PEDOMAN PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT TANDUN

DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,

padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena
pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia
yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di semua tingkatan.
Keselamatan pasien telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting terkait dengan keselamatan (safety) rumah
sakit yaitu; keselamatan passion (patient safety), keselamatan pekerja
atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah
sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan ‘bisnis” rumah sakit yang
terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek
keselamatan tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di rumah sakit.
Namun harus diakui bahwa kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan
apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas
utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu citra
perumahsakitan.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan
pasien, sesuai dengan sumpah yang diucapkan hypocrates kira-kira 2400
yang lalu, yaitu primum non nocare (first do not ham). Namun diakui
 dengan semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi
pelayanan kesehatan khususnya dirumah sakit maka semakin kompleks
dan berpotensi terjadinya kejadian tidak diharapkan KTD (adverse
event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan yang apabila tidak dikelola dengan baik dapat
menyebabkan kejadian yang tidak diharapkan.
Mengingat peningkatan mutu dan keselamatan pasien sudah menjadi
kebutuhan sekaligus tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan,
maka dipandang sangat perlu dibuat sebuah pedoman yang menjadi
acuan bagi manajemen dan seluruh karyawan Rumah Sakit Tandun
dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya. Pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ini merupakan kebijakan Rumah Sakit
Tandun tidak bersifat statis dan dapat dilakukan revisi kapan saja bila
dipandang perlu atau setidaknya ditinjau kembali untuk perbaikan setiap
dua atau tiga tahun sekali.

2. Tujuan
a. Tujuan umum

Sebagai sarana bagi manajemen dan seluruh staf Rumah Sakit

Tandun dalam memberikan pelayanan yang bermutu,
bermartabat dan berorientasi pada keselamatan dan kepuasan
pasien.

b. Tujuan khusus
 Terlaksananya sistem pelayanan yang mengutamakan
keselamatan pasien dan petugas yang memberi
pelayanan.
 Terbentuknya budaya organisasi serta motivasi yang
tinggi untuk peduli terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara kontinyu.
  Terlaksananya pencatatan dan pelaporan semua indikator
mutu pelayanan dan indikator keselamatan pasien

3. Sasaran

 Indikator sasaran klinis

Sasaran klinis adalah obyek yang dijadikan sebagai variabel

penilaian yang terukur terhadap suatu jenis pelayanan klinis
yang dilakukan Indikator ini merupakan ukuran obyektif dalam
bentuk kuantitatif terhadap proses manajemen atau dampak dari
asuhan pasien dan menjadi pertanda akan masalah yang
mungkin terjadi dan peluang perbaikan mutu klinik.
Indikator ini dapat digunakan untuk membantu menyoroti area
masalah dalam kinerja klinis sehingga dapat memberi informasi
atau medorong kegiatan peningkatan mutu. Sasaran klinis
tersebut ditentukan berdasarkan area, instalasi atau unit kerja
tertentu.
Pemilihan indikator tersebut harus mampu memenuhi empat criteria,
yaitu:
1. Sahih atau valid, yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek
yang akan dinilai

2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama

pada pengukuran berulang untuk waktu sekarang dan yang akan datang
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlah sampel
pengukuran tidak perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas
supaya tidak tumpang tindih.
  Indikator sasaran manajerial
Indikator sasaran manajerial adalah varibel yang digunakan
untuk mengukur aspek manajerial yang digunakan untuk
mendukung pencapaian sasaran dari indikator klinis yang
ditetapkan. Indikator tersebut adalah:
o Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk kebutuhan pasien.
o Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.

Beradasarkan Permenkes Nomor 117/MENKES/PER/VI/2011

menyatakan Setiap rumah sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah
Sakit (SIRS). SIRS merupakan sistem aplikasi pelaporan rumah sakit kepada
Kementrian Kesehatan yang meliputi:
a. Data identitas rumah sakit

b. Data ketenagaan yang bekerja di rumah sakit

c. Data rekapitulasi kegiatan pelayanan

d. Data kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat inap

e. Data kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat jalan

o Manajemen Resiko
o Manajemen penggunaan sumber daya
o Harapan dan kepuasan keluarga
o Demografi pasien dan diagnosis klinik
o Manajemen keuangan
o Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapatr menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staff
 BAB II
Pengertian Peningkatan Mutu

1. Pengertian
Gerakan moral keselamatan pasien rumah sakit saat ini telah menjadi issue
global. Menghadapi issue tersebut berbagai negara telah mengubah paradigma
dari quality menjadi safety and quality. Issue keselamatan pasien di rumah
sakitpun semakin berkembang. Di Indonesia, pencanangan keselamatan pasien
sudah dilakukan sejak bulan Agustus 2005 oleh Menteri Kesehatan.
Perencanaan Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien RS. Tandun
dirancang secara multidisiplin dan sistematik dengan dukungan dari Direksi dan
Dewan Pengawas/ PT. Nusa Lima Medika yang mengacu pada Visi, Misi,
Nilai–nilai dan Falsafah RS Tandun. Dalam pelaksanaannya perencanaan ini
merupakan integrasi antara upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mencegah dan mengurangi kesalahan medis (medical error prevention
and reduction) secara sistematis.
Pendekatan yang digunakan dalam rencana Peningkatan mutu mengacu
pada Siklus Peningkatan mutu (Quality Improvement cycle) dengan urutan
sebagai berikut : Merancang (Design), Mengukur (Measure), Mengkaji (Assess),
Meningkatkan / Memperbaiki (Improve)
Sedangkan Rencana Keselamatan Pasien RS. Tandun mengacu pada
Permenkes 1691 tahun 2011 yaitu Tujuh Langkah Keselamatan Pasien dan
Enam Sasaran Keselamatan Pasien.
Proses penetapan indikator klinis, manajerial dan sasaran keselamatan
pasien dilakukan dengan koordinasi interdisiplin dan melibatkan semua unsur
terkait. Pengukuran indikator mulai dari pengumpulan data (collecting), analisis
(analysis) dan peningkatan / perbaikan (improve). dilaksanakan dengan sistem
infomasi teknologi (IT system) dan disosialisasikan kepada semua bagian/ unit.
Dalam memberikan pelayanan kepada pasien, Rumah Sakit Tandun
senantiasa berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan memperbaiki sistem
pelayanan pasien, mengacu pada standar Akreditasi KARS versi SNARS edisi
1 secara bertahap ditahun 2018. Penilaian akreditasi yang telah dilaksanakan
yaitu program khusus 4 standar ( SKP, PPI, HPK, KKS ). Dan penambahan
penilaian standar dilakukan secara bertahap setiap tahunnya.
Agar peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit berjalan secara
sistematis, perlu dibuat perencanaan mutu dan keselamatan pasien RS. Tandun
yang sistematis, komprehensif dan terintegrasi, dipimpin oleh Kepala Rumah
Sakit dengan melibatkan seluruh pimpinan area klinik dan area manajerial
rumah sakit, agar risiko terjadinya insiden pada keselamatan pasien, pegawai
rumah sakit, pengunjung, pegawai pihak ketiga, serta asset rumah sakit dapat
diminimalisasi.
Terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. Tandun , secara
terintegrasi dan sistematik dengan pendekatan multidisiplin untuk mencegah dan
mengurangi kesalahan medis.

1. Tercapainya lingkungan Keselamatan Pasien di seluruh fasilitas RS. Tandun.

2. Meningkatnya pelaporan insiden keselamatan pasien.
3. Tercapainya pembelajaran terhadap insiden yang dilaporkan
dengan melakukan investigasi dan analisa akar masalah (RCA)
agar kejadian yang sama tidak terulang lagi.
4. Pengumpulan dan analisa indikator klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien.
5. Peningkatan mutu pelayanan dengan pencapaian target indikator yang
ditetapkan.
6. Mengurangi jumlah kesalahan pengobatan.
7. Mengurangi jumlah pasien jatuh.
8. Merancang ulang proses berisiko tinggi dengan metode FMEA.
9. Pemantauan dan meningkatkan area yang diidentifikasi melalui Kepuasan
Pasien.
 BAB III

Penetapan Organisasi

A. Berdasarkan Struktur Organisasi Mutu

Ketua Komit Mutu
Armaini, S.Kep
Sekretaris
Witriyeni,Amd.Keb

Sub Komite Mutu Sub Keselamatan Pasien

Sub Manajemen Resiko Ns.Dwi Hagita,S.Kep
dr. Aida
Armaini, S.Kep Ns.Arphyta Wahyuni, S.Kep
SaripaTanjung,Amd.Kep
Ayu Yuliani,S.Kep

B. Tugas dan fungsi Komite Mutu

1. Komite Mutu bertugas membantu Kepala atau Direktur Rumah Sakit
dalam pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan
pasien, dan manajemen risiko di Rumah Sakit.

2. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan

mutu, Komite Mutu memiliki fungsi:
a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan
penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit;

b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur

Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
c. Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran
indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator
tersebut;
d. Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
 e. Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator mutu;

f. Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk

pengumpulan data;
g. Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data
dari seluruh unit kerja;

h. Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator

prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit;

i. Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya,

satuan pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;
j. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;

k. Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan,

pendidikan, dan penelitian;

l. Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan

m. Penyusunan laporan pelakasanaan program peningkatan mutu.

C. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien, Komite
Mutu memiliki fungsi:

d. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan

pasien Rumah Sakit;
e. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur
Rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;

f. pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;

g. motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang

penerapan program keselamatan pasien;
 h. pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root
Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan
keselamatan pasien;

f. pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan;

g. melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan

h. penyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien

D. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen risiko, Komite
Mutu memiliki fungsi:

a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen

risiko Rumah Sakit;

b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur

Rumah Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
c. pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;

d. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;

e. pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup

tugasnya;

f. pemberian usulan rencana kontin gensi apabila kondisi yang tidak

normal terjadi;
g. pelaksanaan penanganan risiko tinggi;

h. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan

i. penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.

E. Komite Mutu juga melaksanakan fungsi persiapan dan penyelenggaraan akreditasi

Rumah Sakit.
 Ketua Komite Mutu
 Uraian Tugas

o Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program

kerja mutu

o Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan

operasional Komite Mutu secara efektif, efisien dan bermutu

o Mengumpulkan data indikator baik dari Koordinator

Peningkatan Mutu maupun dari Koordinator Keselamatan
Pasien RS dan unit kerja terkait

o Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator

mutu klinis RS maupun indikator mutu manajerial RS serta
indikator keselamatan pasien

o Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah

ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit dengan fokus utama pada
penggunaan PPK, clinical pathway dan indikator mutu kunci

o Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan

diubah menjadi informasi

o Melakukan validasi data mutu secara internal dan dilakukan

secara periodik

o Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan

keselamatan pasien secara regular melalui rapat staf

o Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan

pelatihan terhadap staf yang ikut serta dalam program Komite
Mutu
 Wewenang
o Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan
Program Komite Mutu
 o Meminta laporan pelaksanaan program mutu dari unit kerja
terkait
o Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Tandun terkait pelaksanaan program mutu pasien
o Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut rekomendasi dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
o Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Tandun
 Tanggung Jawab
o Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
o Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien
o Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Kepala Rumah Sakit Tandun
o Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi
yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit
o Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
o Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di
Komite Mutu
 Sekretaris Komite Mutu
 Uraian Tugas
o Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite Mutu
o Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
o Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
 o Menganalisis data Mutu bersama ketua dan anggota Komite Mutu
o Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis,
manajerial dan indikator sasaran keselamatan pasien
o Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite Mutu
o Mengorganisir kebutuhan logistik Komite Mutu
o Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
Komite Mutu
o Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan
lainnya.

 Wewenang
o Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
o Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Tandun terkait pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
o Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
dan keselamatan pasien dari unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Tandun
o Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja
di lingkungan Rumah Sakit Tandun dan pihak luar melalui
surat tertulis, email, dan telepon

 Tanggung Jawab
o Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Komite
Mutu.
o Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien
o Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif
kepada Ketua Komite Mutu
 Ketua Sub Peningkatan Mutu
 Uraian Tugas
o Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di Rumah
Sakit Tandun
o Menyusun panduan indikator mutu
o Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan
manajerial
o Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
o Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway
o Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
o Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
o Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu
secara periodik dengan standar nasional serta rumah sakit lain
yang sejenis.
o Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal
tentang pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical pathway
kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui surat
tertulis, email dan telepon
o Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
program komite mutu
o Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus
indikator mutu
o Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
o Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator
mutu berkoordinasi dengan unit terkait
o Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal
dengan data unit terkait
 o Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
o Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan
Informasi dalam mengunggah hasil pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan valid dan direkomendasi oleh Kepala
Rumah Sakit
 Wewenang
o Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator
mutu penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari
unit kerja terkait
o Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit Tandun terkait pelaksanaan pemantauan indikator
mutu serta pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal lainnya
yang berhubungan dengan mutu rumah sakit
o Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
dan pelaksanaan clinical pathway rumah sakit dari unit-unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit Tandun.

 Tanggung Jawab
o Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator
Mutu dan pelaksanaan clinical pathway
o Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway di Komite
Mutu
o Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan inovasi mutu dan pelaksanaan clinical
pathway dan Manajemen resiko di rumah sakit
o Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan
pemantauan indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway
serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite
Mutu
 o Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi
yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical
pathway rumah sakit.
 Ketua Sub Komite Manajemen Risiko
 Uraian Tugas
o Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen
o Melakukan monitoring pelaksanaan program
o Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko
rumah sakit
o Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
o Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
o Memberikan laporan tahunan kepada pemilik RS tentang
pencapaian program
o Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten
dan terus menerus.

 Wewenang
o Mengelola tim manajemen risiko RS
o Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko
di seluruh unit kerja rumah sakit
o Memberi masukan dan rekomendasi kepada Kepala rumah
sakit dengan tugas kegiatan manajemen risiko.

 Tanggung Jawab
o Terlaksananya program manajemen risiko rumah sakit
o Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan
yang menjamin pelaksanaan risiko di rumah sakit
o Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi
membahayakan pasien, staf, maupun pengunjung serta
mendukung pelaksanaan manajemen risiko dirumah sakit
 o Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di
rumah sakit.
 Ketua Sub Komite Keselamanatan Pasien
 Uraian Tugas
o Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan
Keselamatan Pasien RS sesuai dengan standar akreditasi
o Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
o Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
o Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui
pertemuan berkala
o Menyusun indikator keselamatan pasien RS
o Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
o Melakukan analisis untuk mencari akar masalah dari Insiden
Keselamatan Pasien
o Mengusulkan tindak lanjut dari hasil analisis serta melakukan
evaluasi pelaksanaannya
o Melaporkan hasil analisis kepada Ketua Komite Mutu.
o Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien
o Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal
rumah sakit tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
o Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit
terkait
o Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak
lanjut atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak
iharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel
o Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
 o Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan
manajemen resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan
FMEA.
 Wewenang
o Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan
pasien

o Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu

keselamatan pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait

o Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan

Rumah Sakit terkait pelaksanaan pemantauan indikator
keselamatan pasien dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan keselamatan pasien

o Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan

keselamatan pasien rumah sakit dari unit-unit kerja di
lingkungan Rumah Sakit Tandun.

 Tanggung Jawab
o Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program
Keselamatan Pasien

o Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan

indikator Keselamatan pasien di Komite Mutu.

o Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan

pemantauan program Keselamatan Pasien dan kegiatan-
kegiatan mutu lainnya kepada Ketua Komite Mutu.

o Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi

yang berhubungan dengan keselamatan pasien rumah sakit

o Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang

berhubungan dengan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit.
 BAB IV
Pengaturan Peran Pimpinan dalam Peningkatan Mutu RS
 Peran para pimpinan RS termasuk dalam mengembangkan program PMKP
sangat penting. Diharapkan pelaksanaan program PMKP dapat membangun
budaya mutu di RS
 Pimpinan RS memilih mekanisme pengukuran data untuk PMKP. Disamping
itu, pimpinan RS juga memberikan arahan dan dukungan terhadap
pelaksanaan program misalnya;menyediakan sumber daya yang cukup agar
komite mutu dapat bekerja secara efektif.
 Pimpinan RS juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan
melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di RS.
Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari komite mutu, atau
struktur lainnya. Koordinasi menggunakan pendekatan sistem untuk
pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi;
misalnya terdapat dua unit secara independen mengukur suatu proses atau
luaran yang sama
 Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program PMKP secara
berkala setiap triwulan kepada Direktir dan staff merupakan hal yang penting
informasi yang diberikan mencakup hasil pengukuran data, proyek perbaikan
mutu yang baru akan dilaksanakan atau proyek perbaikan mutu yang sudah
diselesaikan, hasil pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien, penelitian terkini
dan program kaji banding.
 Tanggung jawab direktur dan pimpinan RS adalah menetapkan Prioritas
perbaikan di tingkatan RS yaitu perbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluruh dan dapat dilakukan diberbagai unit klinis maupun non
klinis. Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk
indikator mutu prioritas RS(IMP-RS)
 BAB V
Peningkatan Mutu prioritas RS dan Profil Indikator
 Kriteria pemilihan prioritas
 Masalah yang paling banyak di RS
Sasaran keselamatan pasien meliputi enam sasaran keselamatan
pasien (SKP).
 Jumlah yang banyak (high volume)
Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan misalnya
pd yan nya berisiko tinggi& terdapat masalah dalam yan tsb,
seperti pd yan hemodialisa serta yan kemoterapi. Pemilihan yan
klinis prioritas dapat menggunakan kriteria pemilihan prioritas
pengukuran dan perbaikan.
 Proses berisiko tinggi (high process)
Tujuan strategis RS misalnya RS ingin menjadi RS rujukan
untuk pasien kanker. Maka prioritas perbaikannya dapat dalam
bentuk Key Performance Indicator (KPI) dapat berupa
peningkatan efesien, mengurangi angka readmisi, mengurangi
masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu yan yang
diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
 Ketidakpuasan pasien dan staff
Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan
berdampak luas/ menyeluruh di RS yang dapat diterapkan di
beberapa unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi
serah terima dan lain-lainnya.
 Kemudahan dalam pengukuran
Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif
terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan
analisa FMEAatau dapat diambil dari profil risiko.
 Ketentuan pemerintahan/ persyaratan eksternal
Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan (apabila
 ada).
 Sesuai dengan tujuan strategis RS
 Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experiece)

 Profil Indikator
 Judul indikator
 Dasar pemikiran
 Dimensi mutu
 Tujuan
 Definisi operasional
 Jenis indikator
 Satuan pengukuran
 Numerator (pembilang)
 Demominator (penyebut)
 Target pencapaian
 Kriteria inklusi dan eksklusi
 Formula
 Metode pengumpulan data
 Sumber data
 Instrumen pengambilan data
 Populasi/ sampel (besar sampel dan cara penfambilan sampel)
 Periode pengumpulan data
 Periode analisis dan pelaporan data
 Penyajian data
 Penanggung jawab
 BAB VI
Peningkatan Mutu Unit