PROGRAM PMKP RSUD KAB.

NUNUKAN

I. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakn cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan
dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin
kritis, mutu pelayanan RS tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberi pelayanannya, karena muara dari pelayanan RS adalah
pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah
yang terungkap (Jacobalis S, 1989)

II. Latar belakang

Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek, padat pakar dan padat
modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia
yang professional baik dibidang medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, RS harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di semua tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di RS sudah diawali dengan penilaian akreditasi RS yang
mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses.

Pada kegiatan ini, RS harus melakukan berbagai standard an prosedur yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrument mutu pelayanan RS yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil(output).
Tanpa mengukur hasil kinerja RS tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah
disusun bertujuan mengukur kinerja RS serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

III. Tujuan

Tujuan Umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien RS

Tujuan Khusus :

- Meningkatkan mutu pelayanan klinis

- Meningkatkan mutu manajemen
- Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

IV. Kegiatan Pokok dan rincian kegiatan

a. Clinical Pathway
Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap
langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
 keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangkauan waktu
tertentu selama di RS (Firmanda.D, 2008)

Format CP yang diterapkan terlampir pada lampiran pedoman PMKP. Evaluasi dan perbaikan dari CP
tersebut diatas dilakukan minimal tiap 6 bulan sejak pelaksanaannya, oleh tim CP.

b. Indikator mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja, surveilan PPI)
Indicator area klinis adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai perubahan dalam
bidang klinis. Indicator area manajemen adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam bidang manajemen
Indicator sasaran keselamatan Pasien
1. Ketepatan identifikasi pasien: RS mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif : RS mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert): RS mengembangkan suatu
pendekatan untk memperbaiki keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert)
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : RS mengembangkan suatu
pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : RS mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh : RS mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
resiko pasien dari cedera karena jatuh
c. Keselamatan pasien (IKP, risk manajemen, FMEA)
Indicator keselamatan pasien adalah suatu variable yang digunakan untuk menilai perubahan
dalam keselamatan pasien.
Risk manajemen/manajemen resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis
dan administrative yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun
prioritas dalam menangani resiko cedera terhadap pasien, staf RS dan pengunjung, serta resiko
Kerugian terhadap Institsi RS itu sendiri.
Failure mode and effects analiysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses proaktif dalam
memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi,
dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu
dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien.

d. penilaian kinerja (RS, Unit kerja,para pimpinan RS, tenaga profesi, staf )

e. evaluasi kontrak dan perjanjiannya lainnya

f. diklat PMKP

pelaksanaan diklat PMKP berisi

1. Penjelasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS

2. Cara menyusun program PMKP
3. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP
5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu dan pelayanan pasien
6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah disusun RS

g. program PMKP di unit kerja

Program direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala oleh kepala unit kerja.
Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada TIM PMKP RS

h. pencatatan dan pelaporan

suatu system untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,analisis dan solusi untuk
pembelajaran

1. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala
 Harian (laporan dari IRNA)
 Mingguan (laporan kepala ruang)
 Bulanan (laporan ke Pemilik )
 Tahunan (laporan kepala Unit kerja dan laporan pemilik)

Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :

1. Laporan langsung ke Tim PMKP/Direktur (secara teratur dan insidentil)

2. Rapat kerja unit
3. Rapat kerja bulanan
4. Rapat kerja manajemen
5. Rapat komite-komite
6. Rapat koordinasi

V. Cara melaksanakan kegiatan dengan menggunakan metode siklus PDSA (plan, do, study,
action )

Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS menggunakan metode siklus PDCA
(plan, do, check and action), rencanakan, kerjakan, cek, tindak lanjut adalah suatu proses pemecahan
masalah 4 langkah alternative yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode ini
dipopulerkan olehy W. Edward Deming yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas
modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming. Dming sendiri selalu merujuk metode ini
sebagai siklus Shewhart, dari nama Walter A. Shewart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian
kualitas statistic. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA untuk lebih menggambarkan
rekomendasinya.

VI. Sasaran

-area klinis

1. asesmen pasien : pasien baru masuk rawat inap yang mendapat asesmen awal medis dalam 24 jam

2. laboratorium : waktu tunggu pemeriksaan darah rutin < 15 menit

3. radiologi : waktu tunggu rontgen pemeriksaan thorak 15-20 menit

4. prosedur bedah :

5. penggunaan antibiotika : operasi bersih tanpa antibiotik

7. penggunaan anestesi dan sedasi : pasien paska pembiusan ditranfer dari recoveri room ke ruang
rawat inap sesuai dengan aldrette score dan bromaid score

8. darah dan produk darah : angka reaksi tranfusi

9. rekam medis : kelengkapan pengisian berkas rekam medik

10. pencegahan dan pengendalian infeksi : angka infeksi luka infuse < 5 % (phlebitis)

- area manajemen resiko

1. pengadaan rutin alkes dan obat ketersediaan obat/alkes obat

2. Pelaporan ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien

3. manajemen resiko kejadian tertusuk jarum suntik

4. manajemen Sumber daya utilisasi CT Scan

5. kepuasan survey kepuasan pasien

6. kepuasan staf survey kepuasan karyawan

7. manajemen keuangan angka CRR

8. Demografi dan diagnosis klinis 10 penyakit terbanyak klinis

9. PPI alat pelindung diri 100%

-sasaran keselamatan pasien

 Ketepatan identifikasi pasien : kepatuhan melakukan identifikasi saat melakukan tindakan

 Peningkatan komunikasi yang efektif : penggunaan SBAR
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : kepatuhan dokter bedah dalam
memberi tanda pada lokasi yang akan dioperasi
 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : kepatuhan petugas dalam melakukan
cuci tangan menurut WHO
 Pengurangan resiko pasien jatuh : pemeriksaan berkala fasilitas yang berkaitan dengan resiko
 Pelabelan penggunaan obat high alert: kepatuhan pemberian label obat-obatan high alert

VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan (terlampir)

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
- Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala

 Harian (laporan dari IRNA)

 Mingguan (laporan kepala ruang)
 Bulanan (laporan ke Pemilik )
 Tahunan (laporan kepala Unit kerja dan laporan pemilik
- Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
 Laporan langsung ke Tim PMKP/Direktur (secara teratur dan insidentil)
 Rapat kerja unit
 Rapat kerja bulanan
 Rapat kerja manajemen
 Rapat komite-komite
 Rapat koordinasi
IX. Penutup
Demikian telah disusun program kerja PMKP RSUD Kab. Nunukan. Diharapkan dengan
laporan kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu
pelayanan.
NO CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN SASARAN
KEGIATAN
1 Melakukan penilaian Menentukan minimal 5 Terdapat 5 Pertemuan dengan staf
kepatuhan penggunaan area prioritas dengan area medis untuk menentukan
PPK/CP/Protokol/Algoritma focus pengunaan PPK, prioritas utk 5 area prioritas
pada kasus prioritas yang CP, dan atau Protokol menilai
sudah ditetapkan Klinis kepatuhan
terhadap
standar
asuhan klinis
Melakukan Terdapat Melakukan Audit dan
pengumpulan data hasil audit analisa serta rekomendasi
kepatuhan PPK,CP, dan
Protokol dan alogaritma rekomendasi
dan melakukan analisa perbaikan
utk perbaikan
Mengkomunikasikan Terdapat Pertemuan dengan staf
hasil analisa dan bukti medis
rekomendasi perbaikan komunikasi
utk meningkatkan
kepatuhan terhadap
PPK
2 Melakukan pengukuran Menentukan cara Terdapat Melakukan analisa data
mutu dan keselamatan analisa yang tepat software dalam melakukan
pasien pada semua unit dalam melakukan yang pengukuran mutu dan
pengukuran mutu dan digunakan keselamatan pasien pada
keselamatan pasien setiap unit
3 Mengkomunikasikan hasil Menentukan cara Semua unit Melakukan pertemuan
evaluasi mutu dan mengomunikasikan yang terkait dengan semua unit terkait
keselamatan pasien hasil dari evaluasi mutu
dan keselamatan pasien
4 Melakukan perbandingan Menentukan cara Pokja dan Melakukan perbandingan
data dengan RS lain perbandingan data komite data dengan RS lain
dengan RS lain PMKP
5 Manajemen keselamatan Menentukan 6 sasaran Terdapat 6 Pertemuan dengan unit
pasien keselamatan pasien area sasaran yang ada di RS
keselamatan
pasien utk
menilai
kepatuhan
dari petugas
dan
pemeriksaan
berkala
semua
fasilitas yang
berkaitan
 dengan
resiko
6 Manajemen resiko RS Menentukan 9 area Terdapat 9 Pertemuan dengan
manajemen resiko area seluruh unit manajemen
manajemen yang terkait
resiko untuk
menilai
seluruh
pelaksanaan
yang
dilakukan
7 Meningkatkan peran serta Menentukan peran Pasien dan Sosialisasi bersama HPK
pasien dan keluarga dalam serta keluarga dan keluarga dan SKP dalam
keselamatan pasien pasien dalam memberikan sosialisasi
keselamatan pasien pasien dan keluarga
8 Diklat PMKP Mengikuti diklat PMKP Pokja PMKP Mengikuti diklat PMKP
dan Komite yang diadakan oleh KARS
PMKP
9 Evaluasi kontrak terkait Menentukan waktu Unit terkait Melakukan pengumpulan
pelayanan klinis evaluasi kontrak data yang telah dilakukan
pelayanan klinis oleh masing-masing unit
10 Pengendalian dokumen Menentukan waktu Unit terkait Melakukan pemeriksaan
dalam pengendalian untuk setiap dokumen
dokumen yang diperlukan
KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN DAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

2018
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2
1 Menentukan minimal 5 area prioritas dengan focus
penggunaan pedoman klinis, CP dan atau protocol
klinis
2 Melakukan pengumpulan data kepatuhan PPK, CP,
protocol
Dan algoritma dan melakukan analisa untuk perbaikan
3 Mengkomunikasikan hasil analisa dan rekomendasi
perbaikan utk meningkatkan kepatuhan terhadap PPK
4 Mereview dan menetapkan pengukuran mutu dan
keselamatan pasien disetiap unit, dan dilengkapi
dengan profilnya
5 Memilih dan menetapkan pengukuran utama Mg
3
6 Melakukan pengukuran mutu dan keselamatan pasien Mg Mg Mg Mg
1 1 1 1
7 Melakukan validasi Mg Mg Mg
1 1 1
8 Melakukan analisa pencapaian pengukuran mutu dan Mg Mg Mg
keselamatan pasien serta rekomendasi tindak lanjut 3 3 3
9 Melaksanakan tindaklanjut hasil rekomendasi Mg Mg Mg
4 4 4
10 Memberikan laporan kegiatan pengukuran mutu dan Mg Mg Mg
keselamatan pasien kepada setiap kepala unit 2 2 2
11 Memberikan laporan kegiatan pengukuran mutu dan Mg Mg Mg Mg
keselamatan pasien kepada seluruh staf 3 3 3 3
12 Mengidentifikasi RS yang sebanding untuk dilakukan Mg
perbandingan data 1
13 Melakukan perbandingan data Mg
4
14 Menetapkan insiden yang termasuk KTD, KNC, dan KTC Mg
3
15 Melakukan pengumpulan data insiden yang terjadi di Setiap hari
RSUD Kab. Nunukan
16 Melakukan analisis terhadap insiden yang terjadi insidental
17 Melakukan perbaikan hasil analisa insidental
18 Mengidentifikasi resiko RS Mg
3
19 Melakukan manajemen resiko Mg
1
20 Berkoordinasi dengan panitia PPI dan Panitia K3 utk Mg
melakukan manajemen resiko khusus yaitu ICRA dan 3
HVRA
21 Melakukan FMEA untuk proses resiko tinggi minimum 1 Mg
kali 1
22 Melakukan kampanye agar pasien dan keuarga lebih Mg
berperan aktif dalam keselamatan pasien 3
23 Melakukan orientasi mutu dan keselamatan pasien insidental
untuk karyawan baru
24 Melakukan pelatihan mutu dan keselamatan pasien Mg
untuk jajaran manajer (S/ Karu) 3
25 Melakukan pelatihan manajemen resiko Mg
2
26 Mengikuti pelatihan eksternal untuk peningkatan Mg
 kompetensi panitia PMKP 3
27 Mendata kontrak pelayanan klinis Mg
1
28 Berkoordinasi dengan kepala unit terkait untuk Mg
memastikan dilakukan evaluasi terhdp pihak ke 3 yang 3
bekerjasama dengan RS
29 Memastikan formulir yang digunakan masih berlaku Mg
4
30 Memastikan regulasi yang digunakan masih berlaku Mg
4
31 Memperbaiki system pengendalian dokumen Mg
3