Perihal : Permohonan surat izin praktek Perawat (SIPP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kab.Nunukan

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis kelamin :

Lulusan :

Tahun Lulus :

Alamat praktek :

Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek perawat (SIPP)

1. Ke 1 di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan yang beralamat dijalan

Ujang Fatimah, Desa Binusan, Kecamatan Nunukan, Kabupaten Nunukan.
2. Ke 2 di praktek mandiri keperawatan yang beralamat di …………………………………
………………………………………………………………………………………………......

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan

1. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

2. Rekomendasi Atasan Langsung
3. Fotocopy STR
4. Fotocopy KTP
5. Pas foto 4x6 (2 lembar)
6. Ijazah Terakhir

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami
sampaikan terima kasih.

Nunukan, ……………………….

Pemohon

………………………………………

Nira.

Form permohonan SIPP

DPK PPNI RSUD KAB.NUNUKAN