1.bku Blud Terusan 2020

Lampiran IV :Surat Edaran Manteri Dalam Negeri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014
BUKU KAS BENDAHARA BLUD TERUSAN TENGAH DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA
Kepala FKTP : NURAHMAT,S.Kep

Bendahara BLUD : MAMAD SAHRONI
Bulan : JANUARI 2020
KODE NO.
NO TANGGAL URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5 6 7 8
1/2/2019 Pada hari ini Kamis tanggal Dua Bulan Januari tahun Dua
1 Ribu Dua Puluh BKU BLUD Terusan Tengah di buka dengan 207,682 -
Saldo Bulan Lalu :
2 15/1/2020 1/K Terima dana Kapitasi JKN 35,989,750
Jumlah bulan Januari 2020 36,197,432 - 36,197,432

Jumlah sampai dengan bulan Januari 2020 36,197,432 - 36,197,432
Pada hari ini Jum'at tanggal tiga puluh satu bulan Januari tahun dua ribu Dua Puluh, buku kas umum ditutup oleh bendahara pengeluaran dengan
keadaan sbb :
Jumlah pendapatan .............................................................................Rp. 36,197,432

Jumlah Belanja .............................................................................Rp. -
Saldo .............................................................................Rp. 36,197,432
dengan rincian : 35,989,750

1. Pada Bank Rp. 36,197,432 25,000,000
2. Pada Kas Rp. 34,613 10,989,750
3. Pada Panjar Rp. Nihil
Jumlah Rp. 36,232,045
Mengetahui : Bendahara BLUD

Kepala FKTP BLUD Terusan Tengah UPT Puskesmas Terusan Tengah,
NURAHMAT,S.Kep MAMAD SAHRONI

NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN


Bulan : FEBRUARI 2020
KODE NO.
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5 6 7 8
3 1/2/2010 Saldo Bulan Lalu 36,232,045
7/2/2020 5.2.2.03.17 2/k Pembayaran Jasa Medik Untuk Bulan Januari 2020 An.
4 dr.Dedy Prasetyo dkk 21,593,850
5 17/02/2020 3/k Terima Dana Kapitasi JKN bulan Februari 2020 35,614,900
Jumlah bulan Februari 2020 71,846,945 21,593,850 50,253,095

Jumlah sampai dengan bulan Februari 2020 71,846,945 21,593,850 50,253,095
Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh Sembilan bulan Februari tahun dua ribu dua puluh, buku kas umum ini ditutup oleh bendahara BLUD
dengan keadaan sbb :

Jumlah Belanja .............................................................................Rp. 21,593,850
Saldo .............................................................................Rp. 50,253,095
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp. 41,812,332
2. Pada Kas Rp. 8,440,763
Jumlah Rp. 50,253,095

Kepala FKTP Terusan Tengah UPT Puskesmas Terusan Tengah,

NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ


Bulan : MARET 20120
KODE NO.
NO TANGGAL REKENING BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO
1 2 3 4 5 6 7 8
6 3/2/2020 Saldo Bulan Lalu 50,253,095
7 4/K Terima dana Kapitasi JKN bulan Maret 2020 35,320,375
Jumlah bulan Maret 2020 85,573,470 - 85,573,470

Jumlah sampai dengan bulan Maret 2020 85,573,470 - 85,573,470
Pada hari ini Selasa tanggal tiga puluh bulan Maret tahun dua ribu Dua Puluh, buku kas umum ini ditutup oleh bendahara BLUD dengan keadaan
sbb :
Saldo .............................................................................Rp. 85,573,470
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp. 77,132,707
2. Pada Kas Rp. 8,440,763
Jumlah Rp. 85,573,470
NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002

Nomor : 900/2280/SJ


Bulan : MARET 2020
KODE NO.
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5 6 7
Pada hari ini Selasa tanggal tiga puluh bulan maret
tahun dua ribu dua puluh BKU JKN
Puskesmas Terusan Tengah di tutup dan diperiksa
oleh Atasan langsung dengan perincian sebagai
berikut :
8 Penerimaam dari tanggal 2 Januari 2020 s/d 30 Maret 2020 = 107,167,320
9 Pengeluaran dari tanggal 2 Januari 2020 s/d 30 Maret 2020 = 21,593,850
Dana JKN masuk - keluar = 85,573,470
Saldo Buku = 85,573,470
Saldo Pada Bank = 77,132,707
Saldo Pada Kas = 8,440,763
Perbedaan = NIHIL
Atasan Langsung :
Bendahara BLUD Kepala Puskesmas Terusan Tengah
UPT Puskesmas Terusan Tengah, Kecamatan Bataguh,
MAMAD SAHRONI NURAHMAT, S. Kep

NIP. 19810116 201406 1 002 NIP. 19750725 199603 1 005
Jumlah pendapatan .............................................................................Rp. -

Saldo .............................................................................Rp. -
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp.
2. Pada Kas Rp.
Jumlah Rp. -

NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ


Bulan : APRIL 2020
KODE NO.
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5 6 7 8
10 2/4./2020 Saldo Bulan Lalu 85,573,470
11 4/15/2020 5 /k Terima dana Kapitasi JKN bulan April 2020 35,864,125
Jumlah bulan April 2020 121,437,595 - 121,437,595

Jumlah sampai dengan bulan April 2020 121,437,595 - 121,437,595
Pada hari ini Kamis tanggal tiga puluh bulan April tahun dua ribu Dua Puluh , buku kas umum ini ditutup oleh bendahara BLUD dengan keadaan
sbb :

Saldo .............................................................................Rp. 121,437,595
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp. 112,996,832
2. Pada Kas Rp. 8,440,763
Jumlah Rp. 121,437,595


NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ


Bulan : MEI 2020
NO TANGGAL KODE NO. URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

REKENING BUKTI
1 2 3 4 5 6 7 8
12 2/5./2020 Saldo Bulan Lalu 121,437,595
Pembayaran Jasa Pelayanan Kapitasi JKN untuk bulan

13 5/2/2020 6/K Februari,Maret dan April 2020 an.dr Dedy Prasetyo dkk 64,079,640
14 5/11/2020 7/K Terima Dana Talangan Kop Bumi 204,960
15 5/15/2020 8/K Terima Dana Jasa Kapitasi JKN Bulan Mei 2020 30,738,625
Jumlah bulan Mei 2020 152,381,180 64,079,640 88,301,540

Jumlah sampai dengan bulan Mei 2020 152,381,180 64,079,640 88,301,540
Pada hari ini Sabtu tanggal tiga puluh bulan Mei tahun dua ribu Dua Puluh , buku kas umum ini ditutup oleh bendahara BLUD dengan keadaan
sbb :

Saldo .............................................................................Rp. 88,301,540
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp. 79,860,777
2. Pada Kas Rp. 8,440,763
Jumlah Rp. 88,301,540


NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ

Bulan : JUNI 2020
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5 6 7 8
2/6/2020
16 Saldo Bulan Lalu 88,301,540
04/06/2020 9/K Pembayaran Jasa Pelayanan Kapitasi JKN Untuk Bulan Mei 18,443,175
17 2020 an.dr.Dedy Prasetyo
15/06/2020 10/K Terima dana Kapitasi JKN bulan Juni 2020

18 34,892,575
25/06/2020 11/K Terima dana JKN Non Kapitasi Juni 2020

19 44,948,700
168,142,815
Jumlah bulan Juni 2020 18,443,175 149,699,640
168,142,815
Jumlah sampai dengan bulan Juni 2020 18,443,175 149,699,640
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga puluh bulan Juni tahun dua ribu Dua puluh, buku kas umum ini ditutup oleh bendahara Pembantu Pengeluaran
JKN dengan keadaan sbb :
Saldo .............................................................................Rp. 149,699,640
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp. 141,258,877
2. Pada Kas Rp. 8,440,763
Jumlah Rp. 149,699,640


NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ


Bulan : JUNI 2020
KODE NO.
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5 6 7
Pada hari ini selasa tanggal tiga puluh Bulan Juni
Tahun Dua Ribu Dua Puluh BKU JKN
UPT Puskesmas Terusan Tengah di tutup dan
diperiksa oleh Atasan langsung dengan perincian
sebagai berikut :
20 Penerimaam dari tanggal 1 April 2020 s/d 29 Juni 2020 = 146,444,025
21 Pengeluaran dari tanggal 1 April 2020 s/d 29 Juni 2020 = 82,522,815
63,921,210 -
Saldo Buku = 63,921,210
Perbedaan = NIHIL
Atasan Langsung :

NIP. 19810116 201406 1 002 NIP. 19750725 199603 1 005

Saldo .............................................................................Rp. -
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp.
2. Pada Kas Rp.
Jumlah Rp. -

NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ


Bulan : JULI 2020
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5 6 7 8
22 1/7./2020 Saldo Bulan Lalu 149,699,640
03./07/2020 522.03.17 12/K Pembayaran Jasa Pelayanan Kapitasi JKN Untuk Bulan Juni
23 2020 an.dr.Dedy Prasetyo 20,935,545
03/07/2020. 522,32.01 13/K Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Rangka Rapat 4,072,000
24 Kerja Tehnis Tahun 2020 di Banjarmasin Sesuai dengan
Surat Tugas No.200/TU/PKM-TT/090/II/2020
03/07/2020. 522.01.01 14/K Belanja Barang Penimbunan Halaman Belakang Ranap UPT 30,000,000
Puskesmas Terusan Tengah T.a 2020
23 15/07/2020 15/K Terima Jasa Kapitasi JKN Bulan Juli 2020 34,601,875
23/07/2020. 522.03.17 16/K Belanja Jasa Non Kapitasi JKN UPT Puskesmas Terusan
24 Tengah Th.2018,2019 dan Th,2020 21,148,700
23/07/2020. 522.03.17 17/K Belanja Jasa Non Kapitasi JKN Puskesmas Terusan Tengah
25 ( Persalinan ) Th.2018,2019 dan Th,2020 23,800,000
23/07/2020. Belanja Perjalanan Dinas Rapat Koordinasi Konvergensi

26 522,32.01 18/K Percepatan Penurunan Stunting di Kapuas Sesuai Dengan 920,000
Surat Tugas No.890/TU.PKM-TT/090/VI/2020
23/07/2020. Belanja Perjalanan Dinas Konsultasi RUK DAK NON FISIK
27 522,32.01 19/K Tahun 2021 Sesuai dengan Surat Tugas No.766/TU/PKM- 1,660,000
TT/090/VI/2020
23/07/2020. Belanja Perjalanan Dinas Konsul dan Menyerahkan Hand
28 522,32.01 20/K Out serta File RUK DAK NON FISIK 2021 Sesuai dengan 1,155,000
Surat Tugas No.767/TU/PKM-TT/090/VI/2020
23/07/2020. Belanja Perjalanan Dinas Update Data ASPAK Puskesmas
29 522,32.01 21/K Terusan Tengah 2020 sesuai Dengan Surat 607,500
No.761/TU/PKM-TT/090/VI/2020
23/07/2020. Belanja Perjalanan Dinas Konsultasi Perubahan Specimen
30 522,32.01 22/K Rekening BLUD Sesuai Dengan Surat Tugas 1,155,000
No.605/TU/PKM-TT/090/VI/2020
23/07/2020. 23/K Pengembalian Kelebihan Jasa Kapiatasi JKN keRekening
31 BankDana Kapitasi JKN bln Jan-Juni 2020 800,000
Jumlah bulan Juli 2020 185,101,515 105,453,745 79,647,770

Jumlah sampai dengan bulan Juli 2020 185,101,515 105,453,745 79,647,770
Pada hari ini Jum'at tanggal tiga puluh satu bulan Juli tahun dua ribu Dua Puluh , buku kas umum ini ditutup oleh bendahara JKN dengan keadaan
sbb :
Saldo .............................................................................Rp. 79,647,770
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp. 71,207,007
2. Pada Kas Rp. 8,440,763
Jumlah Rp. 79,647,770

NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ


Bulan : AGUSTUS 2020
KODE NO.
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5 6 7 8
32 1/8/2020 Saldo Bulan Lalu 79,647,770
23/K Terima Setoran Dana Retribusi Puskesmas Terusan Tengah

33 8/5/2020 bln Januari - Juli 2020 17,354,000
34 18/08/2020 24/K Terima dana Jasa Kapitasi JKN bulan Agustus 2020 34,131,400
522.33.01 25/K Belanja Modal BHP dan Obat-obatan Tahun Anggaran 2020
35 18/08/2020 18,000,000
26/K Pembayaran Jasa Pelayanan Kapitasi JKN Untuk Bulan Juli

36 8/26/2020 2020 an.dr.Dedy Prasetyo 20,761,125
Jumlah bulan Agustus 2020 131,133,170 38,761,125 92,372,045

Jumlah sampai dengan bulan Agustus 2020 131,133,170 38,761,125 92,372,045
Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu bulan Agustus tahun dua ribu Dua Puluh , buku kas umum ini ditutup oleh bendahara JKN dengan
keadaan sbb :
Saldo .............................................................................Rp. 92,372,045
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp. 83,931,282
2. Pada Kas Rp. 8,440,763
Jumlah Rp. 92,372,045


NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ


Bulan : SEPTEMBER 2020
KODE NO.
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5 6 7 8
37 Saldo Bulan Lalu 92,372,045
Pembayaran Jasa Pelayanan Kapitasi JKN Untuk Bulan
38 08/09/2020. 27/K Agustus 2020 an.dr.Dedy Prasetyo 20,478,840
Belanja Perjalanan Dinas Konsultasi dan Bimbingan Tehnis
39 08/09/2020. 522.32.01 28/K Aplikasi SISDMK dan Renbut versi 4.0 370,000
Belanja Perjalanan Dinas Konsultasi Pengadaan Obat dan
40 08/09/2020. 522.32.01 29/K BHP ke dinkes kabupaten Kapuas 1,390,000
Belanja Perjalanan Dinas Pertemuan Pengisian Laporan
41 08/09/2020. 522.32.01 30/K SITKO dan Input data di Aplikasi Renbut Versi 4.0 705,000
Belanja Perjalanan Dinas Pelatihan Swab Bagi Ahli Tenaga

42 08/09/2020. 522.32.01 31/K Laboratorium Medik 1,410,000
Belanja Perjalanan Dinas Menghadiri Kegiatan Pembinaan
43 08/09/2020. 522.32.01 32/K KPM di Kapuas 1,155,000
44 9/15/2020 33/K Terima Jasa Kapitasi JKN Bulan September 2020 26,848,750
Pembayaran Jasa Pelayanan Kapitasi JKN Untuk Bulan

45 9/30/2020 16,109,250
34/K September 2020 an.dr.Dedy Prasetyo
Belanja Perjalanan Dinas Konsultasi Pengadaan Barang dan
46 9/30/2020 522.32.01 Jasa sumber dana Kapitasi JKN sesuai dengan Nomor Surat 1,155,000
Tugas : 1391/TU/PKM-TT/090/IX/2020
35/K
Belanja Barang Pavingisasi Halaman Puskesmas Terusan
47 9/30/2020 522.01.01 20,000,000
36/K Tengah
Belanja Perjalanan Dinas Konsultasi dan APD Logistik
48 9/30/2020 522.32.01 Covid-19 ke GFK sesuai dengan Nomor Surat Tugas : 335,000
37/K 1044/TU/PKM-TT/090/VII/2020
Belanja Perjalanan Dinas Konsultasi dan Pengambilan Kit
49 9/30/2020 522.32.01 Malaria,Reagen HbsAg& Reagen HIV ke GFK sesuai dengan 370,000
No. Surat Tugas : 847/TU/PKM-TT/090/VII/2020
38/K
Belanja Perjalanan Dinas Konsultasi dan Pengambilan
50 9/30/2020 522.32.01 Vaksin Rutin ke GFK sesuai dengan No. Surat Tugas : 335,000
1044.1/TU/PKM-TT/090/VIII/2020
39/K
Belanja Perjalanan Dinas Konsultasi dan Permintaan Obat
51 9/30/2020 522.32.01 Program Kusta ke GFK sesuai dengan No. Surat Tugas : 335,000
1001.1/TU/PKM-TT/090/VII/2020
40
Belanja Perjalanan Dinas Konsultasi dan Permintaan APD
52 9/30/2020 522.32.01 Logistik Covid-19 ke GFK sesuai dengan Nomor Surat 525,000
Tugas : 1124/TU/PKM-TT/090/VIII/2020
41
Jumlah bulan ini 119,220,795 64,673,090 54,547,705
Jumlah sampai dengan bulan lalu 119,220,795 64,673,090 54,547,705
Pada hari ini rabu tanggal tiga puluh bulan September tahun dua ribu Dua Puluh , buku kas umum ini ditutup oleh bendahara BLUD dengan
keadaan sbb :

Saldo .............................................................................Rp. 54,547,705
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp. 46,106,942
2. Pada Kas Rp. 8,440,763
Jumlah Rp. 54,547,705

NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ


Bulan : SEPTEMBER 2020
KODE NO.
1 2 3 4 5 6 7
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh September

Tahun Dua Ribu Dua Puluh BKU JKN UPT
berikut :
53 Penerimaam dari tanggal 1 Juli 2020 s/d 28 September 2020 = 113,736,025
54 Pengeluaran dari tanggal 1 Juli 2020 s/d 28 September 2020 = 208,887,960
Saldo Buku = 54,547,705
Perbedaan = NIHIL
Atasan Langsung :

NIP. 19810116 201406 1 002 NIP. 19750725 199603 1 005

Saldo .............................................................................Rp. -
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp.
2. Pada Kas Rp.
Jumlah Rp. -

NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ


Bulan : OKTOBER 2020
KODE NO.
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5 6 7 8
55 1/10./2020 Saldo Bulan Lalu 54,547,705
56 10/15/2020 42/K Terima Jasa Kapitasi JKN Bulan Oktober 2020 27,150,175
Jumlah bulan ini 81,697,880 - 81,697,880

Jumlah sampai dengan bulan lalu 81,697,880 - 81,697,880
Pada hari ini Sabtu tanggal tiga puluh satu bulan Oktober tahun dua ribu Dua Puluh , buku kas umum ini ditutup oleh bendahara BLUD dengan
keadaan sbb :

Saldo .............................................................................Rp. 81,697,880
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp. 73,257,117
2. Pada Kas Rp. 8,440,763
Jumlah Rp. 81,697,880


NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ

Bulan : NOPEMBER 2020
KODE NO.
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5 6 7 8
57 1/ 11./2020 Saldo Bulan Lalu 81,697,880
Belanja Pembuatan Taman Halaman Puskesmas Terusan

58 11/12/2020 522.33.01 43/K Tengah Sumber dana Kapitasi JKN 2020 25,000,000
Belanja Perjalanan Dinas Konsultasi Pengadaan Barang &

Jasa Sumber Dana Kapitasi JKN Ta.2020 Berdasarkan SPT
59 11/17/2020 522,32.01 44/K 1,560,000
No.1701.1/TU/PKM-TT/090/IX/2020
Belanja Perjalanan Dinas Pertemuan Monitoring dan

60 11/17/2020 522,32.01 45/K Evaluasi Program Rujuk Balik (PRB)dan Prolanis .2020 705,000
Berdasarkan SPT No.1281/TU/PKM-TT/090/IX/2020
Belanja Perjalanan Dinas Sosialisai Dokter Puskesmas dan
Spesialis Penyakit dalam & Jiwa tentang DM dan Skizofrenia
61 11/17/2020 522,32.01 46/K Berdasarkan SPT No.1278/TU/PKM-TT/090/IX/2020 370,000
Belanja Peralatan dan Mesin Sumber dan Kapitasi JKN

62 11/17/2020 522.27.05 47/K Puskesmas Terusan Tengah TA.2020 11,670,000
Belanja Jasa Kapitasi JKN bulan Oktober 2020 an.dr.Dedy

63 11/17/2020 48/K Presetyo dkk
16,290,105
Terima JasaKapitasi JKN Bulan Oktober 2020
64 11/16/2020 49/K 27,153,100
Jumlah bulan ini 108,850,980 55,595,105 53,255,875

Pada hari ini Sabtu tanggal tiga puluh bulan Nopember tahun dua ribu Dua Puluh , buku kas umum ini ditutup oleh bendahara BLUD dengan keadaan sbb :

Saldo .............................................................................Rp. 53,255,875
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp. 44,815,112
2. Pada Kas Rp. 8,440,763
Jumlah Rp. 53,255,875


NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ


Bulan : DESEMBER 2020
KODE NO.
REKENING BUKTI
1 2 3 4 5 6 7 8
100 1/12./2018 Saldo Bulan Lalu 53,255,875
65
50/K Terima Jasa Non Kapitasi Bulan Maret & agustus 2019
67 12/1/2020 3,746,700
51/K Terima Jasa Kapitasi JKN Bulan Desember 2020
68 12/15/2020 27,432,100
52/K Belanja Jasa Non Kapitasi JKN bulan Maret & Agustus 2019
69 12/17/2020 an.dr,Dedy Prasetyo 3,300,000
53/K Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Mengantar Sampel

Air ke LabKesDa Banjarmasin berdasarkan SPT
70 12/17/2020 522.32.01 no.1487/TU/PKM-TT.090/X/2020 1,340,000
54/K Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah Mengambil Hasil

Pemeriksaan Sampel Air ke LabKesDa Banjarmasin
71 12/17/2020 522.32.01 berdasarkan SPT no.1487.1/TU/PKM-TT.090/X/2020 1,340,000
55/K Belanja Jasa Kapitasi JKN Bulan November 2020 an.dr.Dedy

72 12/17/2020 Prasetyo dkk 16,291,860
56/K Belanja Jasa Kapitasi JKN Bulan Desember 2020 an.dr.Dedy

73 12/29/1930 Prasetyo dkk 16,459,260
57/K Belanja Konsultasi Pengadaan Barang dan Jasa Sumber

74 12/29/1930 522.32.01 dana Kapitasi JKN 2020 Sesuai Surat Tugas 1,560,000
no.2238.1/TU/PKM-TT/090/XII.2020
58/K Belanja Konsultasi Pengadaan Barang dan Jasa Sumber
75 12/29/1930 522.32.01 dana Kapitasi JKN 2020 Sesuai Surat Tugas 2,470,000
no.2307TU/PKM-TT/090/XII.2020
59/K
76 12/29/1930 522.01.01 Belanja Tempat pembuangan Sampah 5,000,000
60/K Belanja Pembuatan Limbah Cair

77 12/29/1930 522.01.01 5,000,000
70/K
78 12/29/1930 Belanja Alat Tulis Kantor 5,000,000
522.01.01
71/K Terima Dana Retribusi bulan Juli - Desember 2020
78 12/30/2020 10,951,000
Jumlah bulan ini 95,385,675 57,761,120 37,624,555

Pada hari ini Kamis tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua ribu Dua Puluh, buku kas umum ini ditutup oleh bendahara BLUD dengan
keadaan sbb :
Saldo .............................................................................Rp. 37,624,555
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp. 37,589,942
2. Pada Kas Rp. 34,613
Jumlah Rp. 37,624,555


NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
Nomor : 900/2280/SJ


Bulan : DESEMBER 2020
KODE NO.
1 2 3 4 5 6 7
Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh satu Bulan

Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh BKU JKN UPT
berikut :
Penerimaam dari tanggal 1 Oktober 2020 s/d 31 Desember 2020 = 69,000,975

Pengeluaran dari tanggal
1 Oktober 2020 s/d 31 Desember 2020 = 113,356,225
Saldo Buku = 32,959,367

Saldo Pada Kas = 34,613
Perbedaan = NIHIL
Atasan Langsung :

NIP. 19810116 201406 1 002 NIP. 19750725 199603 1 005
Jumlah pendapa .............................................................................Rp. -

Saldo .............................................................................Rp. -
dengan rincian :
1. Pada Bank Rp.
2. Pada Kas Rp.
Jumlah Rp. -

NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TERUSAN TENGAH
KECAMATAN BATAGUH
Jalan: Poros Blok B Kiri Terusan Karya Kode Pos 73511
Tlp. 085245916772 Email : pkmterusan@gmail.com
BKU
DANA KAPITASI JKN
KECAMATAN BATAGUH
SEMESTER 2 TAHUN 2020
207,682
35,989,750
36,197,432
(37,018,260)
33,277,264
4,312,678
35,614,900 21,593,850
Belanja Bahan
5.2.2.01.13 11/K Pakai Habis
71,812,332
Kesehatan
71,812,332
370,000
April 112,996,832
43,142,057
(69,854,775)
37,141,600
37,141,600
37,141,600
jkd
- 7517955 597600
###
-
JKN
85,573,470
4 #REF!
5 -
6 -
### #REF!
###
4 -
5 64,079,640
6 18,443,175
82,522,815
35,864,125
46,658,690
55,826,207
750,000 5
### 20,935,545
### 4,072,000
30,000,000
### ### 21,148,700 8,440,763

-
### 23,800,000
### 920,000
### 1,660,000
### 1,155,000
### 607,500
### 1,155,000
### 105,453,745
9
9
-
###
750,000
###
### ###
### ### 18,000,000
###
20,761,125
###
38,761,125
### 20,478,840
### 370,000
### 1,390,000
### 705,000
### 1,410,000
### 1,155,000
###
### 16,109,250
### 1,155,000
20,000,000
### 335,000
### 370,000
### 335,000
### 335,000
### 525,000
### 64,673,090
###
144,549,870
144,549,870
130
320
450
46
38
84
24500000
22286000
2214000
-
-
-
-
8,440,763
38,000,000
(29,559,237)
25,000,000
### 1,560,000
### 705,000
### - 370,000
11,670,000
### 16,290,105
### 55,595,105
###
###
16,459,260
### 3,300,000
### 1,340,000
### 1,340,000
### ### 16,291,860
### 16,459,260
### 1,560,000
### 2,470,000
### 5,000,000
### 5,000,000
5,000,000
57,761,120
195,046,070 257,906,095
344,745,710 86,839,615
semester 2
242295
-
###
###
###
###
###
P CARE
DANA MASUK JKN JASA DD DL BHP OBAT
-
207,682 - - - -
3,598 -
-
-
35,989,750 - - - - -
- -
- - - - - -
36,201,030 - - - - - -
DANA MASUK JKN JASA DD DL P CARE BHP OBAT
1 207,682
1 35,989,750 35,989,750
35,614,900 21,593,850 35,614,900 30,000,000

2
3 35,320,375 35,320,375
35,864,125 35,864,125 64,079,640
204,960 204,960
30,738,625 64,079,640 30,738,625 18,443,175
34,892,575 34,892,575
44,948,700 18,443,175 44,948,700
1 253,781,692 104,116,665 253,574,010 112,522,815 141,051,195
34,601,847 20,935,545
800,000 4,072,000 34,601,875 20,935,545 7
30,000,000 800,000 2,036,000
21,148,700 2,036,000
23,800,000 30,000,000
920,000 17,354,000 50,446,200 8
1,160,000 34,131,400 38,761,125
1,155,000
607,500 9
1,155,000 26,484,750 25,508,840
17,354,000 18,000,000 39,164,250
20,761,125 10
26,848,750 20,478,840 27,150,175
370,000 11
1,390,000 27,153,100 25,000,000
705,000 30,595,105
1,410,000 12
26,848,750 1,155,000 3,746,700 22,271,860
16,109,250 27,432,100 27,083,110
1,155,000 16,459,260 16,459,260 37,018,260
20,000,000 10,951,000
335,000 226,264,360 330,297,295
370,000 479,838,370 442,820,110 37,018,260
335,000 sldo bank
335,000
525,000
27,150,175 25,000,000
1,560,000
705,000
370,000
11,670,000
27,153,100 16,290,105
P CARE
3,746,700 3,300,000 DD DL BHP OBAT
27,432,100 1,340,000 - - - -
-
10,951,000 1,340,000
2,765,040
- 16,291,860 21,593,850
- 16,459,260 37,589,942
202,886,422 1,560,000 322,039,225
456,668,114 15,000,000 -
- 319,274,185
697,937,636 423,390,850 59,183,792 322,039,225 2,765,040 - -

P CARE
jkn DANA MASUK JKN JASA DD DL BHP OBAT
-
35,320,375
-
-
-
-
35,320,375 - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
769,459,041 423,390,850 59,183,792 322,039,225 2,765,040 - -
P CARE
-
- - - - -
P CARE
220,000 - - - - -
50,000 -
100,000 #REF! -
370,000 - -
#REF! - -
#REF! - - - - - -
-
jkd
80,283,657
P CARE
trnsp
(69,854,775) - -
(69,854,775) -
8,115,555
- -
- - - - - - -
P CARE
- -
-
- - - - - -
P CARE
2,765,040
#REF! 423,390,850 59,183,792 322,039,225 - -
#REF! - - - - - -
JKD
P CARE
35,864,125 DANA MASUK JKN JASA DD DL BHP OBAT
35,864,125
P CARE
3,750,000
3,750,000 - - - - -
- 20,935,545
68000
185,101,515
23,800,000
185,101,515 20,935,545 23,800,000 - - - -

P CARE
- - - - -
- -
17,354,000 -
34,131,400 -
- -
18,000,000
20,761,125 -
20,761,125
72,246,525 - 38,761,125 - 3,750,000 - -
P CARE
Pembayaran Jasa 20,761,125
Pelayanan Kapitasi
JKN Untuk Bulan Juli
2020 an.dr.Dedy
Prasetyo
- - - - - -
P CARE
- 41,239,965 20,478,840
- 370,000
- 1,390,000
- 705,000
1,410,000

- - - - - -
- - - - - -
- - - - -
P CARE
-
-
- - - - #REF! #REF! #REF!

P CARE
- 1,560,000
705,000
- 370,000
27,153,100 -
-
27,153,100 - 2,635,000 - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
P CARE
- -
-
-
27,432,100 -
3,300,000
1,340,000
16,291,860
16,459,260
1,560,000
2,470,000
5,000,000
- 5,000,000
5,000,000 5,000,000
-
-
27,432,100 - 56,421,120 - - - 5,000,000
#REF! #REF! #REF! -

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! 8,820,000 13,593,471 26,374,000
DANA MASUK JKN JASA SPPD P CARE BHP OBAT

BARANG ATK BARANG DAN JASA MODAL NON KAPITASI JKN MASUK KELUAR JKN JKD MASUK
207,682 - 207,682
- - -
35,989,750 - 35,989,750
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
BARANG ATK BARANG DAN JASA MODAL NON KAPITASI
- - -
- 35,989,750 -
- 25,000,000 -
- 10,989,750 -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 21,593,850 -
- - -
35,614,900 - 35,614,900
- - -
- - -
- - 383,988,057 -
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
- - - -
- - 383,988,057 -
- - -
- - -
35,864,125 35,864,125 - 35,864,125

#REF! - #REF!
- - -
-
- - -
- - - - 35,864,125
ttl
- - -
#REF! #REF! #REF!
- - -
- - - -
- - -
#REF! #REF! #REF!
- - -
34,892,575 - 34,892,575
- 18,443,175 -
44,948,700 - 44,948,700
- - -
- - -
- - - -
- - 383,988,057 - 35,864,125 -
- - - - 35,864,125

- 20,935,545 -
-
- - 21,148,700 -
-
23,800,000
23,800,000
-
-
- - 23,800,000 - -
BARANG ATK BARANG DAN JASA MODAL -
185,101,515
105,453,745
79,647,770
-
-
-
-
-
-
Bendahara BLUD
UPT Puskesmas Terusan Tengah,
-
-
MAMAD SAHRONI
NIP. 19810116 201406 1 002
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - -
17,354,000 - 17,354,000
-
- - - -
- 34,131,400 - 34,131,400
- - - -
18,000,000
20,761,125
- - -
- - 38,761,125 - -
131,133,170
38,761,125
92,372,045
-
-
-
-
-
-
-
Bendahara BLUD
-
-
MAMAD SAHRONI
NIP. 19810116 201406 1 002
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - 20,478,840 -
20,478,840
370,000
370,000
- - 1,390,000 -
1,390,000
- - 705,000 -
705,000
BARANG ATK BARANG DAN JASA MODAL

119,220,795
-
-
119,220,795
64,673,090
54,547,705
-
-
-
-
-
-
-
Bendahara BLUD
-
-
MAMAD SAHRONI
NIP. 19810116 201406 1 002
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PENDAPATAN
-
113,736,025
-
208,887,960
-
54,547,705
46,106,942
8,440,763
NIHIL
-
Atasan Langsung :
Kepala Puskesmas Terusan Tengah
Kecamatan Bataguh,
-
-
NURAHMAT, S. Kep
NIP. 19750725 199603 1 005
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Bendahara BLUD
-
-
MAMAD SAHRONI
NIP. 19810116 201406 1 002
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF! #REF! #REF!

-
-
81,697,880
-
81,697,880
-
-
-
-
-
-
-
Bendahara BLUD
-
-
MAMAD SAHRONI
NIP. 19810116 201406 1 002
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BARANG ATK BARANG DAN JASA MODAL PENDAPATAN
6
81,697,880
- -
#REF!
-
11,670,000
#REF!
16,290,105
27,153,100
- - 2,635,000 27,960,105 108,850,980

BARANG ATK BARANG DAN JASA MODAL 108,850,980
-
2,470,000
5,000,000
5,000,000
- - 61,421,120 12,470,000 -
28,900,000 #REF! #REF! #REF! 28,900,000

#REF! #REF! #REF! 224,427,155
15,070,095 - #REF!
#REF!
#REF!
- - -
- - -
#REF! #REF! #REF!
JKD KELUAR PERSALINAN RETRIBUSI
- 207,682 207,682 207,682
- - - - -
- 35,989,750 35,989,750 - - 35,989,750
- - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
-
-
-
- - - - -
35,989,750 - - 35,989,750 35,989,750
25,000,000 - - 25,000,000 25,000,000
10,989,750 - - 10,989,750 10,989,750
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- -
21,593,850 - -
21,593,850 21,593,850
- - -
- -
- 35,614,900 35,614,900 - -
- - - - -
- - -
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
- - - - -
- - - - -
- 35,864,125 35,864,125 - -
- #REF! #REF! - - #REF!
- - -
- -
- - - -
- - - - -
- - -
- - -
- -
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF!
- - -
- -
- 34,892,575 34,892,575
- -
-
18,443,175 - -
18,443,175 18,443,175
- 44,948,700 44,948,700
- -
- - -
- -
- - -
- -
20,935,545 - -
20,935,545 20,935,545
21,148,700 - -
21,148,700 21,148,700
23,800,000
23,800,000 23,800,000
- - - - -
- 17,354,000 17,354,000
- -
- - - - - -
- 34,131,400 34,131,400 - -
- - - - -
- - -
- -
20,478,840 - -
20,478,840 20,478,840 -
370,000
370,000 370,000
1,390,000 - -
1,390,000 1,390,000
705,000 - -
705,000
#REF!
343,811,093
DANA MSK
DANA MASUK PLUS SLDO TAHUN LALU
PENGELUARAN :
JASA
BELANJA
SALDO
#REF!
- - -
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 1
672 x 5 -
21,192,225
22,474,500 KE Bali
kontribusi 2,000,000
tiket 1,756,000
1,923,300
hotel 1,500,000
uh
transpor terusan kps
bjm pp
7,179,300
8,000,000
820,700
- 4
5.2.3.27.05 59 /k Belanja Papan nama instansi
5,454,000
sudah dib
17,234,318
185000 3 555000
705,000 9
6,000,000
740,000
880000 22,688,318
600,000
8,220,000
44,371,725
150,722,722
pagar
JASA gapura
parkir
- papan nama
44,371,725
44,371,725
50428985
HUN LALU 343,811,093
150,722,722
142,662,386 150,722,722
293,385,108 54,547,705
50,425,985 205,270,427
343,811,093 138,540,666
25,000,000
10 Oktober 2018
47,766,815 8,440,763
tari 1,915,000
25,000,000
nr 6,525,763
rencana belanja
-
-
-
185000
- 220000
-
- 151766145
27678950
124087195 124087195
-
-
-
-
-
-
35,989,750
25,000,000
10,989,750
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
BELANJA
7
-
21,593,850
1880000 1880000 235000

2,460,000
Belanja Printer epson L 360
91,766,145
-
-
-
-
-
-
-
- Belanja Aset UPT Puskesmas Terusan Tengah
- Belanja Kursi tunggu pasien (5 buah)
- Belanja Meja Kerja (5 buah)
- Belanja Kipas Angin (5 buah)
- Belanja Kursi Kerja (5 buah)
- Belanja Lemari Arsip (3 buah)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Belanja Bantuan Transport Perjalanan Dinas dalam

rangka Workshop Akreditasi tim Pendamping
Kabupaten tanggal 1 Maret 2018
#REF!
100,613,212 -
8,371,920
-
2,966,880 -
11,338,800 -
-
-
-
89,274,412 -
-
7,498,064 - sisa aset
-
942,700 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
207,682 -
35,989,750 1
#REF! 2
#REF! - 3
#REF! - 4
#REF! #REF!
#REF! -
-
-
85,573,470 -
-
8,440,763 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
HUTANG 9,100,000
540,000
3,271,909
470000 5,584,841
89274412
18 April, 2018 3,000,000 TARI
330,000
2,670,000 TARI
5,770,763 Nurahmat
saldo asli
8,440,763
2,670,000
5,770,763
#REF!
7 Mei 2018
112,996,832
36308445
76,688,387
tari 2,560,000 2,670,000

nr - 1,861,514
agus 7,000,000
9,560,000
(1,119,237) 112,000
8,440,763 104,000
printer 2,605,409 101,000
11,046,172 -
217,000
195,000
194,000
192,000
1,115,000
21 JUNI 2018 RIIL
saldo 8,440,763
printer 2,605,409
11,046,172
#REF! #REF!
450000
- 92500
900,000
sudah di bayar spj belum
1500000
500,000
2,000,000
925,000 185000
925,000 185000
3,850,000 100000
92,752,540 285000
755000
21 JUNI 2018 RIIL

saldo 8,440,763
printer 2,605,409
11,046,172
POSISI UANG agus 9,000,000

spj tari,muhamin 755000 tari 2,670,000
nr 759,730
12,429,730
saldo
POSISI UANG agus 9,000,000 8,440,763
printer tari 1,915,000 455,409
2605409 2,150,000 8,896,172 10,915,000 8,896,172
455,409 nr (2,018,828)
1915000
sado maret penerimaan pengeluaran

4 121,437,595
-
5 #REF! 64,079,640
6 - 18,443,175
#REF! 82,522,815
7 28,161,858
8 28,128,554
(77,337,667)
sudah dibayar spj belum
185,000
spj 220 + BBM 600 3 4

555,000 6
4 3,000,000
185000 220000
185000 285000
370,000 505,000
600,000 600,000
150,000 150,000
1,120,000 1,255,000
1,120,000 1,255,000
8,440,763 #REF!
9,950,000
7,000,000
8,482,727
5,453,182
30,885,909
8,440,763 #REF!
Desember 2017
buku
saldo bank
cas
3631642
1 23,000
2 42,000
3 37,000
3 123,000
4 103,000
5 123,000
6 123,000
103,164,497
28,516,000
74,648,497
587,608
75,236,105
1 185000 500000 905000

1 220000 405000
Rp20,000,000
15929600 12576000 3353600
Rp7,424,000
3219100 Rp10,643,100 Rp7,289,500
20,000,000 pengambilan
- keluar
20,000,000 kas kes
(19,965,387) di tempat joko

sisa jasa yg blm dibagi
#REF!
6 1410000
Pengambilan obat ke
#REF!
gfk
2400000
SPJ FEB
7498064 SPJ FEB
14,996,127 10 1,499,613 5 7,498,064 7,498,064 RKA PERUBAHAN 7,498,064
3,870,682 5 774,136 5 3,870,682 - 3,870,682
1,596,933 5 319,387 5 1,596,933 - 1,596,933
2,997,014 5 599,403 5 2,997,014 - 2,997,014
13,492,091 5 2,698,418 3 8,095,255 5,396,836 MARET 8,095,255
36,952,847 24,057,947 12,894,900 36,952,847 24,057,948
36,952,847 24,057,947 5,396,836

pajak
750,000 910000 1,660,000
Pajak
36,197,432
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
3 900,000 2,700,000 540,000
3
540000 470000 1010000
2,700,000 245,455 40,500 285,955 571,909
5,050,000 459,091 75,750 534,841 1,069,682

pajak
820000 82000 902000
2,670,000
1,861,514
4,531,514
8,440,763
3,909,249
28133276
1 jkd 2017
2
3
1 jkn
2
3
4
-
27604016
16,562,410
1915000
(77,337,667) 7855008
5000
7860008
27512430
1,530,000
160000
2 470,000 940,000
2 470,000 940,000 20,000,000

NR PUNYA HUTANG 6,000,000
HUTANG PAJAK ASLI BYR
1 261,690 280,107 1
2 234,908 233,690 2
3 265,485 239,229 3
4 218,872 198,331 4
5 228,099 181,436 5
6 247,186 186,100 6
7 226,776 237,475 7
TTL PAJAK 1,683,016 1,556,368 126,648
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Peralatan Personal Komputer

Belanja Printer
2 470,000 940,000
7 92,500 2,590,000
3 92,500 1,665,000 - 185,000 - 1,665,000
#REF! 6000000 #REF!
cash 8,440,763
DIPINJAM OP #REF!
BP
HADI 20,000,000
TTL #REF! #REF! HUTANG JKN KE NR
NR PUNYA HUTANG 6,000,000

25 AGUSTUS 2017
8,440,763 #REF! 20,000,000 #REF!

cash op h hadi ttl
#REF!
#REF! NURAHMAT
5 92,500 462,500 80 10,000 800,000 4 40,000
27 september 2017..
#REF!
saldo tari 685,000
h hadi 20,000,000
tari
9,000,000 285,000 20,685,000
bhp 2,980,000
alat 5,050,000
8,315,000 #REF!
saldo 685,000 20,685,000
kas #REF!
27 september 2017..
#REF!
saldo tari 685,000
h hadi 20,000,000
tari
9,000,000 285,000 20,685,000
bhp 2,980,000
alat 5,050,000
8,315,000 #REF!
saldo 685,000 20,685,000
kas #REF!
120,203,918
116,562,276
3,631,642
5396836
160,000 1,422,500
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BATAGUH
Jl : Poros Blok B Kiri Terusan Karya 73511
Email : pkmterusan@gmail.com / Telp.085245916772
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURAHMAT,S.Kep
NIP : 19750725 199306 1 005
Jabatan : Kepala FKTP UPT Pukesmas Terusan Tengah
Satuan Kerja : UPT Puskesmas Terusan Tengah
Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab segala pengeluaran dan
Pendapatan BLUD Puskesmas Terusan Tengah Tahun Anggaran 2020
Periode semester 1(januari - juni 2020 ) :
1.Pendapatan : 208,420,350
2.Belanja 104,116,665
Kelengkapan Pengeluaran Anggaran yang sesuai dengan peraturan perundangan telah

disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas,untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan aparat pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas pembayaran sebagaian atau
seluruhnya kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan atau
kelebihan pembayaran tersebut ke Rekening Dana Kapitasi JKN
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kuala Kapuas, 28 Agustus 2020

Kepala UPT Puskesmas Terusan Tengah
Kecamatan Bataguh
NURAHMAT, S. Kep
NIP. 19750725 199603 1 005
DINAS KESEHATAN
KECAMATAN BATAGUH
Jl : Poros Blok B Kiri Terusan Karya 73511
Email : pkmterusan@gmail.com / Telp.085245916772
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURAHMAT,S.Kep
NIP : 19750725 199306 1 005
Jabatan : Kepala FKTP UPT Pukesmas Terusan Tengah
Satuan Kerja : UPT Puskesmas Terusan Tengah
Menyatakan dengan Sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab segala pengeluaran dan
Pendapatan BLUD Puskesmas Terusan Tengah Tahun Anggaran 2020
Periode semester 2 ( Juli - Desember 2020 ) :
1.Pendapatan : 255,117,800
2.Belanja 322,039,225
Kelengkapan Pengeluaran Anggaran yang sesuai dengan peraturan perundangan telah

disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Kapuas,untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan aparat pengawas fungsional.
Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan atau kelebihan atas pembayaran sebagaian atau
seluruhnya kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan atau
kelebihan pembayaran tersebut ke Rekening Dana Kapitasi JKN
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kuala Kapuas, 05 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Terusan Tengah
Kecamatan Bataguh
NURAHMAT, S. Kep
NIP. 19750725 199603 1 005
149,494,680
404,612,480
202369225

1.bku Blud Terusan 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.bku Blud Terusan 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran IV :Surat Edaran Manteri Dalam Negeri

BUKU KAS BENDAHARA BLUD TERUSAN TENGAH DALAM RANGKA PENCATATAN

Kepala FKTP : NURAHMAT,S.Kep

2 15/1/2020 1/K Terima dana Kapitasi JKN 35,989,750

Jumlah bulan Januari 2020 36,197,432 - 36,197,432

Jumlah pendapatan .............................................................................Rp. 36,197,432

dengan rincian : 35,989,750

Mengetahui : Bendahara BLUD

NURAHMAT,S.Kep MAMAD SAHRONI

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

Kepala FKTP : NURAHMAT,S.Kep

Jumlah bulan Februari 2020 71,846,945 21,593,850 50,253,095

Jumlah pendapatan .............................................................................Rp. 71,846,945

Mengetahui : Bendahara BLUD

NURAHMAT,S.Kep MAMAD SAHRONI

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

Kepala FKTP : NURAHMAT,S.Kep

7 4/K Terima dana Kapitasi JKN bulan Maret 2020 35,320,375

Jumlah bulan Maret 2020 85,573,470 - 85,573,470

Jumlah pendapatan .............................................................................Rp. 85,573,470

Jumlah Belanja .............................................................................Rp. -

Saldo .............................................................................Rp. 85,573,470

Mengetahui : Bendahara BLUD

Kepala FKTP Terusan Tengah UPT Puskesmas Terusan Tengah,

NURAHMAT,S.Kep MAMAD SAHRONI

NIP.19750725199603 1 005 NIP. 19810116 201406 1 002

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

Kepala FKTP : NURAHMAT,S.Kep

Dana JKN masuk - keluar = 85,573,470

Saldo Buku = 85,573,470

Saldo Pada Bank = 77,132,707

Saldo Pada Kas = 8,440,763

MAMAD SAHRONI NURAHMAT, S. Kep

Jumlah pendapatan .............................................................................Rp. -

NURAHMAT,S.Kep MAMAD SAHRONI

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

Kepala FKTP : NURAHMAT,S.Kep

11 4/15/2020 5 /k Terima dana Kapitasi JKN bulan April 2020 35,864,125

Jumlah bulan April 2020 121,437,595 - 121,437,595

Jumlah pendapatan .............................................................................Rp. 121,437,595

Mengetahui : Bendahara BLUD

NURAHMAT,S.Kep MAMAD SAHRONI

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

Kepala FKTP : NURAHMAT,S.Kep

NO TANGGAL KODE NO. URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

Pembayaran Jasa Pelayanan Kapitasi JKN untuk bulan

14 5/11/2020 7/K Terima Dana Talangan Kop Bumi 204,960

Jumlah bulan Mei 2020 152,381,180 64,079,640 88,301,540

Jumlah pendapatan .............................................................................Rp. 152,381,180

Mengetahui : Bendahara BLUD

NURAHMAT,S.Kep MAMAD SAHRONI

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

Kepala FKTP : NURAHMAT,S.Kep

15/06/2020 10/K Terima dana Kapitasi JKN bulan Juni 2020

25/06/2020 11/K Terima dana JKN Non Kapitasi Juni 2020

Mengetahui : Bendahara BLUD

NURAHMAT,S.Kep MAMAD SAHRONI

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN

Kepala FKTP : NURAHMAT,S.Kep

Saldo Buku = 63,921,210

Saldo Pada Bank = 141,258,877

Saldo Pada Kas = 8,440,763

Bendahara BLUD Kepala Puskesmas Terusan Tengah