Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGAJUAN BERKAS BERKAS KLAIM

Nomor : 445/128 /RSMRB/2018

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan November 2017
Susulan 1, yaitu sebagai berikut :

Jenis Berkas Pengajuan TXT Pengajuan


pelayanan Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Jumlah Biaya Keterangan
Kasus Kasus
Rawat Jalan 54 10.834.500 54 10.834.500
Rawat Inap 70 246.671.100 70 246.671.100
Jumlah 124 257.505.600 124 257.505.600

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KLOK Barito Kuala
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Marabahan, 1 Maret 2018

Yang Mengajukan Berkas,


RSUD H. Abdul Aziz Marabahan

dr. H. Fathurrahman,M.Sc, Sp.PD


Direktur

Anda mungkin juga menyukai