FORM PENGAJUAN TARIF

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : dr. Tiara Widyastut

Jabatan : Kabid Yanmed dan Keperawatan

Dengan ini, mengajukan penambahan tarif pelayanan ;

Nama Tarif : Pijat Laktasi

Kelompok Tarif : (Konsultasi / Tindakan / Penunjang Medis / BHP/ Lainnya)*

Nominal Tarif : Rp. 80.000,00 (Delapan Puluh Ribu Rupiah)

Berlaku Flat atau Berjenjang untuk Ruang Rawat Inap Kelas I sampai Kelas III

User Penginput : Perawat

Analisa pengajuan tarif,

Adanya kenaikan harga.

Cirebon, 5 Juni 2018

Yang Mengajukan, Mengetahui,

dr. Tiara Widyastut R. Hadi Iswadi, S.Psi

Kabid Yanmed dan Keperawatan Manager Keuangan

Disetujui,

Riant Krisnantni, SE.MM Dr. H. Erwin Didi Purnama, MMRS

Wakil Direktur RSIA Cahaya Bunda Direktur RSIA Cahaya Bunda

Diinput ke system, Disosialisasikan,

Tanggal : ........................... Tanggal : ...........................

Oleh : ........................... Oleh : ...........................

*Coret yang tdak perlu

 FORM PENGAJUAN TARIF

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : dr. Tiara Widyastut

Jabatan : Kabid Yanmed dan Keperawatan

Dengan ini, mengajukan penambahan tarif pelayanan ;

Nama Tarif : Pijat Laktasi

Kelompok Tarif : (Konsultasi / Tindakan / Penunjang Medis / BHP/ Lainnya)*

Nominal Tarif : Rp. 100.000,00 (Seratus Ribu Rupiah)

Berlaku Flat atau Berjenjang untuk Ruang Rawat Inap Kelas SVIP dan VIP

User Penginput : Perawat

Analisa pengajuan tarif,

Adanya kenaikan harga.

Cirebon, 5 Juni 2018

Yang Mengajukan, Mengetahui,

dr. Tiara Widyastut R. Hadi Iswadi, S.Psi

Kabid Yanmed dan Keperawatan Manager Keuangan

Disetujui,

Riant Krisnantni, SE.MM Dr. H. Erwin Didi Purnama, MMRS

Wakil Direktur RSIA Cahaya Bunda Direktur RSIA Cahaya Bunda

Diinput ke system, Disosialisasikan,

Tanggal : ........................... Tanggal : ...........................

Oleh : ........................... Oleh : ...........................

*Coret yang tdak perlu

 FORM PENGAJUAN TARIF

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : dr. Tiara Widyastut

Jabatan : Kabid Yanmed dan Keperawatan

Dengan ini, mengajukan penambahan tarif pelayanan ;

Nama Tarif : Pijat Laktasi Rawat Jalan

Kelompok Tarif : (Konsultasi / Tindakan / Penunjang Medis / BHP/ Lainnya)*

Nominal Tarif : Rp. 125.000,00 (Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)

Berlaku Flat atau Berjenjang

User Penginput : Perawat

Analisa pengajuan tarif,

Adanya kenaikan harga.

Cirebon, 5 Juni 2018

Yang Mengajukan, Mengetahui,

dr. Tiara Widyastut R. Hadi Iswadi, S.Psi

Kabid Yanmed dan Keperawatan Manager Keuangan

Disetujui,

Riant Krisnantni, SE.MM Dr. H. Erwin Didi Purnama, MMRS

Wakil Direktur RSIA Cahaya Bunda Direktur RSIA Cahaya Bunda

Diinput ke system, Disosialisasikan,

Tanggal : ........................... Tanggal : ...........................

Oleh : ........................... Oleh : ...........................

*Coret yang tdak perlu

 FORM PENGAJUAN TARIF

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : dr. Tiara Widyastut

Jabatan : Kabid Yanmed dan Keperawatan

Dengan ini, mengajukan penambahan tarif pelayanan ;

Nama Tarif : Konsultasi Laktasi Rawat Jalan

Kelompok Tarif : (Konsultasi / Tindakan / Penunjang Medis / BHP/ Lainnya)*

Nominal Tarif : Rp. 75.000,00 (Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah)

Berlaku Flat atau Berjenjang

User Penginput : Perawat

Analisa pengajuan tarif,

Adanya kenaikan harga.

Cirebon, 5 Juni 2018

Yang Mengajukan, Mengetahui,

dr. Tiara Widyastut R. Hadi Iswadi, S.Psi

Kabid Yanmed dan Keperawatan Manager Keuangan

Disetujui,

Riant Krisnantni, SE.MM Dr. H. Erwin Didi Purnama, MMRS

Wakil Direktur RSIA Cahaya Bunda Direktur RSIA Cahaya Bunda

Diinput ke system, Disosialisasikan,

Tanggal : ........................... Tanggal : ...........................

Oleh : ........................... Oleh : ...........................

*Coret yang tdak perlu

 FORM PENGAJUAN TARIF

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : dr. Tiara Widyastut

Jabatan : Kabid Yanmed dan Keperawatan

Dengan ini, mengajukan penambahan tarif pelayanan ;

Nama Tarif : Konsultasi / Konseling Psikolog

Kelompok Tarif : (Konsultasi / Tindakan / Penunjang Medis / BHP/ Lainnya)*

Nominal Tarif : Rp. 300.000,00 (Tiga Ratus Ribu Rupiah) / Jam

Berlaku Flat atau Berjenjang

User Penginput : Administrasi

Analisa pengajuan tarif,

Adanya kenaikan harga.

Cirebon, 6 Juni 2018

Yang Mengajukan, Mengetahui,

dr. Tiara Widyastut R. Hadi Iswadi, S.Psi

Kabid Yanmed dan Keperawatan Manager Keuangan

Disetujui,

Riant Krisnantni, SE.MM Dr. H. Erwin Didi Purnama, MMRS

Wakil Direktur RSIA Cahaya Bunda Direktur RSIA Cahaya Bunda

Diinput ke system, Disosialisasikan,

Tanggal : ........................... Tanggal : ...........................

Oleh : ........................... Oleh : ...........................

*Coret yang tdak perlu