pembinaan dan pengawasan
terhadap pengelolaan Rumah Sakit yang dilakukan oleh pejabat
pengelola mengenai pelaksanaan Rencana Strategi Bisnis, Rencana
Bisnis Anggaran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(2) Dewan Pengawas berkewajiban :
a. memberikan saran dan pendapat kepada Kakesdam mengenai
Rencana Bisnis Anggaran yang diusulkan oleh Karumkit;
b. mengikuti perkembangan kegiatan Rumah Sakit dan memberikan
pendapat serta saran kepada Kakesdam mengenai setiap masalah
yang dianggap penting bagi pengelolaan Rumah Sakit;
c. melaporkan kepada Kakesdam tentang kinerja Rumah Sakit;
d. memberikan nasehat kepada Karumkit dalam melaksanakan
pengelolaan BLU Rumah sakit;
e. melakukan evaluasi dan penilaian kinerja baik keuangan maupun non
keuangan,serta memberikan saran dan catatan-catatan penting untuk
ditindaklanjuti oleh Karumkit Rumah Sakit, dan;
f. memonitor tindak lanjut hasil evaluasi dan penilaian kinerja.
2) Kepala Rumah Sakit

Karumkit Rumah Sakit mempunyai tugas pokok membantu Kakesdam
dalam menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang medis dan
perawatan. Secara rinci Karumkit sebagai pemimpin dalam Rs mempunyai
Tugas sebagai berikut :
a. Mengendalikan rumkit sehingga semua usaha, pekerjaan dan kegiatan
tidak menyimpang dari tugas pokok.
b. Memelihara tata tertib dan disiplin dalam lingkungan rumah sakit.
c. Menjamin daya guna dan keseimbangan yang baik dalam
menyelenggarakan rumah sakit.
d. Memperhatikan, memelihara, meningkatkan kesejahteraan dan
kemampuan kerja serta pengembangannya baik secara perorangan
maupun keseluruhan untuk penyelenggaraan tugas dan kewajiban
masing-masing.
e. Memperhatikan, mengawasi dan memelihara kelancaran perawatan
logistik dan administrasi rumah sakit serta perlengkapan perkantoran.
f. Menentukan tatacara kerja secara umum dan mengkoordinir semua
kegiatan dalam rangka pengembangan organisasi dan pencapaian
tugas pokok.
g. Mengawasi dan mengkoordinir tugas dari tiap staf dan mengadakan
penilaian priodik mengenai moril dan tigkat kemampuan para pejabat
staf rumah sakit.
h. Memeriksa dan menerima laporan keuangan tentang pemasukan,
pengeluran dan saldo rumah sakit.
i. Sebagai pengambil keputusan dan kebijakan terhadap masalah dan hal-
hal yang dianggap perlu.
3. Ketua Komite Medik
a. Tugas pokok.
Mengkoordinasikan, mengendaikan dan mengawasi terhadap
pelaksanaan kegiatan pengobatan, perawatan dan rehabilitasi medik
penderita TNI, PNS dan Keluarganya di wilayah Korem 143/HO serta
pendidikan tenaga kesehatan, dalam melaksanakan tugas bertanggung
jawab kepada Karumkit.
b. Uraian tugas :
 Memberikan saran dan pertimbangan kepada Karumkit dalam
penentuan standar pelayanan, pengawasan serta penilaian mutu
pelayanan kesehatan.
rangka rujukan pasien ke rumah sakit lain, baik di dalam maupun di
luar negeri.
 Memberikan saran dan pertimbangan kepada Karumkit di bidang
pendidikan, pelatihan serta pengembangan keahlian tenaga
kesehatan di rumah sakit.
menegakkan etika profesi dan etika rumah sakit.
 Memberikan saran dan pertimbangan kepada Karumkit di dalam
pembinaan serta supervisi terhadap rumah sakit di tingkat wilayah
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan.
4. Turmed
a. Tugas pokok.
Menyelenggarakan pengaturan, pelayanan, kebutuhan dan penggunaan
medik rumah sakit
b. Uraian Tugas:
 Pengumpulan, pengolahan, dan penyajian data pelayanan medik
rumah sakit.
 Menyiapkan formulir pelayanan medik rumah sakit.
 Pembuatan visum pasien
 Pelayanan administrasi jasa raharja RS dan Asuransi.
 Pelayanan rekam medik rawat inap dan rawat jalan.
5. Paurtuud
a. Tugas pokok.
Pelaksana Karumkit dibidang pelayanan kesehatan, administrasi dan
pembinaan personel secara keseluruhan. Dalam tugas sehari-hari dibantu
oleh BaUrdal, Ta provost, turminpers, pengemudi Ambulance, turtik opr
komputer dan Tur bersih/taman
b. Uraian Tugas.
 Mengatur, mengendalikan, mengkoordinir dan mengawasi pelaksanaan
ketatausahaan serta pembinaan administrasi umum.
 Menyelenggaraan kegiatan tulis menulis, pencatatan, notulen hasil rapat
staf serta menyusun laporan berkala dari semua kegiatan rumkit.
 Mengatur, mengawasi pelaksanaan pengamanan personel, materiil,
instalasi, informasi/berita dan kegiatan-kegiatan lain.
 Mengatur dan mengawasi pelaksanaan urusan administrasi, pendidikan
dan membantu Karumkit dalam pembinaan mental.
 Mengatur, mengawasi pelaksanaan dukungan logistik, kesejahteraan
dan hak-hak anggota lainnya.
 Mengatur, mengawasi pelaksanaan pemeliharaan perawatan dan
perbaikan sarana pendukung umum dan instalasi rumah sakit.
 Mengatur, mengawasi pelaksanaan pemeliharaan kebersihan
lingkungan di rumah sakit.
6. Baurdal
a. Tugas pokok.
Menyelenggarakan dan mengawasi kegiatan urusan dalam/markas di
lingkungan rumah sakit.
b. Uraian Tugas
 Menangani kegiatan pemeriksaan apabila dapat dilaksanakan
 Mengatur mengawasi susunan kerja di lapangan di lingkungan rumah
sakit
 Menyusun dan mengatur pelaksanaan piket keamanan di lingkungan
rumah sakit.
 Membantu Baprovost untuk menjalankan tugas.
 Memberi bantuan dalam penegakan ketertiban
 Menjaga keamanan rumah sakit 1 x 24 jam terhadap gangguan dari
luar.
 Melaporkan kepada pimpinan apabila ditemukan keganjilan-keganjilan
dalam lingkungan rumah sakit.
 Melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggung jawab
7. Kainstal Bedah dan Anastesi

a. Tugas pokok.
Memimpin Instalasi Bedah dan Anastesi guna mendukung pelayanan
kesehatan, dibidang penyediaan sarana/pra sarana dalam pelayanan
tindakan pembedahan
b. Uraian tugas.
 Merencanakan, menyediakan matkes, sarana dan pra sarana untuk
tindakan pembedahan dan anastesi.
 Mengatur penggunaan kamar bedah/operasi secara efektif dan efisien
dengan melakukan koordinasi dengan SMF dan institusi terkait.
 Menyusun, mengevaluasi dan mengembangkan piranti kamar
bedah/operasi.
 Melaporkan pelaksanaan tugas secara periodik kepada Karumkit.
 Melaksanakan pembinaan personel dan materiil dilingkungan Instalasi
bedah dan anastesi.
8. Kainstalwatlan
a. Tugas pokok :
 Pelaksana Karumkit dibidang penyediaan sarana dan pra sarana rawat
jalan
 Menyelenggarakan pelayanan asuhan keperawatan bagi pasien rawat
jalan, serta melasanakan rujukan internal maupun dengan instalasi
terkait dan unit pelayanan rumah sakit lainnya.
 Melaksanakan koordinasi dan konsultasi dengan kainstal terkait dan
unit pelayanan di luar rumah sakit.
9. Pejabat Teknis
Pejabat teknis RS berfungsi sebagai penanggung jawab teknis dibidang
Pelayanan Medik & Keperawatan, Bidang Pengembangan SDM & Rekam
Medik dan Bidang Pengawasan dan Pemeliharaan Sarana & Prasarana yang
mempunyai tugas dan kewajiban :
a) Menyusun perencanaan teknis di bidangnya;
b) Melaksanakan kegiatan teknis sesuai RBA; dan
c) Mempertanggungjawabkan kinerja operasional di bidangnya.
Pejabat Teknis Pada Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo adalah
sebagai berikut :
(1) Bidang pelayanan Medik dan Keperawatan

a. Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan mempunyai
tugas membantu Karumkit Rumah Sakit dalam menyelenggarakan
urusan di bidang medik dan keperawatan
b. Dalam menyelenggarakan tugas sebagaimana tersebut diatas,
Kepala bidang medik dan keperawatan mempunyai fungsi :
c. Perumusan kebijakan tekhnis administrasi mengenai pembinaan
dan pengendalian medik serta pelayanan dan penunjang
keperawatan;
d. Pengkoordinasian penyusunan Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
serta program/kegiatan;
e. Pembinaan dan pelaksanaan tugas di bidang pembinaan dan
pengendalian keperawatan serta pelayanan dan penunjang medik;
f. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi program/kegiatan;
g. Pelaporan hasil monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan program
kegiatan.
Rincian tugas yang dimaksud adalah sebagai berikut :
a. Menghimpun dan mengkaji bahan/peraturan perundang-undangan yang
terkait dengan tugas di bidang medik dan keperawatan;
b. Merumuskan kebijakan tekhnis dan administrasi mengenai pembinaan
dan pengendalian medik serta pelayanan dan penunjang keperawatan;
c. Mengkoordinasikan penyusunan Rencana Bisnis Anggaran (RBA) serta
program/kegiatan;
d. Membina dan merencanakan pelayanan asuhan keperawatan;
e. Membina dan mengkoordinasikan pelaksanaan pembinaan dan
pengendalian keperawatan serta pelayanan dan penunjang medik;
f. Membina etika dan mutu pembinaan dan pengendalian keperawatan
serta pelayanan dan penunjang medik;
g. Menyelenggarakan koordinasi dengan unit-unit lain dalam lingkup
Rumah sakit;
h. Melakukan koordinasi dengan instansi terkait dalam rangka analisis
kebutuhan tenaga medis, keperawatan dan penunjang medik serta
mengkoordinir pelaksanaan kegiatan Mediko Legal dan Pemulasaran
Jenazah;
i. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program/kegiatan;
j. Menilai prestasi kerja staf dalam rangka pembinaan dan pengembangan
karir;
k. Menginventarisir permasalahan-permasalahan yang berhubungan
dengan bidang tugasnya dan menyiapkan bahan petunjuk pemecahan
masalah;
l. Membuat laporan hasil pelaksanaan tugas;
m. Melaksanakan pengawasan melekat (WASKAT);
n. Memberikan pelayanan yang baik kepada masyarakat;
o. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan.
(1.1) Seksi Keperawatan
Kepala Seksi Keperawatan mempunyai tugas membantu Kepala
Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan dalam menyelenggarakan
urusan di bidang Keperawatan;
Dalam menyelenggarakan tugas sebagaimana tersebut diatas, Kepala
Seksi mempunyai fungsi :
a. Penyiapan bahan perumusan kebijakan tekhnis dan administrasi di
bidang keperawatan;
b. Pemberian dukungan atas pelaksanaan tugas di bidang
keperawatan;
c. Pembinaan dan pelaksanaan tugas di bidang keperawatan;
d. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.

a. Menghimpun dan mengkaji bahan/peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan tugas di seksi Keperawatan;
b. Menyusun Rencana Bisnis Anggaran (RBA) dan penyusunan
program/ kegtiatan di Seksi Keperawatan;
c. Membagi tugas kepada bawahan sesuai dengan tugasnya;
d. Memberikan petunjuk dan bimbingan tekhnis kepada bawahan
sesuai bidang tugasnya;
e. Mengoreksi dan memaraf naskah dinas yang akan di tandatangani
pimpinan;
f. Melakukan korbadani dengan satuan organisasi dalam lingkup
Seksi Keperawatan dengan Instansi terkait;
g. Menyusun dan mempulkan data untuk kegiatan yang akan datang;
h. Memberikan saran/ pertimbangan pada pimpinan;
i. Melaksanakan pengawasan melekat ( WASKAT );
j. Memberikan pelayanan yang baik kepada masyarakat;
k. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan.
(1.2) Seksi Pelayanan dan Penunjang Medik
Kepala Seksi Pelayanan dan Penunjang Medik mempunyai tugas
Membantu Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan dalam
menyelenggarakan urusan di Bidang Pelayanan dan Penunjang
Medik;
Dalam menyelenggarakan tugas sebagaimana tersebut diatas, Kepala
Seksi Pelayanan dan Penunjang Medik mempunyai fungsi :
a. Penyiapan bahan perumusan kebijakan tekhnis dan administrasi di
bidang pelayanan dan penunjang medik;
b. Pemberian dukungan atas pelaksanaan tugas di bidang pelayanan
dan penunjang medik;
c. Pembinaan dan pelaksanaan tugas dibidang pelayanan dan
penunjang medik;
d. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
yang terkait dengan tugas di pelayanan dan penunjang medik;
program/kegiatan di seksi pelayanan dan penunjang medik;
c. Menyusun program dan kegiatan seksi pelayanan dan penunjang
medik sebagai pedoman dalam pelaksanaan tugas;
d. Menyusun petunjuk tekhnis pelaksanaan pelayanan medik dan
penunjang medik;
e. Mengatur kebutuhan pelaksanaan pelayanan medik dan penunjang
medik;
f. Melaksanakan pemantauan dan pengawasan terhadap
penggunaan fasilitas kegiatan pelayanan medik dan penunjang
medik;
g. Melaksanakan pengawasan pengendalian penerimaan dan
pemulangan pasien;
h. Melaksanakan rujukan;
i. Melaksanakan kegiatan Medik Legal dan pemulasaran jenazah;
j. Melaksanakan kegiatan menjaga mutu dan etika pelayanan dan
penunjang medik;
k. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program dan kegiatan serta
membuat laporan hasil pelaksanaan tugas;
l. Melaksanakan pengwasan melekat ( WASKAT );
m.Memberikan pelayanan yang baik kepada masyarakat;
n. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan.
(2) Bidang Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM) Dan Rekam
Medik
Kepala Bidang Pengembangan Sumber Daya Manusia dan Rekam
Medis mempunyai tugas membantu Karumkit Rumah Sakit dalam
menyelenggarakan urusan di bidang Pengembangan sumber Daya
Manusia (SDM) serta Rekam Medik;
Kepala bidang dalam melaksanakan tugas tersebut, menyelenggarakan
fungsi sebagai berikut :
a. Perumusan kebijakan tekhnis administrasi mengenai mengenai
sumber daya manusia dan rekam medik;
b. Pengkoordinasian penyusunan Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
serta program/kegiatan;
c. Pembinaan dan pelaksanaan tugas di bidang pengembangan
sumber daya manusia dan rekam medik;
d. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi program/kegiatan;
e. Pelaporan hasil monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan program
kegiatan.
Rincian tugas dimaksud adalah sebagai berikut :
a. Menghimpun dan mengkaji bahan/ peraturan perundang-undangan
yang terkait dengan bidang pengembangan sumber daya manusia
dan rekam medik;
b. Menyusun Rencana Bisnis Anggaran (RBA) dan menyusun program/
kegiatan di bidang pengembangan sumber daya manusia;
c. Membagi tugas Kepala Seksi sesuai bidangnya;
d. Memberikan petunjuk dan bimbingan teknis kepada kepala seksi
e. Menyelia pelaksanaan tugas kepala seksi sesuai dengan bidang
tugasnya;
f. Mengoreksi dan menyempurnakan rencana kebutuhan
perlengkapan, sarana dan prasarana kanntor, penggunaan dan
pemeliharaan bidang pengembangan sumber daya manusia ( SDM )
seta rekam medik;
g. Mengoreksi dan memaraf naskah Badan yang akan di tanda tangani
Karumkit;
h. Melakukan korbadani dengan satua organisasi dalam lingkup bidang
pengembangan sumber daya manusia ( SDM ) serta rekam medik;
i. Menyusun dan mengelolah data sebagai bahan kegiatan yang akan
datang;
j. Memberikan saran pertimbngan kepada Karumkit;
k. Melaksanakan pengawasan melekat ( WASKAT );
l. Memberikan pelayanan yang baik kepada masyarakat;
m.Melaksanakan tugas lain yang diberikan Pimpinan.
(2.1) Seksi Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM)

Kepala Seksi Pengembangan Sumber daya Manusia mempunyai
tugas membantu Kepala Bidang Pengembangan SDM dan Rekam
Medik dalam menyelenggarakan urusan di Seksi Pengembangan
Sumber Daya Manusia;
Dalam menyelenggarakan urusan sebagaimana tersebut diatas,
Kepala Seksi Pengembangan Sumber Daya Manusia mempunyai
fungsi:
a. Penyiapan bahan perumusan kebijakan tekhnis dan administrasi
di bidang pengembangan sumber daya manusia (SDM);
b. Pemberian dukungan atas pelaksanaan tugas dibidang
pengembangan sumber daya manusia (SDM);
c. Pembinaan dan pelaksanaan tugas di bidang pengembangan
sumber daya manusia (SDM);
d. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
a. Menghimpun dan mengkaji bahan/peraturan perundang-
undangan yang terkait dengan tugas di seksi pengembangan
sumber daya manusia (SDM);
program/kegiatan di seksi pengembangan sumber daya manusia
(SDM);
c. Membagi tugas kepada bawahan sesuai bidang tugasnya;
d. Memberikan petunjuk dan bimbingan tekhnis kepada bawahan
e. Mengoreksi dan memaraf naskah dinas yang akan
ditandatangani pimpinan;
f. Melakukan koordinasi dengan satuan organisasi dalam lingkup
seksi pengembangan sumber daya manusia (SDM) dan instansi
terkait;
g. Mengumpulkan dan menyusun data kegiatan yang akan datang;
h. Memberikan saran dan pertimbangan kepada pimpinan;
i. Melaksanakan pengawasan melekat (WASKAT);
j. Pemberian pelayanan yang baik kepada masyarakat;
k. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan.
(2.2) Seksi Rekam Medik

Kepala Seksi Rekam Medik mempunyai tugas membantu Kepala
Bidang Pengembangan SDM dan Rekam Medik dalam
menyelenggarakan urusan pemerintahan di Seksi Rekam Medik;
Dalam menyelenggarakan urusan sebagaimana tersebut diatas,
Kepala Seksi Rekam Medik mempunyai fungsi:
a. Penyiapan bahan perumusan kebijakan tekhnis dan administrasi
di bidang rekam medik;
b. Pemberian dukungan atas pelaksanaan tugas di bidang rekam
medik;
c. Pembinaan dan pelaksanaan tugas di bidang rekam medik;
yang terkait dengan tugas di seksi rekam medik;
program/kegiatan seksi rekam medik sebagai pedoman dalam
pelaksanaan tugas;
c. Menyusun petunjuk tekhnis rekam medic;
d. Melaksanakan pengumpulan,analisis indikator Rumah Sakit dan
informasi data rekam medik;
e. Mengelola pelaksanaan administrasi pasien rawat inap;
f. Mengelola pelaksanaan administrasi pasien rawat jalan;
g. Melaksanakan pemusnahan berkas rekam medik;
h. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan;
i. Menyusun hasil evaluasi kegiatan dalam bentuk profil rumah sakit;
j. Membuat laporan hasil pelaksanaan tugas;
k. Melaksanakan pengawasan melekat (WASKAT);
l. Memberikan pelayanan yang baik kepada masyarakat;
m.Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan.
(3) Bidang Pengawasan dan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

Kepala Bidang Pengawasan dan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
mempunyai tugas membantu Karumkit Rumah Sakit dalam
menyelenggarakan urusan di bidang Pengawasan dan Pemeliharaan
Sarana dan Prasarana;
Dalam menyelenggarakan tugas tersebut, Kepala bidang pengawasan
dan pemeliharaan sarana dan prasarana mempunyai fungsi :
Pengkordinasian penyusunan Rencana Bisnis Anggaran (RBA) dan
penyusunan program/kegiatan di bidang pengawasan dan
pemeliharaan sarana dan prasarana serta pengawasan dan
pengendalian pelayanan;
a. Pengkordinasian pelaksanaan tugas di bidang pemeliharaan sarana
dan prasarana serta pengawasan dan pengendalian pelayanan;
b. Pengendalian pelaksanaan kegiatan di bidang pemeliharaan sarana
dan prasarana serta pengawasan dan pengendalian pelayanan;
c. Pelaksanaan administrasi bidang pemeliharaan sarana dan
prasarana serta pengawasan dan pengendalian pelayanan;
d. Pengkordinasian pengumpulan data sebagai bahan tindak lanjut.
yang terkait dengan tugas di bidang pengawasan dan pemeliharaan
sarana dan prasarana;
b. Menyusun Rencana Bisnis Anggaran (RBA) serta program/kegiatan di
bidang pemeliharaan sarana dan prasarana serta pengawasan dan
c. Memberikan petunjuk serta bimbingan tekhnis kepada kepala
d. Memberi tugas kepada seksi sesuai dengan tugasnya; seksi sesuai
bidang tugasnya;
e. Mengoreksi dan memaraf naskah dinas yang akan ditandatangani
oleh Karumkit;
f. Melakukan koordinasi dengan satuan organisasi dalam lingkup bidang
pengawasan dan pemeliharaan sarana dan prasarana dan instansi
terkait;
g. Menyusun dan mengolah data sebagai bahan kegiatan yang akan
datang;
h. Memberikan saran dan pertimbangan kepada pimpinan;
i. Melaksanakan pengawasan melekat (WASKAT);
j. Memberikan pelayanan yang baik kepada masyarakat;
k. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan.
(3.1) Seksi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Kepala Seksi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana mempunyai
tugas membantu Kepala Bidang Pemeliharaan Sarana dan
Prasaranadalam menyelenggarakan urusan di Bidang Pengawasan
dan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana;
Dalam menyelenggarakan tugas tersebut, Kepala seksi
pemeliharaan sarana dan prasarana mempunyai fungsi :
a. Penyiapan bahan perumusan kebijakan tekhnis di bidang
pengawasan dan pemeliharaan sarana dan prasarana;
pengawasan dan pemeliharaan sarana dan prasarana;
c. Pembinaan dan pelaksanaan tugas di bidang pengawasan dan
pemeliharaan sarana dan prasarana;
a. Menghimpun dan mengkaji bahan/peraturan perundang-
undangan yang terkait dengan tugas di seksi pemeliharaan
sarana dan prasarana;
b. Menyusun Rencana Bisnis Anggaran (RBA) seksi pemeliharaan
sarana dan prasarana sebagai pedoman dalam pelaksanaan
tugas;
c. Memberikan petunjuk dan bimbingan tekhnis kepada staf sesuai
dengan bidang tugasnya;
d. Menyelia pelaksanaan tugas staf sesuai dengan bidang
tugasnya;
e. Mengoreksi dan menyempurnakan rencana kebutuhan
perlengkapan,sarana dan prasarana kantor, penggunaan dan
pemeliharaan sesuai dengan bidang tugasnya;
f. Mengoreksi dan memaraf naskah badan yang akan di tanda
tangani dan di paraf oleh atasan/pimpinan;
g. Melakukan koordinasi dengan satuan organisasi dalam lingkup
seksi pemeliharaan sarana dan prasarana dan instansi terkait;
h. Menyusun dan mengumpulkan data data pelaksanaan kegiatan
yang akan datang;
i. Memberikan saran pertimbangan kepada atasan untuk
kelancaran pelaksanaan tugas seksi pemeliharaan sarana dan
prasarana;
j. Melaksanakan pengawasan melekat (WASKAT);
k. Memberikan pelayanan yang baik kepada masyarakat;
l. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan.
(3.2) Seksi Pengawasan dan Pengendalian Pelayanan

Kepala Seksi Pengawasan dan pengendalian pelayanan
mempunyai tugas membantu Kepala Bidang Pemeliharaan Sarana
dan Prasarana dalam menyelenggarakan urusan di Bidang
Pengawasan dan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana;
Dalam menyelenggarakan tugas tersebut, Kepala seksi
pengawasan dan pengendalian pelayanan mempunyai fungsi :
a. Penyiapan bahan perumusan kebijakan tekhnis di bidang
pengawasan dan pengendalian pelayanan;
pengawasan dan pengendalian pelayanan;
c. Pembinaan dan pelaksanaan tugas di bidang pengawasan dan
a. Menyusun program dan kegiatan seksi pengawasan dan
pengendalian pelayanan sebagai pedoman dalam pelaksanaan
tugas;
b. Menyusun petunjuk tekhnis seksi pengawasan dan pengendalian
pelayanan;
c. Menyelenggarakan pengawasan dan pengendalian pelayanan;
d. Menyelenggarakan pengawasan dan pengendalian penggunaan
alat kesehatan;
e. Melaksanakan kegiatan keselamatan pasien;
f. Menyusun draft perubahan format rekam medik;
g. Melaksanakan korbadani dengan unit lain di lingkup Rumah
sakit;
h. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program dan kegiatan;
i. Membuat laporan hasil pelaksanaan tugas;
j. Menilai prestasi kerja staf dalam rangka pembinaan dan
pengembangan karir;
k. Menginventarisir permasalahan-permasalahan yang
berhubungan dengan bidang tugasnya dan menyiapkan bahan
petunjuk pemecahan masalah;
l. Melaksanakan pengawasan melekat (WASKAT);
m.Memberikan pelayanan yang baik kepada masyarakat;
n. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh pimpinan.
(4) Pejabat Fungsional

Kelompok Jabatan Fungsional mempunyai tugas melaksanakan
sebagian tugas Karumkit Rumah Sakit sesuai dengan kebutuhan dan
keahliannya.
(5) Satuan Pengawas Internal

Satuan Pengawas Internal merupakan aparat pengawas internal
keuangan dan operasional Rumah Sakit yang bertanggungjawab
kepada Karumkit dengan tugas & kewajiban sebagai berikut :
a. Membantu menciptakan sistem pengendalian internal yang efektif di
rumah sakit dan memastikan bahwa pengendalian internal tersebut
telah dipatuhi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Melakukan penilaian terhadap sistem pengendalian internal yang
berlaku serta pelaksanaannya di semua kegiatan, fungsi, dan
program rumah sakit.
c. Memberikan penilaian dan rekomendasi kepada Karumkit agar
kegiatan rumah sakit mengarah pada pencapaian tujuan dan
sasaran secara efektif, efisien dan ekonomis
d. Menciptakan nilai tambah dengan mengidentifikasi peluang-peluang
untuk meningkatkan kehematan, efisiensi dan efektifitas
pelaksanaan kegiatan di rumah sakit.
e. Membantu Karumkit dalam melaksanakan pemeriksaan interna
keuangan dan operasional.
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
KARUMKIT
dr. Arif Budiman,M.Kes,Sp.B,FICS
KETUA KOMITE PMKP

dr. Edwin, Sp.B
SEKRETARIS
Ramadan, S.Kep
TIM PENINGKATAN MUTU TIM MANAJEMEN RISIKO DAN

KESELAMATAN PASIEN
1. dr. Sabrandi Pratama Saputra 1. dr. LM. Syahrial
2. Nelce, S.Kep, Ns 2. Hesti, Amd.Kep
3. Desi Nur Intan, Amd.Keb
3. Rizal, Amd.kep
4. Evi Arvina, Amd.Kep
5. Arna Nofriyanti 4. Rosmida, Amd.Keb
5. Andi Tendri Rawe, Amd.Keb
KOORDINASI INSTALASI / UNIT KERJA

1. Unit Gawat Darurat : Chrisnawan, S.Kep
BAB VI
URAIAN JABATAN
Program PMKP dibentuk dalam suatu komite yang disebut Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP), yang dibagi dalam Tim Mutu, Tim Keselamatan
Pasien, dan Tim Manajemen Resiko.
Tugas pokok PMKP adalah :
1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP Rumah Sakit.

2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja.
3. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indicator mutu, dan
menindaklanjuti hasil capaian indicator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluryhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan
baik dalam pelaksanaannya.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien.
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
9. Bertanggung jawab untuk mengomunisasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf.
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
1. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

A. Tugas Pokok :
Melaksanakan program pengorganisasian, pengembangan, dan
penerapan sistem manajemen mutu yang terpadu dan berkelanjutan dalam
upaya melakukan pengendalian mutu dan Keselamatan Pasien terpadu di
Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo, demi terwujudnya mutu
pelayanan berjalan secara efektif dan efisien.
B. Uraian Tugas:
1. Menyusun Kebijakan dan Strategi Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
2. Menelaah usulan rencana kerja pengembangan mutu mengacu
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang diusulkan
dari Tim Mutu, Tim Keselamatan Pasien, dan Tim Manajemen Risiko.
3. Menelaah usulan RBA pengembangan mutu mengacu program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Menyusun Pedoman dan SPO peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
5. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan
koordinasi dengan kelompok staf medis dan unit kerja.
6. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan mutu dan keselamatan
7. Membuat laporan analisis operasional kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
8. Melakukan monitoring dan evaluasi implementasi kebijakan dan
strategi mutu serta SPO peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
9. Melakukan Feedback temuan hasil implementasi peningkatan mutu
dan keselamatan pasien ke instalasi terkait.
10. Menelaah analisis Laporan insiden, laporan kecelakaan kerja, kajian
risiko secara reaktif (RCA) dan proaktif (FMEA).
11. Membuat tindak lanjut hasil analisis laporan insiden.
12. Membuat sistem pengumpulan dan validasi data indikator peningkatan
mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo.
13. Membuat rekapitulasi dan analisis serta rekomendasi data indikator
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Tk IV
14. Menelaah pedoman dan perencanaan pengukuran lingkungan kerja
RS serta pengukuran angka kuman ruang perawatan dari sub komite
keselamatan pasien.
15. Melakukan koordinasi dengan Tim Mutu, Tim Keselamatan Pasien,
dan Tim Manajemen RisikoRumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
16. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
17. Melakukan monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
18. Membuat laporan reguler ke Karumkit terkait Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo.
19. Mendokumentasikan seluruh proses kegiatan Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo.
C. Wewenang:
1. Menugaskan staf dalam pelaksaan program Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien sesuai dengan Tupoksi masing-masing.
2. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
sakit dari unit-unit terkait dilingkungan Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo.
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo terkait pelaksanaan program Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan hal-hal lainnya yang
berhubungan dengan mutu rumah sakit.
4. Menerima laporan terkait program peningkatan mutu dan keselamatn
pasien dari masing-masing Ketua Komite.
5. Memberikan rekomendasi kepada Karumkit terkait evaluasi dan tindak
lanjut dari setiap program dalam rangka perbaikan mutu pelayanan
rumah sakit secara keseluruhan.
D. Tanggung jawab:
Bertanggung jawab kepada Karumkit Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo.
2. Sekretaris PMKP
A. Fungsi :
Melaksanakan kebijakan di bidang mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo Tugas:
1. Melaksanakan rencana kerja.

2. Melaksanakan pemantauan dan penanganan masalah mutu dan
keselamatan pasien.
3. Melaksanakan indikator mutu dengan melakukan koordinasi dengan
kelompok staf medis dan unit kerja.
4. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan mutu dan keselamatan
5. Mengusulkan kebijakan yang terkait dengan mutu dan keselamatan
6. Melakukan koordinasi dengan Tim Mutu, Tim Keselamatan Pasien,
dan Tim Manajemen RisikoRumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
8. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu dan keselamatan
pasien.
B. Wewenang :
Melakukan pemantauan dan melaporkan masalah peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo yang
melibatkan lintas sektor dan lintas fungsi sesuai kebutuhan.
C. Tanggung jawab:
Bertanggung jawab kepada Ketua Peningkatan Mutu dan
Keselamatan PasienRumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
3. Koordinator Tim Mutu/Anggota

A. Tugas Pokok :
Melaksanakan kebijakan dan program di bidang mutu Rumah Sakit Tk IV
04.07.03 Dr.R.Ismoyo Tugas:
1. Melaksanakan rencana kerja.

2. Menyusun dan mengusulkan kebijakan yang terkait dengan mutu
3. Melaksanakan pemantauan dan penanganan masalah mutu yang ada
di Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo
4. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan mutu Rumah Sakit Tk IV
04.07.03 Dr.R.Ismoyo Melaksanakan indikator mutu dengan
melakukan koordinasi dengan kelompok staf medis dan unit kerja.
5. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan indikator mutu
6. Membuat laporan hasil perbaikan atas evaluasi tindak lanjut dan
dilaporkan kepada Ketua Komite PMKP.
7. Melakukan koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
9. Melakukan pemantauan dan pengawasan mutu Rumah Sakit Tk IV
B. Wewenang:
1. Mendokumentasikan seluruh proses kegiatan Tim Mutu Rumah Sakit
Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo
2. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dari unit-
unit terkait di lingkungan Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo terkait pelaksanaan program peningkatan
mutu.
4. Memberikan rekomendasi kepada Karumkit melalui Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terkait evaluasi dan
tindaklanjut dari setiap program peningkatan mutu dalam rangka
perbaikan mutu pelayanan rumah sakit Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo.
C. Tanggung jawab:
Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
4. Koordinator Tim Keselamtan Pasien Rumah Sakit/Anggota

A. Tugas Pokok:
Melaksanakan kebijakan dan program keselamatan pasien Rumah
Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
B. Uraian Tugas:
a. Mendorong terbentuknya budaya rumah sakit yang mencakup patient
safety dan peningkatan mutu pelayanan.
b. Menyusun dan mengusulkan kebijakan dan program yang terkait
dengan keselamatan pasien Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo.
c. Melaksanakan rencana kerja.
d. Mengembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.
e. Telaah perubahan yang dibuat oleh tim dan pastikan pelaksanaannya.
f. Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.
g. Membangun budaya safety dan budaya belajar yang
berkesinambungan.
h. Melakukan edukasi ke unit-unit dalam rangka tindak lanjut terjadinya
insiden keselamatan pasien.
i. Menjalankan analisis reaktif (RCA) pada insiden sesuai indikasi.
j. Pengembangan pedoman dan SOP keselamatan pasien.
k. Melaksanakan pemantauan dan penanganan masalah keselamatan
pasien.
l. Melaksanakan indikator keselamatan pasien dengan melakukan
koordinasi dengan kelompok staf medis dan unit kerja.
m. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan keselamatan pasien
n. Melakukan koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu dan
o. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.
p. Melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien.
q. Mendokumentasikan seluruh proses kegiatan sub komite keselamatan
Pasien Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
C. Wewenang:
1. Menerima data / laporan insiden rumah sakit dari unit-unit terkait di
lingkungan Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo terkait pelaksanaan program patient
safety rumah sakit.
3. Memberikan rekomendasi kepada Karumkit melalui Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terkait evaluasi dan
tindaklanjut dari setiap program patient safety dalam rangka perbaikan
mutu pelayanan rumah sakit.
D. Tanggung jawab:
Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
5. Koordinator Tim ManajemenResiko/Anggota

A. Tugas Pokok :
Melaksanakan kebijakan di bidang manajemenresiko Rumah Sakit Tk
IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
B. Uraian Tugas :
1. Menyusun dan mengusulkan Kebijakan dan strategi terkait
manajemen resiko.
2. Membuat usulan rencana kerja sub komite manajemen resiko.
3. Membuat usulan RBA sub komite manajemen resiko.
4. Menyusun Pedoman/Panduan dan SPO terkait manajemen resiko.
5. Membuat laporan analisis operasional kegiatan pengembangan
manajemen resiko.
6. Melaksanakan indikator manajemen dengan melakukan koordinasi
dengan kelompok staf medis dan unit kerja.
7. Melakukan sosialisasi yang terkait dengan manajemen RSUD.
Batara Guru Belopa.
8. Melaksanakan monitoring dan evaluasi implementasi terkait masalah
manajemen resiko.
9. Membuat analisis proaktif (FMEA).
10. Membuat tindak lanjut hasil analisis FMEA ke unit/instalasi terkait.
11. Membuat rekomendasi dari hasil analisis kajian dan diserahkan
kepada Ketua Komite PMKP.
12. Melakukan koordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu dan
14. Membuat laporan dan mendokumentasikan seluruh kegiatan Tim
manajemen resiko.
C. Wewenang:
1. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan manajemen
resikodari unit-unit terkait di lingkungan Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo.
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RSUD.
Batara Guru Belopa terkait pelaksanaan program Manajemen.
3. Memberikan rekomendasi kepada Karumkit melalui Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien terkait evaluasi dan tindaklanjut dari
setiap program Manajemen dalam rangka perbaikan mutu pelayanan
rumah sakitRumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
D. Tanggung jawab:
Bertanggung jawab kepada Ketua Komite Peningkatan Mutu dan
6. KOORDINASI INSTALASI/UNIT KERJA
Nama Jabatan : PIC
Pengertian : Seseorang yang dapat bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan peningkatan mutu di setiap Instalasi/Unit
kerja masing-masing
Uraian Tugas : 1) Menyusun indikator mutu unit kerja;
2) Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit
kerja;
3) Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit
kerja;
4) Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator mutu unit kerja;
5) Menyelanggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian
6) Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan
indikator mutu unit kerja ke unit terkait;
7) Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal
dan eksternal program PMKP.
Wewenang : 1) Meminta laporan pelaksanaan pemantauan
2) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo;
3) Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
Tanggung Jawab : 1) Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator
mutu unit kerja;
2) Bertanggung Jawab terhadap penyusunan laporan
pemantauan mutu unit kerja.
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
a. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) bertanggung

jawab langsung kepada Karumkit Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
b. Komite PMKP terdiri dari 3 (tiga) Tim Komite, yaitu Tim Peningkatan Mutu,,
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit, dan Tim Manajemen Resiko. Tim
Komite bertanggung jawab kepada Ketua Komite PMKP dan saling
berkoordinasi antar Tim Komite yang ada.
c. Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action”
(P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi).
d. Komite PMKP juga berkoordinasi dengan SMF/Bagian, Instalasi dan unit
pelayanan yang ada di Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
e. Laporan-laporan insiden yang menyebabkan kondisi seperti Sentinel dan KTD
dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) Persi
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Sumber daya utama yang diperlukan untuk penyelenggaraan Komite

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) adalah tenaga (sumber daya
manusia/SDM), sarana/peralatan, dan dana.
Sumber daya manusia untuk Komite PMKPterdiri dari Karumkit dan para
Direksi,para Dokter Ahli, Dokter, Pejabat Struktral, Paramedis, tenaga kesehatan
lainnya (Farmasi, Gizi, Sanitasi, Teknik, dan lain-lain), serta tenaga administrasi
untuk pengelolaan administrasi di Komite PMKP. Tenaga SDM sebagian sudah
mengikuti workshop peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
1. Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan mengandung arti bahwa sarana
pelayanan kesehatan dan tenaga profesi kesehatan harus mampu menunjukkan
akuntabilitas sosial untuk memberikan pelayanan prima kepada konsumen, yakni
pelayanan yang sesuai dengan standar yang ada.Selain itu peningkatan mutu
menunjukkan pada tingkat kemampuan pelayanan kesehatan dalam menimbulkan
rasa puas pada diri setiap pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit diawali degan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Rumah sakit harus dapat menilai diri (self assessment)
dan memberikan pelayanan yang sesuai dengan standar yang telah
ditentukan.Alat ukur instrument mutu pelayanan rumah sakit dapat menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output). Dengan mengukur hasil kinerja rumah
sakit dapat mengetahui input dan proses yang baik yang akan menghasilkan
output yang baik pula.
2. Keselamatan Pasien (Patient Safety)

Keselamatan pasien (Patien Safety) rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumahsakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi :assessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien,pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko.(Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, DepKes RI 2006).
Sistem ini dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya.
Terdapat 7 standar keselamatan pasien, yaitu :

1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien. (Panduan Nasional Keselamatan Pasien, DepKes RI 2006)
Terdapat tujuh langkah menujuh keselamatan pasien rumah sakit, yaitu :

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan ciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
2. Pimpin dan dukung staf dengan membangun komitmen dan fokus yang
kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko dengan mengembangkan sistem
dan proses pengelolaan resiko, serta lakukan identifikasi dan assesmen
hal yang potensial bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan dengan melaporkan kejadian/insiden
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien dengan
cara melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. (Yahya
Adib,2013)
3. Clinical Pathway
Clinical Pathwayadalah suatu konsep perencanaan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti, dengan hasil
yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
Manfaat Clinical Pathwayadalah :
- Mengurangi variasi layanan perawatan unutk kasus yang sama (biaya
lebih mudah diprediksi)
- Tools untuk pelaksanaan keselamatan pasien(Patient Safety)
- Tools untuk pelaksanaan audit medis
- Tools untuk pengecekan bila ada medical errors
- Penilaian kinerja (Perfomance) SMF dan individu profesi
Data pengisian formulir Clinical Pathway diisi oleh perawat penanggung
jawab ruangan, dokter dan coder.
4. Indikator Klinis
Indikator klinis adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu
kegiatan klinis dengan menggunakan berbagai instrument. Indikator klinis sebagai
pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan
berdampak terhadap pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu
pelayanan antara lain :
1. Assesment terhadap area klinik
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan isi dan penggunaan catatan medis
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, survey dan pelaporan
11. Riset klinik
5. Indikator Manajemen
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dan merupakan variabel untuk menilai perubahan. Ada 9 indikator untuk area
manajerial, yaitu :
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
3. Manajemen Resiko
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan Kepuasan Staf
7. Demografi Pasien dan Diagnosis KlinisDibuat laporan 10 besar
penyakit
8. Manajemen Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf.
Pencegahan dan pengendalian dapat dilakukan seperti : Edukasi hand
hygiene, ketaatan cuci tangan pengunjung, ketaatan penggunaan alat pelindung
diri. (Luwiharsi, Bidang Diklat KARS).
Pemilihan 9 indikator area manajemen berdasarkan: volume tinggi,resiko
tinggi dan biaya tinggi. Indikator dikumpulkan dan dianalisis, hasil analisis ditindak
lanjuti untuk dilakukan perbaikan.
6. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat pasien operasi
5. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
7. Sentinel
Sentinel adalah suatu kejadian tidak terduga (KTD) yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti : operasi bagian tubuh yang
salah.
Yang termasuk kejadian sentinel adalah : kematian tidak terduga dan tidak
terkait dengan penyakitnya dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang
menyertai penyakit ( bunuh diri), kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya, salah operasi, salah lokasi, salah prosedur operasi,
penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya. (Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, DepKes RI 2008).
8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverseevent)
KTD adalah suatu insiden yang menyebabkan cedera pada pasien akibat
melakukan tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan
bukan didasarkan karena penyakit atau kondisi pasien.Cedera dapat diakibatkan
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis. (Panduan Keselamatan Pasien
RS, DepKes RI 2008)
9. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
KNC adalah terjadinya kesalahan dalam suatu kegiatan, dapat terjadi pada
input maupun proses, namun kesalahan tersebut belum sampai terpapar atau
terkena ke pasien. (Panduan Keselamatan Pasien RS, DepKes 2008)
10. Root Cause Analysis (RCA)
RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah
dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali. Metode ini digunakan secara retrospektif
untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan KTD.
Langkah-langkah RCA :
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data (Observasi, dokumentasi, interview)
4. Petakan kronologi kejadian
5. Identifikasi masalah
6. Analisis informasi
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
11. Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
12. Manajemen Resiko (Risk Manajemen)
Manajemen Resiko adalah proses menemukan dan menilai resiko terhadap
operasi organisasi dan menentukan bagaimana resiko tersebut dapat dikendalikan
atau dikurangi. Manajemen Resiko merupakan proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan resiko dalam suat organisasi secara
menyeluruh.Manajemen resiko dalam pelayana klinis (Clinical Risk Manajemen)
adalah meminimalkan resiko terhadap pasien :
- Dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama
mendapat asuhan klinis
- Mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
kesalahan /resiko
- Belajar dari pengalaman setiap adanya KTD
- Memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegh terjadinya
kesalahan/resiko
- Membangun sistem untuk mencegah terjadinya resiko
Elemen struktur dari manajemen resiko adalah :
- Authority : Siapa yang bertanggung jawab
- Visibility : Manager maupun program-programnya
- Communication
- Coordination
- Accountability
Lingkup program manajemen resiko :
- Patien care related risk

- Medical staff related risk
- Employee related risk
- Property related risk
- Financial related risk
- Other realted risk (Mc Caffrey & Hagg-Rickert,2003)
-
13. FMEA ( Failure Mode and Effects Analysis ) / Analisis Modus Kegagalan
dan Dampak (AMKD)
FMEA / AMKD adalah metode perbaikan kinerja dengan
mengidentifikasikan dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.Hal
tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.FMEA merupakan
proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi dan
mengantisipasi kesalahan sehingga meminimalkan dampak buruk.
FMEA dapat dilakukan pada proses yang telah dilakukan saat ini dan proses
yang belum dilakukan atau baru akan dilakukan misalnya : pembelian alat baru,
redesain kamar operasi, dll.
Langkah-langkah FMEA :
a. Pilih proses beresiko tinggi dan bentuk Tim
b. Diagram/gambarkan alur proses dan Brainstorming modus
kegagalan /Failure Mode
c. Menentukan dampak /Effects
d. Prioritas modus kegagalan
e. Identifikasi penyebab
f. Redesain proses
g. Analisis dan uji coba proses
h. Implementasi dan monitor proses baru
A. SASARAN DAN STRATEGI

SASARAN
Sasaran dari upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan keperawatan
3. Meningkatkan kepuasan pasien
4. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas pelayanan
Untuk menjangkau sasaran tersebut, ada 5 (lima) area yang menjadi
prioritas pemantauan dan evaluasi dari Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, yaitu :
1. Area Klinis
2. Area Manajemen
3. Area Sasaran Keselamatan Pasien
4. Mutu Nasional
5. Prioritas Rumah Sakit
Setiap area akan ditentukan indikator-indikator yang akan dianalisa dan

dievaluasi dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasar
pada :
1. Dampak pasien
2. Area yg memerlukan perbaikan performa
3. Level diperlukan perbaikan
4. Hubungan dengan strategi plan RS
5. Frekunsi kejadian/isu
6. Peluang keberhasilan
7. Dampak keuangan
8. Fokus pimpinan
9. Dampak outcome pasien
10. Kepuasan karyawan/dokter
11. Statutory requirement
Pemiliihan indikator pada setiap area dengan berpedoman pada :

1. Sahih (valid)
2. Dapat dipercaya (reliable)
3. Sensitif
4. Spesifik
Indikator yang dipilih berfokus pada :
1. Proses berisiko tinggi
2. Volume besar
3. Cenderung menimbulkan masalah
4. Sahih (valid)
Pemilihan indikator mutu berdasarkan pada :

a. High Risk
- Merujuk pada area yg rawan atau tidak stabil
- Mempertimbangkan risiko-2 perawatan pada populasi tertentu,
potensial
dampak kegagalan pemberian tindakan/pengobatan yg salah
- Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau intervensi khusus
yang berisiko
b. High Volume
- Yaitu pelayanan yang frekuensinya besar
- Demografis pasien berperan dalam hal ini
- Pasien apa yg paling sering dilayani di RS
- Apakah RS mempunyai target kelompok usia tertentu ? Apakah RS
memberikan spesialiasi dalam jenis pelayanan (pediatri, bedah,
obsgyn)
c. Problem Prone
- Prosedur atau proses yg dapat menghasilkan outcome yg tidak
diharapkan
Misalnya : pasien jatuh dua kali di unit Alzheimer.
- Berikan perhatian khusus pada area dimana proses tidak berjalan
baik atau outcome tidak konsisten
1. Indikator Klinis
Indikator klinis terdiri dari 11 area klinis, yaitu :
a. Asesmen Pasien
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
f. Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cedera
(KNC)
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
j. Pencegahan dan kontol infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinis
2. Indikator Manajemen
Indikator manajemen terdiri dari 9 (sembilan) area manajemen, yaitu :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat yang penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undang
c. Manajemen Resiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator sasaran keselamatan pasien terdiri dari 6 (enam) area sasaran
keselamatan pasien, yaitu :
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko jatuh
4. Indikator International Library of Measures
Indikator International Library of Measures terdiri dari 10 area dan dipilih 5
diantaranya untuk dianalisa dan dievaluasi, yaitu :
a. Acute Myocardial Infarction (AMI)
b. Heart Failure (HF)
c. Stroke (STK)
d. Children’s Asthma Care (CAC)
e. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
f. Nursing-Sensitive Care (NSC)
g. Perinatal Care (PC)
h. Pneumonia (PN)
i. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
j. Venous Thromboembolism (VTE)
STRATEGI
Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (P-
D-C-A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-C-A ini
dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter
Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu dan selanjutnya dikembangkan oleh
Deming sehingga metode analisis P-D-C-A sering disebut dengan “siklus
Deming”. P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan
secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A digunakan sebagai panduan bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa
berhenti dan selanjutnya akan meningkat ke keadaaan yang lebih baik (gambar
1).
Peningka
tan
A P Pemecahan masalah
C D
dan peningkatan
Standar
A P
Pemecahan
C D masalah
dan
Stand
peningkatan
ar Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan
PDCA
Pada gambar 1, pengidentifikasian masalah akan dipecahkan dan dicari
sebab-sebabnya serta menentukan tindak lanjut pemecahan masalah, dan hal
tersebut harus didasarkan pada fakta. Hal ini untuk menghindarkan adanya unsur
subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat dan bersifat
emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai acuan perbaikan selanjutnya, maka rumah sakit harus
menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement
under P-D-C-A Cycle) seperti diperlihatkan pada gambar 2.
(4)
Melaksanakan
Plan Do pekerjaan
Check
Action
Follow-up
Corrective
Action
Improvement
Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A dapat berfungsi jika sistem

informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam
langkah (gambar 3).
(1)
(6) (2)
Menentukan
Mengambil tindakan Menetapkan
Tujuan dan sasaran
yang tepat Metode untuk
Mencapai tujuan
Action Plan
(3) Menyelenggarakan
(5)
Pendidikan dan
Memeriksa akibat pelaksanaan latihan
Gambar 3. Siklus PDCA
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas adalah sebagai
berikut : Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran →Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Karumkit Penetapan
sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis data. Sasaran ditetapkan
secara konkret dalam bentuk angka kemudian disosialisasikan kepada seluruh
karyawan.
Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Metode yang ditetapkan harus rasional, harus diketahui oleh semua
karyawan, mudah dipahami, dan dapat diimplementasikan. Penetapan metode
harus mengacu pada standar pelayanan yang telah ditetapkan.
Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan →Do
Program pendidikan dan pelatihan bagi karyawan diperlukan untuk
pemahaman standar pelayanan dan program yang ditetapkan.
Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, mengacu pada standar pelayanan yang
telah ditetapkan dan kondisi yang dihadapi di lapangan.
Langkah 5. Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Pimpinan perlu memeriksa setiap pekerjaan yang dilaksanakan sudah
sesuai dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan. Hal yang harus
disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan.
Penyimpangan dari hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan dinilai berdasarkan
kebijakan dasar, tujuan, dan standar pelayanan yang telah ditetapkan.
Penyimpangan yang terjadi dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan
pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
Langkah 6. Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan terhadap akibat hasil pekerjaaan yang telah dilakukan
bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan,
maka penyebabnya harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar
tidak terulang lagi penyimpangan. Menghilangkan faktor-faktor penyebab yang
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
Metode PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang
efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Pencapaian kualitas pelayanan
diperlukan dukungan dan partisipasi dari pimpinan dan semua karyawan.
Partisipasi dalam pengendalian kualitas pelayanan dibutuhkan dalam semua
tahap pelaksanaan; mulai dari input, proses, dan output. Semua tahapan proses
harus ada keterpaduan, kerjasama yang baik antara karyawan dengan pimpinan,
sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan peningkatan kualitas
pelayanan.
B. KEGIATAN PELAKSANAAN PMKP
Kegiatan PMKP meliputi :
1. Indikator Mutu (Indikator Klinis, Manajemen, dan Sasaran
Keselamatan Pasien, Indikator Mutu Nasional, Prioritas Mutu Rumah
Sakit)
a. Pemilihan indikator mutu klinis
b. Pemilihan indikator manajemen
c. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
d. Pemilihan indikator mutu nasional
e. Pemilihan prioritas mutu Rumah Sakit
f. Penyusunan profil indikator
g. Penyusunan SK pengumpul data indikator mutu (PIC)
h. Analisa data indikator mutu
i. Melakukan edukasi/sosialisasi pengumpulan data
j. Pencatatan, pelaporan, analisa, dan validasi data
Cara menyusun indikator adalah sebagai berikut :

1. Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari tiap-tiap indikator ,
mengapa indikator tersebut penting dan dapat menunjukkan tingkat
kinerja organisasi/bagian/unit kerja
2. Kejelasan terminologi yang digunakan
3. Kapan pengumpulan data (kapan indikator harus di update), kapan
harus dianalisis, cara analisis, dan interpertasinya
4. Numerator dan denominator
5. Threshold (target)
6. Dari mana data diperoleh (sistem informasi untuk mendukung
perolehan data)
Indikator kunci yang dipilih tidak bersifat statis namun bersifat dinamis,
sehingga dapat berubah sesuai kebutuhan penilaian yang ingin
dikembangkan oleh Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
a. Indikator Klinis
Pemilihan indikator klinis dari 11 (sebelas) area klinis, ditentukan
berdasarkan antara lain :
- Prioritas tinggi
- Sederhana
- Mulai dengan sedikit indikator
- Data tersedia
- Ditingkatkan secara bertahap
- Dampak terhadap pengguna dan pelayanan
- Mengukur berbagai dimensi mutu
Langkah penentuan indikator klinis oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien :
1. Dapat merujuk/mengambil indikator yang ada di Standar Pelayanan
Minimal RS. Dipilih mana yang belum tercapai dan angkat menjadi
indikatorkunci,karena indikator kunci adalah indikator yang harus
dipantaulangsung oleh Karumkit RS, jadi pilih yang masih menjadi
masalahsehingga Karumkit dapat mengetahui adanya permasalahan
tersebut dan mengupayakan langkah-langkah perbaikannya.
2. Indikator yang sudah dipilih, ditetapkan oleh Karumkit dan dilengkapi
dengan profil/kamus indikator, formulir pencatatan harian, dan
formuliruntukrekapitulasi data.
Masing-masing area klinis minimal ada satu (1) indikator, sehingga

dalam area klinis ditentukan minimal ada sebelas (11) indikator klinis.
b. Indikator Manajemen
Masing-masing area manajemen minimal ada satu (1) indikator,
sehingga dalam area manajemen ditentukan minimal ada sembilan (9)
indikator manajemen yang akan dievaluasi.
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Masing-masing area sasaran keselamatan pasien minimal ada satu
(1) indikator, sehingga dalam area sasaran keselamatan pasien
ditentukan minimal ada enam (6) indikator sasaran keselamatan pasien
yang akan dievaluasi.
d. Indikator Mutu Nasional
Masing-masing unit mencatat/melaporkan indikator apa yang
berkaitan dengan ruangannya.
e. Prioritas mutu Rumah Sakit
1. Kepala unit kerja menuliskan topik permasalahan yang akan
diprioritaskan di bagian Topik Masalah;
2. Setiap topik masalah tersebut diberikan skor minimal 1 dan maksimal 5
berdasarkan elemen-elemen penilaian (urgency, seriousness, and
growth);
3. Skor tersebut dijumlah dan dituliskan jumlahnya di kolom ∑ skor;
4. Kepala unit kerja menandatangani form penentuan prioritas.
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penetapan 7 langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit,
meliputi :
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
b. Pelaksanaan sasaran keselamatan pasien, meliputi :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yagn efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik
- Pelaporan insiden sentinel, KTD, KNC, dari masing-masing unit
- Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada
Komite PMKP sesuai dengan alur pelaporan.
- Sesudah laporan insiden diterima, maka Komite PMKP akan
membuat risk matrix grading sesuai dengan kasusnya.
- Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakkukan
pembahasan bersama Komite PMKP dan manajemen rumah sakit.
- Pembahasan laporan insiden dilakukan seming satu kali dengna
dihadiri oleh pimpinan rumah sakit, komite PMKP, serta unit terkait.
- Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa
untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui
pertemuan dengan unit/staf terkait atau pembuatan RCA/FMEA
untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga
dapat diambil tindakan perbaikan.
- Setelah tidakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi
keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadia
yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal
tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif
maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar
permasalahannya.
d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis
- Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/FMEA hal pertama yang dilakukan adalah
pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang
mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/FMEA dan orang
yang mempunyai kompetensi sesuai kasus.
- Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemua Komite untuk membahas insiden yang
terjadi/kejadian yang potensial menimbulkan kejadian sentinel.
- Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan Komite disusun laporan dan diberikan
kepada Pimpinan Rumah Sakit sebagai wujud keterlibatan
pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
- Tindak lanjut
FMEA / AMKD adalah metode perbaikan kinerja dengan
mengidentifikasikan dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.Hal
tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.FMEA merupakan
proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi dan
mengantisipasi kesalahan sehingga meminimalkan dampak buruk.FMEA / AMKD
Dibuat 1 tahun sekali.
FMEA dapat dilakukan pada proses yang telah dilakukan saat ini dan proses
yang belum dilakukan atau baru akan dilakukan misalnya : pembelian alat baru,
redesain kamar operasi, dll.
Langkah-langkah FMEA :
1. Pilih proses beresiko tinggi dan bentuk Tim
2. Diagram/gambarkan alur proses dan Brainstorming modus
kegagalan /Failure Mode
3. Menentukan dampak /Effects
4. Prioritas modus kegagalan
5. Identifikasi penyebab
6. Redesain proses
7. Analisis dan uji coba proses
8. Implementasi dan monitor proses baru
3. Indikator Klinik Pelayanan Medis
- Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan
mengadakan pertemuan dengan ketua SMF/pimpinan unit.
- Sosialisasi program kepada SMF dan Manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait.
- Memasukkan data
Unit terkait/Komite PMKP memasukkan data indikator klinis
berdasarkan dari rekam medis.
- Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
- Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama satu tahun
untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan
kemudian menyusun laporan kepada pimpinan rumah sakit.
- Tindak lanjut
Menyusun rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen
dan kemudian melakukan rencana tindak lanjut.
4. Audit Klinis Pelayanan Medis

- Penetapan topik
- Ketua Komite Medik bersama dengan Komite PMKP rumah sakit
mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik
berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan topik juga
memperhatikan masukan direksi dan pihak-pihak lain.
- Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit
klinis tahun sebelumnya. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus
terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan ksus yang
banyak menimbulkan keluhan.
- Latar Belakang
- Instrumen audit : Kriteria, standar, pengecualian, sumber data
- Sampel : penentuan besar sampel, cara pengambilan sampel
- Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Komite PMKP
dan SMF akan melakukan proses pengukuran. Proses pengukuran dilakukan
dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan
standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer.
Pengambilan sampel audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data.
Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Komite PMKP dan SMF melakukan analisa
dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar
permasalahan (dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan
mengusulkan rencana perbaikan. Komite PMKP dan SMF menuliskan hasil
pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah
laporan.
Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut, maka Komite Medis dan Karumkit
memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila
berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana
perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Karumkit untuk persetujuan
anggaran yang diperlukan.
5. Clinical Pathway
- Menyusun panduan Clinical Pathway
- Pemilihan 5 (lima) area prioritas
Clinical Pathway yang ditetapkan tidak selalu sama setiap
tahunnya.Penetapan area prioritas berdasarkan :
- Identifikasi Populasi kasus terbanyak
- Perjalanan penyakit mudah diprediksi,etiologi penyakit
jelas,standar pelayanan dan asuhan keperawatan yang berbasis
bukti dan hasil bisa terukur
- Standarisasi biaya dan mengurangi biaya dengan mengurangi
length of stay
Penetapan area prioritas ditentukan melalui rapat Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien dan disetujui oleh Karumkit Rumah Sakit Tk IV 04.07.03
Dr.R.Ismoyo.
- Penyusunan Panduan Praktek Klinik, Clinical Pathway atau protokol
klinik
- Audit clinical pathway
Data pengisian formulir Clinical Pathway diisi oleh perawat penanggung

jawab ruangan, dokter dan coder.Penetapan area prioritas ditentukan melalui
rapat Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan disetujui oleh
Karumkit Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
6. Pendidikan Staf
- Pelatihan untuk karyawan baru tentang program Komite PMKP,
Program PPI, dan pelaksanaan K3
- Pelatihan dan workshop untuk karyawan/ SDM tentang program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung
terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
7. Pencegahan dan pengendalian infeksi

Hand hygiene (kebersihan tangan)
Untuk membudayakan hand hygiene ini, maka akan dilakukan beberapa
kegiatan, antara lain :
- Penyuluhan/edukasi/sosialisasi hand hygiene
- Pemasangan poster, banner, dan pembagian leaflet
- Pengadaan antiseptik hand rub di semua unit
- Audit kepatuhan hand hygiene
- Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
8. Penilaian Kinerja
Penilaian kinerja staf RS, tenaga profesi, pemimpin RS.Penilaian kinerja
bekerjasama dengan Direktorat SDM.
Penetapan target
1. Pemahaman mengenai target kerja (SMART)
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
2. Membandingkan target dengan realisasi (hasil kerja)
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
9. Evaluasi kontrak dan perjanjian kerjasama lainnya

10. Membuat pencatatan dan pelaporan, monitoring dan evaluasi
program PKMP
a. Pencatatan
- Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir
kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada
Karumkit.
- Pencatatan Indikator Mutu, sensus harian dilakukan oleh masing-
masing unit. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian
pemantauan indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran
keselamatan pasien, dilaporkan kepada Komite PMKP.
- Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. Setiap terjadi
insiden keselamatan
- Setiap terjadi insiden keselamatan pasien di unit, unit langsung
membuat laporan insiden untuk dilaporkan kepada Komite PMKP,
kemudian akan dilakukan investigasi.
- Proses pencatatan kegiatan PMKP melalui sensus harian di tiap unit
kerja.
- Tim Pengumpul data pertama dan kedua melakukan pengumpulan
dan analisa data.
- Hasil analisa data dari tim pengumpul data pertama dan kedua
dimasukkan ke Komite PMKP.
b. Pelaporan
Pelaporan dibuat alur laporan data dari tiap unit kerja disampaikan ke
Komite PMKP dan Karumkit RS. Dibuat feed back laporan insiden dari Komite
PMKP ke Karumkit RS kemudian ke unit kerja. Dalam pelaksanaannya agar data
tercatat dengan baik maka setiap ruangan disediakan formulir dan petugas
pencatat adalah penanggung jawab ruangan yang sudah ditunjuk.Pada akhir
bulan penanggung jawab ruangan/unit menyerahkan hasil formulir sensus harian
kepada Kepala Bagian Ruangan/Instalasi yang kemudian diteruskan ke Tim
Mutu.Data dikumpulkan dan direkapitulasi kemudian dilaporkan ke Komite PMKP.
Komite PMKP membuat analisa dan melaporkan hasil analisa tersebut ke
Karumkit RS.Agar data laporan dapat lebih mudah dibaca dan dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk table
dan grafik.
Laporan yang dibuat oleh Komite PMKP antara lain :
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden
dilaporkan kepada Komite PMKP
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator
klinik, inidikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien,
unutk direkap.
3. Laporan triwulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
4. Laporan evaluasi tahunan pelaksanaan program PMKP
5. Laporan-laporan insiden yang menyebabkan kondisi seperti Sentinel
dan KTD dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KPRS) Persi
ALUR PELAPORAN INSIDEN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
UNIT Atasan Langsung Unit

Laporan kejadian TIM KKPRS DIREKTUR KKP PERSI
R
(2x24 jam)
INSIDEN KTD
Atasan
Langsung
Tangani segera
Grading
Biru/ Merah/
Hijau kuning
Investigasi
sederhana
Laporan kejadian
Rekomendasi Hasil Investigasi
Analisa/ regrading
RCA
Feed Back
Pembelajaran/
ke unit Laporan Laporan
Rekomendasi
c. Monitoring Dan Evaluasi
Monitoring dan Evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah
untuk menilai indikator klinis dan keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan
dapat meningkat.
Kegiatan untuk memonitor dan mengevaluasi program PMKP melalui rapat
rutin tiap bulan untuk Komite PMKP dan rapat koordinasi dengan unit
terkait/manajemen tiap 3 bulan. Juga dilakukan Audit internal dan eksternal.
Monitoring
Monitorng program PMKP oleh Karumkit melalui pertemuan dengan
Pimpinan rumah sakit secara dan beberapa kegiatan melalui audit internal.
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi kegiatan dilaksanak setiap 6 bulan untuk ditindaklanjuti sesuai
masalah/kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang
ditetapkan, maka Karumkit mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk
didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses/SPO yang
ada saat ini.
BAB IX
PERTEMUAN / RAPAT
Pertemuan/rapat dilaksanakan:
- Rapat rutin dilaksakan setiap bulan sekali.
- Rapat sesuai kebutuhan, seperti :
 Setiap ada laporan kejadian (incident report), baik laporan KNC, KTD,
Sentinel, dll). Hal ini dimaksudkan agar segera dibahas berhubungan
dengan laporan yang masuk.
 Setiap ada kebijakan yang baru akan diberlakukan sehubungan dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 Rapat insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau
sesuatu hal yang perlu dibahas dengan segera.
BAB X
PELAPORAN
a. Pencatatan
- Pencacatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir
kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Karumkit.
- Pencatatan Indikator Mutu, sensus harian dilakukan oleh masing-masing
unit. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator
klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien,
indikator mutu nasional dilaporkan kepada Komite PMKP.
- Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. Setiap terjadi
insiden keselamatan
- Setiap terjadi insiden keselamatan pasien di unit, unit langsung membuat
laporan insiden untuk dilaporkan kepada Komite PMKP, kemudian akan
dilakukan investigasi oleh Tim Investigator.
- Proses pencatatan kegiatan PMKP melalui sensus harian di tiap unit kerja.
o PIC akan melakukan pengumpulan data berdasarkan sensus harian
dari masing-masing unit pelayanan, kemudian tim pengumpul data
pertama dan kedua melakukan analisa data.
- Hasil analisa data tim pengumpul data dilaporkan ke Komite PMKP.
b. Pelaporan
Pelaporan dibuat alur laporan data dari tiap unit kerja disampaikan ke
Komite PMKP dan Karumkit RS. Dibuat feed back laporan insiden dari
Komite PMKP ke Karumkit RS kemudian ke unit kerja. Dalam
pelaksanaannya agar data tercatat dengan baik maka setiap ruangan
disediakan formulir dan petugas pencatat adalah penanggung jawab ruangan
yang sudah ditunjuk.Pada akhir bulan penanggung jawab ruangan/unit
menyerahkan hasil formulir sensus harian kepada Kepala Bagian
Ruangan/Instalasi yang kemudian diteruskan ke Tim Pengumpul Data
(Pengumpul Data Pertama dan Kedua).Data dikumpulkan dan direkapitulasi
kemudian dilaporkan ke Komite PMKP.
Komite PMKP membuat analisa dan melaporkan hasil analisa tersebut ke
Karumkit RS.Agar data laporan dapat lebih mudah dibaca dan dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk
table dan grafik.
Laporan yang dibuat oleh Komite PMKP antara lain :
 Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden
dilaporkan kepada Komite PMKP
 Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinik,
inidikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, unutk
direkap.
 Laporan triwulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
 Laporan evaluasi tahunan pelaksanaan program PMKP.
 Laporan-laporan insiden yang menyebabkan kondisi seperti Sentinel dan
KTD dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)
Persi.
c. Monitoring Dan Evaluasi
Monitoring dan Evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk
menilai indikator klinis dan keselamatan pasien sehingga mutu pelayanan
dapat meningkat.
Kegiatan untuk memonitor dan mengevaluasi program PMKP melalui rapat
rutin tiap bulan untuk Komite PMKP dan rapat koordinasi dengan unit
terkait/manajemen tiap 3 bulan. Juga dilakukan Audit internal dan eksternal.
Monitoring
Monitorng program PMKP oleh Karumkit melalui pertemuan dengan Pimpinan
rumah sakit secara dan beberapa kegiatan melalui audit internal.
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi kegiatan dilaksanak setiap 6 bulan untuk ditindaklanjuti sesuai
masalah/kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang
ditetapkan, maka Karumkit mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk
didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses/SPO
yang ada saat ini.
d. Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan pelatihan-pelatihan internal
5. Laporan kegiatan PPI
6. Laporan pemantauan indikator mutu pelayanan rumah sakit
7. Laporan insiden keselamatan pasien
8. Laporan FMEA
BAB XI
PENUTUP
Demikian telah disusun Pedoman Pengorganisasian Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan kegiatan peningkatan
mutu yang berjalan secara berkesinambungan dan berkelanjutan.Diharapkan
dengan adanya pedoman Pengorganisasian Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu
pelayanan sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan yang ada di Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
Namun demikian upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh
pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja Rumah
Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo.
Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kekuatan, perlindungan dan
petunjukNya kepada kita semua, Aamiin.

Pedoman Pengorganisasian PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pengorganisasian PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 14.04.

PEDOMAN PENGORGANISASIAN PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT TK. IV Dr. R. ISMOYO

Rumah sakit merupakan bagian penting dari sistem kesehatan. Rumah

Struktur organisasi Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo berdasarkan

A. Visi Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo

“Menjadikan Rumah Sakit Dr.R.Ismoyo Sebagai Rumah Sakit Andalan

B. Misi Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo

D. Tujuan Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo

Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo sebagai unsur penunjang

SEKSI PELAYANAN &

SEKSI PEMBINAAN& SEKSI PENGEMBANGAN SDM SEKSI PENGAWASAN &

Struktur organisasi Rumah Sakit Tk IV 04.07.03 Dr.R.Ismoyo Kendari

BAGIAN. TATA USAHA

SUB BAG. HUKUM & KEPEGAWAIAN

BID.PELAYANAN MEDIK & KEPERAWATAN BID. PENGEMBANGAN SDM & BID.

SEKSI PEMBINAAN& PENGENDALIAN KEPERAWATAN SEKSI PENGAWASAN & PENGENDALIAN PELAYANAN

KELOMPOK JABATAN FUNGSIONAL

2) Kepala Rumah Sakit

7. Kainstal Bedah dan Anastesi

(1) Bidang pelayanan Medik dan Keperawatan

Rincian tugas yang dimaksud adalah sebagai berikut :

(2.1) Seksi Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM)

(2.2) Seksi Rekam Medik

(3) Bidang Pengawasan dan Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

(3.2) Seksi Pengawasan dan Pengendalian Pelayanan

(4) Pejabat Fungsional

(5) Satuan Pengawas Internal

KETUA KOMITE PMKP

TIM PENINGKATAN MUTU TIM MANAJEMEN RISIKO DAN

KOORDINASI INSTALASI / UNIT KERJA

Tugas pokok PMKP adalah :

1. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP Rumah Sakit.

1. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

1. Melaksanakan rencana kerja.

3. Koordinator Tim Mutu/Anggota

1. Melaksanakan rencana kerja.

4. Koordinator Tim Keselamtan Pasien Rumah Sakit/Anggota

5. Koordinator Tim ManajemenResiko/Anggota

a. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) bertanggung

Sumber daya utama yang diperlukan untuk penyelenggaraan Komite

1. Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan

2. Keselamatan Pasien (Patient Safety)

Terdapat 7 standar keselamatan pasien, yaitu :

Terdapat tujuh langkah menujuh keselamatan pasien rumah sakit, yaitu :

6. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

11. Kondisi Potensial Cedera (KPC)

- Patien care related risk

A. SASARAN DAN STRATEGI

Setiap area akan ditentukan indikator-indikator yang akan dianalisa dan

Pemiliihan indikator pada setiap area dengan berpedoman pada :

Pemilihan indikator mutu berdasarkan pada :

Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A dapat berfungsi jika sistem

Gambar 3. Siklus PDCA

Cara menyusun indikator adalah sebagai berikut :

Masing-masing area klinis minimal ada satu (1) indikator, sehingga

4. Audit Klinis Pelayanan Medis

Data pengisian formulir Clinical Pathway diisi oleh perawat penanggung

7. Pencegahan dan pengendalian infeksi

9. Evaluasi kontrak dan perjanjian kerjasama lainnya

ALUR PELAPORAN INSIDEN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN