SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN PENGENAAN DENDA KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

Yang Bertandatangan Di Bawah Ini :

Nama :

No. Kartu JKN-KIN :

Alamat

Atau pihak keluarga yang dikuasakan untuk mewakili :

Nama :

Hub. Keluarga :

No. KTP/SIM :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia membayar denda keterlambatan pembayaran iuran dan pembayaran

dilakukan selambat – lambatnya 3 x 24 jam sejak dirawat di rumah sakit.
2. Bersedia membayar kekurangan perhitungan denda yang akan ditagihkan bersamaan
dengan pembayaran iuran bulan berikutnya.
3. Kelebihan pembayaran denda akan ditransfer kembali melalui:
- Nama :
- Bank :
- No. Rekening :
- No. Telp :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui JUMAT,17 MEI 2019

Petugas BPJS kesehatan yang membuat pernyataan

Pasien / keluarga pasien

(.......................................) (...................................
 PERHITUNGAN DENDA KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

1. Jumlah Bulan Tertunggak :

2. Kode Diagnosa Awal, Nama Diagnosa :

Kode Inacbg :

Jumlah Tarif INA-CBG’s

Perhitungan denda sementara = 2.5% x Tarif INA CBG’s x Jumlah Bulan Tertunggak
(berdasarkan diagnosa awal)
=
=
3. Perhitungan denda keterlambatan iuran final akan dihitung berdasarkan diagnosa
akhir setelah perawatan selesai dilakukan.

Mengetahui, JUMAT, 17 MEI 2019

Pasien/Keluarga Pasien Petugas BPJS Kesehatan

(......................................) (......................................)

Catatan: pembayaran di lakukan selambat-lambatnya 3x24 jam hari kerja sejak masuk
Rumah Sakit.
 Kop Instansi

FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

Keterangan pasien rawat inap

Nama Pasien :

Nomor Kartu BPJS :

Tanggal masuk/ MRS :

Diagnosa Awal :

Keterangan : Peserta Dalam Masa 45 Hari Pengurusan Administrasi Denda

Nama Dokter :

Yosomulyo, 17 MEI 2019