Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepada :

Terapi Wicara Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Dokter Gigi/Dokter Spesialis Kota pasuruan
di
Pasuruan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
NIP / NRP / NRPTT :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) :
Tempat bekerja :
Alamat rumah :
Anggota organisasi profesi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Terapi Wicara pada :

1. Sarana kesehatan pemerintah

Nama sarana :
Alamat :

2. Sarana kesehatan swasta

Nama sarana :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
b. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Terapi Wicara (STRTW) yang masih berlaku
c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
d. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal
mulai bekerja
f. Surat pernyataan mentaati peraturan
g. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 (2 lembar)

Demikian atas perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Pasuruan,
Yang memohon

---------------------------------
 SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Pekerjaan / Tempat bekerja : .........................................................................
Alamat rumah : .........................................................................

Dengan ini menyatakan BERSEDIA mentaati peraturan sebagai berikut :

1. Mentaati segala peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan
2. Mentaati kode etik profesi yang berlaku;
3. Melakukan kerja tenaga terapi wicara sesuai kewenangan yang diberikan berdasarkan
pendidikan dan standar profesi;

Apabila di kemudian hari ternyata kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan maka
kami bersedia diambil tindakan berupa pencabutan SIK.Terapi Wicara ataupun dikenakan sanksi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, ………………………………

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6.000

----------------------------------------

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………...................…….....................
Alamat rumah : ……………………...................…….....................
Jabatan : ……………………...................…….....................

Atas nama sarana :

Nama : ……………………...................…….....................
Alamat : ……………………...................…….....................

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama lengkap : ……………………...................…….....................
Alamat rumah : ……………………...................…….....................
Jabatan : ……………………...................…….....................

Terhitung mulai tanggal ............................ sampai dengan saat ini masih bekerja pada sarana
Pelayanan Kesehatan yang saya pimpin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai mana
mestinya.

……………….., ………………………

Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

------------------------------------------

BERKAS PERMOHONAN SIKTW

(SURAT IJIN KERJA TERAPI WICARA)

Nama pemohon :
Puskesmas/RS/Swasta :
Alamat :
Tanggal terima :

NO. JENIS BERKAS ADA TIDAK

ADA
1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan
2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Terapi Wicara (STRTW) yang
masih berlaku
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
6. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang
menyatakan tanggal mulai bekerja
7. Surat pernyataan mentaati peraturan
8. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 (2 lembar)
9 Map warna biru

Pasuruan,

Korektor
Kepala Seksi SDM Bidang Kesehatan
Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

_______________________________